ABDOMEN TEMAS

• Trauma abdominal • Sangrado gastrointestinal alto y bajo • Pancreatitis aguda / ictericia

• Hepatitis • Paracentesis • Insuficiencia hepática

Anatomía Abdominal

Cavidad Cilíndrica Vísceras Abdominales Elementos principales del aparato digestivo

• Bazo • Parte del aparato urinario

• Glándulas suprarrenales • Estructuras neurovasculares

Funciones del Abdomen

• Albergar y proteger vísceras abdominales importante • Colaborar en la respiracion

Componentes

• 5 vertebras lumbares • Parte superior de los huesos pélvicos • Huesos de la pared torácica inferior • Cuadrado de los lomos, psoas mayor y el iliaco. • Transverso del abdomen, oblicuo int. y ext. • Recto abdominal

La cavidad abdominal está recubierta por peritoneo. El peritoneo parietal recubre la pared abdominal y el visceral cubre los órganos suspendidos.

División por cuadrantes:

Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón

derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas,

parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo

esplénico del colon).

Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón

y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

Estómago

Hígado

Vesícula biliar

Duodeno 1ª porción

Yeyuno

Íleon

Ciego

apéndice

Colon transverso

Colon sigmoide

En las mujeres:

• Útero excepto el cérvix

• Trompas de Falopio

• Ovarios

hígado (zona desnuda)

conductos biliares

Partes del tracto gastrointestinal

• duodeno 2º,3ºy4º porción

• páncreas

• colon ascendente y descendente

recto

Principales vasos sanguíneos

• aorta

• vena cava inferior

glándulas suprarrenales

riñones

uréteres

vejiga

Intr

aper

ito

nea

les

Extra perito

neales

Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa

izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones:

Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho,

glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del

riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del

uréter, canal inguinal.

Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Traumatismo Abdominal Cuando éste compartimiento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad en los elementos que constituyen la cavidad abdominal. Epidemiologia • 2% de las consultas por trauma, de las que 90% requiere internación. • 3ra región del organismo más frecuentemente lesionada. • Causa importante de morbi- mortalidad en todos los grupos etarios. • Las lesiones abdominales no reconocidas son la causa más frecuente de muerte postraumática

evitable. Causas: • Accidentes automovilísticos • Caídas de alturas • Accidentes deportivos • Agresiones civiles Clasificación • Penetrantes:

Solución de continuidad del peritoneo, existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo.

• No penetrantes: Es la contusión en la pared abdominal que origina compresión o lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES NO PENETRANTES La identificación de una patología grave, se dificulta por dos razones: • Muchas lesiones pueden no manifestarse durante el período de evaluación y tratamiento

inicial • El mecanismo lesional con frecuencia produce otras lesiones

Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos primarios: • Fuerzas de compresión

- Pueden resultar de un impacto directo o de la compresión externa contra un objeto fijo • Fuerzas de desaceleración

- Crean áreas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes móviles intraabdominales.

Cuadro Clínico • Inspección

• Signos externos de lesión • Abrasión • Equimosis

• Palpación

• Masas abdominales • Deformidades • Dolor

• Crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica

• lesión esplénica • lesión hepática

El examen de la sensibilidad de la pared torácica y abdominal permite evaluar la posibilidad de lesión medular • Peritonitis • Dolor espontáneo o a la palpación • Lesión de víscera hueca con pérdida de contenido intestinal

Laboratorio Estudios de laboratorio comúnmente recomendados incluyen:

• Hemograma. • Glucosa. • urea y creatinina • Amilasa sérica.

• Análisis de orina. • Estudios de coagulación. • Gases en sangre arterial.

Evaluación Diagnóstica El objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia, y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica.

• Lavado peritoneal • Ecografía • TAC

• Radiografía simple de abdomen • Videolaparoscopía

Tratamiento Tratamiento prehospitalario: Como en el caso de otras lesiones que comprometen la vida, el cuidado prehospitalario del trauma abdominal cerrado se debe orientar a evaluar los problemas graves, iniciar medidas de resucitación limitadas y disponer el pronto transporte al hospital apropiado más cercano Laparotomía Una laparotomía de urgencia por trauma abdominal, se deberá proceder siguiendo un orden a través de tres etapas:

1) Control del daño 2) Identificación de las injurias 3) Reparación y reconstrucción de los órganos

TRAUMATISMOS PENETRANTES DE ABDOMEN El mecanismo subyacente al trauma penetrante: herida de arma de fuego, arma blanca, empalamiento; está relacionado con el modo de injuria: accidental, intencional, homicidio, suicidio. Los elementos importantes a considerar en este tipo de heridas son el sitio anatómico, el número de heridas, el tipo y tamaño del arma utilizada y el ángulo en el cual el paciente fue herido. los tres órganos más frecuentemente lesionados son el intestino delgado (50%), el colon (33%), y el hígado (25%). Las injurias vasculares abdominales incluyen a las principales estructuras:

aorta

vena cava inferior

tronco celíaco

arteria y vena mesentérica superior

arterias y venas renales

arteria hepática

vena porta

vasos ilíacos

Cuadro Clínico En el examen físico se determinarán inicialmente el estado de perfusión, la existencia de hemorragia externa, la presencia de evisceración, el nivel de conciencia y la mecánica respiratoria. Se debe valorar la presencia de:

• Taquicardia • Taquipnea

• Hipotensión • Dolor creciente • Signos peritoneales

• Distensión abdominal • Pulsos desiguales en M

Exámenes Complementarios • Radiografía de Tórax: presencia de una injuria torácica • Radiografía de Abdomen: presencia de cuerpos extraños y fracturas o sombras anormales • Ecografía o Lavado Peritoneal: pacientes inestables • Laparotomía Exploradora: exámenes positivos • Videolaparoscopía Tratamiento

Hemorragias Digestivas Altas Son aquellas que se originan en los segmentos del tubo digestivo proximales al ligamento de Treitz. Representan casi el 80% de las hemorragias digestivas significativas. Prevalencia

50-150 por 100,000 habitantes/año.

Más frecuente en el sexo masculino ( 2:1)

Entre los 50 a 60 años

Causas habituales de hemorragias digestivas altas

Hemorragias no Varicosas 80% Varices Gastroesofágicas >90%

Ulceras pépticas 30-50% Gastropatía por hipertensión portal <5%

Desgarros de Mallory-Weiss 15-20% Varices gástricas aisladas Poco frecuentes

Gastritis o Duodenitis 10-15% Esofagitis 5-10%

Malformaciones arteriovenosas

5%

Tumores 2%

Otras 5%

Manifestaciones Clínicas

Hematemesis – vómito de contenido hemático - Vómitos en posos de café : aspecto negruzco - Hematemesis franca: color rojo brillante

Exclusiva de HDA

Melena – eliminación de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y de consistencia pastosa.

Hematoquecia – emisión de sangre roja por el ano, sola o mezclada con la deposición. - Suele ser de HDB - Si el sangrado digestivo alto es mayor de 1Litro y se produce en menos de 1 hora puede

manifestarse.

Shock (2 o más) - Presión arterial sistólica < 90mmhg o descenso superior a 30mmhg respecto a niveles

basales anteriores. - Frecuencia Cardiaca >100 latidos por minuto - Piel fría húmeda, son sudoración profusa o perdida de la recuperación de la circulación

capilar tras compresión digital. - Alteración del sensorio: Intranquilidad, agitación, confusión, obnubilación, somnolencia.

