dr. reed e. pyeritz enf. cheryll gasner · 2019-10-07 · el síndrome de marfan - reed e. pyeritz...

Edición en español

Dr. Reed E. PyeritzEnf. Cheryll Gasner

Atención: Este texto está desactualizado. Se publica por su valor histórico, y no sustituye, de ninguna manera, el consejo, tratamiento y/o diagnóstico de los profesionales de la salud.

Título:EL SÍNDROME DE MARFANEdición en español

Autores:Dr. Reed E. PyeritzEnf. Cheryll Gasner

Revisión de los doctores:Arturo EspinosaCarlos Pineda

Traducción del inglés:Adriana Ahedo

Adaptación de esta versión: Javier Guerra

Para:Mundo Marfan Latino

Primera edición en español es_MX – México:enero de 2002

Edición es_ES – España:junio de 2008, septiembre 2013

SOBRE LOS AUTORES

Reed E. Pyeritz

Fue el fundador del grupo de apoyo que se convirtió en la Fundación Nacional deMarfan de Estados Unidos, y siempre ha sido miembro de su grupo profesional deconsejeros. El Dr. Pyeritz es profesor de genética. medicina y pediatría de la Universi-dad MCP Hahnemann y director del Centro Médico Genético del Hospital GeneralAllegheny.

Cheryll Gasner

Es enfermera y Coordinadora de Enfermería del Centro de la Universidad deStanford para el Síndrome de Marfan y desórdenes relacionados con el tejido co-nectivo, en Stanford, California. Se le diagnosticó Marfan en 1961. Fue la secretariafundadora de lo que posteriormente sería la asociación americana de Marfan. Ha re-cibido varios premios y reconocimientos por su labor.

El Síndrome de Marfan - Reed E. Pyeritz y Cheryll Gasner Pág. 3

ÍNDICE

SOBRE LOS AUTORES

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN DEL SÍNDROME DE MARFAN

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Y SÍNTOMAS

● EL SISTEMA ÓSEO

● LOS OJOS

● EL CORAZÓN Y LOS VASOS SANGUÍNEOS

● LA PIEL

● LOS PULMONES

● EL SISTEMA NERVIOSO

● DISCAPACIDAD

● OTRAS PARTES DEL CUERPO

HISTORIAL FAMILIAR Y HERENCIA

● GENÉTICA

● ¿A QUIÉNES AFECTA EL SÍNDROME?

LA CAUSA DEL SÍNDROME DE MARFAN

● TEJIDO CONECTIVO

● MICROFIBRILLAS

● LOS GENES DE LA FIBRILINA

● ¿CÓMO SURGE EL SÍNDROME?

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE MARFAN

● EXÁMENES, PRUEBAS Y PROCEDIMIENTOS

● EL USO DEL GEN DE LAFIBRILINA PARA DIAGNOSTICAREL SÍNDROME DE MARFAN

ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y SOCIALES

● REACCIONES COMUNES EN ADULTOS AFECTADOS POR SÍNDROME DE MARFAN

● REACCIONES COMUNES DE PADRES QUE TIENEN UN HIJO CON EL SÍNDROME

● INFORMAR A LA FAMILIA ACERCA DELSINDROME DE MARFAN

● INFORMANDO A LOS NIÑOS DEL SÍNDROME DE MARFAN

● REACCIONES DE JÓVENES Y ADOLESCENTES CON SÍNDROMEDE MARFAN

TRATAMIENTO

● ¿EXISTE UNA CURA?

● TRATAMIENTO DEL SISTEMA ÓSEO

● TRATAMIENTO DE LOS OJOS

● TRATAMIENTO DEL CORAZÓN Y LA AORTA

TRATAMIENTO DE OTROS APARATOS Y SISTEMAS

● LOS PULMONES. EL SISTEMA NERVIOSO. LA PIEL. LOS DIENTES

● APRENDIZAJE Y COMPORTAMIENTO

● ¿ES NECESARIO MEDICARSE?

INFORMACIÓN GENERAL PARAEL CUIDADO DE MARFAN

● CUIDADO MÉDICO RUTINARIO

● PRONÓSTICO

● ESTILO DE VIDA

● ACERCA DE TENER HIJOS

INVESTIGACIONES DEL SÍNDROME DE MARFAN

● INVESTIGACIONES CLÍNICAS

● INVESTIGACIONES EN GENÉTICAY BIOLOGÍA MOLECULAR


INTRODUCCIÓNEste libro está dedicado a todas

aquellas personas interesadas en sabermás acerca del Síndrome de Marfan. Estaedición fue elaborada por personas afecta-das por este trastorno médico, a fin de re-flejar sus preocupaciones y dudas más im-portantes. El vocabulario se eligió evitandola terminología médica, aunque algunas pa-labras y frases de las descripciones médi-cas, de sus informes o de sus publicacio-nes, fueron escritas manteniendo su termi-nología. La experiencia de una gran canti-dad de pacientes con Síndrome de Marfan,familiares y profesionales médicos se haplasmado en este libro. Se ha hecho el es-fuerzo de minimizar los prejuicios y especu-laciones alrededor de este trastorno. Sinembargo, pueden surgir diferentes opinio-nes en algunos de los temas consideradosen estas páginas, por lo que los editoresagradecerán cualquier aportación de aque-llos que deseen contribuir a la mejora de lapróxima edición.

DEFINICIÓN DEL SÍNDROME DE MARFAN

El Síndrome de Marfan es un trastor-no médico clasificado como un desordenhereditario del tejido conectivo. El tejido co-nectivo es como el pegamento y la armadu-ra del cuerpo, pero también tiene otras fun-ciones importantes, como el desarrollo an-tes del nacimiento, el crecimiento despuésdel nacimiento, actuar como amortiguadorde las articulaciones y permitir el paso de laluz a través del ojo. Todos los órganos tie-nen tejido conectivo y las manifestacionesdel Síndrome de Marfan aparecen en va-rias partes del cuerpo, principalmente enhuesos y ligamentos (el sistema óseo), losojos (el sistema visual), el corazón y los va-sos sanguíneos (el sistema cardiovascular),los pulmones (el sistema pulmonar) y lamembrana fibrosa que cubre al cerebro y ala espina dorsal (sistema nervioso). Estetrastorno lleva el nombre del pediatra fran-cés, Antoine Bernard-Marfan, quien en1896 describió el caso de una niña de 5años cuyos brazos y piernas, dedos de los

pies y de las manos eran desproporciona-damente largos y delgados, su desarrollomuscular era deficiente y la columna verte-bral presentaba una curva anormal. Poste-riormente, otros médicos describieron a pa-cientes quienes, además de los cambios si-milares en el sistema óseo, presentabantambién anomalías en los ojos y en otraspartes del cuerpo. Desde mediados del si-glo XX, para referirse a los individuos quepodrían estar afectados por este trastornose usa el nombre de Marfan.

El término “síndrome” se refiere alhecho de que este grupo de síntomas ocambios físicos ocurren juntos con la sufi-ciente frecuencia como para reconocerloscomo una entidad. Como se verá en este li-bro, esta configuración es muy importantepara conocer la naturaleza y las causas deeste síndrome, para predecir el desarrolloque seguirán los individuos afectados y lasformas de tratamiento que se emplearán.

Hay más de 200 diferentes desórde-nes hereditarios del tejido conectivo, inclu-yendo algunos que se asemejan al Síndro-me de Marfan. Se les llama hereditariosporque todos se basan en un error genético(mutación), y dado que los familiares tienengenes en común, estos desórdenes puedenafectar a más de una persona en la familia.

CARACTERISTICAS FÍSICAS Y SÍNTOMASEL SISTEMA ÓSEO

Los huesos y ligamentos se venafectados en muchas y distintas formas. Unindividuo con Síndrome de Marfan frecuen-temente será alto, delgado y muy flexible.Esta flexibilidad se extiende hasta los piesy tobillos, que con frecuencia carecen dearco (pes planus), rotación interna (prona-ción), o ambas. Los brazos, las piernas ylos dedos pueden ser desproporcionada-mente largos al compararlos con el tórax.La curvatura lateral de la columna vertebralvista de frente (escoliosis) es anormal, esfrecuente y puede llegar a ser bastante se-vera si no se trata.

La columna vertebral vista lateral-mente, presenta varias curvas en forma de


S. Las personas con Síndrome de Marfanpueden llegar a tener una o varias de estascurvas más pronunciadas de lo normal.

El hueso del pecho (esternón) puedesobresalir (comúnmente llamado pecho depaloma o “pectus carinatum”) o puede estarhundido (pecho en embudo o “pectus exca-vatum”), debido a un mayor desarrollo delas costillas. El paladar está generalmentemuy arqueado y los dientes apiñados. Lamandíbula inferior por lo general está haciaatrás (retrógnata), lo que propicia una ma-loclusión.La cara puede parecer larga ydelgada, siguiendo la forma general delcuerpo.

Los pacientes pediátricos frecuente-mente tienen los ojos hundidos y parecenser mayores o más listos que sus herma-nos o hermanas de la misma edad que notienen el Síndrome de Marfan.

