el tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo
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CHAPTER 3
El Tratamiento De Los Trastornos Hipertensivos
Del Embarazo
TRATAMIENTO PRENATAL
Cambios en la dieta
Recomendaciones
1. Nueva restricción de sal en la dieta no es recomendable. (II-
2D).
2. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación
sobre la utilidad de los siguientes: la restricción de sal en curso
entre las mujeres con hipertensión preexistente, (III-I), la dieta
saludable para el corazón, la restricción (III-I) y de calorías para
las mujeres obesas. (III-I)
Comentarios
No se pudieron identificar ensayos que examinan el impacto
de los siguientes en los resultados en cualquiera de los HDP:
restricción de sal, la restricción de sal en curso entre las mujeres
con hipertensión preexistente, la dieta saludable para el
corazón, o la restricción de calorías en las mujeres que tienen
sobrepeso. Un estudio observacional encontró que para la
preeclampsia, una dieta baja en sal no reducción de la PA,
pero que acelerar la depleción de volumen, que puede ser
perjudicial
Los cambios de estilo de vida
Recomendaciones
1. No hay pruebas suficientes para hacer una
recomendación sobre la utilidad de: ejercicio, reducción
de la carga de trabajo, o la reducción del estrés. (Todas
las III-I)
2. Para las mujeres con hipertensión gestacional (sin
preeclampsia), algunos de reposo en cama en el hospital
(en comparación con la actividad sin restricciones en el
hogar) pueden ser útiles. (I-B
3. Para las mujeres con preeclampsia que están
hospitalizados, reposo absoluto en cama no es
recomendable. (I-D)
4. Para todas las otras mujeres con HDP, la evidencia es
insuficiente para hacer una recomendación sobre la
utilidad de reposo en cama, que, no obstante, se aconseja
sobre la base de consideraciones prácticas. (III-C)
Comentarios
No hemos podido identificar los estudios del impacto del
ejercicio sobre los resultados en cualquier HDP. Sin embargo,
la preeclampsia aparece como una contraindicación para el
ejercicio vigoroso en el 2003 SOGC Directrices de práctica
clínica sobre el ejercicio en el embarazo
Es una práctica común para recomendar la reducción de la
carga de trabajo o el cese o cuando la hipertensión gestacional
no grave o preeclampsia es el diagnóstico y la atención
ambulatoria continúa. No hay datos de ECA que apoyen esta
práctica, aunque puede ser práctica desde las perspectivas
tanto del paciente (por ejemplo, facilitar un control materno y
fetal) y el empleador (por ejemplo, planificación de la
transición). Fuera del embarazo, control del estrés puede ser
útil si el estrés parece estar asociada con la hipertensión.
Desde su introducción en el reposo en cama se ha convertido
en la terapia estándar para las mujeres con un HDP, ya sea
como tratamiento primario o complementario. ¿Cómo se
define el reposo en cama ha variado ampliamente, y el
cumplimiento de las recomendaciones se ha cuestionado. Sin
embargo, el reposo en cama debe ser determinado claramente
beneficioso antes de que pueda ser recomendado, en el
hospital o en casa, porque puede tener efectos dañinos efectos
físicos, psicosociales y financieros. Hay pruebas de RCTs se
limita a considerar .
Para la preeclampsia (definida como la hipertensión
gestacional con proteinuria), reposo en cama estricto (frente a
algunos) en el hospital no está asociado con diferencias en los
resultados maternos o perinatales (2 ensayos, 145 mujeres)
(Crowther 1986, citada en la Meher218). Para la hipertensión
gestacional (sin preeclampsia), algunos de reposo en cama en
el hospital (frente a la actividad de rutina en el hogar)
disminuye la hipertensión grave (RR 0.58, IC 95% 0.38 a .89)
y parto prematuro (RR 0.53, IC 95% 0.29-0.99) ( 2 ensayos,
304 mujeres), aunque las mujeres prefieren la actividad sin
restricciones en casa, si el efecto beneficioso es el reposo en
cama o la hospitalización no está claro
Lugar de Atención
Recomendaciones
1. La atención hospitalaria debe proporcionar a las mujeres
con hipertensión grave o preeclampsia severa. (II-2B)
2. Un componente de la atención a través de unidades de
hospital de día (IB) o cuidados en el hogar (II-2B) se puede
considerar en mujeres con preeclampsia no grave o
hipertensión no grave (pre-existente o gestacional).
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Comentarios
Fuera de la atención hospitalaria para la preeclampsia se
supone que una evaluación completa (por lo general en el
hospital) de la madre y el bienestar del feto se ha hecho, y que
las mujeres no tienen una enfermedad grave (ver clasificación
de HDP (Hospital Day Units)). La literatura ambulatoria ha
excluido a las mujeres con hipertensión grave o preeclampsia
severa. Las opciones para la atención ambulatoria incluyen
unidades obstétricas del día y cuidados en el hogar
(generalmente a través de programas formales de cuidado en
el hogar antes del parto). La elegibilidad depende de la
distancia de la residencia principal de la mujer desde el
hospital, la capacidad de asegurar una vigilancia adecuada, el
cumplimiento del paciente, labilidad de la PA, y la falta de
progresión de la preeclampsia o las condiciones comórbidas.
Unidades Hospitalarias del Día
Elegibilidad para el ingreso a las unidades de día ha variado de
30% a 60%. Ensayos se han centrado en la hipertensión
gestacional, y compararon la atención en las unidades de
hospital de día con la atención hospitalaria (2 ensayos, 449
mujeres). El resultado materno y perinatal y los costos fueron
similares, aunque días en el hospital se redujeron en la
atención en unidades de día. Las mujeres preferían fuera de la
atención hospitalaria en ensayos como en anteriores estudios
observacionales
Cuidados en el hogar
La elegibilidad para los programas formales de cuidado en el
hogar no es mayor del 25%, de 42 años, aunque los criterios
de elegibilidad han variado ampliamente. Como base para
cuidados en el hogar, se ha demostrado que las mujeres
pueden medir con precisión la PA en casa utilizando un
dispositivo automatizado, y que la PA en el hogar no es
siempre diferente de la que en el hospital, aunque los valores
de las mujeres son muy distintos, sobre todo para aquellos que
tratamiento antihipertensivo
En estudios de observación, la definición de la atención
domiciliaria ha variado en términos de prescripciones para el
reposo en cama; proporción de auto-evaluación en
comparación con los realizados por una enfermera o partera, y
la comunicación en persona, por teléfono o por transferencia
electrónica telefónica. Sin embargo, todos los involucrados
algún componente de contacto diario y un hospital (por lo
general) por semana, o visite el consultorio de consulta externa
No se encontraron RCTs que han comparado una casa formal
antes del parto programa de atención con la atención de
hospital de día o de la atención hospitalaria. Sin embargo, para
la hipertensión gestacional (sin preeclampsia), la actividad de
rutina en el hogar (frente a un reposo en cama en el hospital)
se asocia con hipertensión más severa (RR 1.72, IC 95% 1,12-
2,63) y parto prematuro (RR 1.89, IC 95% 1,01-3,45) (2
ensayos, 304 mujeres), pero las mujeres prefieren las
actividades de rutina en el hogar. No está claro si el efecto
beneficioso del reposo en cama en el hospital es del reposo en
cama o la hospitalización. Formal antes del parto programas
de atención domiciliaria incluyen algún componente de reposo
en cama
En estudios de observación de la atención antes del parto en
casa (frente a la atención hospitalaria), ingreso hospitalario
(25%) y las tasas de readmisión (44%) eran bastante altos. Sin
embargo, la atención domiciliaria como resultado similares
resultados maternos y perinatales entre las mujeres con
preeclampsia leve (321 mujeres) o hipertensión gestacional
(592 mujeres), y con costos reducidos. Las mujeres se
mostraron satisfechas con la atención domiciliaria.
Terapia antihipertensiva
Las recomendaciones siguientes se aplican a las mujeres con
hipertensión preexistente o diabetes gestacional. Para severa
hipertensión (presión arterial de> 160 mmHg sistólica o ≥110
mmHg diastólica)
Recomendaciones
1. BP se debe reducir a sistólica <160 mmHg y <110 mm
Hg diastólica. (II-2B)
2. El tratamiento antihipertensivo inicial debe ser con
labetalol, (IA) cápsulas de nifedipino, (IA) tabletas de
nifedipino PA, (IB) o hidralazina. (I-A)
3. El MgSO4 no se recomienda como un agente
antihipertensivo. (I-E)
4. Monitoreo continuo de la FCF se aconseja hasta que la
PA es estable. (III-I)
5. El nifedipino y MgSO4 se puede utilizar
simultáneamente. (II-2B)
Comentarios
elevaciones graves de la PA (es decir, ≥160/110 mmHg) debe
ser confirmada después de 15 minutos. Existe un consenso
general de que la hipertensión severa debe ser tratada durante
el embarazo para disminuir la morbilidad y mortalidad
maternas. La mayoría de las mujeres con hipertensión grave
durante el embarazo tendrá la preeclampsia, y la mayoría de
los que se han tenido presión normal en el pasado reciente.
