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UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD
LICENCIATURA EN NUTRICIÓN CLÍNICA
KIMBERLY DONELY CHIU ESCOBAR
Guatemala, noviembre 2018
CONOCIMIENTOS SOBRE DETECCIÓN
DE RIESGO NUTRICIONAL EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS, DE
ESTUDIANTES INTERNOS Y
RESIDENTES DEL ÁREA DE MEDICINA
INTERNA Y CIRUGÍA DE ADULTOS EN
UN HOSPITAL PÚBLICO DE TERCER
NIVEL EN LA CIUDAD DE GUATEMALA,
JULIO 2016-JULIO 2018
UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD
LICENCIATURA EN NUTRICIÓN CLÍNICA
“CONOCIMIENTOS SOBRE DETECCIÓN DE RIESGO
NUTRICIONAL EN PACIENTES HOSPITALIZADOS, DE
ESTUDIANTES INTERNOS Y RESIDENTES DEL ÁREA DE
MEDICINA INTERNA Y CIRUGÍA DE ADULTOS EN UN HOSPITAL
PÚBLICO DE TERCER NIVEL EN LA CIUDAD DE GUATEMALA,
JULIO 2016-JULIO 2018”
Guatemala, noviembre 2018
TRABAJO DE GRADUACIÓN PRESENTADO
POR:
KIMBERLY DONELY CHIU ESCOBAR
PREVIO A OPTAR AL GRADO ACADÉMICO DE
LICENCIADA EN NUTRICIÓN CLÍNICA
Y TÍTULO PROFESIONAL DE
NUTRICIONISTA CLÍNICA
III
AUTORIDADES DE LA FACULTAD Y DEL TRIBUNAL QUE
PRACTICÓ EL EXAMEN DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN
DECANO DE LA FACULTAD:
DR. JOSÉ RAFAEL ESPADA
SECRETARIA DE LA FACULTAD:
DRA. SARA GUILLERMINA GUERRA VIVAR
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL EXAMINADOR:
LCDA. CLAUDIA PATRICIA MAZA MOSCOSO
SECRETARIA:
LCDA. ANDREA LUCIA SOSA RUANO
VOCAL:
LCDA. ANA JULIA AMATO PAZ
III
IV
IV
V
REGLAMENTO DE TESIS
ARTÍCULO 8º: RESPONSABILIDAD
Solamente el autor es responsable de los conceptos expresados en el trabajo de
tesis. Su aprobación en manera alguna implica responsabilidad para la Universidad.
V
VI
Índice
Introducción ............................................................................................................. 1
Capítulo I. Marco Conceptual
1.1 Antecedentes ................................................................................................. 2
1.2 Justificación .................................................................................................... 4
1.3 Determinación del problema .......................................................................... 6
1.3.1 Planteamiento del problema ........................................................................ 6
1.3.2 Definición del problema ............................................................................... 6
1.3.3 Alcances y limites ........................................................................................ 6
1.3.3.1 Delimitación del problema ........................................................................ 7
1.3.3.1.1 Ámbito geográfico ................................................................................. 7
1.3.3.1.2 Ámbito institucional ............................................................................... 9
1.3.3.1.3 Ámbito personal .................................................................................. 11
1.3.3.1.4 Ámbito temático .................................................................................. 11
1.3.3.1.5 Ámbito temporal .................................................................................. 11
Capítulo II. Marco teórico: Estado del Arte
2.1 Salud y enfermedad .................................................................................... 12
2.1.1 Evolución histórica del concepto salud-enfermedad ................................. 12
2.1.2 Salud ....................................................................................................... 13
2.1.3 Paciente ................................................................................................... 13
2.1.4 Paciente hospitalizado ............................................................................. 13
2.2 Alimentación y nutrición .............................................................................. 14
2.2.1 Nutrición clínica ........................................................................................ 14
2.2.2 Nutrición en el paciente sano ................................................................... 15
2.2.3 Nutrición en el paciente hospitalizado ...................................................... 15
2.2.3.1 Evaluación nutricional en el paciente hospitalizado.............................. 16
2.3 Desnutrición hospitalaria ............................................................................. 16
2.3.1 Tamizaje nutricional .................................................................................. 18
2.3.1.1 Características de una herramienta de tamizaje nutricional ................ 19
VI
VII
2.3.1.2 Tipos de tamizaje nutricional empleadas en población adulta .............. 20
2.3.1.2.1 Nutritional Risk Screening Tool –NRS- .......................................................... 20
2.3.1.2.2 Mini Nutritional Assesment -MNA- .................................................................. 22
2.3.1.2.3 Malnutrition Universal Screening Tool –MUST- .......................................... 23