Diagnóstico

- Anamnesis, Exploración Física, Datos de laboratorio y procedimientos: Objetivos - Determinar que se trata de una HDA - Valorar la repercusión hemodinámica de la hemorragia y la indicación de reposición de

volumen - Valorar factores precipitantes y agravantes del proceso hemorrágico. Anamnesis y Exploración Física

Historia Clínica - Antecedentes patológicos - Forma de Presentación – modo y tiempo

Exploración Física - Evaluar el estado General del Px - FC y TA, - Orientación hacia el diagnostico - Estado hemodinamico

Laboratorios - Hemograma - Coagulación - Bioquímica General - Tipificación

Procedimientos Diagnósticos

La prueba fundamental en el diagnostico y el tratamiento de los pacientes con hemorragias digestivas altas es la EGD Numerosos estudios han demostrado que una EGD precoz (en las primeras 24 hrs.) permite reducir las necesidad de transfusiones sanguíneas e intervenciones quirúrgicas y limitar el tiempo de hospitalización EGD:

- Descripcion y localizacion de las lesiones - Describe si hay hemorragia activa, reciente o inactiva, utilizando la clasificación de forrest

EGD se realiza en todo paciente con HDA excepto en contraindicaciones: (Se realiza luego de haber estabilizado al px).

Absolutas Relativas

Inestabilidad hemodinámica o cardiopulmonar grave Infarto agudo de miocardio reciente

Insuficiencia respiratoria grave Aneurisma de aorta torácica

Postoperatorio reciente(< 7 días) de cirugía en tracto digestivo sup.

Cirugía toracoabdominal reciente

Sospecha o certeza de perforación de víscera hueca Falta de cooperación del paciente

Procedimientos Diagnósticos

Sonda Nasogástrica

Radiología baritada

Angiografía

Gammagrafía

Laparotomía

Tratamiento (Medidas Generales y de Urgencia)

Colocación del paciente en decúbito, en situación de Trendelemburg (shock)

Decúbito lateral izquierdo - (vómitos ↓ aspiración)

Aporte suplementario de oxígeno

Medición de la TA y la frecuencia cardíaca

Canalizar vía venosa periférica

En caso de afectación hemodinámica se repondrá la volemia

Sondaje uretral y diuresis horaria

Solicitar reserva de 2-4 concentrados de hematíes Tratamiento (HDA de origen no varicoso)

Endoscopía terapéutica

Administración de somatostatina

Cirugía indicada en: - Hemorragia masiva - Shock refractario - Hemorragia persistente (48hrs) - Hemorragia recidivante - Hemorragia complicada: cuando coexiste con obstrucción o perforación

Tratamiento (HDA por varices esofágicas)

Administración iv de somatostatina

Taponamiento esofágico mediante la sonda balón Sengstaken-Blakemore

Sonda Linton Varices gástricas

La esclerosis transendoscópica de las varices.

La ligadura transendoscópica con bandas de las varices

Derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) mediante la colocación de stent por vía transyugular

Cirugía de derivación portosistémica

Hemorragia De Tubo Digestivo Bajo (Stdb) Sangrado 2rio a una lesion por debajo del Angulo de Treitz

- Union del duodeno con el yeyuno - Parte fija del sistema digestivo

Etiologia • Edad • Origen

• Inflamación • Neoplasia

• Vascular

Etiología por edad

Lactantes y Niños: - Divertículo de Meckel - Pólipos - Cólitis ulcerosa - Duplicaciones intestinales

Adolescentes y Adultos - Divertículo de Meckel - Enfermedad inflamatoria intestinal - Pólipos juveniles e inflamatorios adenomatoso - Telangiectasia hereditaria - Cólitis de origen infeccioso - Hemorroides - Ulcera rectal solitaria y fisura anal

<60 años - Enfermedad diverticular - Enfermedad inflamatoria intestinal - Pólipos - Malformaciones arteriovenosas congénitas

>60 años - Displasias vasculares - Diverticulosis

- Carcinoma - Proctitis radiogena

Etiologia por origen

Causas Mecánicas: - Enfermedad Diverticular

Causas Sistémicas: - Discrasias sanguíneas - Colagenopatías - Síndrome urémico

Anomalía congénita: - Divertículo de Meckel

Etiología por inflamacion

- Cólitis ulcerosa - Diverticulitis - Enfermedad de Crohn - Tuberculosis intestinal

- Enterocolitis por radiación - Enterocolitis infecciosa - Enterocolitis tóxica

Etiología por Neoplasia

Carcinoma

Pólipos: - Adenomatoso y velloso - Poliposis familiar - Peutz-Jeghers

Leiomioma

Sarcoma

Lipoma

Metástasis ( melanoma ) Etiología Vasculares

Hemorroides

Angiodisplasias

Trombosis mesentérica

Telangiectasia hemorrágica

Hemangioma

Fístula aortoduodenal

Aneurisma aórtico

Como puede ser el sangrado?

Rectorragia: Emisión de sangre roja brillante por el recto y ano

Hematoquecia: Emisión de sangre mezclada con heces, no digerida de color rojo vinoso

Melena: Emisión de sangre en las heces, de color negro alquitranado, pastosa y maloliente Factores que determinan el aspecto de las heces

Velocidad del tránsito intestinal

Volumen de extravasación sanguínea

Acción de las bacterias mediante sus sistemas enzimáticos

Síntomas

Dolor Abdominal: Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico

Hemorragia sin dolor: Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de Meckel.

Diarrea: Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones

Dolor rectal: Fisuras anales, hemorroides

Estreñimiento: Neoplasias Diagnostico

Anoscopia: Permite la visualización completa del canal anal, y puede aportar datos sobre la presencia de hemorroides, fisuras, estenosis, neoplasias y fístulas

Rectosigmoidoscopia rígida y fibrosigmoidoscopia: Permite la exploración del recto, la unión rectosigmoidea y colon izquierdo

Estudio de Colon con Bario: Estudios con material de contraste (enema de bario ) no tienen cabida en la evaluación de un enfermo con hemorragía activa y han pasado a segundo plano.

Colonoscopia: Método más directo para observar la mucosa colónica, aun en enfermos con sangrado activo, siempre y cuando la hemorragía no sea masiva

Angiografia: Permite la infusión de sustancias vasoconstrictoras ( vasopresina ) o la embolización selectiva de diversos materiales, que ayudaran en el cese de la hemorragía.

Radionuclidos: - La gamagrafía se utiliza cada vez con mayor frecuencia para detectar la extravasación y

concentración de radiofármacos en hemorragías activas menores. - Sensibilidad 10 veces mayor que la angiografía, ya que detecta hemorragía de 0.05 ml / min

Capsula Endoscopica - 8hrs de exploracion - Detecta el origen en 25-60% de los casos - Sensibilidad: 90% - Especificidad: 85-97%

Tratamiento

80% cede espontáneamente

Reposición de volemia - Diuresis 30mL/Hr - TA >100 mmHG

Transfusión si es necesaria

Colonoscopia - Lavado gástrico - Enema de polietileglicol

Angiografía - Agentes vasoactivos

o vasopresina por cateter mesenterico - Embolizacion

Cirugía (H.masivas) - Resección segmentaria del colon

Pancreatitis Aguda Inflamación del páncreas y del tejido peripancreatico por la activación de potentes enzimas en su interior, particularmente tripsina Etiología

Alcoholica y colelitiasis

Traumaticas

Hipercalcemia

Hipertrigliceridemia

Farmacologica

CPRE Diagnostico

Historia Clinica

Amilasa y lipasa sericas

TAC

Criterios de Ranson

Tratamiento

Analgesia (meperidina)

