dra. lizbeth sierra instructora de tnt 4.0 panamá

Nutrición parenteralDra. Lizbeth Sierra

Instructora de TNT 4.0 Panamá

Objetivos

Al final de esta sesión, los participantes podrán:

• Distinguir entre los métodos de acceso a la nutrición parenteral

• Describir los componentes de la nutrición parenteral

• Explicar y manejar las complicaciones de la nutrición parenteral

Aspectos importantes a considerar al indicar la nutrición parenteralQuién es el paciente en lo que respecta a:

• Enfermedad

• Estado nutricional

• Si es quirúrgico

• Pre o postoperatorio

• Costo-beneficio

Suministra nutrientes por víaintravenosa a través de una vena periférica o central para proporcionar:

• Nutrición suplementaria

• Nutrición total

Nutrición parenteral

Singer P et al. Clin Nutr. 2009;28; 387-400.

Indicaciones: Nutrición Parenteral

• Tracto gastrointestinal no funcional o inaccessible

• Obstrucción intestinal completa

• Síndrome del intestino corto (insuficiencia intestinal)

• Fístulas enterocutáneas de alto rendimiento

• Pacientes con desnutrición moderada o grave

• 24-72 horas después del ingreso en la UCI cuando la ingesta enteral es insuficiente

Oshima T, Pichard C. Crit Care. 2015;19 Suppl 3:S5.

Contraindicaciones: Nutrición Parenteral

• Tracto gastrointestinal funcional

• Inestabilidad hemodinámica (cuestionable)

• Acidosis metabólica grave

• pH <7.2

• Intratabilidad clínica

• Final de la vida


Nutrición Parenteral Central vs Periférica

Central

• Para infundir durante > 15 días

• Osmolaridad• > 1000 mOsm/L

• Vena de alto flujo• Subclavio

• Yugular

• Otros

Periférico

• Para ser infundido por menos de 15 días

• Osmolaridad

• 800 – 900 mOsm/L

• Venas periféricas

• Catéteres de orificio fino

• Mayor volumen total


Soluciones de Nutrición Parenteral:Componentes• Dextrosa

• Emulsiones lipídicas

• Aminoácidos

• Electrólitos

• Vitaminas y minerales

Soluciones de Nutrición Parenteral:Glucosa• 3,4 kcal/g

• Concentración del 50%–70%

• Un mayor % proporciona más kcal a una mayor osmolalidad

Singer P et al. Clin Nutr 2009;28; 387-400; Hill GL, et al. Br J Surg. 1984;71:1–9.

Soluciones de Nutrición Parenteral:Proteínas/Aminoácidos

• 4 kcal/g

• Concentraciones de 3.5%–15%

• Rango de dosis: basado en la condición del paciente y el estado de la enfermedad

• Basado en la condición del paciente y el estado de la enfermedad

• Hay disponible soluciones especializadas de aminoácidos

• Singer P et al. Clin Nutr. 2009;28; 387-400; Kumpf VJ, et al. Parenteral nutrition formulations: preparation and ordering. In: Merritt R, ed. ASPEN Nutrition Support Practice Manual, 2nd ed. Silver Spring, MD: ASPEN; 2005:97–107.

Soluciones de Nutrición Parenteral:Emulsiones lipídicas

• Emulsiones convencionales

• Aceites de soja o cártamo (omega-6) o una mezcla que también contengaomega-3 y omega-9

• Emulsión al 10%, proporciona 1,1 kcal/ml

• Solución al 20%, proporciona 2 kcal/mL

• Dosis máxima recomendada = 1 – 1,5 g de grasa/kg/día

Singer P et al. Clin Nutr. 2009;28; 387-400

Singer P et al. Clin Nutr. 2009;28; 387-400

Soluciones de Nutrición Parenteral:Emulsiones lípidos

Nuevas emulsiones de lípidos

• Mezclas físicas

• Triglicéridos de cadena media (MCT)

• Triglicéridos de cadena larga

• A base de aceite de oliva

• Aceite de pescado omega-3

Soluciones de Nutrición Parenteral:Electrólitos

Reemplace las pérdidas excesivas

• Exudados de heridas

• Succión GI

• Drenajes quirúrgicos

• Salida de ostomía y fístula

• Vómito

• Diarrea


Esté al tanto de las soluciones que tienedisponibles en su institución

Pacientes con insuficiencia renal crónica

• Restringir las vitaminas A y D

• Suplemento con complejo de vitaminaB y C

Soluciones de Nutrición Parenteral:Vitaminas y Minerales


Nutrición parenteral:Nutrientes inmunomoduladores

• Tienen efectos metabólicos o terapéuticos específicos

• Ejemplos de nutrientes inmunomoduladores

• Dipéptido de glutamina-alanina

• Ácidos grasos omega-3

• Antioxidantes (por ejemplo, selenio, zinc, vitaminas A, C y E)

Jones NE, et al. Curr Opinion Gastroenterol. 2008;24:215–222.

Complicaciones mecánicas Inserción del catéter

• Neumotórax

• Quilotorax

• Hemotórax

• Embolia gaseosa

• Punción arterial

• Lesión nerviosa

Perforación vascular por malposicion de

CVC

• Krzywda EA, Edmiston CE. Parenteral nutrition access and infusion equipment. In: Merritt R, ed. ASPEN Nutrition Support Manual, 2nd ed. Silver Spring, MD: ASPEN; 2005:90-96; Ukleja A, et al. Gastroenterol Clin North Am. 2007;36:23–46.