Estos eventos se consideran urgencias hipertensivas, habida
cuenta de tales aumentos potencialmente grandes y agudos de
la presión arterial, incluso en ausencia de síntomas.
Las obstetras prescriben con mayor frecuencia hidralazina
parenteral o labetalol para el tratamiento de la hipertensión
grave (Tabla 6), de acuerdo a una encuesta de 1999 de los
médicos canadienses. En el meta-análisis de la relevancia (21
ensayos, 1085 mujeres), hidralazina parenteral, en
comparación con otros antihipertensivos de acción corta,
pueden estar asociados con más efectos adversos, incluyendo
hipotensión materna, CS, y los efectos adversos FCF. la
literatura de observación muestra que la hipotensión puede
dar con cualquier fármaco antihipertensivo de acción rápida
administrada a las mujeres con preeclampsia, debido a que son
depleción de volumen intravascular. Por lo tanto, puede ser
prudente para controlar continuamente la FCF hasta que la PA
se ha estabilizado. El meta-análisis pone de manifiesto también
que el labetalol puede estar asociada con más bradicardia
neonatal (que requiere la intervención en uno de los seis bebés
afectados). El labetalol se administra por vía parenteral en
estos estudios, sin embargo, se ha administrado por vía oral
para las urgencias hipertensivas, con buenos resultados.
Tabla 6. Las dosis de los agentes más comúnmente utilizado para el tratamiento de la hipertensión una presión arterial de ≥160/110
mmHg
Agente Dosis Comentarios
Labetalol Iniciar con 20 mg IV, repetir 20-80
mg IV q 30 minutos, o
1-2 mg / min, máximo 300 mg
(luego cambiar a vía oral)
Mejor evitarse en mujeres con asma o insuficiencia cardíaca. Neonatología debe
ser informado, como labetalol parenteral puede causar bradicardia neonata
Nifedipino cápsula de 5-10 mg de ser mordido
y tragado, o se ingiere solo, cada
30 minutos
10 mg PA tableta cada 45 min
hasta un máximo de 80 mg / d
Hay tres tipos de preparados de nifedipina (es decir, cápsulas, comprimidos de
liberación intermedia [PA], y las tabletas de liberación lenta [SL]) con la que todo
el personal debe estar familiarizado
Hidralazina
con 5 mg IV, repetir 5-10 mg IV
cada 30 minutos, o
0.5-10mg/hr IV, hasta un máximo
de 20 mg IV (o 30 mg IM)
Puede aumentar el riesgo de hipotensión materna
Cuarenta por ciento de los obstetras canadienses describen el
uso frecuente de MgSO4 para el tratamiento de la hipertensión
arterial severa. La limitada (y de observación) describe la
literatura no disminuye o una disminución transitoria de la PA
30 minutos después de 2 a 5 g de MgSO4 IV (con o sin
infusión continua), por lo general en pacientes con
preeclampsia. Por lo tanto, a pesar de una reducción sostenida
de la PA no es posible anticipar a raíz de un bolo de MgSO4,
la posibilidad de una reducción transitoria de la PA 30 minutos
después de la administración deben ser considerados cuando
antihipertensivos se administran conjuntamente.
Las preparaciones de la nifedipina que son apropiados para el
tratamiento de la hipertensión severa son las cápsulas y las
tabletas PA. La mayoría de los autores de los ensayos
aleatorios no especificó si fueron mordidos cápsulas de
nifedipino (antes de tragar), que pueden tener un mayor
efecto sobre la presión arterial. Aunque la dosis de 5 mg (vs 10
mg) cápsula puede reducir el riesgo de una caída abrupta de la
PA, no se han publicado estudios que comparan la dosis de 5
mg y 10 mg. El riesgo de bloqueo neuromuscular con el uso
contemporáneo de la nifedipina y MgSO4 es <1%, basado en
un solo centro, estudio controlado, y una síntesis de los datos
completos de la literatura, el bloqueo se invierte con 10 g de
gluconato de calcio IV
La nitrogylcerin es principalmente venodilatadora.
Teóricamente, no puede ser una buena opción de
antihipertensivos en mujeres con preeclampsia. Sin embargo,
no tiene efectos adversos clínicos se han demostrado en
estudios pequeños. Para la hipertensión refractaria en un
entorno de cuidados intensivos, se puede considerar la
posibilidad de utilizar nitroprusiato de sodio o el diazóxido
Para hipertensión no severa (presión arterial de 140-159/90-
109 mmHg)
Recomendaciones
1. Para las mujeres sin condiciones de comorbilidad, el
tratamiento farmacológico antihipertensivo debe ser
usado para mantener la PAS a 130-155 mmHg y la
diastólica en 80 a 105 mmHg. (III-C)
2. Para las mujeres con condiciones de comorbilidad, el
tratamiento farmacológico antihipertensivo debe ser
usado para mantener la PAS a 130-139 mmHg y la
diastólica en 80 a 89 mmHg. (III-C)
3. La terapia inicial puede ser con uno de una variedad de
agentes antihipertensivos disponibles en Canadá:
metildopa, (IA) labetalol, (IA) a otros beta-bloqueantes
(acebutolol, metoprolol, pindolol y propranolol), (IB) y
los bloqueadores de los canales del calcio (nifedipino ).
(I-A)
4. Enzima convertidora de angiotensina (IECA) y
bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA
II) No se deben usar. (II-2E)
5. Atenolol y prazosina no son recomendables. (I-D)
Comentarios
El manejo de un paciente o mujer con una presión arterial de
140-159/90-109 es muy debatido. Cualquier tratamiento
antihipertensivo será, en comparación con placebo o ningún
tratamiento, disminuir el riesgo de hipertensión transitoria,
grave (RR 0.50, IC 95% 0,41-0,61; 19 ensayos, 2409 mujeres;
NNT 9.17), sin una clara diferencia en otros materna o los
resultados perinatales, tales como accidente cerebrovascular,
muerte perinatal o parto prematuro (28 ensayos, 3200
mujeres) 0.249 Los resultados de un ensayo clínico piloto
pequeño, y un meta-regresión de RCTs indican que la terapia
antihipertensiva puede ser perjudicial. El meta-regresión de la
RCT encontró una relación significativa entre los
antihipertensivos de caída inducida en la presión arterial media
y el riesgo de recién nacidos PEG o bajo peso al nacer. No
existen datos fiables sobre los resultados del desarrollo a largo
plazo. Una prueba definitiva grande es necesaria.
Las mujeres, sin enfermedades concomitantes debe tener
tratamiento antihipertensivo para reducir PAD a 80-105
mmHg. Elegir un límite máximo de 105 mmHg para la PAD
reconoce la variabilidad intra-paciente de la PA, las
imprecisiones de medición de la PA, el deseo de evitar la
hipertensión severa diastólica (PAD ≥110 mmHg), y el
reconocimiento de que el embarazo fuera, la hipertensión no
grave no es un indicación inmediata tratamiento. La elección
de un límite inferior de 80 mmHg para la meta PAD es
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consistente con las recomendaciones nonpregnancy que no es
recomendable bajar más allá de este número en la ausencia de
una comorbilidad (por ejemplo, diabetes mellitus tipo I). Este
objetivo también refleja la preocupación de que una PAD <80
mmHg puede limitar la perfusión útero-placentaria
Tabla 7. Las dosis de la mayoría de los agentes de uso general utilizado para el tratamiento de una presión arterial de 140 -159 / 90 a
105 mmHg
Agente Dosis Comentarios
Metildopa 250 500 mg po, bid – qid (máximo 2 g / d) No hay evidencia para apoyar una dosis de carga de
metildopa
Labetalol
100 400 mg po bid-Tid (máximo 1200 mg / d) Algunos expertos recomiendan una dosis inicial de
200 mg PO BID.
Nifedipino
PA comprimidos (10-20 mg PO bid - tid, máximo 180 mg / d) o
preparación XL (20-60 mg PO OD, máximo 120 mg / d)
Se debe tener precaución para asegurar que la forma
correcta de la nifedipina se le ha recetado.