Rep de liquidos

Correccion de electrolitos

CPRE Complicaciones

Pancreatitis necrotizante

Pancreatitis Hemorragica

Pseudoquiste pancreatico

Shock

Infeccion generalizada

Complicaciones pulmonares

IRA

Trastornos electroliticos

Ulceras por estres

Hepatitis

Lesión inflamatoria difusa del hígado producida por variados agentes etiológicos como son sustancias tóxicas (alcohol), medicamentos, autoinmunidad o por agentes infecciosos que clínicamente puede ser asintomática o cursar con grados variables de insuficiencia hepática. Tipos

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis D

Hepatitis E

Hepatitis F

Hepatitis G

Al ingreso Pancreatitis Alcoholica P no alcoholica

Edad >55 aa >70

Recuento leucocitario >16 000 > 18 000

Glucemia > 200 >220

LDH > 350 >400

AST >250 u/L >440 /L

Durante 1era 24 h

Caida del HTO >10% >10%

Ca serico < 8 mg/dl < 8mg/dl

Deficit de bases >4 mEq/L >5 mEq/L

Incremento de urea sanguinea >5 mg/dl > 2 mg/dl

Secuestro de fluidos >6 L > 6 L

PO2 arterial < 60 mm Hg < 60 mm Hg

HEPATITIS A Epidemiología Es una enfermedad que preferentemente afecta a países en desarrollo, Se da más habitualmente en niños (en más del 80% de los casos); en México, es endémica se sabe que en la edad adulta, 90% a 100% de la población ha desarrollado anticuerpos de tipo IgG contra este virus. Etiología Se transmite de forma casi exclusiva por vía fecal oral Los factores de riesgo incluyen:

a) Vivir en la misma casa de un paciente con hepatitis b) Actividad homosexual. c) Contacto cercano con niños menores que asisten a guarderías.

Manifestaciones Clínicas

Diagnostico

Hemograma

Inmunoensayo enzimático (ELISA). Tratamiento Reposo en cama Prevención Lavado cuidadoso de manos antes de preparar alimentos Mejorar la limpieza de las fuentes de agua y manejo adecuado de excretas.

HEPATITIS B Epidemiología La infección por HBV ocurre en todo el mundo. Alrededor de 45% de la población mundial vive en áreas geográficas con alta endemicidad. Este tipo de Hepatitis no tiene prevalencia en una edad en particular. Etiología Las tres principales formas de transmisión son: Percutánea Sexual Madres infectadas

Manifestaciones Clínicas

Diagnostico Hemograma Tratamiento El interferón 5 mU diarias por vía subcutánea o 10 mU tres veces por semana durante

cuatro meses. Prevención Vacuna Anti- Hepatitis B Indicación y edad para la vacunación 1. Recién nacidos y lactantes 2. Preadolescentes (11 años). 3. Trabajadores de la salud Dosis y vía de aplicación

Esquema de vacunación

Esquema clásico: se aplican 3 dosis. Las dos primeras deben tener un intervalo de 1 mes entre una y otra, y la tercera se aplica a los 6 meses de la primera.

Vía de aplicación: intramuscular. Efectos post-vacunales

Locales - Son transitorios y se presentan en el 3-9% de los vacunados (más frecuentes en adultos: 13-

29%) - Dolor, eritema (enrojecimiento), Induración.

Generales - Son leves y transitorios. - Cefalea, fatiga e irritabilidad en el 8-18%. - Fiebre mayor o igual a 37,7°C en el 0.4-8%. - Shock anafiláctico en 1 cada 600.000 dosis aplicadas en adultos. Es extraordinariamente raro

en niños y adolescentes. HEPATITIS C Epidemiología Es la principal causa de hepatitis postransfusional y el motivo de 20 a 50% de los casos de hepatitis viral aguda esporádica, su prevalencia se desconoce.

Etiología Las tres principales formas de transmisión son:

Percutánea Sexual Madres infectadas Manifestaciones clínicas

Diagnostico Prueba de ELISA Tratamiento Interferón alfa, La dosis es de tres millones subcutánea tres veces por semana por un mínimo de tres meses. Prevención Vacunación PARACENTESIS Es la extracción de liquido que se acumula anormalmente en la cavidad abdominal (ascitis). Salomon, siglo XX Griego askos = bolsa o saco Causas de ascitis:

Cirrosis hepática relacionada con el alcoholismo

Cáncer

Insuficiencia cardiaca Indicaciones

Pacientes con ascitis de nueva aparición

Paracentesis terapéutica

Cuando se sospecha una infección intraperitoneal Contraindicaciones

Diátesis hemorrágica no corregida

Cirugías abdominales previas con sospecha de adherencias

Distensión intestinal severa

Celulitis de pared abdominal en el sitio de punción

Embarazo

Materiales Gafas protectoras

Guantes estériles

Bata, gorro y mascaras estériles

Gasas E. 4x4

Paños E

Solución de anestésico local con epinefrina

Aguja calibre 25

Jeringa 10ml

Aguja calibre 18, aguja de 14 o espinal

Equipo con aguja metálica tipo seldnger

Catéter que pase por la guja

Sistema de recogida

Vendas

Llave de 3 vías

Tipos de Técnicas

Técnica del Trayecto en Z

Técnica de Seldner

Tecnica de Caterer a Traves de la Aguja

Técnica del Catéter Sobre la Aguja

Cuidados Posteriores

Vendaje

pacientes con ascitis a tensión

Dolor abdominal, nauseas, vómitos, distención abdominal o fiebre

Hospitalización y tratamiento con antibióticos Complicaciones

Corte del cateter peritoneal

Hematoma

Hemoperitoneo

Perforacion intestinal

Infeccion

Compromiso hemodinamico INSUFICIENCIA HEPATICA La insuficiencia hepática fulminante, es una entidad aguda, catastrófica y de alta mortalidad, que resulta de un daño hepático grave, asociado generalmente a una necrosis hepática masiva Todas las funciones del hígado se encuentran alteradas en menor o mayor grado Etiología

El 70% de la insuficiencia hepática fulminante se debe a hepatitis viral aguda

El 50% de ellos por VHB, el resto por VHA y otros como fármacos (acetaminofén), toxinas, choque, hipertermia o hipotermia, cáncer, hígado graso

La insuficiencia hepática crónica se asocia a hepatopatía alcohólica y al VHC

Clasificación

La insuficiencia hepática se clasifica en aguda y crónica y cada una a su vez en benigna y maligna

La más grave se conoce como insuficiencia hepática fulminante (encefalopatía hepática y coagulopatía)

Cuadro Clínico Manifestaciones generales de inicio:

Astenia, adinamia

Fatiga fácil

Decaimiento

Malestar general

Pérdida de peso y masa muscular

Malabsorción intestinal

Alteraciones Endocrinas

Disminución de la libido

Ginecomastia en el hombre

Disminución de vello corporal en el hombre

Atrofia mamaria en la mujer

Oligo o amenorrea

Atrofia testicular y piel fina

Telangiectasia y eritema palmar

Ictericia

Por trastorno en el metabolismo hepatocelular de la bilirrubina

Afecta piel, esclera y mucosas

Pre-hepática y post-hepática (coluria y esteatorrea)