LOS OJOSEl 60 ó 70% de las personas afecta-

das por el Síndrome de Marfan tienen loscristalinos de los ojos subluxados (ectopialentis). Los cristalinos pueden estar marca-damente descentrados, o tan levementesubluxados que un oftalmólogo no puededetectar el problema, a menos que las pu-pilas estén totalmente dilatadas con medi-camentos en forma de gotas. La subluxa-ción de los cristalinos se presenta muypoco en otras enfermedades, por lo tantoeste es un signo determinante del Síndro-me de Marfan, pero el defecto más comúnen los ojos es la miopía. Y aquí también, elproblema visual puede ser moderado obastante severo y es independiente de lasubluxación de los cristalinos. Las perfora-ciones o rupturas de las membranas inter-nas del ojo (desprendimiento de retina)ocurren muy raramente y las personas quecon cirugía se les han extraído los cristali-nos parecen ser más propensas a los pro-blemas de desprendimiento de retina, aun-que esto ha ido disminuyendo conformehan ido mejorando las técnicas de cirugíadel cristalino.

EL CORAZÓN Y LOS VASOS SANGÍNEOS

Casi todas las personas, ya sean jó-venes o adultos, que sufren el Síndrome deMarfan, tienen el corazón y los vasos san-guíneos afectados. Las válvulas del cora-zón son finas valvas que mantienen la san-gre circulando en la dirección apropiada.En muchos individuos que tienen Síndromede Marfan, estas válvulas son de composi-ción y tamaño anormales. En particular, lasdos valvas de la válvula mitral son dema-siado grandes para la abertura que tienenque cubrir, y el resultado es que dichas val-vas se ondulan hacia atrás cuando se con-trae la cavidad mayor del corazón (ventrí-culo izquierdo).

Este movimiento anormal se llamaprolapso o insuficiencia de la válvula mitral,y ocurre en, por lo menos, un 75% de laspersonas afectadas por el Síndrome. Sinembargo, el prolapso de la válvula mitralestá presente en el 5% de la población engeneral, y no es por sí solo suficiente parael diagnóstico del Síndrome de Marfan. Enla mayoría de las personas con prolapso, laválvula mitral hace un “clic” o chasquidocuando se desplazan sus valvas haciaatrás. Este sonido se puede escuchar a tra-vés de un estetoscopio. Algunas veces, elprolapso sólo puede ser detectado a travésde un ecocardiograma, un procedimientosin dolor, en el que las ondas de sonido dealta frecuencia (ultrasonido) rebotan en elcorazón y producen una imagen sonora decómo se mueven las válvulas. En la mayo-ría de estos pacientes, la válvula mitral notiene reflujo. Sin embargo, en casi un terciode los casos, la sangre regresa hacia atrása través de la válvula y crea un sonido par-ticular en el corazón (soplo), también fácil-mente detectable por el médico.

En muchas personas en las que laválvula mitral permite el reflujo de sangre(regurgitación de la válvula mitral), no sedesarrollan síntomas y el corazón compen-sa bastante bien. Si el reflujo no es mucho,sólo se necesita una terapia mínima. Cercade un 10% de las personas con Marfan quetienen regurgitación empeoran y desarro-llan síntomas, tales como la falta de airecuando hacen ejercicios físicos o incluso en


descanso, un pulso rápido o irregular (pal-pitaciones) o cansancio extremo.

El músculo del corazón y los vasossanguíneos que proveen de sangre al cora-zón (arterias coronarias) pueden presentarproblemas directamente relacionadas conel Síndrome de Marfan, como el mal funcio-namiento del músculo del corazón, aunqueesto no se ha estudiado adecuadamente.Por lo regular, el músculo del corazón sellega a dañar cuando la válvula ha permiti-do el reflujo de sangre por mucho tiempo.Por otro lado, las personas con Síndromede Marfan corren el mismo riesgo que cual-quier otra persona de desarrollar endureci-miento de las arterias (arterioesclerosis) ytensión arterial alta (hipertensión), desórde-nes que también conducen a enfermeda-des del corazón. Los vasos sanguíneos in-cluyen arterias, venas y pequeños capila-res. La sangre viaja del corazón a todo elcuerpo por las arterias y regresa al corazónpor las venas. El Síndrome de Marfan afec-ta principalmente a la arteria mayor, la aor-ta. La aorta surge directamente del ventrí-culo izquierdo; toda la sangre que se bom-bea desde el corazón debe pasar primeropor esta arteria. Después de pasar por elcorazón, la aorta se divide en grandes va-sos que llevan sangre oxigenada a todo elcuerpo. La válvula aórtica se localiza entreel ventrículo izquierdo y la aorta, su funciónes la de prevenir que la sangre que fue im-pulsada hacia la aorta regrese al corazón.

La pared de la aorta consta de trespartes: una capa interna y delgada (íntima),una capa central, gruesa y elástica (media)y una capa externa y dura (adventicia). Enel síndrome de Marfan la capa media esmás débil de lo normal.

Año tras año, a medida que la paredde la aorta que soporta el esfuerzo cam-biante generado por el latido del corazón,se estira gradualmente, en particular losprimeros 5 a 11 cm. arriba de la válvulaaórtica (seno de Valsalva). En esta región,el diámetro de la aorta es por lo general de25 a 35 mm. en el adulto. Conforme el diá-metro de la cavidad se ensancha y alcanzaun tamaño arbitrario (tal vez cerca de los

50 mm.), los médicos se refieren a esta di-latación como un aneurisma.

A medida que la aorta se ensancha,pueden ocurrir dos cosas:

Primero, que las valvas de la válvulaaórtica se estiren, se aflojen y no cierrencompletamente la aorta. Esto quiere decirque entre latidos, la sangre regresa hacia elcorazón (regurgitación aórtica), causandoque el ventrículo izquierdo trabaje más parabombear la sangre. Sin tratamiento, el co-razón trabaja en exceso y alcanza una eta-pa llamada insuficiencia cardiaca. En estaetapa, el individuo presenta los mismos sín-tomas que se presentan en la regurgitaciónmitral severa y, además, presentan dolor enpecho o desmayos.

Segundo, que conforme la aorta seva ensanchando, puede desarrollarse undesgarro de la pared interna y se extiendarápidamente hacia la débil capa media.Una vez que el desgarro se desarrolla, lafuerza del bombeo de la sangre puede cau-sar que la capa media se separe, formandoun segundo canal anormal a través del cualla sangre puede fluir. Este proceso se llamadisección y puede estar asociado con undolor severo del pecho, del cuello, de la es-palda o una combinación de dolor en cual-quiera de estas partes. Eventualmente, enel borde de este canal anormal, se puedeproducir una segunda ruptura ya sea haciaadentro, permitiendo que la sangre regresea la aorta, o muy rara vez hacia afuera, pro-duciendo un desgarro con sangrado haciael pecho.

La parte inicial de la aorta se agran-da hasta un determinado punto en casi to-das las personas con Síndrome de Marfan.El ecocardiograma es el método más senci-llo para detectar y medir la aorta en esa re-gión. Este ensanchamiento comienza gene-ralmente a temprana edad y se puede de-tectar mediante el uso de la ecocardiografíaen la mayoría de los niños y niñas con elSíndrome de Marfan. Anteriormente, la ma-yoría de las personas afectadas padecíanuna complicación seria de la aorta.

Como se expondrá más tarde, exis-ten hoy día tratamientos que pueden preve-


nir estos problemas y evitar complicacionesmayores.

LA PIELA cualquier persona le pueden apa-

recer estrías en la piel (striae atrophicae),particularmente como resultado del emba-razo o de un marcado aumento o pérdidade peso.

Las personas con Síndrome de Mar-fan son propensas a presentar estrías, fre-cuentemente a temprana edad y sin alterarsu peso. Las estrías tienden a aparecer ensitios sometidos a tensión, como los hom-bros, caderas y parte baja de la espalda.Aunque algunas personas se preocupanpor la parte estética, las estrías no repre-sentan ningún riesgo y no requieren de tra-tamiento, lo cual es una ventaja porque nohay medios efectivos para prevenirlas o cu-rarlas. Las estrías son de color rojo o mora-do cuando aparecen por primera vez, perocon el tiempo van perdiendo el color y sevuelven pálidas.

LOS PULMONESLos pulmones pueden verse afecta-

dos de varias maneras: el tejido conectivoes importante para dar estabilidad y elasti-cidad a los pequeños sacos de aire (alvéo-los) en los pulmones.

Casi todos los que padecen Síndro-me de Marfan han perdido elasticidadcuando se les compara con personas delmismo sexo, edad, estructura física y conlos que fuman. Sin embargo, esto raramen-te causa algún problema notable.

Por lo regular, las personas con Sín-drome de Marfan no son más susceptiblesa los problemas de pulmones como asma,neumonía o bronquitis, que la población engeneral. Algunas personas con Marfan de-sarrollan enfisema aún sin ser fumadores.

El colapso espontáneo del pulmón(neumotórax) ocurre en aproximadamenteen uno de cada 20 casos con Síndrome deMarfan, aproximadamente 50 veces másque en la población en general. Esto puedeocurrir inesperadamente, o después de unsimple golpe en el pecho. Los síntomas sonuna sensación de falta de aire, acompaña-

da de dolor en pecho, que puede ser agudoo moderado y puede modificarse con larespiración. Este es siempre un problemaque requiere inmediata atención, pero querara vez es una amenaza para la vida. Esteproblema debería ser un fuerte incentivopara que las personas con Síndrome deMarfan eviten por completo fumar.