En contraste, las mujeres con condiciones de comorbilidad
(Tabla 2) probablemente debería tener su PAS baja a 130-139
mmHg y sus PAD bajado a 80-90 mmHg. Dado que el
tratamiento antihipertensivo en el embarazo tiene como
objetivo optimizar el resultado del embarazo (en lugar de
afectar el riesgo cardiovascular a largo plazo), otros
marcadores de riesgo cardiovascular que se consideran
indicaciones convincentes fuera del embarazo no se consideran
como tales en el embarazo. Estos son el tabaquismo, anormal
(antes del embarazo) el perfil de lípidos, antecedentes
familiares de enfermedad cardiovascular prematura, obesidad
troncal, o estilo de vida sedentario. La elección de un objetivo
de presión arterial más alta que la recomendación de no
gravidez mmHg de la presión arterial <130/80 representa un
compromiso entre la protección materna y el mantenimiento
de la perfusión placentaria.
Para las mujeres con preeclampsia, los datos son insuficientes
para impulsar diferentes recomendaciones para el manejo de
una presión arterial de 140-159/90-109 mmHg. la terapia
antihipertensiva no disminuye la morbilidad materna en la
preeclampsia o eclampsia, eclampsia y no es simplemente una
encefalopatía hipertensiva. Sin embargo, puede haber
circunstancias (por ejemplo, dolor de cabeza, grave) en los que
parece prudente para normalizar la PA, y otros (por ejemplo,
la ausencia de flujo diastólico final) en los que no lo hace.
El canadiense Hipertensión recomendaciones del Programa de
Educación proporcionar al clínico / médico con orientación
inicial con respecto al tratamiento de causas secundarias de
hipertensión en el embarazo
Cuando uno toma la decisión de utilizar la terapia
antihipertensiva, hay poco para orientar la elección del agente.
En RCT, una amplia variedad de agentes antihipertensivos se
han comparado con placebo o ningún tratamiento: metildopa,
labetalol, otros pura betabloqueantes (acebutolol, mepindolol,
pindolol metoprolol y propranolol), bloqueantes de los
canales de calcio (isradipina, nicardipino, nifedipino, y
verapamilo), hidralazina, prazosina, o ketanserina (28 ensayos,
3200 mujeres); ketanserina, isradipina, nicardipina, y
mepindolol no se utilizan en Canadá. En ensayos clínicos
comparativos (por lo general de los beta-bloqueantes en
comparación con metildopa), beta-bloqueadores (por
ejemplo, labetalol, metoprolol, pindolol, o oxprenolol)
antihipertensivos pueden ser más efectivos que la metildopa
(RR 0.75, IC 95% 0.58 a 0,94) (10 ensayos , 539 mujeres),
pero no hay otras diferencias en los resultados maternos y
perinatales se ha demostrado (19 ensayos, 1282 mujeres) muy
pocos datos no han revelado efectos adversos de (cualquier)
agente antihipertensivo sobre la salud o el desarrollo
neurológico evaluado en un año (nifedipina , 110 niños), 18
meses (atenolol, 190 niños), o 7,5 años (metildopa, 242 niños)
en ensayos controlados con placebo.
Labetalol y metildopa son los agentes orales usados con mayor
frecuencia en Canadá (Cuadro 7). Los inhibidores de la ECA y
los ARA II son fetotóxicos, especialmente a los riñones del
feto, sin embargo, un inhibidor de la ECA o los ARA II que se
le prescribió antes del embarazo para la protección renal debe
ser reiniciado después del parto, incluso durante la lactancia.
Los diuréticos tiazídicos pueden ser considerados para su uso, a
pesar de la preocupación de que las tiazidas pueden inhibir la
expansión del volumen plasmático normal del embarazo,
tiazidas utilizadas después del primer trimestre para la
prevención de la preeclampsia no se han incrementado los
resultados adversos maternos o perinatales, pero no han
impedido la hipertensión o preeclampsia severa (5 ensayos de
1836 mujeres), no hay estudios de seguimiento en los niños
expuestos a las tiazidas en el útero. La mención específica debe
ser de unos pocos agentes. No está claro por qué el atenolol
(en contraste con otros beta-bloqueadores, incluso
cardioselectivos) puede estar asociado con efectos adversos
sobre el crecimiento fetal, hasta que más datos están
disponibles sobre los riesgos de atenolol durante el embarazo,
otros agentes son preferibles. Más nacidos muertos se
registraron en el grupo de prazosin de un ensayo. Hidralazina
no se recomienda debido a efectos secundarios maternos
cuando se utiliza solo. antihipertensivos orales no parece
cambiar la FCF o patrón, pero la calidad de los datos es pobre,
como un enfoque conservador, los cambios en la FCF o
patrón, mientras que una mujer está tomando la terapia
antihipertensiva es mejor atribuirse a la evolución del
subyacente HDP, y no con el agente antihipertensivo
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Corticosteroides para la Aceleración de la madurez pulmonar
fetal
Recomendaciones
1. Tratamiento con corticosteroides prenatales se debe
considerar para todas las mujeres que presentan
preeclampsia antes de 34 semanas de gestación. (I-A)
2. Tratamiento con corticosteroides prenatales pueden ser
considerados para las mujeres que se presentan a <34
semanas con hipertensión gestacional (a pesar de la
ausencia de proteinuria o "condiciones adversas") si la
entrega se contempla en los próximos 7 días. (III-I)
Comentarios
Cuando se administra antes de las 34 semanas, corticosteroides
prenatales (es decir, la betametasona 12 mg IM cada 24 horas
por dos dosis) acelerar la madurez pulmonar fetal y disminuir
la mortalidad y morbilidad neonatal. Si expectante, las mujeres
con preeclampsia se entregarán dentro de dos semanas de la
administración de corticoides en la gestación de 34 semanas,
pero la duración de la prolongación del embarazo varía desde
horas hasta semanas, por lo que todas las mujeres con
preeclampsia deben recibir corticosteroides prenatales para la
aceleración de la pulmonar fetal madurez. Un tercio de las
mujeres con hipertensión gestacional sin proteinuria o
condiciones adversas a <34 semanas se desarrollan
preeclampsia, sin embargo, el tiempo promedio de entrega es
de aproximadamente cinco semanas, y la entrega es poco
probable que dentro de los siete días de administration. si o no
estas mujeres deben recibir corticosteroides prenatales en el
inicio de la hipertensión gestacional no está claro. Los
corticosteroides prenatales pueden causar cambios
significativos y transitorios de la FCF y la variabilidad de hasta
cuatro días después de la administración, según lo medido por
cualquiera de análisis computarizado o visual de la CTG.
Modo de entrega
Recomendaciones
1. Para las mujeres con cualquier HDP (Hipetensive
Disorders of Pregnancy), el parto vaginal debe ser
considerada a menos que una cesárea es necesaria para
las indicaciones obstétricas habituales. (II-2B)
2. Si el parto vaginal planificado y el cuello uterino es
desfavorable, a continuación, la maduración cervical se
debe utilizar para aumentar las probabilidades de un
parto vaginal exitoso. (I-A)
3. El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante
todo el parto para mantener la PAS a <160 mmHg y la
PAD a <110 mmHg. (II-2B)
4. La tercera etapa del parto debería ser una gestión activa,
con 5 unidades de oxitocina IV o IM 10 unidades, sobre
todo en la presencia de trombocitopenia o coagulopatía.
(I-A)
5. Ergometrina no debe ser administrada en cualquier
forma. (II-3D)
Comentarios
Todas las mujeres con HDP deben ser considerados para la
inducción del parto.
Para la inducción del parto, la maduración cervical se
recomienda aumentar la probabilidad de parto vaginal
exitoso, estos datos se derivan de los embarazos normotensos.
Inducción del parto en mujeres con preeclampsia severa toma
más tiempo y tiene menos éxito que en las mujeres con
embarazos normotensos. Sin embargo, el éxito es de 60% a>
32 semanas. Una tasa de éxito del 30% se puede alcanzar
incluso cuando el peso al nacer es inferior a 1.500 g. La tasa de
éxito es baja (10%) a <26 semanas un cuello uterino
desfavorable no se opone a la inducción exitosa. Ni tampoco
RCIU oligohidramnios son contraindicaciones para la
inducción del parto. Cuando hay un aumento de la resistencia
al flujo diastólico en la arteria umbilical, la tasa de parto
vaginal es significativamente más bajo, pero todavía superior al
50%. La mayoría de los bebés con el flujo telediastólico
ausente o revertido por la velocimetría Doppler de la arteria
umbilical son entregados por el CS
Con la inducción del parto, en los estudios observacionales, los
resultados maternos y fetales son similares o mejores en la
preeclampsia severa. También hay consideraciones futuras en
relación con el CS, como el riesgo de rotura uterina en
embarazos posteriores o la morbilidad asociadas a repetir la
cesárea.