Alteraciones Circulatorias

Eritema de extremidades

Pulso amplio y pulsaciones capilares

Aumento de gasto cardiaco y volemia

Soplo sistólico mitral, hipotensión arterial y bradicardia

Cianosis por fístulas arteriovenosas pulmonares

Aneurismas arteriales intraesplénicos

Edema de extremidades inferiores

Déficit De Las Funciones Protectoras Y Depuradoras

Detoxificación del amoniaco

Detoxificación de fármacos

Síntesis y secreción de glutatión

Depuración de células y proteínas dañadas

Depuración de bacterias y antígenos

Desequilibrio Hidroelectrolitico

La enfermedad hepática induce modificación en las presiones intracelulares mediados probablemente por el oxido nítrico

Promueve la retención de sodio y agua para corregir cualquier disminución del volumen sanguíneo

Diagnostico

Pruebas de funcion hepatica

Las transaminasas, la bilirrubina y la fosfatasa alcalina sirven de pruebas de detección cuando se sospecha enfermedad hepática

La elevación de la aminotransferasa de alanina (ALT) y la aminotransferasa de aspartato (AST) también conocidos como TGP y TGO

Respectivamente son indicativas de necrosis e inflamación en la hepatitis y en la hepatopatía alcohólica (AST)

El aumento de la fosfatasa alcalina sugiere un proceso colestático

La bilirrubina conjugada aumenta en hepatitis viral, química, por medicamentos, alcohol, cirrosis y obstrucción biliar intra y extrahepática

La albumina es el indicador de función sintética que más suele utilizarse

El tiempo de protrombina elevado que no se corrige con la administración de vitamina k indica enfermedad hepática

Los antecedentes, la exploración física y factores de riesgo ayudan a determinar pruebas diagnósticas específicas

Tratamiento Corregir causa subyacente y trastornos metabólicos graves:

Defectos de la coagulación

Desequilibrio hidroelectrolítico

Insuficiencia renal

Hipoglicemia

Encefalopatía

Trastornos ácido-base

Para insuficiencia hepática fulminante por cualquier causa:

Se indica administración temprana de Acetilcisteína 140 mg/kg V.O.

Luego 70 mg/kg c/4 hrs.

CARDIOLOGIA El corazón: es un órgano hueco muscular cuya función es bombear la sangre a través de los vasos sanguíneos del organismo.

Crisis Hipertensivas Se define como la elevación de la presión arterial sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales. Esta se clasifica en:

Urgencia Hipertensiva: Como la elevación brusca de la presión arterial diastólica, sin que exista disfunción de los órganos diana.

Emergencia Hipertensiva: Es una hipertensión que se asocia a un daño agudo de órganos blancos.

Epidemiologia:

Se estima que a nivel mundial existen 1 billón de personas hipertensas.

En EEUU 50 millones de personas son portadoras de HTA, lo cual produce 35 millones de consultas anuales por este motivo en forma ambulatoria

En chile se estima que del 25-34% de la población es portadora de HTA.

Las urgencias y emergencias hipertensivas representan el 2-3% de las consultas en un servicio de urgencia (EEUU).

Situaciones que consideran una: Urgencia Hipertensiva.

HTA de rebote tras abandono brusco de medicación hipotensora

HTA con insuficiencia cardíaca (IC) leve o moderada

Preeclampsia.

PAD > 120 mmHg asintomática o con síntomas inespecíficos tres escalones terapéuticos.

Primer escalón: administrar nifedipino en dosis inicial de 10 mg o captopril 25, 50, y 100 mg , por vía oral o sublingual. - Trandate: en comprimidos de 100 y 200mg en dosis de 50 mg vía oral.

Segundo escalón: Administración de furosemida por vía oral o intravenosa viene en comprimidos de 40mg, ampollas con 20 y 250mg

Tercer escalón: Administración de urapidil por vía intravenosa, también se puede utilizar labetalol

Tratamiento para la Emergencia Hipertensiva

- Objetivo: es disminuir la presión arterial en un 25%. Fármacos parenterales: De inicio rápido y acción gradual para descender la PAM en un 15-25% en minutos u horas.

Furosemida: (amp. 20 mg). Administrar bolos de 1 ampolla en 1-2 minutos, por vía intravenosa, cada 30 minutos si es necesario Indicado fundamentalmente en IC o EAP.

Labetalol: (ampollas de 20 ml con 100 mg) es un bloqueador betaadrenérgico no cardioselectivo y bloqueador alfa selectivo

Nitroglicerina: (ampollas de 5 ml con 5 mg y de 10 ml con 50 mg). Cuando se administra por via i.v. su inicio de acción es casi inmediato. Indicado en pacientes con IC, y cardiopatía isquémica

Infarto Agudo al Miocardio

Conjunto de enfermedades que afectan el corazón

Se caracterizan por producirse por un insuficiente aporte de sangre al musculo cardiaco

Síndrome coronario agudo ocurrido como consecuencia de la oclusión de una de las arterias que irrigan el musculo cardiaco

Clasificación Según el ECG

Con elevación del ST

Tipo ST

Indeterminado

Tipo T

Sin elevación del ST

Epidemiologia

Prevalencia de 0.5%

Mortalidad 30%

El 50% fallecen antes de llegar al hospital

El 5% no son diagnosticados Fisiopatología Placa erosionada --» Formación de un trombo oclusivo --» Provoca isquemia --» Necrosis --»

perdida de la capacidad contractil del miocardio --» Falla Cardiaca Irreversible

Factores de Riesgo No Modificables

- la hipertensión arterial - la vejez - el sexo masculino - La Edad

Modificables - el tabaquismo - la diabetes mellitus - la obesidad - el estrés.

Cuadro Clínico

Diagnostico Examen físico Electrocardiograma Datos de laboratorio

Elevación de marcadores cardiacos (Mioglobina, CK-MB, Tnl)

Técnica de imagen Índices específicos de necrosis

Diagnostico Diferencial Pericarditis Valvulopatias

Cólico biliar Alteraciones de la pared torácica

Tratamiento

Pre hospitalario - Ambulancia (primeros auxilios)

Hospitalario - Establecer permeabilidad coronaria temprana, - Mantener su permeabilidad - Proteger el miocardio isquémico de lesiones adicionales.

Tratamiento Medicamentoso

Nitratos

Betabloqueantes

Antiagregantes

Reperfusion

Trombolitico

Clasificación Pronostica

Pericardiocentesis Pericardiocentesis, punción pericárdica o pericardiocentesis percutánea es una prueba en el que se emplea una aguja para extraer líquido del saco pericárdico.

La aspiración del liquido pericárdico realizada a ciegas, era en otro tiempo la única manera de detectar y tratar el derrame pericárdico. Se usaba en:

Escaso traumatismo Imposibilidad de obtener biopsia Indicaciones

Pericarditis purulenta

Taponamiento cardiaco

Pericarditis crónica

Contraindicaciones

Disección aortica

Plaquetas <50,000

Coagulopatía no corregida

Infecciones a lo largo de la vía propuesta de pericardiocentesis

Materiales

Antisepticos

Guantes esteriles y vendas

Ropa Esteril

Gasas esteriles

Jeringas esteriles5 y 10 ml

Xilocainas/epimefrina y atropina

Un bisturi

Un bisel corto, una aguja de calibre largo 16 cms y 9 cms de longuitud.

Llave de 3 vias

Material de sutura

Pinzas y tijeras

Procedimiento

Paciente debe estar en una cama que permita el monitoreo cardiaco.

Colocar el paciente decúbito supino con 30 grados de elevación.

Obtener acceso intravenoso seguro.

Administrar Atropina 0.6-1mg IM o IV antes de pericardiocentesis

Administrar oxigeno suplementario con mascarilla o puntas nasales.