• Malposición del catéter

• Flebitis

• Trombosis

• Oclusión del catéter

• Ruptura del catéter

• Émbolo

Complicaciones mecánicasRelacionado con el catéter

CVC en la yugular contra la dirección del flujo sanguíneo en lugar de la vena cava superior,aumenta el riesgo de trombosis

Ukleja A, et al. Gastroenterol Clin North Am. 2007;36:23–46; ASPEN Board of Directors, the Clinical Guidelines Task Force. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl):1SA–138SA.

Prevenir complicaciones relacionadas con el catéter

• Desarrollar y seguir protocolos basados en la evidencia

• Preparación del catéter

• Inserción

• Mantenimiento

• Proporcionar capacitación continua al personal

• Asegurar una hidratación adecuada antes del procedimiento

• Evaluación radiológica durante y después de la inserción

• Ukleja A, et al. Gastroenterol Clin North Am. 2007;36:23–46; ASPEN Board of Directors, the Clinical Guidelines Task Force. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl):1SA–138SA.

Prevenir complicaciones relacionadas con el catéter

• Inserción de vena subclavia

– 0.8% (EE.UU.) vs 5.6% (convencional)

• Inserción de la vena yugular

– 4.0% (EE.UU.) vs 13.5% (convencional)

Saugel B et al.Crit Care. 2017; 21: 225

• Más común en pacientes críticamenteenfermos

• Suministro de glucosa

• Hiper o hipoglucemia

• Desequilibrio electrolítico

• Estado proteíco (azotemia prerrenal)

• Alteraciones en el equilibrio ácido-base

• Síndrome de realimentación

Nutrición parenteral:Complicaciones metabólicas

Hartl WH, et al. Ger Med Sci. 2009;7:Doc17. DOI: 10.3205/000076.

Síndrome de realimentación y cómo prevenirlo

• El síndrome de realimentación es una afección potencialmente mortal inducida por el inicio de la alimentación en:

• Pacientes desnutridos (especialmente los graves)

• Pacientes con desequilibrios electrolíticos (especialmente potasio, magnesio y fosfato bajos)

• Es común entre los pacientes críticos en ventilación mecánica, pero se puede ver en cualquier paciente

• Anticipar el potencial del síndrome de realimentación

• Medir los valores de electrolitos basales

• Repletar deficits antes de iniciar la terapia nutricional

• Repleta de vitaminas B

• En particular, la tiamina

• Iniciar la infusión a un ritmo bajo

• Avanzar de acuerdo con la tolerancia y la condición del paciente

Boot R, et al. Curr Opin Crit Care. 2018; 24(4): 235-240; Boateng AA, et al. Nutrition. 2010;26:156–167; Hartl WH, et al. Ger Med Sci. 2009;7:Doc17. DOI: 10.3205/000076.

Monitoreo de la nutrición parenteral

El monitoreo de rutina previene y permite la detección temprana de posiblescomplicaciones metabólicas

• Glucosa en sangre

• Equilibrio de líquidos y electrolitos

• Función renal y hepática

• Triglicéridos

Complicaciones infecciosas

• Colonización de la piel y migración de bacterias a lo largo del tracto de la piel

• Siembra de fuentes remotas

• Soluciones contaminadas (raras)

La sepsis y sus terribles consecuencias son resultados potencialmente letales

Sacks GL, Mayhew S, Johnson D. Parenteral nutrition implementation and management. In: Merritt R, ed. ASPEN Nutrition Support Manual, 2nd ed. Silver Spring, MD: ASPEN; 2005:108–117.

Prevenir complicaciones infecciosas:

• Selección óptima del sitio del catéter

• Usar preferiblemente catéteres de un solo lumen, en consecuencia• Si hay catéteres de varios lúmenes: determine un lumen para infundir NP

• Use las máximas precauciones de barrera durante la inserción

• Higiene de manos para manipular catéteres

• Use clorhexidina al 2% como antiséptico

Adopte protocolos de acuerdo con el equipo de control infeccioso de su institución

Pittiruti M, et al. Clin Nutr. 2009;28:365–377.

Prevenir complicaciones infecciosas• Desinfectar

• Tubos, llaves de paso, conectores sin agujas

• Cambiar regularmente los equipos de administración

• Por lo general, cada 24 horas

• Cambiar apósitos oclusivos mediante técnica antiséptica

• Lavar el catéter a largo plazo antes y después de su uso

• Lock con solución salina cuando no está en uso

• Use solución salina en los lúmenes del catéter a los que se accede con poca frecuencia

Adopte protocolos de acuerdo con el equipo de control infeccioso de su institución

Pittiruti M, et al. Clin Nutr. 2009;28:365–377

Pittiruti M, et al. Clin Nutr. 2009;28:365–377

Prevenir complicaciones infecciosas:Procedimientos cuestionables

• Filtros en línea

• Reemplazo rutinario de líneas centrales

• Profilaxis antibiótica

• Uso rutinario de heparina

Puntos clave

• La nutrición parenteral se puede administrar a través del acceso venoso central o periférico

• El uso y la duración dependen de la condición del paciente y la función del tracto gastrointestinal

• Las complicaciones pueden ser mecánicas, infecciosas o metabólicas

• El manejo es preventivo e intervencionista

• Basado en protocolos y capacitación

Muchas gracias

dra. lizbeth sierra instructora de tnt 4.0 panamá

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