La analgesia epidural disminuye la presión arterial y,
posiblemente, el índice flujo sanguíneo cerebral. Las mujeres
con preeclampsia tienen un riesgo de trombocitopenia y
coagulopatía (antes del parto o de novo post-parto), y todas
las medidas estándar (como el manejo activo de la tercera fase
con la oxitocina) se deben tomar para evitar la hemorragia
posparto.
Anestesia, incluyendo la administración de fluidos
Recomendaciones
1. El anestesiólogo debe ser informado cuando una mujer con
preeclampsia es admitido en sala de partos. (II-3B)
2. Un recuento de plaquetas se debe realizar en todas las
mujeres con HDP relativa al acceso a la sala de partos, pero
las pruebas de la función plaquetaria no se recomiendan.
(III-C)
3. Regional de analgesia y / o anestesia son apropiados en las
mujeres con un recuento de plaquetas> 75 x 109/L, a
menos que exista una coagulopatía, la caída de la
concentración de plaquetas, o co-administración de un
agente antiplaquetario (por ejemplo, ASA) o
anticoagulantes (por ejemplo, heparina) . (III-B)
4. La anestesia regional es una opción apropiada para las
mujeres que están tomando dosis bajas de ASA en la
ausencia de coagulopatía y en presencia de un recuento de
plaquetas adecuado. (I-A)
5. 5. La anestesia regional es una opción apropiada para las
mujeres en la heparina de bajo peso molecular (HBPM) 12
horas después de una dosis profiláctica, o 24 horas después
de una dosis terapéutica. (III-B)
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6. La inserción temprana de un catéter epidural (en ausencia
de contraindicaciones) se recomienda para el control del
dolor. (I-A)
7. Un fijo bolo intravenoso no debe administrarse antes de la
analgesia regional y / o anestesia. (I-D)
8. Pequeñas dosis de fenilefrina o efedrina puede utilizarse
para prevenir o tratar la hipotensión durante la anestesia
regional. (I-A)
9. En ausencia de contraindicaciones, todos los siguientes son
métodos aceptables de anestesia para las mujeres sometidas
a cesárea: epidural, la anestesia espinal, combinada espinal-
epidural y general. (I-A)
10. Por vía intravenosa y la ingesta de líquidos por vía oral
debe reducirse al mínimo en las mujeres con preeclampsia,
para evitar el edema pulmonar. (II-1B)
11. La administración de líquidos no deben ser administrados
de rutina para tratar la oliguria (<15 ml / h). (III-D)
12. Para oliguria persistente, ni la dopamina ni furosemida se
recomienda. (I-D)
13. Acceso venoso central no se recomienda, y si un catéter
venoso central se inserta, que debe ser usado para
monitorear las tendencias y no valores absolutos. (II-2D)
14. Cateterización de la arteria pulmonar no se recomienda a
menos que haya una indicación específica asociada, (III-D)
y sólo en un entorno de alta dependencia de la unidad.
(III-B)
Comentarios
Debe haber una consulta previa con un anestesiólogo,
idealmente antes del parto, pero sin duda relativa al acceso a
la sala de partos de una mujer con preeclampsia. La
importancia de la comunicación entre los cuidadores ha sido
denunciado reiteradamente por las Investigaciones
Confidenciales sobre las Defunciones Maternas en el Reino
Unido. El anestesiólogo puede evaluar al paciente para la
coagulación, las vías respiratorias, problemas anestésicos
previos, la severidad de la hipertensión, el nivel de conciencia,
y los medicamentos utilizados, como MgSO4, que interactúa
con relajantes musculares no despolarizantes. El anestesiólogo
también puede facilitar el manejo eficaz de las complicaciones
pre-eclampsia (por ejemplo, el edema pulmonar), iniciar la
analgesia epidural temprana, e insertar un catéter arterial
permanente en las mujeres que necesitan muestras de sangre
de serie y / o la medicación antihipertensiva parenteral (y un
estrecho seguimiento de PA). Las mujeres que están
obnubilados y / o tienen evidencia de la presión intracraneal se
puede administrar una anestesia adecuada para evitar tanto un
aumento de la presión arterial con la inducción y el aumento
de la presión intracraneal.
Todas las mujeres con un HDP deben tener un recuento de
plaquetas. Pruebas de la función plaquetaria, tales como el
tiempo de sangría, thromboelastrography, o analizador de
función plaquetaria 100, no están indicados, ya que no hay
PRUEBAS de que un resultado anormal aumenta el riesgo de
sangrado. Tanto el número absoluto, y la tendencia en el
recuento de plaquetas, son importantes. Sangrado en el
espacio epidural después de la anestesia neuroaxial no se ha
asociado con el recuento de plaquetas por encima de 75x109/L,
siempre y cuando no hay disfunción plaquetaria o
coagulopatía asociada. Entre los anestesiólogos, la práctica
varía ampliamente dentro del rango de 50-100x109/L
plaquetas. Los mismos comentarios hechos acerca de la
inserción del catéter epidural se aplica a los recuentos de
plaquetas necesarias para la retirada del catéter. Las mujeres en
dosis bajas de aspirina son elegibles para la anestesia
neuroaxial.
Además de recuento de plaquetas, puede ser prudente incluir
pruebas de coagulación, especialmente si hay afectación de
otros sistemas de órganos diana o plaquetas son anormales en
número. De todos modos, algunos anestesiólogos se requieren
pruebas específicas de la coagulación (INR, TTP y fibrinógeno)
antes de la analgesia / anestesia regional
La Sociedad Americana de Anestesia Regional de directrices
especifica que las mujeres no son elegibles para la anestesia
regional hasta por lo menos 10 a 12 horas después de una dosis
profiláctica o 24 horas después de una dosis terapéutica de
HBPM, en base a los informes de hematoma epidural en
poblaciones no-embarazo. Sin embargo, algunos
anestesiólogos prefieren esperar 24 horas después de cualquier
dosis de LMWH porque el riesgo desconocido de un
hematoma epidural
Principios de la colocación de un catéter epidural es una
ventaja. En primer lugar, se mantiene la opción de la anestesia
regional la condición materna, posteriormente cambio (por
ejemplo, desarrolla Trombocitopenia) o el cambio de
condición fetal rápidamente, de tal manera que la anestesia
general, lo contrario sería necesaria. Sin embargo, si el parto se
requiere en menos de 5 a 10 minutos, la anestesia general
seguirá siendo necesaria, incluso si hay un catéter epidural en
su lugar. En segundo lugar, la analgesia epidural ablación del
dolor de parto inducida por aumento del gasto cardíaco y
mediada por el sistema nervioso simpático, que se activa sobre
todo en mujeres con preeclampsia. La analgesia epidural no
dañar al feto, de hecho, la velocimetría Doppler de la arteria
umbilical puede mejorar. La analgesia epidural no incrementa
el riesgo de CS en las mujeres con preeclampsia grave. La
combinación de anestesia espinal y epidural es aceptable
Si no es una contraindicación para la analgesia regional y / o
anestesia, a continuación, analgesia opioide por vía
intravenosa es una alternativa razonable. Sin embargo, existe
un mayor riesgo de depresión neonatal, y los recién nacidos
con mayor frecuencia necesita naloxona (un ECA pequeño)
Para la CS en la ausencia de un catéter epidural, la anestesia
espinal es preferible a la anestesia epidural, ya que su efecto es
más rápido y eficaz, y requiere el uso de un pequeño cateter
espinal es preferible a la anestesia general, ya que evita los
riesgos de la hipertensión respuesta a la intubación, sin
embargo, la anestesia espinal puede tomar más tiempo para
alcanzar, y puede estar asociada con un pH de cordón menor
y mayor déficit de cable de la base, las implicaciones clínicas de
los cuales no son conocidos. No se observaron diferencias en la
hemodinámica uteroplacentaria se ha demostrado durante
bífida anestesia
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La anestesia general en mujeres con un trastorno hipertensivo
es más probable que se asocie con dificultad (o no) y la
intubación se asocia con una respuesta hipertensiva a la
intubación. Esta respuesta hipertensiva puede ser atenuado por
antihipertensivos (por ejemplo, labetalol parenteral o
nifedipina oral), la nitroglicerina, o los opioides parenterales
Antes de la analgesia neuroaxial / anestesia, precarga con un
volumen fijo de cristaloides (es decir, 500-1000 ml) no es ni
necesaria ni eficaz en la prevención de una caída en la presión
arterial en las mujeres normales antes de la CS (meta-análisis de
ECA), no hay estudios disponibles para las mujeres
embarazadas hipertensas. Las excepciones a esta declaración
podría incluir la deshidratación y / o anormalidades de FCF.