Localizar el sitio apropiado a la derecha y por debajo del apéndice xifoides y anestesiar la piel con lidocaína con aguja calibre 25. Cambiar la aguja por una de calibre 22 y anestesiar el tejido debajo de la apéndice xifoides

Realizar una pequeña incisión en la piel, con el bisturí.

Fijar el cable conductor de monitoreo a la derivación torácica del electrocardiógrafo y fijar el otro extremo a la entrada de la aguja de pericardiocentesis.

Complicaciones

Taponamiento pericárdico iatrogénico Laceración de la arteria coronaria

Disección Aortica Se denomina disección aortica a un desgarro de la intima de la aorta que origina que la sangre que circula por su interior diseque la capa intima de la capa media y se forme una falsa luz.

El aneurisma verdadero es una dilatación patológica de un segmento de la aorta debido al debilitamiento de su pared, que afecta a las tres capas de la arteria (intima, media y adventicia).

El seudoaneurisma es una colección de sangre circulante que comunica con la luz arterial pero que no esta rodeada por toda la pared de la arteria sino solo por la adventicia o por el tejido conjuntivo circundante. únicamente están alteradas las capas intimas y media.

Clasificación Por la localización de la afección (De Bakey). • Tipo I: aorta ascendente, cayado y aorta

descendente. • Tipo II: aorta ascendente o cayado aórtico. • Tipo III: solo aorta descendente. • Tipo III A, cuando la lesión se localiza en la aorta

descendente torácica. • Tipo III B, cuando afecta a la aorta

infradiafragmatica o abdominal.

Stanford la clasifica en:

• Tipo A: afecta a la aorta ascendente • Tipo B: no afecta a la aorta ascendente

Por el tiempo de evolución se clasifica en:

• Aguda: cuando la evolución es inferior a dos semanas. • Crónica: si la evolución es superior a dos semanas.

Epidemiologia Se ve mayormente en:

Hombres + Mayores de 40 años + Con historia de HTA

Jóvenes afectados por: Síndrome de Marfan, malformaciones congénitas.

Cuadro Clínico

Dolor torácico anterior

Dolor en el cuello o arco mandibular

Dolor en el área interescapular

Dolor abdominal o lumbar. Cortejos vegetativos

Exploración Física Alteraciones de la presión arterial: Hipertensión

Hipotensión, puede ser causado por la hipovolemia y el taponamiento cardiaco Soplo diastólico Tipo A Ingurgitación yugular Pulso paradójico Taquicardia Auricular Oclusión de la carótida puede producir hemiparesia y hemiplejia Isquemia medular puede producir anestesia por debajo de la lesión.

Exploraciones complementarias • Hematimetría con formula y recuento leucocitarios • Bioquímica sanguínea • Estudio de coagulación • EKG • Radiografía PA Y Lateral de tórax

- Patológica en el 75% --» Ensanchamiento del mediastino superior en la Disección de la AO ascendente y del cayado.

- Signo del calcio --» Derrame pleural izquierdo, perdida de definición del botón aórtico. • Ecocardiografia transesofagica y doppler (Método de Eleccion) • Tomografía computarizada con contraste

• IRM Tratamiento Medidas generales • Reposo absoluto en cama • Dieta absoluta • Monitorización EKG continua. • Canalización de una vía venosa periférica, perfusión inicial de suero glucosado al 5% a un ritmo

de 7gotas/min • Sondaje vesical con medición de diuresis horaria. • Oxigenoterapia si la saturación arterial de O2 es inferior al 90%. • Medición periódica de la presión arterial • Analgesia: morfina 2 mg/min IV, hasta que desaparezca el dolor o alcanzado una dosis máxima

de 10 mg. Si transcurren 10 min y no desaparece el dolor se repite la dosis. Tratamiento especifico

Bloqueadores beta por vía parenteral para alcanzar una FC de 60 lat./min.

Esmolol 500 μg/kg

Se considera de elección una monoterapia de labetalol, bloqueador beta no cardioselectivo y un bloqueador alfa 20 mg/ 5 min. Hasta el control de las cifras tensionales.

Cirugia --» En la Disección tipo A y B complicada el Tratamiento de elección es la corrección Quirúrgica, seguida de reconstrucción de la pared AO. En la tipo B sin complicación se instaura inicialmente

Nueva alternativa --» Disección tipo B consiste en sellar la disección mediante la introducción por la arteria femoral de una endoprotesis reconduciendo el flujo sanguíneo a través de ella y evitando la isquemia y la dilatación AO.

Complicaciones

La disección aórtica puede disminuir o detener el flujo de sangre a muchas partes del cuerpo. Esto puede ocasionar problemas a corto o a largo plazo, o daño a:

Cerebro

Corazón

Intestino Grueso

Riñones

Miembros inferiores

Arritmia Cardiaca

Ritmo sinusal normal Alteración conducción y formación Etiología

Altercation del medio interno

Cambio del tono del sistema vegetativo

Fármacos

Clasificación

Según El lugar de origen - Supraventicular - Ventricular

Según Frecuencia en el EKG - Taquiarritmia - Bradiarritmia

Anchura del QRS - QRS fino - QRS ancho

Forma de presentación

- Paroxistica - No Paroxistica

Clínica Esporádica = fumar, estrés, insomnio Recurrente = Valvulopatia y miocardiopatia Pronostico Primaria -- Funcional -- muerte Manifestación Clínica

Diagnostico

EKG Rx de Tórax Pulsiometria Gasometría

Tratamiento

Taquicardia Ventricular --» Midazolam, Verapamil y/o desfibrilación

Supraventicular --» Adenosina y/o Midazolam

Bradiarritmia --» Sulfato de atropina, isoprotereno y marcapasos Complicación

Insuficiencia cardiaca

Ataque cardiaco

Angina

Muerte súbita

ACV

Cateterización Subclavia

Indicaciones • Monitorización de la Presión Venosa

Central. • Administración de sustancias

hiperosmolares

• Plasmaféresis. • Hemodiálisis. • Colocación de marcapasos transvenoso.

Contraindicaciones

Relativas Absolutas

Hipovolemia grave Edema u obstrucción de la vena

Mastectomía en el sitio de la inserción Neumotórax

Ventilación asistida Diátesis hemorrágica

Infección o celulitis

Paciente en RCP

Materiales

Materiales para esterilizar la piel.

Material para la técnica estéril.

Lidocaína 1%.

Pomada antibacteriana.

Catéter de presión venosa central.

Cinta adhesiva.

Toalla

Bandejas de venostomía

Campos.

Esponjas de gasa.

Sutura de nilón o seda.

Portaaguas.

Tijeras rectas.

Jeringa 3 ml.

Posición adecuada -- Pies por encima del nivel de la cabeza Técnica 1. Identificar los puntos anatómicos de referencia. 2. Desinfección de la zona. 3. Utilizar guantes estériles. 4. Preparar y colocar el campo. 5. Anestesiar la zona.

6. Punción y canalización. 7. Inserción de la guía. 8. Inserción del catéter. 9. Comprobar la correcta canalización. 10. Fijación del catéter. 11. Comprobación radiológica.

Complicaciones • Flebitis • Trombosis venosa

• Infecciones • Neumotórax

• Embolia gaseosa

NEUMOLOGIA Respiración Por respiración se entiende generalmente a la entrada de oxígeno al cuerpo de un ser vivo y la salida de dióxido de carbono. O al proceso metabólico de respiración celular, indispensable para la vida de los organismos aeróbicos. Dificultad Respiratoria o Disnea También llamado Falta de aliento; Falta de respiración; Dificultad para respirar.