Se ha detectado que algunas perso-nas con Síndrome de Marfan tienen proble-mas con la respiración durante el sueño,esto puede ocurrir por diferentes causas.Una podría ser la laxitud del tejido conecti-vo de las vías aéreas, que se relajan toda-vía más durante el sueño, y causan unaobstrucción parcial al paso del aire.

El síntoma más común de esta alte-ración del sueño es el ronquido. Sin embar-go, este tema no se ha estudiado con deta-lle hasta la actualidad.

EL SISTEMA NERVIOSOEl sistema nervioso central, que

comprende el cerebro y la médula espinal,está totalmente recubierto por un líquidocontenido en una membrana que actúacomo mecanismo de defensa (duramadre).Esta membrana está compuesta principal-mente de tejido conectivo, es sumamenteresistente y firme; se encuentra adosadaíntimamente a la cubierta ósea. En el Sín-drome de Marfan esta membrana se va es-tirando con el tiempo, sobre todo en la par-te inferior de la médula. Este ensancha-miento (ectasia dural) presiona sobre loshuesos de la columna vertebral y los des-gasta. La ectasia dural puede llegar a sertan severa que alcanza a empujar la colum-na hacia el abdomen, lo que ocasiona doloren la parte inferior del mismo y se irradiahacia la parte posterior de las piernas. Porlo regular, en casos leves de ensancha-miento no presenta ningún síntoma.

DISCAPACIDADLas enfermedades mentales no for-

man parte de los síntomas del Síndrome deMarfan. Sin embargo, algunos estudios clí-nicos muestran evidencias de que un por-centaje alto de personas con el Síndrometienen algún tipo de dificultad de aprendiza-


je, en relación con la media de la poblaciónen general. Por lo general, esto no se refle-ja en el coeficiente intelectual (IQ) de losafectados.

OTRAS PARTES DEL CUERPOExiste una definitiva predisposición a

las hernias inguinales. Estas pueden apare-cer en la infancia o posteriormente. Los pa-cientes que han tenido cirugía en el abdo-men son más propensos a desarrollar her-nias en la herida, una vez han cicatrizado.

Aunque el tejido conectivo se en-cuentra presente en todos los órganos, nose han detectado rasgos conocidos en elhígado, los intestinos, el sistema urinario oen el aparato reproductor.

HISTORIA FAMILIARY HERENCIAGENÉTICA

El gen es la unidad fundamental demedida de la herencia; los seres humanostienen de 50 a 100 mil de ellos, cada unocompuesto de ADN y todos organizados encromosomas. La mayoría de los genesaparecen en pares. Un miembro de cadapar es heredado de la madre y otro del pa-dre. La mayoría de los genes contiene la in-formación para que produzcan proteínasespecíficas. En cualquier persona afectadapor el Síndrome de Marfan, el gen que cau-sa este trastorno puede ser heredado, yasea del padre o la madre afectados, o poralguno de los dos, que sin estar afectados,presentan una mutación del gen responsa-ble, ya sea en el esperma o en el óvulo.Cerca de 2/4 a 2/3 de todas las personascon Síndrome de Marfan heredaron el genmutado de alguno de los padres que tienenesta condición. Esto quiere decir que en elcaso de 1/4 a 1/3 de ellos, ni el padre ni lamadre estaban afectados por este trastor-no, por lo tanto desarrollaron el Síndromede Marfan por una nueva mutación. En ta-les familias, la edad del padre es mayorcon respecto a la de los padres de la pobla-ción en general; esto sugiere que la muta-ción espontánea ocurre con mayor frecuen-cia en las células testiculares, el órgano re-

productor masculino que produce los es-permatozoides. Estas mutaciones ocurrenconstantemente en las células del embrión.

Las mutaciones que causan el Sín-drome de Marfan se presentan en 1 de en-tre 3.000 a 5.000 nacimientos. Cuando nin-guno de los padres está afectado, el riesgode tener otro hijo con Marfan es de 1 entre20.000. Sin embargo, cuando los médicosanalizan la causa, se interesan en lo que elgen hace o no hace para que aparezca elSíndrome: aquí, la respuesta no está aúnclara. La mayoría de los investigadores cre-en que el gen de Marfan produce un cam-bio en una de las proteínas que le dan fuer-za al tejido conectivo, una proteína como lacolágena. Dado que el tejido conectivo estan complejo (hay por lo menos 5 diferentesformas de colágena) y dado que el procesode desarrollo del tejido conectivo ofreceuna variada vulnerabilidad, el descubri-miento del defecto bioquímico básico res-ponsable aún se desconoce. Por esta ra-zón, un médico no puede hacer una pruebade laboratorio que confirme el diagnóstico.

¿A QUIÉNES AFECTA EL SÍNDROME?Hombres y las mujeres de todas las

razas son afectadas de igual forma, y nohay un grupo especialmente propenso apadecer el Síndrome de Marfan. Este tras-torno médico aparece en generaciones su-cesivas porque cada hijo de un padre afec-tado tiene el 50% de probabilidad de here-dar y de transmitir el gen del Síndrome deMarfan, sin importar si el padre afectado eshombre o mujer. El Síndrome de Marfan esmás común de lo que las estadísticas pre-vias han indicado. Aún sabiendo que unapersona de entre 3.000 a 5.000 tiene elSíndrome de Marfan, este no es un trastor-no común. Sin embargo, visto de otra ma-nera, hay más de 50.000 personas afecta-das sólo en Estados Unidos, lo que hacedel Síndrome de Marfan uno de los desor-denes hereditarios más comunes. Aunqueel margen de la frecuencia de aparición deltrastorno puede ser excesivamente amplioentre los familiares afectados, pocos, si esque hay alguno, tiene el gen de Marfan yno muestra evidencia del mismo. Por lo


tanto, no hay salto entre generaciones.Todas estas características son es-

pecíficas de un tipo de herencia llamadatransmisión cromosómica dominante. Do-minante quiere decir que basta con quesólo un miembro de la pareja tenga la mu-tación genética del Marfan para que el tras-torno se presente. La otra forma alternativade herencia es la recesiva, en la que am-bos padres deben contener copia de la mu-tación genética, como en el caso de la ane-mia de células falciformes y de la fibrosisquística. Otros ejemplos de transmisión do-minante son, por ejemplo, la hipercolestero-lemia (una de las causas de la elevaciónsevera del colesterol en la sangre), o laneurofibromatosis, varios trastornos quecausan pólipos múltiples en el intestinogrueso y que predisponen al cáncer, y mu-chos otros desórdenes hereditarios del teji-do conectivo.

Es de mucha ayuda para cualquierfamilia tener un historial de todos los emba-razos y cómo resultaron, los problemas mé-dicos y de salud de los familiares, la edaden que murieron y la causa de la muerte.Para poder hacer una buena evaluacióncompleta del Síndrome de Marfan, se deberealizar una investigación a fondo del histo-rial de la familia.

LA CAUSA DELSÍNDROME DE MARFAN

Podemos considerar varias causasque originan al Síndrome de Marfan. Lamás correcta y directa descripción es queun único gen alterado (mutado) causa estetrastorno. Teniendo en cuenta que la causadel Síndrome de Marfan es muy compleja,es necesaria una respuesta más amplia.TEJIDO CONECTIVO

Es mucho más que el pegamento yla armadura del cuerpo. El tejido conectivoestá involucrado con todos los órganos yen todas las etapas del desarrollo, desdepoco antes del nacimiento hasta la muerte,no importa la edad. El tejido conectivo esdiferente en un lugar u otro del cuerpo, ytambién a lo largo de la vida de los huma-nos. Alguna vez se pensó que era relativa-

mente simple desde el punto de vistabioquímico, ahora se sabe que el tejido co-nectivo es extremadamente complejo, y suestudio es un campo de investigación muyinteresante en diversas áreas como la em-briología, la del cáncer y la farmacología.

El tejido conectivo, que incluye lassubstancias entre las células (matriz intra-celular), está formado por componentes fi-brosos como las fibras de colágeno y las fi-bras elásticas. Con un sólo componenteque se altere se origina un efecto en casca-da que afecta a otros componentes y a lafunción normal del tejido conectivo. Cuandoun componente está defectuoso, sucedenmuchos cambios compensatorios en la es-tructura y organización de otros componen-tes. Como resultado, no es posible obser-var el tejido conectivo bajo el microscopio ysaber inmediatamente qué es lo que hacambiado. En un trastorno como en el Sín-drome de Marfan, los componentes del teji-do conectivo van a ser defectuosos. El ob-jetivo, durante mucho tiempo, ha sido de-terminar cuál es la alteración fundamentalen el tejido conectivo.

MICROFIBRILLASDesde 1950, cuando los científicos

empezaron seriamente a estudiar el tejidoconectivo, hasta 1991, todos los compo-nentes mayores del mismo fueron sugeri-dos como responsables del Síndrome deMarfan. Todos resultaron ser incorrectos.Nadie podía relacionar la aorta, que contie-ne la mayoría de los componentes del teji-do conectivo, y el cristalino del ojo, que tie-ne muy pocos componentes, aunque losdos estuvieran afectados por el Síndromede Marfan.

