dra dios-sesbibl-dic12

Paula Dios Díez

M. Interna. CAULE 10. Diciembre 2012

La planchadora. Pablo Picasso. 1904

Servicio Medicina Interna

CAULE

N Engl J Med 2012;367:1587-95

Introducción: La ablación por radiofrecuencia se ha demostrado eficaz Peores resultados al establecerse la arritmia por

Cambios estructurales irreversibles: fibrosis auricular


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1587-95

Objetivo:

vs Antiarrítmicos IC, III

1º: Carga total de FA 2º: Tiempo libre de enfermedad 2º: Tiempo libre sin síntomas


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1587-95

Material y Métodos: 294 pacientes randomizados 1. Exclusión: Previamente tratados, secundarismo, CI para ACO/

Antiarríticos, AI > 50mm 2. Seguimiento a los 3, 6, 12, 18, 24 meses con Holter 7 días. 3. Análisis por intención de tratar

146 ablación

148 Antiarrítmicos III/IC


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1587-95

Resultados: Edad media 55-10años Ablación: 1.6-0.7 procedimientos 13% Antiarrítimicos Drogas. 1.26 fármacos(IC) 36% ablación Mayores complicaciones graves en pacientes con ablación Mortalidad: No diferencias


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1587-95

Resultados:

A los 3,6,12 y 18 meses no diferencias (p= 0.1)

A los 24 meses < incidencia con ablación (p<0.007)

A los 24 meses más pacientes sin recidiva/sintomáticos

(p = 0.01)


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1587-95


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1587-95

Conclusiones: No diferencias significativas tras 2 años de seguimiento Limitaciones: 1. Holter 7 días 2. Técnica de ablación no empleada actualmente 3. No extrapolar resultados


CAULE

N Engl J Med 2012: 367;10


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1979-87

Introducción: Tras primer episodio de TEV, mayor recurrencia sin ACO Los ACO:

1. Disminuyen recurrencia

2. No disminuyen mortalidad

3. Aumentan sangrados


CAULE

N Engl J Med 2012;366:1959-67.


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1979-87

OBJETIVO PRIMARIO: RECURRENCIA

Objetivos secundarios:

- Eventos vasculares mayores

- Beneficio clínico neto

El riesgo de trombosis arterial está aumentado en estos pacientes


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1979-87

Material y métodos:

Ensayo doble ciego randomizado

822 pacientes tras completar ACO (6s-24m)

Primer episodio de ETEV sin etiología filiada

Ecografía previa randomización

AAS 100 mg durante 2 años mínimo


CAULE

Edad media de 54 a

54% varones

2% cáncer activo

Resultados:

Media de tratamiento: 27.2 meses

Media de seguimiento 37.2 meses


CAULE

Resultados:


CAULE

ETVE IAM ACV Mortalidad CV


CAULE


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1979-87

Conclusión: Beneficios en prevención de ETVE y eventos CV Limitaciones: - Alta tasa de abandono/ cambio de tratamiento - Diseñado para 3000 pacientes - No despistaje de secundarismos


CAULE

N Engl J Med 2012; 367;12


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1108-18

¿ La hipoglucemia está relacionada con la mortalidad en pacientes críticos? NICE-SUGAR y varios estudios observacionales relacionan la hipoglucemia y el aumento de mortalidad


CAULE

Métodos: 6026 pacientes de UCIs aleatorizados a control OBJETIVO PRIMARIO: Mortalidad a los 90 días OBJETIVO ACTUAL: Relación hipoglucemias y mortalidad

a. Moderada (41-70 mg/dL) b. Severa (< 40mg/dL)

N Engl J Med 2012;367:1108-18

estricto

convencional


CAULE

Control Hipoglucemia moderada

Días de hipoglucemia

Hipoglucemia severa

Días de hipoglucemia

Convencional 477 (15.8%) 1 15 (0.5%) 1

Estricto 2237 (74.2%) 4 208 (6.9%) 4

Total 2714 (45%) 223 (3.7%)

N Engl J Med 2012;367:1108-18

Resultados:


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1108-18


CAULE

Hipoglucemia y curso clínico:

- Estancias mayores

- Más unidades de insulina

- Uso de nutrición parenteral

- Mayores ajustes de glucemia

N Engl J Med 2012;367:1108-18


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1108-18


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1108-18

La relación entre hipoglucemia y mortalidad no está influenciada por el control estricto o convencional


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1108-18

La diabetes no se relaciona con la mortalidad por hipoglucemia


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1108-18

Mayor asociación entre hipoglucemia y mortalidad en pacientes post-quirurgicos


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1108-18

Aumento de mortalidad en pacientes con hipoglucemias durante más de 1 día


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1108-18

Mayor mortalidad en pacientes con hipoglucemia, sin tratamiento previo con insulina


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1108-18


CAULE

Discusión: 1. Factores de riesgo similares a estudios previos 2. Mayor incidencia de hipoglucemia con control estricto, pero

no diferencias de mortalidad 3. El diseño del estudio no puede probar causalidad

N Engl J Med 2012;367:1108-18

Limitaciones: Determinación intermitente de glucemia, con tiras No determinación de hipoglucemias tras alta de UCI


CAULE

N Engl J Med 2012;367:1108-18

Relación causal posible

Disfunción autonómica

Alteración en la composición plasma

Activación de leucocitos

Vasoconstricción

Mediadores de inflamación

Prolongación intervalo QT

Hipoglucemia, ¿marcador de

severidad?


CAULE

Introducción:

15-30% de PAAF indeterminada en nódulos tiroideos La citología indeterminada es remitida a cirugía La mayoría de los nódulos intervenidos son benignos

N Engl J Med 2012;367:705-15


CAULE

Entre el 60-70% de las neoplasias tiroideas tienen una mutación conocida Los marcadores empleados hasta ahora tienen sensibilidad y VPN limitado Existen marcadores genéticos útiles en el diagnóstico

N Engl J Med 2012;367:705-15


CAULE

Métodos:

Estudio prospectivo multicéntrico doble ciego 3789 pacientes con 577 PAAF indeterminadas Se realiza protocolo habitual, aparte estudio genético Expresión genética de 265 nódulos indeterminados

N Engl J Med 2012;367:705-15

49% atypia 31% sospecha neoplasia folicular 21% sospecha malignidad


CAULE

Resultados:

85/ 265 nódulos fueron malignos

El test genético identificó 78/85 nódulos malignos Sensibilidad de 92 % Especificidad del 52%

N Engl J Med 2012;367:705-15


CAULE

Discusión: Probabilidad post-test de malignidad para atipia/ folicular, similar a PAAF inicial benigna (VPN 95-94%) Probabilidad post-test para malignidad menor 7 falsos negativos, en relación con baja expresión de genes y volumen celular

N Engl J Med 2012;367:705-15

Conclusiones: Considerar un manejo más conservador en función de los

resultados de los análisis genéticos


CAULE

N Engl J Med 2012; 367;9


CAULE

Picture of the week. BMJ. 10 November 2012 Vol 345


CAULE

Picture of the week. BMJ. 8 December 2012 Vol 345


CAULE

dra dios-sesbibl-dic12

Health & Medicine