dra. lizbeth sierra intructora del tnt 4.0 panamá in

Seguridad en nutrición enteralDra. Lizbeth Sierra

Intructora del TNT 4.0 Panamá

In

INTRODUCCIÓN.

NE intervención clínica valiosa. Muchos beneficios/efectos

adversos

Problemas de seguridad: complicaciones clínicas y errores en el proceso

Evaluación del paciente, prescripción y la revisión pedido,

selección, etiquetado y administración.

Enfoque sistémico de la atención:

comunicación abierta, estandarización,

mejores prácticas

P

R

O

C

E

S

O

Proporcionar recomendacionesque respalden las prácticasseguras de los médicos y sus equipos que recomiendan, prescriben, revisan, preparan, administran y / o monitorean a los pacientes que reciben terapia NE.

Objetivo

Proceso de nutrición enteral

Prescripción regimen de

NE

Revisión orden de

NE

Obtención, selección/preparaci

ón, etiquetado y dispensación de

NE

Administración NE

Monitoreo y reevaluación del paciente

Evaluación paciente.

Acceso NE

Recomedación de NE

DOCUMENTACION

NUTRICION ENTERALEventos Adversos

• Complicaciones clínicas:

- complicaciones GI,

- síndrome de realimentación o

- isquemia intestinal.

• Errores relacionados con el proceso:

- errores de administración y

- conexiones erróneas.

Proceso de nutrición enteral

La comunicación efectiva y la estandarización en todos los pasos del proceso de uso de NE es una estrategia de gestión para

reducir los riesgos

Estandarización

• Adherencia a políticas y procedimientos estandarizados.

• Estandarización: desarrollo e implementación de estándares técnicos y prácticos en un proceso.

• La estandarización de procesos: controles dobles independientes y automatización.

Comunicación y trabajo en equipoNo existe una “personalidad innata” asertiva o no asertiva, la conducta asertiva se aprende por imitación y refuerzo

¿Cuál es la manera más efectiva de comunicar la recomendación para la terapia Nutricional Enteral?

1. Comunicar la recomendación de formaestandarizada de manera oportuna y precisa.

2. Utilizar el sistema registro en la historia paracomunicar la indicación de la nutrición,evaluación y recomendaciones nutricionales.

3. Considerar una política que permita registrosde los profesionales de la salud que integran laUnidad de Soporte Nutricional, según normasde cada institución.

Los miembros del equipo deben desarrollar y adherirse a políticas y procedimientos estandarizados para la práctica diaria y toma de decisiones relacionadas con la atención al paciente.

Comunicación y trabajo en equipo

Seguridad y conveniencia de la NE

Evaluación Nutricional

• Historia Clínica.

• Examen físico

• Antropometría, IMC, composición corporal

• Laboratorio y otros resultados: índice de riesgo nutricional

Determinar:

- estado nutricional

- problema relacionado con la nutrición (real o potencial),

- intervenciones nutricionales por vía enteral,

- estimación de energía, proteína, fluido y micronutrientes

La NE está indicada y puede administrarse de forma segura

Condiciones clínicas seleccionadas relevantes para la capacidad de un paciente para tolerar la NE.

• La prematuridad en el recién nacido da como resultado una motilidad gastrointestinal inmadura y riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante.

• Los pacientes traumatizados y en estado crítico pueden tener alteraciones del metabolismo y diversas necesidades durante las diferentes fases de la enfermedad.

• Los pacientes críticamente enfermos con traumatismo craneoencefálico tienen una mayor frecuencia de trastornos gastrointestinales, como gastroparesia y posterior intolerancia alimentaria.

• La diabetes y ciertas afecciones neurológicas ponen a los pacientes en riesgo de gastroparesia y mala tolerancia a la NE.

• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica predispone a los pacientes a la atrofia muscular y la pérdida de peso relacionada con la inflamación crónica, el aumento del metabolismo y otros trastornos fisiológicos.

• La insuficiencia respiratoria dependiente del ventilador puede afectar la decisión de selección y concentración de la fórmula.

• La anatomía GI alterada como resultado de la resección del intestino delgado, cirugía bariátrica, otra cirugía GI o fístula afecta la toma de decisiones sobre la ruta de alimentación y la selección de la fórmula.

• La anatomía gastrointestinal alterada también presenta un riesgo de fuga anastomótica, malabsorción que conduce a diarrea y pérdida subsiguiente de nutrientes, lo que puede resultar en alteraciones metabólicas.