Pre-carga también puede aumentar el riesgo de edema
pulmonar, que es la principal causa de muerte en mujeres con
preeclampsia. Si antes de la carga se realiza, entonces puede ser
prudente utilizar coloides, aunque han surgido preocupaciones
sobre el potencial de causar coagulopatía
La oliguria (<15 ml de orina / h) es frecuente en la
preeclampsia, especialmente post-parto. En la ausencia de
enfermedad renal preexistente o un aumento de la creatinina,
oliguria debe ser tolerado, por lo menos durante horas. En
primer lugar, oliguria no es específica y tiene muchas causas,
incluyendo la administración de oxitocina y los altos niveles de
ADH después de la cirugía. En segundo lugar, el edema
pulmonar de la administración de líquidos es la causa principal
de muerte en mujeres con preeclampsia, y más la
administración de líquidos se asocia con un mayor edema
pulmonar. El equilibrio de fluidos debe ser estrechamente
vigilado y furosemida no debe administrarse a menos que la
aparición de edema pulmonar. No se pueden sacar
conclusiones acerca de los beneficios de la furosemida o
dopamina para la oliguria, y no se recomiendan
Si la hipotensión se desarrolla después de analgesia / anestesia
regional, se debe administrar vasopresores como una infusión
o bolos pequeños de la efedrina (5-10 mg / bolo) o fenilefrina
(50-100 mg / bolo). Pequeñas dosis se recomienda o evitar una
respuesta exagerada en las mujeres embarazadas hipertensas
Un acceso venoso central sólo se recomienda en mujeres que
están hemodinámicamente inestable, con, por ejemplo,
hemorragia o insuficiencia renal aguda. Las mujeres pueden ser
controladas eficazmente por los signos vitales y la saturación
de oxígeno. No existe una correlación entre la PVC y la
presión capilar pulmonar, los valores tan absoluta de CVP son
menos importantes que la tendencia. CVP se deben utilizar
para controlar la respuesta a la terapia, en lugar de para el
diagnóstico. La cateterización de la arteria pulmonar no se
recomienda a menos que haya una indicación específica
asociada, y luego traslado a UCI.
Aspectos de la atención especialmente a las mujeres
La hipertensión preexistente
Recomendaciones
1. consejería pre-conceptual para las mujeres con
hipertensión preexistente se recomienda. (III-I)
2. Deje de inhibidores de la ECA y ARA pre-embarazo (o
tan pronto como se diagnostique un embarazo). (II-2D)
3. Si el agente antihipertensivo (s) deben ser suspendido o
cambiado para permitir que continúe el tratamiento
durante el embarazo, y luego pensar en cambiar el
agente (s) antes del embarazo si la mujer tiene
hipertensión no complicada ya existentes, o, si en la
presencia de condiciones comorbida, la probabilidade de
concebir con facilidad (a menos de 12 meses). (III-I)
4. Considere la posibilidad de suspender el atenolol, cuando
se diagnostica un embarazo. (I-D)
5. Una variedad de medicamentos antihipertensivos pueden
ser usados en el primer trimestre del embarazo (por
ejemplo, metildopa, labetalol y nifedipina). (II-2B)
Comentarios
El uno por ciento de las mujeres menores de 30 años de edad
son hipertensas. Pre - asesoramiento conceptual es ideal, pero
el 50% de los embarazos no son planeados, la exposición
involuntaria al antihipertensivos se producirá. La adecuación
de la anticoncepción y el potencial de efectos teratogénicos de
las drogas deben ser considerados cuando se prescriben
medicamentos antihipertensivos para mujeres en edad fértil.
Todas estas mujeres se les debe recordar a tomar por lo menos
0,8 mg / día de ácido fólico antes del embarazo.
La teratogenicidad potencial de antihipertensivos debe
apreciarse en relación con el riesgo basal de malformaciones
mayores: 1% a 5% de los embarazos. Ninguno de los fármacos
antihipertensivos se ha demostrado que no es teratogénico,
pero la calidad de la información es justo para la mayoría de
los agentes. (Se puede obtener información rápidamente desde
la base de datos de DART.) Los agentes antihipertensivos más
utilizados son la metildopa y labetalol. Un efecto teratogénico
de los inhibidores de la ECA se ha informado, pero los efectos
de confusión de los factores relacionados con malformaciones
mayores (tales como la diabetes pregestacional) no se han
establecido. Los ARA se considera que tienen el mismo
potencial de efectos teratogénicos y se describen en menos
estudios publicados. El potencial de atenolol de tener efectos
adversos sobre el crecimiento fetal se ha asociado en particular
con el uso de los embarazos precoces
Hay poca información para orientar a los médicos y
cuidadores para determinar si los inhibidores de la ECA, los
ARA II, el atenolol, o menos de uso antihipertensivo debe
sustituirse el embarazo anterior o cuando el embarazo es
diagnosticado, y en caso afirmativo, con qué. Hay una serie de
cuestiones a considerar:
• ¿Cuál es la indicación para el medicamento?
En una mujer por lo demás sanos con hipertensión no
grave, entonces no es fundamental para normalizar la
presión arterial durante meses. La PA entra en el
embarazo de todas formas, llegando a alcanzar su nivel
mínimo de las 20 semanas, y luego subiendo hacia
niveles previos al embarazo a término. Es posible, por
tanto, que los agentes antihipertensivos pueden no ser
necesarios, o que una dosis más baja puede ser necesario
hacia el final del embarazo.
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• ¿Existe un agentes alternativos disponibles?
Si los inhibidores de la ECA se les está dando de
protección renal, no hay alternativa alguna. Los datos
son demasiado limitados como para recomendar
diltiazem para disminuir la proteinuria y preservar la
estructura y la función renal en las mujeres embarazadas
con enfermedad renal crónica en el embarazo.
• ¿Cuánto tiempo va a tomar la concepción?
Es normal que la concepción a tomar hasta 12 meses,
pero las mujeres mayores de 30 años tienen una mayor
incidencia de la subfertilidad. Si un inhibidor de la ECA se
suspende antes del embarazo en una mujer con
enfermedad renal, sin embargo, la concepción no se
produce después de 12 meses y la proteinuria está
aumentando a pesar de un excelente control de la PA (es
decir, <130/80 mmHg), entonces puede ser prudente
para restablecer la inhibición, de ECA realizar pruebas de
embarazo mensuales, y continuar con las investigaciones
de la subfertilidad. El nivel de proteinuria es un factor
pronóstico de supervivencia renal a largo plazo.
Las mujeres con hipertensión preexistente puede tener otras
comorbilidades y / o factores de riesgo cardiovascular que está
siendo tratado.
Los informes publicados de casos sugieren que la lovastatina, la
estatina para los que la mayoría de la información con
respecto al uso y los efectos en el embarazo está disponible, es
poco probable que representan un riesgo reproductivo Sin
embargo, como el objetivo de la terapia con estatinas es para
disminuir el riesgo cardiovascular a largo plazo , los riesgos
potenciales del tratamiento con estatinas (durante los nueve
meses de embarazo) pueden ser mayores que los beneficios
potenciales del tratamiento con estatinas (realizado durante los
años de la terapia incluyendo los nueve meses de embarazo).
El tratamiento con estatinas debe interrumpirse antes del
embarazo o tan pronto como el embarazo es diagnosticado.
La aspirina se recomienda para la protección global de riesgo
cardiovascular en individuos no dislipidémicos con
hipertensión en presencia de tres o más marcadores de riesgo
cardiovascular, incluyendo pero no limitado a la diabetes
mellitus, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular prematura microalbuminuria o proteinuria,
colesterol total proporción de lipoproteínas de alta densidad
= 6, e hipertrofia del ventrículo izquierdo la aspirina en dosis
bajas puede continuar durante todo el embarazo (ver
Prevención de preeclampsia y sus complicaciones).
Ver más información sobre el manejo de la enfermedad renal
durante el embarazo, véase la actualización por Davison.
Aspectos de la atención específica a las mujeres con
preeclampsia
Momento de la entrega de las mujeres con preeclampsia
Recomendaciones
La gestión debe estar basada en el entendimiento de que la
entrega es la única cura para la preeclampsia.
1. consulta obstétrica es obligatoria en las mujeres con
preeclampsia grave. (III-B)
2. Para las mujeres en gestación <34 semanas, el manejo
expectante de la preeclampsia (grave o no grave) pueden
ser considerados, pero sólo en los centros perinatales
capaces de cuidar de los recién nacidos muy prematuros.(I-
C)
3. Para las mujeres con 34-36 semanas el manejo "con
preeclampsia no grave, no hay pruebas suficientes para
hacer una recomendación sobre los beneficios o riesgos de
la conducta expectante. (III-I)
4. Para las mujeres con ≥37 semanas de gestación con
preeclampsia (grave o no grave), entrega inmediata debe
ser considerada. (III-B)
Comentarios
Las Investigaciones Confidenciales sobre la muerte materna
siempre han identificado la falta de apreciación de riesgo en la
preeclampsia como responsable de complicaciones
potencialmente evitables. La consulta de subespecialidad ha
sido informada, en particular para las mujeres con
preeclampsia grave. Teniendo en cuenta las consideraciones
geográficas, el asesoramiento obstétrico se podría obtener por
teléfono.