Disnea es el término que se usa para la sensación de respiración anormal o incómoda en el contexto de lo que es normal para un individuo La disnea se experimenta cuando la necesidad de oxígeno excede la capacidad real o percibida de los pulmones para responder. Es el término que se aplica a la sensación de falta de aliento, así como a la reacción del paciente a esta sensación. Es una afección que involucra una sensación de dificultad o incomodidad al respirar o la sensación de no estar recibiendo suficiente aire. La disnea es un síntoma frecuente en los pacientes de todas las edades que acuden a la urgencia. Las causas son muy variadas y pueden ser un problema benigno y autolimitado o el resultado de una enfermedad importante que puede producir mortalidad y morbilidad a largo plazo. Deben conocerse los siguientes terminos • Taquipnea: ritmo respiratorio más rápido de lo normal. • Hiperpnea: una ventilación por minuto superior a la normal para adaptarse a las necesidades

metabólicas. • Hiperventilación: una ventilación por minuto que supera la demanda metabólica. • Disnea de esfuerzo: disnea provocada por un esfuerzo o ejercicio físico. • Ortopnea: disnea que aparece en decúbito. • Disnea paroxística nocturna: aparición brusca de disnea cuando se está acostado por la noche. Epidemiologia El asma es una enfermedad frecuente que ocurre en alrededor de 5% de la población. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica afecta a alrededor de 16 millones de estadounidenses. La incidencia de exposición a humo de tabaco ambiental es de 37 a 63% La incidencia de edema pulmonar por altitud elevada es de 0.01 a 0.1% en la población general, y de 1 a 2% en caminadores, alpinistas, y soldados . La incidencia de edema pulmonar por altitud elevada es de hasta 20 a 33% en alpinistas.

La dificultad respiratoria tiene causas diferentes

IAM

Stress

Patologías pulmonares

Los alimentos se van por la via respiratoria

Problemas propios del sistema respiratorio

Coágulos en las arterias de los pulmones

Bronquiolitis

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma y otros problemas pulmonares crónicos

Neumonía

Hipertensión pulmonar

Ahogamiento con algo atorado en las vías respiratorias

Crup

Epiglotitis Problemas propios del corazon

Ataque cardíaco o angina

cardíacas de nacimiento (cardiopatía congénita)

Insuficiencia cardíaca

Alteraciones del ritmo cardíaco (arritmias) Otros problemas

Alergias

Ascenso a grandes alturas donde hay menos oxígeno en el aire

Compresión de la pared torácica

Polvo en el ambiente

Hernia de hiato

Obesidad

Ataques de pánico

Diagnostico El individuo puede quejarse de falta de aliento cuando participa en sus actividades habituales o en reposo. Los individuos pueden informar falta de aliento que ocurre con mayor frecuencia por la noche al estar acostado. Los sujetos pueden informar la necesidad de limitar las actividades debido a la falta de aliento. Pruebas de laboratorio

Gases arteriales

Oximetro de pulso

Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión

Broncoscopio Tratamiento • Los esfuerzos iniciales se dirigen a asegurar permeabilidad de las vías respiratorias, y a

mantenerla, y a proporcionar ventilación asistida, si es necesario. • Los que son incapaces de mantener de manera independiente vías respiratorias permeables

tal vez necesiten que se establezca una vía aérea artificial.

• El asma se maneja al evitar situaciones que desencadenan los ataques y al usar una combinación de medicinas por vía oral e inhaladas que abren las vías respiratorias .

• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se trata con oxígeno complementario , broncodilatadores, y antibióticos .

Complicaciones Las complicaciones de la disnea consecutivas a enfermedades pulmonares o cardiacas son insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, o colapso espontáneo de pulmón.

Trauma Torácico El trauma se define como una fuerza externa, estrés o acto de violencia física contra un ser humano. Constituye un gran problema de salud pública. En los Estados Unidos el trauma es la 4ta causa de muerte luego de la enfermedad coronaria, el cáncer y las enfermedades cerebro-vasculares. 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas La tasa de mortalidad es de 3-10% en las heridas del tórax por arma blanca y de 14-20% en las producidas por arma de fuego. La incidencia de lesiones del tórax por trauma cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones penetrantes es del orden de 96%. Mecanismos De Trauma Mecanismos de dispersión de la energía cinética, compresión y aceleración y desaceleración. El trauma de tórax, como el trauma general, se clasifica de acuerdo a su mecanismo en:

Abierto: corresponde a una lesión que: - viola la integridad de los tejidos - lesión que atraviesa la pleura parietal.

Cerrado: resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.

Fisiopatología Del Trauma De Tórax Si se presenta una disfunción del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular. La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteración de la relación V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusión pulmonar La hipercapnia se produce por: • una mala ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica • A alteración de la conciencia • Mala perfusión de los tejidos, que resulta en la acumulación intracelularde ácido láctico

Manejo Inicial La valoración sistemática más adecuada es la que describe el ATLS (Advanced Trauma Life Support) El orden es el siguiente:

• revisión primaria rápida ( ABCDE) • resucitación de las funciones vitales, • revisión secundaria más detallada • inicio del manejo definitivo • consideración de transferencia.

Neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, hemotórax masivo y taponamiento cardiaco Valoración completa del paciente mediante examen físico completo, incluyendo la búsqueda de las siguientes 8 lesiones: 1. Neumotórax simple 2. Hemotórax 3. Contusión pulmonar 4. Lesiones del árbol traqueobronquial, 5. Trauma cardiaco cerrado, 6. Ruptura 7. Traumática de la aorta, 8. Lesión traumática del diafragma y heridas transmediastinales. Manejo Definitivo Y Consideración De Transferencia:

Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada

Se considera la necesidad de cirugía de estudios complementarios

de transferencia a un nivel atención más alto si no se dispone de las facilidades necesarias para la debida atención de paciente.

Manejos Específicos En El Trauma De Tórax Aspectos específicos en el manejo del trauma de tórax: 1. El control de la vía aérea se debe realizar al tiempo con la estabilización de la columna cervical

hasta poder descartar lesión medular.

se verifica la permeabilidad de la vía aérea, retirando cuerpos extraños y luego se procede a establecer la vía aérea por un método temporal o uno permanente.

se puede manifestar por inquietud, facies de ansiedad, color grisáceo o cenizo de la piel o cianosis, estridor y tirajes supraesternales,epigástricos o intercostales.

2. La normalización de la función circulatoria requiere dos buenos accesos vasculares periféricos, un manejo agresivo inicial de líquidos y la identificación de otros lugares donde puede haber hemorragia activa; aunque el manejo agresivo inicial con líquidos parenterales puede llevar a edema del intersticio, su objetivo primordial es el control del shock por hipovolemia, y éste debe ser cumplido.

Ayudas Diagnósticas Radiografía de Tórax:

Sirve para la valoración de los pulmones y de todas las estructuras que lo rodean

Método más sencillo y de mayor utilidad diagnóstica en la valoración del paciente con trauma de tórax.

Puede demostrar: • Enfisema subcutáneo • Fracturas • Ensanchamiento mediastinal

• Neumomediastino, neumotórax • Hemotórax • C ambios en el parénquima pulmonar

TAC: Su utilidad reside en la identificación de patologías enmascaradas o no sospechadas y en la monitoría de otras. Las siguientes lesiones son bien demostradas en la TAC: fracturas costales y del esternón, luxaciones esternoclaviculares, estado de las vértebras y neumotórax, ECG: Se utiliza en la valoración de la contusión miocárdica, y demuestra patologías previas. El ECG señala alteraciones del ritmo, de la frecuencia, de la onda T y del segmento ST, cambios que se pueden encontrar en la contusión miocárdica. Ecografía Doppler: Es de utilidad en la evaluación de lesiones aórticas, especialmente de la ruptura

traumática de la aorta

Neumotórax Abierto

Lesión aspirante del tórax Se instaura cuando en la pared de la caja torácica ocurre un defecto mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea, lo que lleva a igualar las presiones de la pleura y del exterior, aboliendo en el tórax la presión negativa necesaria para una ventilación efectiva.