2.3.1.2.4 Malnutrition Screening Tool –MST- ............................................................... 24
2.3.1.2.5 Valoración global subjetiva ................................................................................ 25
2.3.1.2.6 Malnutrition Inflammation Score –MIS- .......................................................... 26
2.3.1.2.7 Generated Patient Subjective Global Assessment –VGS-GP- .............. 28
Capítulo III. Marco Metodológico
3.1 Tipo de estudio ............................................................................................. 29
3.2 Objetivos ...................................................................................................... 29
3.2.1 General ..................................................................................................... 29
3.2.2 Específicos ................................................................................................ 29
3.3 Identificación de variables ............................................................................ 30
3.3.1 Variables dependientes ............................................................................. 30
3.3.2 Variables independientes .......................................................................... 30
3.4 Operativización de variables ........................................................................ 30
3.5 Población y muestra ..................................................................................... 31
3.5.1 Población .................................................................................................. 31
3.5.2 Muestra ..................................................................................................... 31
3.5.3 Criterios de inclusión ................................................................................. 31
3.5.4 Criterios de exclusión ................................................................................ 32
3.6 Manejo bioético ............................................................................................ 32
3.7 Técnica de recolección de datos .................................................................. 32
3.8 Manejo estadístico ....................................................................................... 33
3.9 Instrumento .................................................................................................. 33
VII
VIII
Capitulo IV. Análisis y discusión de resultados
4.1 Análisis descriptivo ....................................................................................... 34
4.2 Discusión de resultados ............................................................................... 49
4.3 Conclusiones ................................................................................................ 52
4.4 Recomendaciones ....................................................................................... 53
V. Resumen ........................................................................................................... 54
VI. Referencias bibliográficas ................................................................................ 55
VII. Anexos ............................................................................................................ 65
Anexo 1. Consentimiento informado
Anexo 2. Instrumento
Anexo 3. Gráfica de Gantt
Anexo 4. Aporte
Anexo 5. Glosario
VIII
1
Introducción
El riesgo nutricional se refiere a situaciones que predisponen al deterioro
nutricional, condicionan al paciente a sufrir desnutrición hospitalaria, las causas se
asocian a la enfermedad que exige aumento de los requerimientos energéticos,
retraso del soporte nutricional, falta de conocimiento del personal de salud para
detectarlo y el diagnóstico adecuado.
La desnutrición hospitalaria afecta la evolución de los pacientes ingresados a
un centro hospitalario. El estudio latinoamericano de Nutrición
(ELAN) evidencia que 50.2% presenta algún grado de desnutrición y 11.2%,
desnutrición severa. Es necesario implementar herramientas de detección de riesgo
nutricional como el tamizaje Nutritional Screening Tool (NRS), considerada gold
estándar a nivel hospitalario.14
Este estudio se efectuó en el Hospital Roosevelt, en los departamentos de
Medicina Interna y Cirugía de Adultos, de junio a Noviembre del año 2017, para
identificar el nivel de conocimiento de los estudiantes de pregrado y posgrado sobre
detección de riesgo nutricional en pacientes hospitalizados. Incluyó 60 estudiantes de
pregrado y 90 médicos de posgrado, se les proporcionó un cuestionario con 20
preguntas relacionadas con detección de riesgo nutricional y se hizo un análisis
descriptivo de los resultados para comparar ambas muestras y determinar el nivel de
conocimiento, para motivar en el personal médico detectar de forma temprana el
riesgo nutricional, que se incluya las herramientas de tamizaje nutricional en la ficha
de ingreso, para agilizar la referencia de casos al departamento de Nutrición.