Entonces, hace sólo unos años, secompletó el rompecabezas. Una de las cla-ves para lograrlo fue la descripción de uncomponente de la sustancia intracelular lla-mado microfibrilla, una estructura de apa-riencia notablemente uniforme, sin importarde qué tejido era aislada y sin importar lafunción que desempeñaba. Otra clave fueel descubrimiento de la principal proteínade la microfibrilla por el Dr. Lynn Sakai ysus colegas en 1986; llamaron a esta


proteína fibrilina.Las microfibrillas son estructuras mi-

núsculas en forma de conos. En algunostejidos, como en la capa media de la aortay los ligamentos del sistema músculo-es-quelético, la microfibrilla es el sustento paralas fibras elásticas. En otros tejidos, comoen los filamentos del ojo que mantienen alcristalino (zónula) en su lugar, la microbibri-lla es independiente de las fibras elásticas.Quizá también existan otras funciones,pues la microfibrilla está presente en casitodo el cuerpo humano.

LOS GENES DE LA FIBRILINALa causa del Síndrome de Marfan es

la alteración del gen (llamado FBN1) quecodifica la proteína fibrilina-1. Este gen estáen el cromosoma 15 y se descubrió comocausa del Síndrome de Marfan en 1991,por medio de varios enfoques científicos.Por ejemplo, los doctores Maurice Godfrey,David Hollister y Lynn Sakai demostraronque la cantidad de fibrilina en los tejidos delas personas con Síndrome de Marfan eramenor. Los doctores Peter Byers y DiannaMilewitcz demostraron que las células delas personas con el Síndrome de Marfan noproducían suficiente fibrilina, o ésta eraanormal. El grupo de las Dras. KatariinaKainulainen y Leena Peltonen usaron unatécnica llamada análisis de eslabonamientopara asociar el gen que causa el Síndromede Marfan al cromosoma 15, un descubri-miento confirmado y perfeccionado por losdoctores Hal Dietz, Clair Francomano yReed Pyeritz. Los doctores Cheryl Maslen ySakai fueron los primeros en clonar el gende la fibrilina-1, así como el grupo de losdoctores Brendan Lee, Petros Tsipouras yFrancesci Ramírez. Cada uno de estos 3grupos asoció el gen de la fibrilina-1 en elmismo lugar en el cromosoma 15, más omenos en el mismo lugar que se sabe con-tiene el gen que causa el Síndrome de Mar-fan. Finalmente, con la colaboración de in-vestigadores del hospital Johns Hopkins(Drs. Hal Dietz, Clair Francomano, GarryCutting y Reed Pyeritz) y del hospital Shri-ners de Portland (Drs. Lynn Sakai y CherylMaslen) se pudo demostrar que las perso-

nas que tienen Síndrome de Marfan pre-sentan mutaciones en el gen FNB1, y quelos mismos cambios genéticos no se pre-sentan en personas que no tienen el Sín-drome de Marfan.

Desde 1991, cuando se encontró laprimera mutación, muchos otros investiga-dores alrededor del mundo han estado tra-bajando para entender la bioquímica, labiología de la célula y la genética del Sín-drome de Marfan. Laboratorios como el quetienen a su cargo los doctores Uta Francke,Heinz Furthmayer, Cay Kielty; Beat Stein-mann y Brian Sykes, junto con los otros an-teriormente mencionados, han hecho con-tribuciones particularmente notables.

La fibrilina-1 es una de las proteínasmás grandes que produce el ser humano.En efecto, el gen FBN1 es muy largo y estácompuesto de muchas partes diferentesque abarcan una buena parte del cromoso-ma 15. La fibrilina-2 está codificada por otrogen en el cromosoma 5 (FBN2); las muta-ciones en este gen no causan el Síndrome,pero sí una condición relacionada llamadaaracnodactilia congénita contractural.

Hasta el momento se han encontra-do varios cientos de diferentes mutacionesen el FBN1 del cromosoma 15 en las per-sonas que tienen Síndrome de Marfan. Noes sorprendente que todos los que tienen elSíndrome en una familia, tengan la mismamutación. Pero cada paciente o familia es-tudiado hasta la fecha, (con la rara excep-ción por la cual la misma mutación ocurriópor casualidad en diferentes familias), hanpresentado diferente mutación. Encontrarlas mutaciones es actualmente muy labo-rioso y lento, de modo que no suele ser unaprueba médica rutinaria. Descubrir mutacio-nes es un trabajo que pocos laboratorios deinvestigación en el mundo sigan haciendo.

¿CÓMO SURGE EL SÍNDROME?Cuando los científicos piensan en la

causa del Síndrome de Marfan, en realidadestán interesados en lo que el gen mutantede Marfan hace, o deja de hacer, para origi-nar el síndrome. A esto se le llama patogé-nesis. Para el Síndrome de Marfan, las res-puestas aún no son claras.


Lo que está claro es que la respues-ta va a dar la clave a otra enorme caracte-rística del síndrome de Marfan: la variabili-dad o expresión variable. Este término serefiere al hecho de que no todos los afecta-dos por el Síndrome en la familia (parientesque comparten exactamente la misma mu-tación) tengan exactamente los mismosrasgos y con la misma severidad.

Una razonable especulación es quela fibrilina forma una microfibrilla defectuo-sa, que a su vez hace que las fibras de lazónula de los ojos se estiren y se subluxenlos cristalinos. Entonces, ¿por qué un terciode todos los que tienen síndrome de Mar-fan no tienen los cristalinos subluxados?.De igual forma, la fibrilina defectuosa creafibras elásticas anormales, que son muyimportantes, porque estas dan la fuerza ala pared de la aorta. Entonces, ¿por qué al-gunas personas con mutaciones en el gende la fibrilina no desarrollan problemas enla aorta, aún en la edad adulta? Existe evi-dencia de que la fibrilina-1 se produce en latemprana etapa de la vida embrionaria.¿Qué impacto causa el tener fibrilina defec-tuosa en el desarrollo del sistema nervioso,pulmones y esqueleto de un feto?

Todas estas preguntas son importan-tes para comprender al máximo este tras-torno, y va a requerir de mucha investiga-ción en los próximos años. Pero hasta queestas preguntas sean contestadas, el avan-ce de mejores formas de diagnosticar, detratar y de asesorar a los pacientes serámuy lento.

DIAGNÓSTICOEXÁMENES, PRUEBASY PROCEDIMIENTOS

El descubrimiento del gen del síndro-me de Marfan no hizo más fácil el diagnós-tico, excepto en algunas circunstancias.Dado que muchos de los síntomas progre-san con la edad, el diagnóstico es más ob-vio en personas adultas. Los niños, aún losrecién nacidos, pueden y deben ser exami-nados. Por estas razones, la evaluación deldiagnóstico debe ser hecha por médicosexperimentados en este trastorno. La eva-luación debe incluir:

1. Historia médica y familiar detallada.2. Examen médico completo.3. Examen detallado de los ojos reali-

zado por un oftalmólogo que useuna lámpara de hendidura para ob-servar la subluxación de los cristali-nos, después de haber dilatado total-mente la pupila.

4. Electrocardiograma y un ecocardio-grama para observar si está afecta-do el sistema cardiovascular, quefrecuentemente no es evidente enun examen físico.

5. Radiografía de tórax, para evaluarlos pulmones y para revisar la curva-tura de la columna.

Esta serie de pasos son muy impor-tantes, no solo para obtener un diagnósticoeficaz sino para detectar problemas que re-quieren un control inmediato o tratamientoa largo plazo. Algunos de estos pasos sonesenciales para el seguimiento regular dealguien con el Síndrome de Marfan.

EL USO DEL GEN DE LA FIBRILINA PARA DIAGNOSTICAR EL SÍNDROME

Los científicos han desarrollado dosformas principales dentro de la biologíamolecular para ayudar en el diagnóstico delSíndrome de Marfan. La primera es el aná-lisis por enlace o eslabonamiento, en don-de el gen alterado de la fibrilina puede serrastreado en una familia. La segunda lla-mada análisis de mutación, en donde seidentifica la exacta alteración o mutación,en el gen de la fibrilina. En cualquiera delos dos casos, estas estrategias se puedenusar para identificar a parientes que pue-dan tener riesgo de padecer este trastorno,antes de que los síntomas aparezcan, opara identificar los riesgos de un embarazo.

Sin embargo, existen ciertas limita-ciones. Por ejemplo, está claro que no to-das las mutaciones en el gen FBN1 causanel Síndrome de Marfan. Todavía no es posi-ble encontrar la mutación en el FBN1 decada persona con Síndrome de Marfan,aunque existen evidencias considerablespara sugerir que debe de haber una muta-ción presente. El análisis por enlace es de


mucha ayuda cuando hay parientes afecta-dos que están dispuestos a participar en elestudio, y la mayoría de las familias no sonapropiadas para este tipo de exámenes,simplemente porque no hay suficientes per-sonas afectadas que estén vivas (se nece-sitan al menos 2, y de preferencia, más).Como resultado de todo ello, el diagnósticodel Síndrome de Marfan sigue siendo clíni-co en muchos casos.