Colapso del pulmón + Movimiento de vaivén del mediastino --» Hipoxia y Shock

Tratamiento

Válvula unidireccional de flujo de aire Inspiración: evita la entrada de aire Expiración: permite la salida de aire

Tubo de toracostomia Manejo de la herida Tórax Inestable Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torácica con la producción de movimiento paradójico del segmento afectado durante la inspiración. Para que haya tórax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios. Se asocia con una alta frecuencia de contusión pulmonar. Lo que más lleva al deterioro de la

oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar asociada

Tratamiento Terapia respiratoria Oxigeno Control del dolor Neumotórax Masivo Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural. Su principal causa es la lesión del hilio pulmonar o de los vasos sistémicos de la reja costal. El paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinámica y ausencia de ventilación en un hemitórax. El ATLS define el hemotórax masivo como el drenaje de 1.500 mL de sangre en el espacio pleural en el momento de la colocación del tubo o un drenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4 horas. Taponamiento Cardiaco Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulación de sangre en el saco pericárdico, lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminución del llenado cardiaco y del volumen de eyección, lo que puede conducir a la muerte. Beck describió la tríada para el diagnóstico: Hipotensión Velamiento de los ruidos cardiacos Ingurgitación de las venas del cuello

Neumotórax Simple Se produce por una pérdida de la continuidad del parénquima pulmonar o de la caja torácica, con entrada de aire al espacio pleural. Hipoventilacion con dificultad respiratoria en un torax hiperresonante. Hemotorax Es la acumulación de sangre en el espacio pleural, lo cual resulta de una lesión del parénquima pulmonar, de la pared torácica, de los grandes vasos, del corazón o del diafragma. Se detecta en la radiografía de tórax cuando se han acumulado más de 300 ml de sangre con borramiento del ángulo costofrénico o apariencia de líquido en el espacio pleural. Contusión Pulmonar Lesión de la membrana alveolo-capilar que produce:

Hemorragia intra-alveolar

Edema del intersticio

Atelectasias en áreas adyacentes

Aumento de la producción de moco

Disminución en la producción de surfactante

Aumento de la permeabilidad capilar

Lesión del Árbol Traqueobronquial Cuando la lesión es a nivel del cuello, puede presentarse como una herida soplante, con enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se añade neumotórax, enfisema mediastinal, y al colocar un tubo de drenaje del neumotórax hay escape aéreo persistente. Trauma Cardiaco Cerrado Una lesión frecuente en el trauma torácico cerrado es la contusión del miocardio. puede producirse también la ruptura de alguna de las cavidades cardiacas o la ruptura valvular. Se debe sospechar contusión miocárdica en pacientes con fracturas costales centrales y del esternón Tipo de arritmia: Alteración en el segmento ST o en la onda T. Ruptura traumática de la aorta La lesión se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración que induce la ruptura en una zona de la aorta. En la radiografía de tórax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura de la aorta:

1. Ensanchamiento mediastinal. 2. Anormalidad del contorno aórtico. 3. Opacificación de la ventana aortopulmonar. 4. Desviación de la tráquea. 5. Desviación de la sonda nasogástrica. 6. Depresión o verticalización del bronquio fuente izquierdo. 7. Engrosamiento paratraqueal. 8. Aparición de un casquete apical.

Lesión traumática del diafragma Hay pérdida de la continuidad del músculo diafragma, con herniación de las vísceras abdominales al tórax. En el trauma cerrado, cuando hay fracturas de las 4 ó 5 últimas costillas se debe sospechar lesión del diafragma. Heridas transmediastinales Son las heridas penetrantes causadas principalmente por proyectil de arma de fuego que atraviesan el mediastino, donde se pueden lesionar corazón, los grandes vasos, el árbol traqueobronquial, el esófago y el diafragma. Contusión o hematoma de la caja torácica Se produce por la ruptura de alguno de los vasos de la rica red que irriga la caja torácica, formando un gran hematoma de localización subcutánea. Fracturas costales Son las lesiones más frecuentes en el trauma de tórax. Su diagnóstico se realiza por medio del examen físico. Con la palpación se localiza la zona dolorosa y en algunas circunstancias se encuentra crepitación o signo de la tecla en la costilla afectada.

Fracturas esternales Se observan con mayor frecuencia en el trauma cerrado cuando se presenta impacto por el timón del automóvil. Se debe descartar contusión del miocardio. La mayoría se localizan en el tercio superior, y el principal hallazgo es dolor a la palpación. Se pueden diagnosticar mediante radiografía lateral del esternón o gamagrafía ósea. Laceración del parénquima pulmonar La lesión puede producir sangrado del pulmón y escape aéreo en el espacio pleural. En la mayoría de los casos el problema se soluciona colocando un tubo de drenaje del tórax. Quilotórax masivo Se produce por lesión del conducto torácico. Se manifiesta entre el 2º y el 10º días luego del accidente, y se sospecha por la salida de material lechoso por el tubo de toracostomía; se confirma el diagnóstico con la medición de triglicéridos, cuya concentración aparece por encima de 110 mg/dL. Trauma por inhalación También se denomina quemadura pulmonar y lesión por inhalación. Se produce en explosiones o incendios, especialmente en recintos cerrados. Comienza con una lesión térmica de la tráquea y bronquios, producida por irritantes tóxicos de los productos en combustión incompleta, lo cual lleva a daño de la vía aérea, daño bronquiolar del movimiento ciliar y de los alvéolos. Se observa aumento de la permeabilidad capilar (edema pulmonar), broncoespasmo, disfunción respiratoria e infección bacteriana sobreagregada.

Tubo de Torax Definición Tubo torácico es una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar. Indicaciones

Neumotórax a tensión.

Neumotórax postraumático y postquirúrgico.

Neumotórax yatrogénico secundario a canalización de vías centrales.

Neumotórax en ventilación mecánica.

Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación clínica comprometida.

Hemotórax.

Derrame pleural no controlado.

Quilotórax.

Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infección Contraindicaciones

Coagulopatía grave. Equipo Necesario Preparación de la piel

Gasas estériles.

Solución de Povidona yodada Preparación del campo estéril.

Paños estériles.

Guantes estériles Anestesia local.

Jeringa de 10 cc, estéril.

Aguja intramuscular estéril.

Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc. Equipo

Bisturí desechable del n° 11.

Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma.

Pinza de Kocher para clampar el tubo.

Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®), según el material que vayamos a drenar:

Aire: 16-20-24 French.

Líquido: 24-28-32.

Pus o sangre: 28-32-36 French.

Sistema de drenaje de una (Büleau®) o tres cámaras (Pleur-evac®, Drenotórax®).

Seda atraumática del n.° 0.

Gasas estériles.