• La insuficiencia renal afecta la capacidad del paciente para tolerar el volumen de líquido y los electrolitos.

• La inestabilidad hemodinámica puede impedir el inicio seguro de NE en el paciente de cuidados intensivos.

• El cáncer y los tratamientos en curso, como la radiación de dosis alta en la cabeza / cuello, pueden provocar inflamación del esófago con disfagia.

• Las condiciones de dismotilidad asociadas con la gastrosquisis o la esclerodermia pueden afectar la capacidad para tolerar la EN.

• Las enfermedades neuromusculares, como la esclerosis lateral amiotrófica, pueden provocar disfagia.

Recomendaciones prácticas de la Terapia NE

a. Indicación de terapia NE y justificación

b. Nombre formula enteral, concentración y modulo añadido.

c. Tipo de acceso enteral y vigilar localización de la punta.

d. Volumen por toma o volumen total por día.

e. Volumen de infusión inicial, volumen total y calendario de

avance

f. Recomendación de fórmula enteral especializada o

productos modulares.

g. El método específico de administración de la NE.

Recomendaciones prácticas de la Terapia NE

h. Lavado de la sonda antes y después.

i. Cabecera elevada

j. Vigilar distensión abdominal, dolor, vómito, hipotensión.

k. Monitoreo de eventos adversos: síndrome de realimentación,

intolerancia GI o mala posición de la sonda.

l. Laboratorio de rutina y vigilancia.

m. Documentar en historia clínica (electrónica).

La Orden de Nutrición Enteral

• La seguridad del paciente es fundamental en el proceso de prescripción de NE.

• Variabilidad de prescripciónentre los hospitales.

• Educación inadecuada del prescriptor sin entrenamientoen SN.

• Ordenes por teléfono, verbal, escrita a mano

• Formularios electrónicosestandarizados de NE.

Enfoque para la prescripción estandarizada de la NE para reducir los errores

Recomendaciones prácticas

1. Utilice un enfoque estandarizado para prescribir NE para minimizar las complicacionesasociadas por órdenes ambiguas o incompletas.

2. Desarrollar e implementar políticas y procedimientos que aborden el proceso deimplementación NE y evalúe competencias



3. Aplicar un modelo estandarizado de prescripción para una práctica segura NE. Considere incluir la prescripción de NE en los cursos de evaluación de la práctica profesional.

4. Incorporar equipos interdisciplinarios de Soporte Nutricional.


Recomendaciones prácticas5. Desarrollar e implementar un proceso para que el equipo de atenciónprimaria evalué, documente y comunique los objetivos terapéuticos y elseguimiento de la terapia NE.

a. Evaluar que la administración NE sea segura e indicada.

b. El paciente tiene un dispositivo de acceso enteral y que sea

apropiado para el estado clínico actual.

c. Revisar la evaluación nutricional y las recomendaciones

nutricionales documentadas por el equipo de SN.



6. Describir los métodos de comunicación específicos a utilizar entre los miembros del grupo de SN implicados con la prescripción, revisión de pedidos, administración y seguimiento de N.E



7. Diseño de un proceso de pedido NE estandarizado que reúna

las necesidades de la organización y de los pacientes.

a.Utilice ordenes electrónicas estandarizadas para

prescribir NE o una plantilla electrónica estandarizada

editable

b.Evitar órdenes manuscritas, telefónicas y verbales debido a

la posibilidad de errores de transcripción.

c.Diseño electrónico de ordenes de NE con claras

instrucciones.

Mejora de la eficiencia para el prescriptor, seguridad del paciente, comunicación y entendimiento, documentación ilegible

Órdenes electrónicas estandarizada o plantillas

Preparación Segura de Fórmulas NE 1. Técnica estricta de asepsia y

personal capacitado

2. Refrigeración inmediata de

fórmulas reconstituidas.

3. No mantenga por más de

4 horas colgada la formula

administrada al paciente

4. Utilice agua purificada

para la reconstitución de la

fórmula.

5. Usar recipiente con tapa

de rosca en lugar de una

tapa abatible.

ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Volume: 41, Issue: 1, Pages: 15-103, First published: 04 November 2016, DOI: (10.1177/0148607116673053)

Puntos Críticos de Contaminación

Fórmula Enteral esteril Sistema

cerrado

Fórmula líquida

esteril

Fórmula polvo

No Esteril

Aditivos No

Esteril

Sitio de

preparación

Servicio del hospital donde se

encuentra el Paciente

Cama del

paciente

Puntos

Críticos

Etiquetado de la Fórmula NEAPELLIDOS Y NOMBRE

Nº de Historia Clínica

Nº de Seguro Social

Nombre de la Fórmula Enteral

Día y hora de preparación de la Fórmula Enteral

Día y hora que se colgo la Formula Enteral

Acceso enteral SNG…… SNY……. Gastrostomía……. Yeyunostomía………

Administración de la Nutrición Enteral Continua 24 horas. Ciclica 20…. 18…. 16…. 14….12…. horas

Volumen de administración Volumen/hora …………………………..

Apellido y nombre quien preparo

Apellido y nombre quien colgo

Apellido y nombre quien comparo el Etiquetado con la indicación

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………...

Fecha de expiración ……………………………………………

Dosificación según peso es apropiado

NO USAR POR VÍA INTRAVENOSA NO USAR POR VÍA INTRAVENOSA

Monitoreo de nutrición enteralMONITOREO DE NUTRICIÓN ENTERAL

Evalue signos de intolerancia gastrointestinal (Distensión

abdominal, dolor, nausea, vómitos, diarreas)

Cada 4 a 6 horas

Evalue y cuide la posición de la sonda de alimentación Cada 24 horas

Registre el peso del paciente Cada 3 días

Registre el balance hidroelectrolitico Cada 24 horas

Realice control de glicemia Cada 24 horas o según necesidad. Si el valor es normal realizar

el control cada 3 días y si es normal cada 7 días

¿Cómo prevenir la aspiración pulmonar en pacientes con Nutrición Enteral?

1. Sedación mínima

2. Inserte una SNY e inicie Nutrición enteral continúa

3. Cabecera de la cama en 30 a 45 º

4. Use agentes procineticos (metoclopramide, eritromicina)

5. Monitorización de tolerancia: resíduo gástrico

6. Vigile correcta posición del tubo enteral cada 4-8 h.

PREVENCION DE ERRORES CON LAS CONEXIONES DE NE

• Conector “Small- bore”

- Diámetro interno de menor

de 8.5 mm

• Se usa para conectar o unir dispositivos médicos que transportan fluidos o gases.

• Conexión Luer Lock

• Conector universal

Colburn, S; Elliott, C; Gosnell, C; et al. Stay Connected. FAQs about Small-bore Connectors

and Tubing Misconnections. AAMI. 2013

Errores en las conexiones

• También referidos como errores en la conexión luer, errores en la conexión de small-bore o errores de ruta inapropiados

• Sucede cuando se conecta una sonda del dispositivo médico de un sistema de entrega a un sistema que sirve una función completamente diferente:

• Un equipo de administración de alimentación conectado a una sonda de traqueotomía.

• Dichos errores han ocasionado lesiones en los pacientes y muertes.

Colburn, S; Elliott, C; Gosnell, C; et al. Stay Connected. FAQs about Small-bore Connectors and Tubing Misconnections. AAMI. 2013

Errores en la conexión: ¿cuál es la importancia?

• Una mujer de 24 años con 35 semanas de embarazo es hospitalizada por vómitos y deshidratación. La bolsa de nutrición enteral, lista para colgarse, fue colocada en la mesa al lado de la cama y la enfermera, asumiendo que era nutrición parenteral total – ya que la paciente había recibido ese tratamiento en otras hospitalizaciones – tomó un catéter para vía endovenosa del carrito, conectó la vía a la bolsa de nutrición e inició la infusión de la nutrición a través del acceso endovenoso periférico que tenía la paciente.

• El feto falleció – y luego la madre, después de varias horas de dolor insoportable.

Guenter, Peggi. Enteral Feeding Misconnections: A Consortium Position Statement. Joint Commission. Journal on Quality and Patient Safety. 2008

¿Cómo suceden los errores en la conexión ?

Factores que contribuyen a los errores de conexión

Cambio en el diseño

¿Qué puedo hacer para ayudar?

Colburn, S; Elliott, C; Gosnell, C; et al. Stay Connected. FAQs about Small-bore Connectors and Tubing Misconnections. AAMI. 2013

Guía de práctica clínica. Seguridad en Terapia Nutricional Especializada. Instituto Mexicano del Seguridad Social.

Editor General División de Excelencia Clínica Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad 2014.

Muchas gracias

dra. lizbeth sierra intructora del tnt 4.0 panamá in

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