ASPECTOS PSICOLÓGICOSY SOCIALESREACCIONES COMUNES EN ADULTOS

Un adulto que sabe que tiene el Sín-drome de Marfan, por lo general es cons-ciente de tener algún tipo de problema desalud, pero sorprendentemente no se le ha-bía diagnosticado este tipo de problemas.Ciertos aspectos del síndrome como el en-sanchamiento de la aorta, tal vez no sedescubran hasta que no se haya hecho eldiagnóstico de Marfan y se hayan realiza-dos pruebas específicas tales como unecocardiograma. Un médico que no esté fa-miliarizado con los recientes adelantos enel tratamiento, puede presentar al pacienteun futuro sombrío. El paciente y la familiapueden sentirse frustrados y temerosos porla percepción desesperanzada de la situa-ción y la pérdida repentina de la salud. De-bido a la naturaleza genética del Síndromede Marfan se recomienda que se realicenanálisis a los familiares. Como consecuen-cia del diagnóstico, la persona afectada seenfrenta a dificultades de tipo social, emo-cional, económico y psicológico. Estos pro-blemas pueden y deben ser superados enun periodo de tiempo determinado.

Es importante que el adulto afectadoreciba la información médica correcta acer-ca del Síndrome de Marfan y que compren-da la necesidad y el beneficio de un cuida-do médico apropiado. Es común que eladulto se sienta confundido o incluso atur-dido al enterarse del diagnóstico, o que nie-gue la presencia de este trastorno. La ne-gación puede ser destructiva si con ello seevade el cuidado médico apropiado o si secontinúa haciendo las mismas actividades,

como deportes u ocupaciones que requie-ren de mucho esfuerzo y que puedan serdañinos. La Asociación Marfan puede pro-veer apoyo, estímulo e información para eladulto que ha sido recientemente diagnosti-cado.

REACCIONES COMUNES DE PADRES QUE TIENEN UN HIJO CON MARFAN

Los padres que no están afectadospor el Síndrome de Marfan pueden, de to-dos modos, sentirse responsables de quesu hijo tenga dicho trastorno médico, a pe-sar de que obviamente, no fue un acto in-tencionado o tan siquiera evitable. Inicial-mente, los padres pueden sentirse aturdi-dos y luego sentirse enojados y tristes. Elpadre que tiene Síndrome de Marfan puedesentirse todavía más responsable, particu-larmente si él o ella eran conscientes delriesgo de que sus hijos pudieran heredarlo.

No todos los padres necesitan apoyoterapéutico, pero sí necesitan reconocer yafrontar sus primeras reacciones, y tomarconciencia de que su hijo o hija tiene elSíndrome de Marfan.

Por lo general un profesional, comoun trabajador social, un psicólogo o un ge-netista, puede ayudar a los padres a afron-tar el impacto del diagnóstico. Las reunio-nes con otros padres que han pasado porlo mismo o que ya han superado estadossimilares, pueden ser una gran ayuda paracombatir la soledad que sienten ante estasituación.

La Asociación Marfan puede ayudara los padres, a las personas afectadas y aotros miembros de la familia. De vez encuando, los padres necesitan ayuda profe-sional para controlar su tendencia a sobre-proteger a su hijo de las actividades peli-grosas, actitud que puede entorpecer la in-dependencia y la autosuficiencia futura delniño o la niña con Síndrome de Marfan. Esesencial que puedan llevar una vida tannormal como le sea posible, y que partici-pen en las actividades de la vida diaria den-tro de los límites médicos que le sean esta-blecidos.


INFORMAR A LA FAMILIAEl diagnóstico del Síndrome de Mar-

fan afecta a toda la familia. Algunos padrespueden experimentar temporalmente ten-siones en su relación cuando se enteran deque su hijo o hija tiene Síndrome de Mar-fan. Necesitan hablar y transmitirse tantosus esperanzas como sus temores.

Los abuelos se culparán de la enfer-medad del nieto o culparán a la “otra fami-lia”. Con frecuencia no comprenden el diag-nóstico, niegan la realidad o ponen sus es-peranzas en la versión más favorable de unconocido o una cura milagrosa. Si los abue-los están presentes cuando se conversasobre el Síndrome de Marfan, podríanadaptarse más rápidamente y esto ayuda-ría también a los padres. Los hermanos yhermanas que no están afectados tambiénnecesitan ayuda. Se pueden sentir culpa-bles de haberse “librado” del Síndrome deMarfan o temer que aun puedan adquirir elmismo trastorno. Pueden necesitar la aten-ción de los padres para hablar de sus senti-mientos, para hacer preguntas o para ase-gurarse de que los padres tienen tanto inte-rés en ellos como en un hermano o unahermana afectados.

Las preguntas que se hacen losafectados con el Síndrome de Marfan conmás frecuencia son las siguientes:

● ¿Por qué me sucede esto a mí?● ¿Qué hice para que me pase esto?● ¿Qué riesgo corro de tener un hijo

con Síndrome de Marfan?● ¿Existe una cura?● ¿Cómo reaccionarán mis amigos, mi

pareja, mi jefe?● ¿Qué profesión puedo escoger?● ¿Soy defectuoso como mis genes?

Todas estas preguntas son naturalesy lógicas. Las respuestas a la mayoría delas preguntas se encuentran en este libro.Sin embargo, es importante comprenderque todos tenemos genes que no son nor-males, aunque en la mayoría de los casosno se relacionen con un problema físico.iLa imagen positiva de uno mismo no de-pende de los genes!

Ante estas dudas. es posible obtenerinformación genética, terapias educativas yapoyo en general. Además, la AsociaciónMarfan ofrece información, referencias y elapoyo necesario para los interesados.

INFORMANDO A LOS NIÑOSNo hay una forma “apacible” de de-

cirle a un niño o una niña que tiene el Sín-drome de Marfan, pero el tener esta infor-mación desde el principio ayudará tanto ala familia como a si mismo.

Es importante que el niño o niña seentere de que es especial por medio de suspadres o de su médico, a que algún maes-tro, profesional de la salud haciendo unexamen o algún pariente mencione el nom-bre de Síndrome de Marfan. Si un niño ouna niña tiene que tomar muchos medica-mentos e inclusive someterse a cirugía,desde el inicio, hay que explicarle que exis-te una buena razón para ello, esto va a ha-cer que no se sienta culpable o que esmala suerte lo que le pasa. Si el niño o niñano tiene mayores problemas y sólo necesi-ta evaluaciones anuales, de igual maneralos padres deberían explicar y aclarar el porqué son importantes las visitas al médico.

Es verdad que a veces la situaciónpuede ser desconcertante si un familiar hatenido momentos difíciles a causa del Sín-drome de Marfan, y el niño o niña tienemiedo de sufrir lo mismo, tener un padre oun pariente afectado que ha tenido un de-sarrollo favorable, puede ayudar a calmarsus inquietudes.

Dos circunstancias que pueden des-pertar la curiosidad del niño son: que lasactividades físicas excesivas deben ser evi-tadas y que los otros niños hagan comenta-rios acerca de su inusual apariencia o acer-ca de tratamiento, como podría ser la ele-vada estatura, el uso de un corsé para laespalda, el uso de gafas. o tener que sen-tarse cuando realizan una actividad física.En tales circunstancias los padres debenhablar con sus maestros para mantenerlosal tanto de lo que el niño ya sabe.

Los padres de niños que tienen elSíndrome de Marfan quieren saber cómoestimular el desarrollo de una imagen posi-


tiva en sus hijos, especialmente cuandoson muy marcadas las alteraciones del es-queleto o de los ojos.Es importante saberidentificar los dones especiales que el niñoo la niña tiene desde temprana edad, ydestacar que características como la belle-za están en la persona como tal y no en laapariencia física. Esto hay que enfatizarlo através de cuentos y de ejemplos. Sean ho-nestos con su hijo o hija y explíquenle quesi tiene el pecho hundido, o que si es másalto que sus compañeros en la escuela, oque si debe usar gafas, son sólo aspectosinsignificantes de la personalidad. Abstén-ganse de resolver los problemas de su hijoo hija y del deseo de sobreprotegerlos. Elhacer excepciones para ellos en cualquiercircunstancia les hará sentir aún más dife-rentes y fuera de lugar.

REACCIONES DE JÓVENESY ADOLESCENTES

Muchos jóvenes y adolescentes cre-en que tienen un aspecto diferente a losdemás, sea esto cierto o no. Los que tienenel Síndrome de Marfan pueden ser espe-cialmente conscientes de su aspecto exter-no. Cuando se les ha dado el diagnóstico, aveces sienten alivio al saber que hay unarazón por la que son más altos que susamigos o por qué usan gafas con cristalesgruesos, o por qué tienen el pecho hundidoo prominente. Frecuentemente se sientenmolestos o temerosos de tener que ir alhospital para las revisiones periódicas y sealteran si se les prescribe algún medica-mento, lo que significa una nueva intromi-sión en su rutina diaria. Se les puede ase-gurar que el tratamiento preventivo del Sín-drome de Marfan ha avanzado rápidamentey que continúa avanzando; se sienten me-jor si se les explica el por qué del trata-miento recomendado. Frecuentemente seenfadan, particularmente si se les dice quetienen que dejar algún deporte de competi-ción que ha sido además, una parte impor-tante de sus vidas, como el baloncesto o elatletismo. El enfado puede estar dirigido almédico, hacia los padres (con quienes pue-den expresar su enfado) o hacia ellos mis-mos. Una buena alternativa puede ser ca-

nalizar sus intereses hacia deportes de me-nor esfuerzo, como el golf o los bolos, o talvez pueda asumir funciones como la de or-ganizador o director del equipo. Otra posibi-lidad puede ser prestar mayor atención aotras aptitudes o talentos que aún no habíadesarrollado.