Apósito estéril. Preparación del Paciente Técnica

Retirar El Tubo El tubo lógicamente debe retirarse cuando cese el drenado. La retirada del tubo endotorácico debe hacerse durante la espiración forzada, manteniéndolo pinzado o conectado a aspiración, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudará rápidamente el punto de colchonero que aproxima los bordes del orificio, se desinfecta con Povidona yodada y se impregna la herida con vaselina estéril que hace una película que impide la entrada de aire. Realizar una radiografía de tórax de control. No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo en los casos en que hayan existido pérdidas aéreas mantenidas, lo cual es frecuente en pacientes con neumotórax por enfisema bulloso. Sistema de Drenaje Cámara Única. Sistema de tres cámaras.

Complicaciones

Tromboembolismo pulmonar Es una entidad clínico-patológica que se desencadena como consecuencia de la obstrucción arterial pulmonar . Por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso del resto del organismo. Material embolizante

Aire

Grasa ósea

Líquido amniótico

Acúmulos de bacterias o parásitos

células neoplásicas

Sustancias exógenas

Parásitos • Ascaris lumbricoides • Strongyloides stercoralis • Ancylostoma duodenale

• Necator americanus • Wuchereia bancrofti • Brugia malaw

Sustancias exógenas • Talco • Algodón • Almidón • Celulosa

• Medios de contraste radiológicos • Embolias por aceites yodados, mercurio

y bario

Epidemiologia

Es la tercera causa de morbilidad cardiovascular

Causado por Cardiopatía isquémica y Enfermedad Cerebrovascular

100 casos por cada 100 mil habitantes

Alrededor de 500.000 casos anuales en USA

Mortalidad del 2-10 %

Más del 90% afecta a los miembros inferiores

La edad del paciente es un factor clave en la incidencia de este proceso

Virtualmente desconocida

Pasando de una incidencia menor de 1 por cada 10.000 jóvenes adultos a más de 3-5 por cada

1.000 en mayores de 60 años.

El 85 % de estos pacientes mueren o A las 6 horas después del evento

5–6 % muere en un centro de atención o Población hospitalizada alcanza el 1%.

Cuadro clínico Síntomas

Disnea 80%

Dolor Torácico 70%

Aprehension 60%

Tos 50%

20%

Sincope 5-13%

Signos

80-90%

50%

Sudoración 40%

Fiebre 35-45%

Ateroesclerosis 34%

15% Diagnostico

• Métodos invasivos • Métodos no invasivos

• Laboratorios

Tratamiento Medidas Generales

Monitorizar continuamente el ritmo y las frecuencias cardiacas y respiratorias

Saturaciones arteriales de oxigeno superiores al 90%.

Solución EV a ritmo inicial de 21 gotas/min Medidas especificas • Trombolisis, embolectomía pulmonar, fragmentación

• Anticoagulación • Tromboendarterectomia pulmonar

Anticoagulación

• Detiene la progresión del trombo • Previene la recurrencia • Método de tratamiento en aquellos pacientes hemodinámicamente estables.

• Heparina no fraccionada • Heparina de bajo peso molecular • Anticoagulación oral Embolectomía pulmonar

• Indicado en TEP masivo • Contraindicación de fibrinólisis

• Alto riesgo de mortalidad Fragmentación de los trombos Se produce mediante una técnica mecánica o en la fragmentación mecánica de los trombos a través de los movimientos rotatorios de un catéter el cual puede ir aspirando los fragmentos. Se usa concomitantemente con una fibrinólisis local. Tromboendarterectomia pulmonar. Se realiza la eliminación del trombo mediante la abertura de la arteria El pronóstico es muy bueno.

Neumonia intrahospitalaria Es la neumonía adquirida en el medio intrahospitalaria pasada las 48h en el hopsital y antes de las 2 semanas del alta. • Temprana

• 4 a 7 días • Causada por Neumococo

• Tardia • Luego de 5 dias • Patógenos que afectan orofaringe

Epidemiologia

• Mortalidad 0.4%-1.1% • Segunda infección nosocomial más frecuente

• Unidad de cuidados intensivos 26%

• Pacientes con apoyo mecánico ventilatorio Tasa de mortalidad es de 30-50%

• Pacientes con sindrome de dificultad respiratoria Tasa de mortalidad de 100%

• Incidencia aumenta con la edad

• Más frecuente en mayores de 65 años o mas

Etiologia

Pseudomona Auriginosa

Estafilococo Aureus

Haemophilus Influenzae

Estreptococo Pneumoniae Cuadro clinico

Fiebre

Aumento o cambio de secreciones respiratorias

Empeoramiento de la dificultad respiratoria Diagnostico El patrón de oro definitivo es el examen histológico y el cultivo cuantitativo del tejido pulmonar.

Clasificación diagnostica Tratamiento

• Oxigeno • Broncodilatadores • Rehidratación

Pacientes con ventilación temprana sin otros factores de riesgo, se debe de sospechar Estafilococo, Estreptococo o Haemophylus. - TX ->cefalosporinas de primera o segunda generación, aminopenicilinas con inhibidor

suicida de la betalactamasa, quinolonas de tercera o cuarta generación o clindamicina.

Pacientes con ventilación de larga evolución pero sin factores de riesgo en quienes se debe sospechar la presencia de microorganismos resistentes. - TX-> quinolonas aminoglucosidos, carbapenems, piperacilina con tazobactam y

vancomicina.

Incluye pacientes con otros factores de riesgo. - TX->vancomicina, eritromicina, claritromicina, levofloxacino y moxifloxacino.

Neumonia adquirida en la comunidad (NAC)

Es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales. Puede ser altamente contagiosa, ya que el virus se disemina rápidamente en el aire, por medio de estornudos, tos y mucosidad. Causas: La neumonía puede ser causada por varios agentes etiológicos:

Múltiples bacterias, como neumococo (streptococo pneumoniae), Mycoplasmas, Chlamydias.

Distintos virus.

Hongos, como Pneumocystis jiroveci, cándida. Clasificación: En función del agente casual:

Neumocócica.

neumonía estreptocócica.

Neumonía por Klebsiella.

Neumonía por Legionella. Por la localización anatómica macroscópica:

Neumonía lobar,

Neumonía multifocal o bronconeumonía y

Neumonía intersticial.

En función de la reacción del huésped:

Neumonía supurada Neumonía fibrinosa Cuadro Clínico Los enfermos de neumonía infecciosa a menudo presentan:

Tos.

Esputo. (herrumbroso o de color marrón o verde)

Fiebre.

Escalofríos.

Disnea.

Cefalea.

Falta de apetito.

Cansancio.

Cianosis.

Náuseas.

Tratamiento Normalmente, los antibióticos orales, reposo, líquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolución. Sin embargo, las personas con neumonía que están teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas médicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento más avanzado. La neumonía se identifica en solo el 50 % de las personas, incluso después de una amplia evaluación. En la neumonía adquiridas en la comunidad son cada vez más comunes, la azitromicina, la claritromicina y las fluoroquinolonas. La duración del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez días. La neumonía viral causada por la influenza A pueden ser tratados con amantadina o rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las neumonías virales causadas por el coronavirus del SRAS, el adenovirus, el hantavirus o el parainfluenza virus. Complicaciones: Insuficiencia respiratoria y circulatoria Abscesos. Empiema. Efusión pleural.

Tratamiento segun agente causal

Subtipo histológico Frecuencia (%). Antibiótico

Streptococcus pneumoniae 31.1 En adultos sanos: Azitromicima

Staphylococcus áureus 0.4 Oxacilina

Moraxella catarrhalis 0.4 Cefuroxima

Streptococcus pyogenes 0.4 Clindamicina

Neisseria meningitidis 0.4 Penicilina G

Klebsiella pneumoniae 0.4 Cefotaxima

Haemophilus influenzae 0.4 Azitromicina