La frase, "planificado la entrega en el mejor día de la mejor
manera", alude al hecho de que hay un gran número de
consideraciones sobre el tiempo (y el modo de) parto en
mujeres con preeclampsia. Cuando una mujer se entrega
dependerá de la evolución de las condiciones adversas (Tabla
2) y la edad gestacional, las condiciones adversas en la
clasificación de la HDP no representan necesariamente las
indicaciones para entrega.
La conducta expectante de la preeclampsia se refiere a la
prolongación del embarazo intentó tras un período de
observación, evaluación, estabilización (generalmente la PA de
la madre), y, si la edad gestacional es menor de 34 semanas, la
administración de corticosteroides para la aceleración de la
maduración pulmonar del feto. Tras la estabilización, los
candidatos apropiados para el manejo expectante siguen sin
entregarse, mientras que la madre y el bienestar del feto se
supervisan de cerca. (Detalles de la vigilancia materna y fetal se
discuten en el pronóstico en la preeclampsia.) La conducta
expectante es la mejor considerada cuando los beneficios
potenciales perinatal son sustanciales. La conveniencia de la
conducta expectante es en gran medida influenciada por la
edad gestacional, que es el determinante más importante de
los resultados perinatales.
La conducta expectante de la preeclampsia a <32 a 34
semanas puede reducir el síndrome de dificultad respiratoria
neonatal, enterocolitis necrotizante, y la necesidad de cuidados
intensivos neonatales, a pesar de la velocidad pobre
crecimiento fetal durante el período de prolongación del
embarazo (dos ensayos, N = 133 mujeres). La presencia y / o
magnitud de riesgo materno no se ha establecido en ensayos
con poder estadístico adecuado, aunque las tasas son muy
bajas en los estudios observacionales no controlados realizados
en países desarrollados. Determinación del momento en que
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estas mujeres deben ser entregadas deben realizarse de forma
individual
Para las mujeres con preeclampsia que son prematuros tardíos
(34-36 semanas) o de término (37-42 semanas), prolongación
del embarazo no se espera que tenga importantes beneficios
de supervivencia perinatal. Sin embargo, a corto plazo, el
cerebro fetal es particularmente vulnerable a las lesiones.
Además, retrasar el parto pueden dar tiempo para la
maduración cervical y parto vaginal exitoso. Sin embargo, no
hay literatura que evalúa la prolongación del embarazo para
lograr estos objetivos. En los ensayos que comparaban un
antihipertensivo con otro cerca o en plazo, la prolongación del
embarazo se ha asociado con una tasa de cesáreas de 70%,
con poca información ha informado acerca de otros resultados
perinatales materna o de fondo y no hay información sobre la
magnitud de la prolongación del embarazo.
Sulfato de magnesio (MgSO4) para la eclampsia
Profilaxis o tratamiento
Recomendaciones
1. MgSO4 se recomienda para el tratamiento de primera línea
de la eclampsia. (I-A)
2. MgSO4 se recomienda como profilaxis de la eclampsia en
mujeres con preeclampsia grave. (I-A)
3. MgSO4 puede ser considerado para las mujeres con
preeclampsia no grave. (I-C)
4. La fenitoína y las benzodiacepinas no deben utilizarse para
la profilaxis de la eclampsia o el tratamiento, a menos que
exista una contraindicación para MgSO4 o es ineficaz. (I-E)
Comentarios
En las mujeres con eclampsia, el MgSO4 más eficaz reduce las
convulsiones recurrentes que con fenitoína (6 ensayos, 897
mujeres) o diazepam (7 ensayos, 1441 mujeres). Cabe destacar
que el protocolo para las mujeres en el grupo de MgSO4 de
los más grandes de estos ensayos, el Collaborative Eclampsia
Trial, no incluye la administración de benzodiazepinas para la
terminación de las convulsiones. El protocolo inicial de
tratamiento intravenoso se MgSO4 4g bolo IV, seguido de una
infusión de 1 g / hora, un ataque recurrente fue tratado con
otro 2 a 4 g en bolo IV. Los niveles séricos de Mg no se
midieron, pero las mujeres fueron seguidas clínicamente por
efectos adversos relacionados con Mg.
En las mujeres con preeclampsia (definido MAGPIE como la
hipertensión, la proteinuria ≥1 +, y la incertidumbre sobre el
beneficio de MgSO4), El MgSO4 (en comparación con placebo
o ningún tratamiento en 6 ensayos, 11 444 mujeres) más de la
mitad la incidencia de preeclampsia (RR 0,41 IC 95%: 0,29 a
0,58). El NNT (IC del 95%) para evitar una crisis entre las
mujeres con preeclampsia grave fue de 50 (34 - 100) y la
preeclampsia no grave, 100 (100 - 500). MgSO4 también
disminuyó el riesgo de desprendimiento (RR 0.64, IC 95%
0,50 € "0,83; NNTof 100 [50-1000]), pero aumentó el riesgo
de CS (50% vs 47%, RR 1.05, IC 95%: 1,01 - 1.10). MgSO4 se
asocian más frecuentemente con efectos secundarios (24% vs
5%, RR 5.26, IC 95% 2.59 a 6.03)
En las mujeres con preeclampsia, el MgSO4 (en comparación
con otros agentes) también redujo la incidencia de la
eclampsia. El MgSO4 (en comparación con la fenitoína en 2
ensayos, 2241 mujeres) eclampsia reducida (RR 0.05 IC 95%:
0 a 0,84), pero aumentó CS (RR 1.21, IC 95% 1,05-1,41) 0,337
MgSO4 (en comparación con nimodipina en un juicio, 1.650
mujeres), la eclampsia reducido, pero no hubo más problemas
respiratorios (1,3% vs 0,4%, RR 3.61 IC 95%: 1.01-12.91) y la
necesidad de tratamiento antihipertensivo adicional (54% vs
46%, RR 1.19, IC 95 % IC 1.08-1,31) 0.340 ensayos que
compararon el MgSO4 con diazepam (2 ensayos, las mujeres
2241) son demasiado pequeñas para extraer conclusiones
Por lo tanto, para las mujeres con preeclampsia, aunque el
riesgo de eclampsia es menor con MgSO4 (en comparación
con el placebo, ningún tratamiento, u otros
anticonvulsivantes), hay controversia en curso sobre si las
mujeres con preeclampsia beneficio no grave en general,
especialmente en lo que se asocia con MgSO4 más cesáreas y
los efectos adversos maternos, y es muy caro (23 000 dólares
de los EE.UU. para evitar una crisis si MgSO4 se da a todas las
mujeres con preeclampsia). En un gran centro de América que
cambió su política de profilaxis universal de todas las mujeres
con hipertensión gestacional con un enfoque selectivo para
mujeres con hipertensión gestacional severa, hubo más casos
de eclampsia y, en las mujeres, la anestesia más general y los
resultados adversos neonatales, aunque absoluta las tasas de
estas complicaciones fueron muy bajos.
Expansión del volumen plasmático de la preeclampsia
Recomendación
1. La expansión del volumen plasmático no se recomienda
para las mujeres con preeclampsia. (I-E)
Comentarios
La justificación para la expansión del volumen plasmático de
la preeclampsia es que estas mujeres son por vía intravascular
volumen contratado y el tono simpático es alto. Coloide se
ha defendido más de cristaloides por algunos autores, como
en las mujeres sanas, cristaloides se ha ido desde el espacio
intravascular en 20 minutos, y posiblemente antes de la
presencia de la disfunción endotelial de la preeclampsia. En las
mujeres con preeclampsia grave, los estudios observacionales
han demostrado que varios tipos y cantidades de cristaloides
o coloides han mejorado la hemodinámica materna, las
velocidades de flujo de la sangre umbilical, el crecimiento
fetal y mortalidad perinatal. Sin embargo, los ensayos (de
solución coloidal) han demostrado ninguna mejora en los
resultados maternos o perinatales (4 ensayos, 277 mujeres).
En una más reciente, ensayo de gran tamaño, la expansión del
volumen plasmático se asoció con más cesáreas, (no
significativo) más corta la prolongación del embarazo, y un
aumento no significativo en el edema pulmonar. Tampoco
hubo diferencias significativas en la cerebral media fetal o de
la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria umbilical, según
lo informado por los estudios observacionales.