Una terapia de apoyo puede ayudara los adolescentes y jóvenes con Síndromede Marfan. Frecuentemente es beneficiosopara la persona afectada hablar con otraspersonas de la misma edad que padezcanel mismo síndrome. Si se ha recomendadocirugía, resultará muy ventajoso hablar conalguien que haya tenido una intervenciónigual o similar, teniendo en cuenta que elSíndrome de Marfan varía considerable-mente de una persona a otra, incluso den-tro de los miembros de una misma familia.La Asociación Marfan u otros centros pue-den ayudar a encontrar a la persona apro-piada para ponerlos en contacto. Puedenencontrar también información para adoles-centes y jóvenes en la Asociación.

TRATAMIENTO¿EXISTE UNA CURA?

Esta pregunta es la segunda másfrecuente que se le hace a los médicos,después de “Tengo yo o tiene mi hijo o hijael Síndrome de Marfan?” Hasta ahora, nose puede curar a la persona que padece elSíndrome de Marfan, no importa lo tempra-no que se le diagnosticó este trastorno oque los síntomas sean moderados.

Una cura real involucraría el reparar(o tal vez eliminar) la copia del gen de la fi-brilina responsable de este trastorno, antesdel nacimiento. Esta manipulación genéticase está gradualmente convirtiendo en unaposibilidad técnica, pero como se dijo an-tes, el gen responsable del Síndrome deMarfan no se ha aislado y puede se dife-rente de una familia a otra.

De cualquier forma, esto no quieredecir que no haya un tratamiento efectivo.El cuidado y tratamiento del Síndrome deMarfan se discute y se entiende mejor altratar cada uno de los sistemas del cuerpopor separado. Esto es tan real para los mé-


dicos como para los pacientes y familiares,lo que explica por qué varios médicos es-pecialistas están involucrados en el cuida-do de una persona afectada.

TRATAMIENTO DEL SISTEMA ÓSEOEn el sistema óseo, la curvatura de

la columna vertebral y la deformidad del pe-cho, representan los problemas más seriosy pueden desfigurar o alterar la función delcorazón y los pulmones.

Con respecto a la columna, el primerpaso a dar es efectuar una evaluación ruti-naria anualmente, hecha por un médicoque comprenda los problemas potencialesde este trastorno, como un ortopedista. Sise observa una curvatura anormal de la co-lumna, (escoliosis), las radiografías son úti-les para medir el ángulo de la curvatura.

Las curvaturas anormales tienden aempeorar durante el periodo de crecimien-to, particularmente en la pubertad. Una vezque se observe una curvatura de más de10 grados, el cirujano ortopedista especia-lista en columna deberá unirse al equipo decontrol del paciente. Un corsé que se pue-de quitar y poner es frecuentemente efecti-vo para estabilizar la columna hasta que secomplete el crecimiento. Si el corsé no esefectivo y la o las curvaturas empeoran amás de 40 grados (la curvatura tiende aempeorar a lo largo de la vida), se debeconsiderar la posibilidad de cirugía.

Existen varios procedimientos quirúr-gicos que obtienen resultados satisfactoriosy seguros que estabilizan la columna y quefrecuentemente la hacen volver a su curva-tura normal. Dado que la cirugía implica in-comodidad y el uso de una escayola duran-te varios meses, está recomendada sólocomo último recurso. Un tratamiento cuida-doso reduce enormemente la posibilidad deuna cirugía.

Algunos niños han sido tratados conhormonas para adelantar el comienzo de lapubertad a fin de acelerar el ciclo de creci-miento y reducir la cantidad de años duran-te los cuales la columna puede deformarse.Este tratamiento ha sido más efectivo enlas niñas, en las que los efectos secunda-rios han sido mínimos. La altura del adulto

se reduce debido a este tratamiento, peroel niño o niña tiene que enfrentarse a losjuicios psicológicos y sociales por madurarsexualmente antes que sus compañeros.La mayoría de las niñas se han adaptadobien a este tratamiento. El tratamiento hor-monal para modular el crecimiento debeser supervisado por un pediatra endocrinó-logo o un genetista.

Ambas deformidades del tórax, elpecho excavado o el prominente, puedenser corregidas quirúrgicamente.

Dado que la deformidad se producepor un excesivo crecimiento de las costillas,el hueso del pecho (esternón) puede serdeformado hacia adentro o hacia fuera si lacirugía se realiza antes de que las costillasterminen de crecer. Por esta razón, se re-comienda que las correcciones de las de-formidades del pecho por razones de esté-tica se lleven a cabo a mediados de la ado-lescencia. Algunas veces, si el corazón o elpulmón están severamente comprimidos, lacorrección debe realizarse en la infancia.

Los otros problemas óseos raramen-te requieren de un tratamiento extensivo.Los pies planos, largos y delgados requie-ren una atención cuidadosa en la seleccióndel calzado adecuado que de soporte y es-tabilidad. Las articulaciones laxas entorpe-cen el paso al caminar en la infancia o pue-den conducir a la dislocación de las articu-laciones, particularmente de la rótula en larodilla. Generalmente, a medida que el niñoo la niña crece, las articulaciones desarro-llan mayor estabilidad y los músculos quelas rodean generan la fuerza necesariapara minimizar estos problemas.

A medida que las personas con Sín-drome de Marfan se hacen adultos. y semantienen físicamente activos, las articula-ciones que antes tenían hiperelasticidad,tienden a desarrollar artritis degenerativa.Los principales síntomas son disminuciónde movimiento en la articulación afectada,dolor que se incrementa con el movimientode la articulación e inflamación y calor es-porádicos alrededor de la articulación. Unreumatólogo o un ortopedista pueden serde mucha ayuda para establecer un cuida-


do/tratamiento a largo plazo.

TRATAMIENTO DE LOS OJOSLos ojos requieren de una cuidadosa

atención desde temprana edad. Si se fallaen detectar cualquiera de las anomalías se-veras que pueden afectar a la vista, se pue-de desarrollar un trastorno conocido comoambliopía, en que uno de los ojos no desa-rrolla la misma visión que el otro, que esprogresiva y difícil de corregir.

En la mayoría de las personas, la lu-xación de los cristalinos es un problemamenor. Algunas veces los cristalinos inter-fieren con la vista y puede ser necesario eluso de gafas especiales o lentes de contac-to. La extracción de los cristalinos es muyrara, aunque esta cirugía es cada vez me-nos necesaria de lo que antes se creía.

Por el alto riesgo que existe de undesprendimiento de retina, los ojos debenprotegerse de toda lesión que pudiera su-ceder, ya sea en el trabajo o en los depor-tes. Las actividades que conllevan golpesen la cabeza como el boxeo, el rugby, etc.,son ejemplos de deportes que deben evi-tarse.TRATAMIENTO DEL CORAZÓNY DE LA AORTA

El sistema cardiovascular, por suscomplicaciones, puede ser fatal, lógicamen-te esto provoca una mayor atención tantodel paciente como del médico en cuanto asu control. Aquí también, la primera líneade defensa está en la evaluación rutinaria.Sólo a través de un control regular y deecocardiogramas se pueden evaluar la fun-ción y el tamaño del corazón y de la aorta,antes de que surjan problemas serios. Elriesgo es grande si se espera a que apa-rezcan algunos síntomas. Para los que notienen problemas cardiovasculares tan se-rios, es adecuada una evaluación anual. Ladetección de soplos en el corazón o delcrecimiento de la aorta son indicativos devisitas médicas más frecuentes. Ocasional-mente, la irregularidad de los latidos del co-razón requiere de tratamiento con medica-mentos. Si el funcionamiento de una de lasválvulas del corazón falla, en su inicio pue-de ser tratado con medicamentos. Si la fun-

ción sigue deteriorándose, será necesariauna cirugía para repararla o reemplazarlapor una artificial. Si la válvula permite el re-flujo de sangre es porque está muy dilata-da; la terapia quirúrgica actual consiste enel cambio de la válvula y de varios centíme-tros de la aorta, por un transplante comple-to con injerto compuesto: una válvula artifi-cial unida a un extremo de tubo de tela. Losresultados han sido tan exitosos que la ma-yoría de los médicos la recomiendan a cier-tos pacientes con el fin de prevenir cual-quier deterioro súbito. El seleccionar a lospacientes que requieren de esta cirugíapreventiva se basa en el diámetro de laaorta; más de 55 mm. en una adulto, esuna pauta. Después del remplazo de la vál-vula, el paciente debe tomar durante todasu vida un medicamento anticoagulante.Este medicamento es para reducir las posi-bilidades de que se formen coágulos desangre en la válvula artificial. Muchos facto-res, incluyendo el alcohol, la dieta y otrosmedicamentos, pueden alterar el efecto delanticoagulante. Por esto, es necesarioefectuar periódicamente un análisis de san-gre (mensual) y asegurar la efectividad deltratamiento. Cuando algunas personas notoleran los anticoagulantes, la raíz de laaorta y la válvula pueden ser reemplazadospor tejido humano preservado (injerto ho-mólogo). Esto da al paciente la oportunidadde no tomar anticoagulantes, pero por otrolado, el injerto sólo dura entre 10 y 15 añosy tendrá que remplazarse. La práctica deestas dos técnicas está creciendo en Esta-dos Unidos y en el mundo. Se recomiendana los pacientes que necesitan esta clase decirugía, acudir a centros médicos que ten-gan experiencia en el tratamiento del Sín-drome de Marfan. Se está estudiando unnuevo método para reparar la raíz de laaorta dilatada en pacientes del Síndromede Marfan. Esto es emocionante porque setrata de preservar la válvula aórtica del pa-ciente. Entre otras ventajas de este métodoestría la de que el paciente no necesita to-mar anticoagulantes y el riesgo de una in-fección (endocarditis) se reduce considera-blemente. Este enfoque quirúrgico no esapropiado para todos, especialmente para


aquellos que tienen una válvula aórtica muydañada, o una extensa disección de la raízde la aorta. Varios centros de Estados Uni-dos y de Europa están adquiriendo y com-partiendo experiencias relacionadas con latécnica del injerto, por lo que en pocosaños será posible realizarla comúnmente.