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Terapias para el síndrome de HELLP
Recomendaciones
1. La transfusión profiláctica de plaquetas no es
recomendable, incluso antes de la cesárea, cuando el
recuento de plaquetas sea >50x109/L y no hay sangrado
excesivo o disfunción plaquetaria. (II-2D)
2. Debería considerarse la posibilidad de ordenar los
productos sanguíneos, incluyendo plaquetas, cuando el
recuento de plaquetas es <50 x 109/L, el recuento de
plaquetas está cayendo rápidamente, y / o hay
coagulopatía. (III-I)
3. La transfusión de plaquetas se debe considerar seriamente
antes de un parto vaginal cuando el recuento de plaquetas
es <20 x 109/L. (III-B)
4. La transfusión de plaquetas se recomienda antes de la
cesárea, cuando el recuento de plaquetas es <20 x 109 / L.
(III-B)
5. Los corticosteroides pueden ser considerados para las
mujeres con un recuento de plaquetas <50 x 109 / L. (III-I)
6. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación
respecto a la utilidad del intercambio de plasma o
plasmaféresis. (III-I)
Comentarios
Hay acuerdo general en que durante el período
perioperatorio, la transfusión profiláctica de plaquetas no es
necesario por encima de 50 x 109/L, en ausencia de hemorragia
clínica o disfunción plaquetaria. En el recuento de plaquetas
<10-20 x 109 / L, la transfusión profiláctica de plaquetas puede
ser considerado como el riesgo de hemorragia profunda se
incrementa aún con la entrega conservador. En el marco de la
sangría, la transfusión (plaquetas de la sangre y otros
productos) se discute en las Directrices sobre las directrices
SOGC shock hemorrágico
Mujer AD (Rho)-negativas pueden desarrollar anticuerpos anti-
D a los glóbulos rojos dentro de las unidades de plaquetas. (.
Cuatro unidades de plaquetas puede contener hasta 2 ml de
glóbulos rojos) En estas circunstancias, la sensibilización se
pueden prevenir mediante la profilaxis anti-D, en forma de un
300μg hace de inmunoglobulina anti-D, lo cual es suficiente
para prevenir la sensibilización después de la transfusión de
hasta 30 unidades de plaquetas
Entre las mujeres con HELLP (con plaquetas <50 y <100 x
109/L), los corticosteroides mejorar la salud materna índices
hematológicos y bioquímicos, y, posiblemente, la tasa de
anestesia regionales en estudios observacionales. Sin embargo,
no se demostraron beneficios importantes en los resultados
maternos y perinatales en pequeño, pero poca potencia, ECA.
Las mujeres con síndrome de HELLP progresiva, sobre todo
después del parto, se han descrito en estudios de observación a
mejorar con terapias de plasma, que son eficaces para la
púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) que imita HELLP.
No se identificaron RCTs
Otras terapias para el tratamiento de la preeclampsia
Recomendaciones
1. Las mujeres con preeclampsia antes de 34 semanas de
gestación deben recibir corticosteroides prenatales para la
aceleración de la madurez pulmonar fetal. (I-A)
2. Profilaxis de la trombosis puede ser considerado cuando se
prescribe reposo en cama. (II-2C)
3. Bajas dosis de aspirina no se recomienda para el
tratamiento de la preeclampsia. (I-E)
4. No hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones
acerca de la utilidad del tratamiento con el texto siguiente:
la proteína C activada, (III-I) de antitrombina, (II),
heparina, (III-I), L-arginina, (II), la anestesia epidural a largo
plazo, (II), N-acetilcisteína, (II), probenecid, (II) o nitrato
de sildenafil. (III-I)
Comentarios
Actualmente no existe una manera fiable de determinar qué
mujeres con preeclampsia se desarrollan las condiciones
adversas maternas o fetales a la entrega. En promedio, las
mujeres con preeclampsia lejos de plazo que se someten a la
conducta expectante de su enfermedad, puede tener su
embarazo prolongado por dos semanas, sobre la base de
pequeños ensayos aleatorios, sino que deben recibir
corticosteroides prenatales si presentan a <34 semanas.
La preeclampsia, muchos de sus marcadores de riesgo
(obesidad, edad> 35 años, trombofilia, enfermedad renal o
con síndrome nefrótico), y muchos aspectos de su tratamiento
(por ejemplo, el reposo en cama), las mujeres ponen en riesgo
tromboembólico aumentado.
La profilaxis de la trombosis se debe considerar en estas
mujeres antes del parto y / o post-parto, como se describe en
la guía SOGC (2000), aunque la efectividad del tratamiento no
ha sido adecuadamente evaluados en el embarazo, RCTs
puede no ser factible.
Las nuevas terapias para la preeclampsia se basan en la
patogénesis de la participación que la vasoconstricción,
inflamación, hipercoagulabilidad, y el estrés oxidativo. No hay
suficiente información para evaluar los efectos de:, la proteína
activada; antitrombina (3 ensayos, 185 mujeres); heparina (sin
pruebas), la anestesia epidural a largo plazo (1 ensayo, 20
mujeres), L-arginina ( dos ensayos, 91 mujeres), N-acetilcisteína
(1 ensayo, 38 mujeres); probenecid (1 ensayo, 40 mujeres), o
nitrato de sildenafil (basado en el tratamiento de IUGR).
TRATAMIENTO POSTPARTO
Atención en el postparto Seis Semanas
Recomendaciones
1. La PA se medirá durante el tiempo de posparto pico la PA,
en los días cinco y cincuenta y siete minutos después del
parto. (III-B)
2. La terapia antihipertensiva puede ser reiniciado después del
parto, particularmente en mujeres con preeclampsia severa
y los que tienen luz de manera prematura. (II-2 I)
3. La hipertensión severa después del parto deben ser tratados
con la terapia antihipertensiva, para mantener la PAS <160
mmHg y diastólica <110 mmHg. (II-2B)
4. La terapia antihipertensiva puede ser utilizado para tratar la
hipertensión posparto no grave, sobre todo en las mujeres
con comorbilidades. (III-I)
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5. Los agentes antihipertensivos aceptable para su uso en la
lactancia materna son las siguientes: nifedipino XL,
labetalol, metildopa, captopril y enalapril. (III-B)
6. Debe existir confirmación de que la disfunción de órganos
diana de la preeclampsia se haya resuelto. (III-I)
7. Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)
no debe administrarse después del parto si la hipertensión
es difícil de controlar o si hay oliguria, una creatinina
elevada (es decir, ≥100 µM), o plaquetas <50 x 109 / L.
(III-I)
8. La tromboprofilaxis después del parto se puede considerar
en mujeres con preeclampsia, sobre todo tras el reposo en
cama prenatal durante más de cuatro días o después de la
cesárea. (III-I)
9. La HBPM no debe ser administrado después del parto hasta
por lo menos dos horas después de la retirada del catéter
epidural. (III-B)
Comentarios
La hipertensión se puede desarrollar en el parto vez primera
entrada, con un pico en los días 3-6 después del parto debido
a la movilización del líquido extracelular acumulado durante el
embarazo. La hipertensión también puede representar la
continuación de un trastorno hipertensivo prenatal, hasta en el
50% de las mujeres. Las mujeres con mayor riesgo son aquellas
con preeclampsia prenatal, sobre todo con el parto prematuro,
y entre las mujeres multíparas, aquellos con mayores niveles de
ácido úrico o nitrógeno ureico en sangre. Además de la
hipertensión, la proteinuria y otras condiciones adversas de la
preeclampsia también puede empeorar después del parto, por
lo general en los primeros días, y especialmente en
el establecimiento de una enfermedad grave. El seguimiento
posparto es su caso, y cualquier disfunción de órganos diana
debe ser documentado para resolver en los días o semanas
después del parto.
No hay datos confiables que orienten o no tratamiento
antihipertensivo prenatal debe continuar después del parto, o
si es así, que es el mejor agente antihipertensivo. Lo que está
claro es que existe la posibilidad de deterioro después del
parto hasta en un 25% de las mujeres con preeclampsia, el
seguimiento tan cerca es prudente. En cualquier caso, el
seguimiento de la PA está garantizado.
Hay consenso en que todos hipertensión grave debe tratarse,
ya sea parto prenatal o posterior. Para la hipertensión no
grave, el fármaco tres frente a placebo o ningún tratamiento y
tres ensayos de drogas en comparación con los ensayos de
medicamentos no ofrecen datos suficientes para guiar la
práctica clínica. Las mujeres con condiciones de comorbilidad,
debe estar sujeta a las directrices de CHEP. 69 Por lo que hay
una amplia gama de agentes que son aceptables para su uso en
la lactancia materna, los médicos deben elegir los agentes con
los que están familiarizados. En promedio, los agentes
antihipertensivos son necesarios por más tiempo en las mujeres
con preeclampsia (aproximadamente dos semanas) en
comparación con aquellos con hipertensión gestacional sin
proteinuria (aproximadamente una semana), aunque existe
una variabilidad sustancial entre mujeres posparto el
seguimiento es importante, sobre todo en la semana después
del parto.