Dadas las anomalías del corazón,cualquier persona afectada por el Síndromede Marfan corre un riesgo mayor de infec-ciones en las válvulas (endocarditis). Algu-nos procedimientos como la extracción dedientes u operaciones en los sistemas geni-tal y urinario, tienden a introducir bacteriasen la corriente sanguínea. Si se toman anti-bióticos 6 horas antes del procedimiento,se reduce efectivamente el riesgo de unainfección. Se recomiendan la penicilina yampicilina, y para aquellos alérgicos a lapenicilina, la eritromicina la puede sustituir.Los adultos deben tomar 1.000 mg oral deamoxicilina una hora antes de una limpiezadental o de una extracción. Los niños entre5 y 12 años deben tomar la mitad de estasdosis. Los niños menores de esta edad de-berán ser prescritos por el pediatra. Laspersonas que tienen válvula artificial re-quieren dosis más altas de antibióticos, quese aplican vía intravenosa o intramuscular.

Algunas personas necesitan cirugíaen regiones de la aorta más allá de losprimeros 10 mm. Cualquier parte de laaorta se puede reparar. Si no existedisección de aorta en el momento inicial enel que se repara la raíz de la aorta con elinjerto, las probabilidades de que serequiera otra cirugía de la aorta en el futuroson mínimas. Sin embargo, es necesarioun seguimiento a largo plazo para podercontestar esta importante pregunta conmás seguridad. El procedimiento preferidopara seguir la evolución de los post-opera-torios es la resonancia magnética de la aor-ta. En el pasado existía la preocupación decómo se iba a comportar la prótesis de laválvula, ya que el campo magnético de laresonancia es muy fuerte. Ahora se sabeque no hay peligro de ningún tipo para laválvula o el paciente. La razón más fre-cuente por la cual no se realiza una reso-

nancia magnética a un paciente con Sín-drome de Marfan es porque éste tiene unmarcapasos.

Existe un grupo de fármacos llama-dos beta-bloqueantes adrenérgicos que seprescriben para regular la presión sanguí-nea y el ritmo cardiaco. Dos de estos medi-camentos: propanolol (Inderalici) y atenolol(Tenormin) son útiles para el tratamiento delos problemas cardiovasculares en el Sín-drome de Marfan. Ambos reducen la fuerzay la frecuencia del corazón, lo que reduceel esfuerzo de la aorta. Estudios recienteshan demostrado que el propanolol retardael ritmo de agrandamiento de la raíz de laaorta en niños y adultos con este síndrome.Ambos medicamentos producen pocosefectos secundarios y retrasan o evitan lanecesidad de la cirugía. La dosis debe serindividualizada y la terapia debe estar cui-dadosamente controlada, principalmente, alprincipio.

Hay algunas personas que no pue-den tomar beta-bloqueantes, por ello se es-tán realizando estudios para encontrar al-ternativas efectivas. A las personas que tie-nen insuficiencia mitral se les pueden pres-cribir otro tipo de fármacos, como son losinhibidores de la enzima angiotensina, elejemplo sería el enalopril (Vasotec).

Todos los pacientes de Marfan de-ben evitar alzar objetos pesados, hacerejercicios isométricos (esfuerzo que seejerce sobre una resistencia inmóvil) o rea-lizar ejercicios que exijan abusar de su ca-pacidad física debido al esfuerzo extra quese le exige a la aorta y al sobresfuerzo queefectúa el corazón. Asimismo, dado que lapared de la aorta es más débil de lo nor-mal, deben evitarse los deportes en los quehay contacto físico, como el rugby y el ba-loncesto. Estas indicaciones, frecuente-mente representan el aspecto más difícil decontrolar, particularmente para la gente jo-ven y por cualquiera que está acostumbra-do a trabajos pesados o ejercicios vigoro-sos o de contacto.

Algunas veces, se deben hacer cam-bios drásticos en el estilo de vida para pre-servar la salud. Es más fácil encauzar la


atención de los niños hacia actividades queno requieren esfuerzo, que decirle a un jo-ven que debe abandonar el baloncesto ocualquier otra actividad de competición. Aparte de esto, son poco frecuentes los ca-sos en que los niños necesitan restriccio-nes en sus actividades y juegos cotidianos.

TRATAMIENTO DE OTROS APARATOS Y SISTEMASLOS PULMONES

Los afectados por el Síndrome deMarfan tienen más razones que otras per-sonas por las que no deben fumar. El enfi-sema pulmonar es una complicación seria,especialmente en personas jóvenes y estemal hábito complica su situación, si debesometerse a alguna operación que requierade anestesia general.

Las personas con Síndrome de Mar-fan no deben estar expuestas a cambiosbruscos de presión, por riesgo a sufrir uncolapso de pulmón (neumotórax). Estoquiere decir que deben evitar volar en avio-nes que no estén presurizados y sumergir-se bajo el agua a más de 2 metros.

Cualquier persona que ronca en ex-ceso, que se despierta durante la noche,que parece tener pausas cuando respira, ojadea al estar dormido, que tiene dolor decabeza al despertar, o que regularmente seduerme durante el día, debe ser examinadopor un médico. Una explicación a estos sín-tomas es que pudiera tener el síndrome detrastorno del sueño.

EL SISTEMA NERVIOSONo hay forma de prevenir el desarro-

llo de la ectasia dural. Algunos quistes du-rales pueden ser confundidos por quistesováricos en las mujeres, lo cual lleva a unaterapia inapropiada, incluyendo la cirugía.Estos quistes raramente son reducidos entamaño por medio de la cirugía, de cual-quier modo se debe consultar a un cirujanocon experiencia.

LA PIELLas estrías no causan ningún proble-

ma y no pueden prevenirse.

LOS DIENTESLa estrechez del paladar y la relativa

pequeñez de los maxilares producen el api-ñamiento de los dientes. Cualquier niño oniña con Síndrome de Marfan necesita unabuena atención y evaluación dental, conuna temprana asistencia al dentista si esque surge una desalineación u oclusión de-fectuosa. La higiene dental es especial-mente importante en personas que correnel riesgo de una endocarditis, y crucial paraaquellos que tienen válvula artificial. El usoregular del hilo dental es una medida im-portante para una buena higiene de todoslos pacientes, aún de los que tienen válvulaartificial, y deben de usarlo con regularidad,pero con cuidado de no causar sangrado.

APRENDIZAJE Y COMPORTAMIENTOLos padres deben estar al pendiente

de las dificultades con el nivel aprendizajeque sus hijos con Síndrome de Marfan pue-dan llegar a tener. Este tema debe ser tra-tado directamente con los maestros. El mis-mo cuidado se debe dar a la falta de aten-ción que a la hiperactividad. Si se presentacualquiera de estas dificultades, la metodo-logía es casi casi la que con un niño que notiene Síndrome de Marfan. Dado que elmedicamento que se prescribe en ocasio-nes para la hiperactividad tiene un efectoestimulador en el corazón, el niño o la niñadeben ser observados para detectar rápida-mente los posibles efectos nocivos de la te-rapia y atajar cualquier complicación.

¿ES NECESARIO MEDICARSE?Todas las personas con Síndrome de

Marfan deben de considerar un tratamientomédico con beta-bloqueantes, como el po-panolol o atenolol. Estos medicamentos seprescriben para reducir el esfuerzo de laaorta. Esta terapia debe ser prescrita y con-trolada por un médico y puede no ser ade-cuada en personas con diabetes, asma oproblemas del corazón. Se están realizan-do estudios para ver si otro tipo de medica-mentos pueden añadir o sustituir el benefi-cioso efecto de los beta bloqueadores. Losinhibidores de la enzima angiotensina yciertos bloqueadores del canal de calcio


son buenos candidatos. Las personas quetienen válvulas artificiales requieren de me-dicamento diariamente para reducir las pro-babilidades de la formación de coágulos enla válvula. Todas las personas con Síndro-me de Marfan deben tomar antibióticos an-tes de un tratamiento dental o quirúrgico, yaquellos pacientes con válvulas artificialesdel corazón requieren de un tratamiento an-tibiótico más intenso. En ocasiones, algu-nas personas pueden necesitar otros medi-camentos, como antiinflamatorios, hormo-nas o diuréticos, para el tratamiento de pro-blemas específicos que pueden no estar re-lacionados con el Síndrome de Marfan.

No se ha podido comprobar que seabeneficioso o no recetar vitaminas específi-cas, minerales, suplementos dietéticos oderivados proteínicos. Una dieta equilibra-da y nutritiva, la restricción en la ingesta desal, colesterol, grasas de origen animal yevitar fumar, son todas excelentes formaspara lograr y mantener una buena salud eindudablemente mejorará la capacidad dela persona afectada para afrontar el Síndro-me de Marfan.

INFORMACIÓN GENERAL PARA EL CUIDADO MARFANCUIDADO MÉDICO RUTINARIO

Cualquier persona necesita un médi-co a quien recurrir para consultas y enfer-medades comunes, y para poder hacer pre-guntas. Muchos de los médicos que prove-en estos servicios saben muy poco del Sín-drome de Marfan o no se sienten capacita-dos para atender los problemas específicosque estos pacientes puedan tener. Por lotanto, además del médico personal (pedia-tra, de familia, etc...), es importante tenerun médico que comprenda todos los aspec-tos del Síndrome, que evalúe los sistemasdel cuerpo que puedan estar afectados,que se coordine con especialistas cuandosea necesario y que les aconseje acercadel pronóstico, el tratamiento adecuado y¿las posibles terapias genéticas?. El médi-co genetista puede ayudar con este trabajo.Pero por ahora, la mayoría de los médicosgenetistas se encuentran en los centros

médicos afiliados a escuelas de medicina,como muchos otros especialistas que tie-nen más experiencia con el Síndrome deMarfan. Para la mayoría de personas, unavisita anual o semestral a uno de estoscentros será todo lo que requieren para vi-gilar las peculiaridades de su Síndrome.

PRONÓSTICOLas perspectivas hoy son mucho

mejores de lo que eran habitualmente, in-cluso hasta hace cinco años. En la épocaanterior a la cirugía de corazón abierto, elpromedio de vida se reducía a un tercio delos intervenidos. Los problemas médicos,especialmente los que involucran a la aor-ta, reducían el la esperanza de vida de unhombre a 40 años de media y a 50 añospara las mujeres. Había una gran variedadacerca de estos promedios, morían muchosniños por problemas cardíacos. Ahora losdiagnósticos tempranos y un cuidadosocontrol han mejorado enormemente el pro-nóstico y el promedio de vida ha aumenta-do. Los tratamientos médicos y quirúrgicossiguen mejorando y ofrecen esperanza,aún en los casos más severos de niños yadultos afectados. Además, un buen trata-miento puede aliviar o prevenir muchas delas complicaciones que interfieren con lasactividades de la vida diaria.

ESTILO DE VIDAMuchos pacientes creen que las de-

cisiones más importantes de la vida en te-mas como educación, trabajo, relacionesde pareja e hijos, se han visto afectadaspor su trastorno médico. Otros afirman queel Síndrome de Marfan ha influído conside-rablemente en todas las decisiones relacio-nadas con estos temas. Aunque las profe-siones y las actividades de ocio que conlle-ven fuerte ejercicio físico o que requierenlevantar objetos pesados, deban evitarse,la gran mayoría de las personas se adap-tan a estas restricciones. Las personasafectadas por Síndrome de Marfan puedenocupar puestos importantes en cualquierprofesión. Muchos escogen profesiones enlos negocios, la educación o el hogar, y en-cuentran pocos obstáculos para obteneréxito en su vida. La mayoría de las veces,

El Síndrome de Marfan - Reed E. Pyeritz y Cheryll Gasner Pág.

sus amigos, colegas y clientes, no se dancuenta de que tienen un problema médico.Cada persona necesita tomar sus propiasdecisiones en cuanto a qué decir y qué ex-plicar acerca de su afección de Síndromede Marfan.

ACERCA DE TENER HIJOSTener hijos es una decisión absoluta-

mente personal, una decisión que debieraser tomada exclusivamente por los padres,pero sólo después de conocer y entenderlos riesgos potenciales que corren tanto elhijo como la madre. Cada descendiente deun padre afectado tiene el 50% de probabi-lidad (1 de cada 2) de desarrollar el Síndro-me de Marfan. Dada la variedad de mani-festaciones del gen de Marfan, es imposi-ble predecir en que grado será afectado elniño que herede ese gen.

Muchas enfermedades hereditariaspueden diagnosticarse durante el embara-zo, por medio de diferentes técnicas comoel ultrasonido o la amniocentesis. Hoy endía, ya es posible determinar si el feto haheredado la copia alterada del gen FBN1durante el embarazo, pero sólo en ciertoscasos. Si uno de los padres afectados sabela naturaleza exacta de sus mutación en elFBN1, entonces por lo regular, esta especi-fica mutación se puede detectar en el feto,si está presente. Si no es detectada la co-pia alterada, entonces el feto no heredaráel Síndrome de Marfan.

Si el padre o la madre no sabe exac-tamente dónde está la mutación, pero algu-no de los dos tiene Síndrome de Marfan yvarios parientes están afectados, se puedehacer el análisis de eslabonamiento usandoel ADN obtenido del feto. Se puede referir ala figura 13, para entender lo comunes queson las variaciones en la secuencia alrede-dor del gen FBN1 responsable del Síndro-me de Marfan en una familia. Este acerca-miento es tan acertado como el análisis delas mutaciones si se puede reunir la sufi-ciente información acerca de la familia, y norequiere saber en dónde esta específica-mente la mutación. Dado que esta es unárea que avanza rápidamente, los futurospadres deben estar en contacto con su mé-

dico o genetista para discutir los últimosavances en el diagnóstico prenatal.

El embarazo añade un riesgo adicio-nal a la mujer con Síndrome de Marfan porel aumento de la tensión en el sistema car-diovascular.

Como no hay una clara distinciónentre las mujeres que pueden y las que nopueden soportar un embarazo, varios pun-tos se han tenido en cuenta para determi-nar si es recomendable o no quedarse em-barazada. Las mujeres que tienen proble-mas importantes en las válvulas del cora-zón no deberían quedarse embarazadas. Siel diámetro de la aorta supera lo normal10% (40 milímetros), el riesgo de que ocu-rra un desgarre es mayor. Se recomiendacompletar su gestación mientras son jóve-nes. Deberían someterse a una evaluacióncardiaca antes de quedarse embarazadas.Las mujeres que han pasado por un trans-plante de la aorta necesitan atención espe-cial, por los efectos dañinos que se pudie-ran presentar en el feto a causa de la medi-cación con anticoagulantes.

Cualquier embarazo en una mujercon Síndrome de Marfan debe considerar-se de alto riesgo (término usado por losobstetras), y su aorta debe ser evaluadamediante una ecocardiografía por lo menoscada 6 semanas. El parto debe ser lo me-nos difícil posible; por lo regular esto signifi-ca un parto normal por vía vaginal. Las ce-sáreas no son indispensables en el Síndro-me de Marfan, pero pueden ser necesariaspor cualquiera de las complicaciones quegeneralmente surgen durante el parto.

INVESTIGACIONESINVESTIGACIONES CLÍNICAS

Se están haciendo investigacionesde dos tipos: básicas y clínicas. Ejemplosde investigaciones clínicas incluyen el estu-dio de la utilidad de los beta-bloqueantesadrenérgicos para prevenir los problemasde la aorta, como la disección y la dilata-ción, estudios de las estadísticas a largoplazo en la cirugía cardiovascular e investi-gaciones en las variaciones tan extensasde las manifestaciones del Síndrome de

El Síndrome de Marfan - Reed E. Pyeritz y Cheryll Gasner Pág.

Marfan en cada individuo en las familiasnumerosas. Este último ejemplo sentará lasbases para determinar los factores genéti-cos y ambientales que afectan con mayorseveridad a los síntomas y potencialmentepermitirá a los médicos establecer mejoresterapias.

INVESTIGACIONES EN GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR

Se están estudiando los genes de lafibrilina para determinar el rango de muta-ción que causa el Síndrome de Marfan, laaracnodactilia contractural y otras condicio-nes relacionadas. Tan importante es esta-blecer una causa, como entender de queforma las mutaciones individuales producen

los problemas clínicos, como el crecimientode los huesos y la subluxación del cristali-no. Los investigadores necesitan aprendermucho más acerca de cómo funciona la fi-brilina en la formación de las fibras elásti-cas y de las microfibrillas, y cómo estas es-tructuras interactúan con los otros compo-nentes del tejido conectivo. Las investiga-ciones básicas incluyen el estudio bioquími-co del tejido conectivo humano obtenidopor medio de cirugía, tomando pequeñasmuestras u obtenido por medio del creci-miento de células en los laboratorios,extraídas de muestras de biopsia. Los estu-dios de los genes de la fibrilina se puedenllevar a cabo por medio del ADN tomado deuna muestra de sangre.

dr. reed e. pyeritz enf. cheryll gasner · 2019-10-07 · el síndrome de marfan - reed e. pyeritz...

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