La Academia Americana de Pediatría considera que los
antihipertensivos más utilizados comúnmente en el embarazo
como "generalmente aceptables" para la lactancia materna,
además de captopril y enalapril. Las recomendaciones se basan
en un consumo estimado por un bebé que es amamantado de
<10% de una dosis terapéutica. Sin embargo, no hay estudios
sobre los efectos de los antihipertensivos en los lactantes
prematuros o de bajo peso al nacer. Además, los efectos a
largo plazo de la exposición al fármaco antihipertensivo (antes
del parto o por medio de la leche materna), una patología
poco estudiada. Por lo tanto, los efectos adversos observados
en los lactantes deberían ser cuidadosamente evaluados.
Los AINE, lo que podría exacerbar la hipertensión de no
gravidez, los analgésicos son auto-administrados en muchas
unidades obstétricas y puede desempeñar un papel en la
contribución a la hipertensión posparto, elevación de la
creatinina, o insuficiencia renal.
La preeclampsia es un marcador de riesgo de
tromboembolismo después del parto. Otros marcadores de
riesgo son más frecuentes en estos pacientes, incluida la
obesidad, el reposo en cama durante más de cuatro días antes
de la entrega, y la cesárea. La tromboprofilaxis después del
parto debe ser considerada, a pesar de que es de beneficio no
probado.
La Sociedad Americana de Anestesia Regional de directrices
especifica que la HBPM no debe ser administrada después del
parto (en dosis profilácticas o terapéuticas) hasta por lo menos
dos horas después de la retirada del catéter epidural.
La atención más allá de seis semanas después del parto
Recomendaciones
1. Las mujeres con antecedentes de preeclampsia grave (en
particular los que presentan o entregarse antes de las 34
semanas de gestación) deben ser examinados para la
hipertensión preexistente, (II-2B), enfermedad renal
subyacente, (II-2B) y trombofilia. (II-2C)
2. Las mujeres deben ser informados de que los intervalos
entre los embarazos de <2 años o ≥ 10 se asocian con
preeclampsia recurrente. (II-2D)
3. Las mujeres que tienen sobrepeso deben ser animados a
alcanzar un índice de masa corporal saludable para
disminuir el riesgo en el embarazo en el futuro (II-2A) y
para la salud a largo plazo. (I-A)
4. Las mujeres con hipertensión preexistente deben
someterse a las siguientes investigaciones (si no se hizo
previamente): análisis de orina, niveles séricos de sodio,
potasio y creatinina, glucosa en ayunas, colesterol total
en ayunas y colesterol unido a lipoproteínas de alta
densidad, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y
triglicéridos, y el nivel electrocardiograma de 12
derivaciones. (III-I)
5. Las mujeres que son normotensos, pero que han tenido
un HDP, pueden beneficiarse de la evaluación de los
tradicionales marcadores de riesgo cardiovascular. (II-2B)
6. Todas las mujeres que han tenido un HDP debe seguir
una dieta saludable y estilo de vida. (I-B)
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Comentarios
La hipertensión gestacional suele desaparecer después del parto
por seis semanas, pero las mujeres con preeclampsia grave
puede permanecer hipertensos (o proteinuria) durante tres a
seis meses.
Las investigaciones recomendadas o las intervenciones están
dirigidas a la prevención de la preeclampsia sea o sus
complicaciones en el embarazo futuro, o prevención de la
morbilidad cardiovascular a largo plazo o la mortalidad.
Recomendaciones sobre el futuro de embarazo la Trombofilia
parece conferir un mayor riesgo de preeclampsia (y la placenta
otras complicaciones mediado el embarazo), pero la magnitud
de la asociación parece ser más débil de lo que se propuso.
Además, hay una falta de pruebas ECA que permite sacar
conclusiones acerca de los beneficios y riesgos relativos de
profilaxis de la trombosis de las mujeres con trombofilia,
aunque es biológicamente plausible que la profilaxis puede
reducir la incidencia de preeclampsia en embarazos
posteriores. El estudio de trombofilia puede, sin embargo,
influyen en la elección del método anticonceptivo
La detección de otras causas subyacentes de la preeclampsia
(como la enfermedad renal) mejor puede informar a la
dirección de salud de la mujer entre los embarazos o en los
embarazos posteriores. Anomalías detectadas debe impulsar la
remisión al especialista apropiado.
En un estudio prospectivo de 79 mujeres con obesidad severa,
el tratamiento quirúrgico reduce el riesgo de hipertensión
gestacional en el embarazo posterior. Sin embargo, de mayor
relevancia a las mujeres embarazadas es robusto datos
epidemiológicos que el aumento de peso entre embarazos
(incluso en mujeres no obesas) se asocia con la preeclampsia
significativamente más y otras complicaciones del embarazo,
como el CS y la diabetes gestacional
En cuanto a las recomendaciones a largo plazo
Salud Cardiovascular
Las mujeres con hipertensión preexistente
Las mujeres con hipertensión preexistente deben someterse a
las pruebas básicas de laboratorio recomendadas por la CHEP,
la mayoría se han realizado en el embarazo (y no necesitan ser
repetidos), con la excepción de los lípidos en ayunas y ECG de
12 derivaciones. Factores específicos de riesgo cardiovascular
debe abordarse de acuerdo con las directrices existentes.
Además, todas las mujeres con hipertensión preexistente debe
cumplir.
Las mujeres que son normotensos, pero que había un HDP
La mayoría de las mujeres que desarrollan un HDP se
convertirán en normotensos después del parto. Sin embargo, el
embarazo puede ser considerado como una prueba de estrés
de las clases, informar a las mujeres de su riesgo cardiovascular
futuro. Los estudios epidemiológicos a gran escala que han
asociado la hipertensión gestacional y preeclampsia, en
particular, con un mayor riesgo de hipertensión, enfermedad
renal, y la morbilidad cardiovascular y cerebrovascular y la
mortalidad. La preeclampsia también puede estar asociada con
un pequeño aumento del riesgo de tromboembolismo
posteriores. Un exceso de microalbuminuria también se ha
documentado, pero no está claro si esto representa
enfermedad renal subyacente o un marcador de riesgo
cardiovascular independiente. Si estos efectos son genéticas y /
o influencia de un síndrome dismetabólico subyacente no está
clara. Además, si las primeras pruebas (y la intervención) por el
riesgo tradicionales ardiovascular facto
Tabla 8. La dieta y las modificaciones de estilo de vida para todas las mujeres
Intervención Detalles
Dieta saludable para el
corazón
Aplicar la dieta DASH (que hace hincapié en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa, reducido
en grasa saturada y colesterol), además de fibra dietética soluble y, granos enteros y proteína de origen
vegetal
Actividad física regular El ejercicio durante 30-60 minutos de ejercicio de moderada intensidad dinámica (como caminar, trotar,
montar en bicicleta o nadar) en 4-7 días a la semana
Consumo de alcohol Reducir el consumo de alcohol a 2 bebidas al día y 8 / Semana
Reducción de peso Lograr y mantener un peso corporal ideal (es decir, IMC 18.5 a 24.9 kg/m 2)
Reducir la circunferencia
de la cintura
Lograr y mantener un perímetro de cintura de 88 cm
Consumo de sal Reduzca el consumo a 100 mmol / d
Dejar de fumar Además de un ambiente libre de humo.
Como una rutina para todos los pacientes, la Canadian Task
Force sobre Salud Preventiva recomienda de rutina
cardiovascular marcador de riesgo sólo para los pacientes con
hipertensión y el tabaquismo. La Asociación Canadiense de
Diabetes recomienda el examen de glucosa en sangre a la edad
de 40 años (y cada tres años a partir de entonces), y el
canadiense Grupo de Trabajo sobre hipercolesterolemia
recomienda la detección de dislipidemia después de los 50
años (o la menopausia) (y cada 5 años), suponiendo que no
hay otros marcadores cardiovascular de riesgo.
El CHEP recomienda cambios en la dieta y estilo de vida
(Tabla 8) para la prevención primaria de la hipertensión.
Puede ser más fácil para que las mujeres de edad fértil en estos
cambios después del embarazo complicado. Si es así, esto sería
muy útil desde una perspectiva de salud pública, dada la
prevalencia y la importancia de las enfermedades
cardiovasculares en las mujeres, y el papel central de la mujer
como cuidadora de niños, al esposo, y otros miembros de la
familia
Trad. Ext. Edison Lucio