1
2
Capítulo I
1. Marco Conceptual
1.1 Antecedentes
Hipócrates expone la importancia de la nutrición en la formación de los médicos
en el Corpus Hippocraticum, menciona la relación de la salud y la nutrición con la
productividad, bienestar y mayor esperanza de vida.1, 2
Con el tiempo surgieron nuevos retos. En 1959, se fundó la Sociedad
Americana para la Nutrición Clínica, que sugirió implementar temas de nutrición al
currículo de la carrera de Medicina. En 1985, el Consejo Nacional para la Investigación
de los Estados Unidos de América evidenció que el tema de nutrición no estaba
incluido en los programas de estudios de diversas instituciones de ese país. Por lo
que, se sugirió que deberían impartirse conceptos básicos de nutrición en los primeros
años de formación académica en la carrera de Medicina, 25 a 30 horas del plan de
estudios. En 1976, un estudio sobre la enseñanza de nutrición en Estados Unidos
mostró que 19% de las escuelas impartía un curso especializado; en 1991, el
resultado fue 26%, que es un porcentaje bajo. El impacto de esta problemática reflejó
que dos de cada tres estudiantes de Medicina que egresaba, su preparación en
nutrición era insuficiente o nula. 3, 4
Estudios en Estados Unidos, Paraguay, Brasil, Colombia y México demostraron
la necesidad de incluir en el pensum de las facultades de Medicina un curso general
de Nutrición Clínica dirigida a la incorporación de la nutrición en la prevención y el
tratamiento de enfermedades crónicas y cubrir necesidades de pacientes y la
población en general. 5-9
La nutrición influye en el estado clínico del paciente hospitalizado, porque la
desnutrición hospitalaria presenta cambios clínicos entre 2 a 20 veces más que los
pacientes con estado nutricional normal. Las causas de la desnutrición hospitalaria se
asocian a la enfermedad que exige un aumento de los requerimientos energéticos;
falta de alimentos o soporte nutricional.
2
3
Hay otros factores relacionados, como la falta de conocimiento del personal de salud
para la detección de riesgo nutricional y el diagnóstico adecuado del paciente. La
desnutrición es un problema en pacientes hospitalizados de Medicina Interna y
Cirugia.10-13
Diversos estudios, a nivel mundial, investigan el nivel académico de médicos
de pregrado y postgrado sobre riesgo nutricional, para establecer alguna relación
entre los grados de desnutrición y el nivel de conocimiento; además de la necesidad
de incluir cursos especiales de nutrición.
Según el estudio latinoamericano de Nutrición (ELAN), 50.2% de los pacientes
hospitalizados presenta algún grado de desnutrición y 11.2% desnutrición severa, por
lo que la mayoría debe ser atendido por personal de las Unidades de Nutrición Clínica.
El estudio AANEP 99 (Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral) mostró
que la prevalencia de desnutrición hospitalaria en Argentina es del 47%. En Brasil,
según el IBRANUTRI 2001 (Inquérito Brasileiro de Avaliacao Nutricional Hospitalaria)
la cifra es 48,1%.14-16
Un estudio sobre evaluación del estado nutricional de pacientes hospitalizados
en salas de Medicina Interna, mostró que al realizar una valoración global subjetiva,
62 pacientes con algún grado de desnutrición a su ingreso o estadía intrahospitalaria;
de ellos, 9 desarrollaron desnutrición durante su estadía; al momento de ingreso 20
cursaban desnutrición leve, 18 desnutrición moderada y 15 desnutrición severa.
Ese estudio evidenció que no se le dio importancia al aspecto nutricional de
pacientes ingresados, como lo demuestran las historias clínicas, porque sólo en 16.2%
hubo registro de peso y talla. En más del 50% se aludió al estado nutricional, en los
que detectaron indicios de desnutrición no se corrigió más que la dieta en 2 de ellos.5
El estudio publicado por el Hospital Interzonal General de Agudos “Eva Perón”,
indica que la prevalencia de desnutrición intrahospitalaria en los hospitales modernos
es equiparable a la detectada hace más de 50 años. 17
4
Con base en una tesis de grado en Guatemala, 50% de médicos que estudian
su maestría, en Medicina Interna y Pediatría, tuvieron bajo nivel de conocimiento sobre
soporte nutricional en pacientes hospitalizados. Un estudio sobre conocimientos,
actitudes y prácticas en hospitales de Taiwán, mostro que 42% de médicos evaluados
conocía la evaluación nutricional. 18, 19
En la ciudad de Guatemala, las Universidades que tienen con la carrera de
Médico y Cirujano son: Universidad de San Carlos de Guatemala, Universidad
Mariano Gálvez de Guatemala, Universidad Francisco Marroquín, Universidad Rafael
Landívar, Universidad Mesoamericana. A nivel de pregrado, sólo las universidades
Francisco Marroquín y Mesoamericana, incluyen la clase de Nutrición, en los primeros
tres años; las demás no.
A nivel mundial la Universidad de Buenos Aires, Argentina, incluyen cursos
como Orientación en Nutrición, la Facultad de Medicina de Valladolid implementó la
Diplomatura de Nutrición Humana y Dietética, entre otras, para aumentar el nivel de
conocimiento sobre la nutrición humana. 20, 21
1.2 Justificación
La desnutrición y la pérdida aguda de peso en pacientes hospitalizados
potencian el efecto de la enfermedad, aumenta las complicaciones, disminuye la
resistencia a las infecciones, empeora la situación física y mental, retrasa la
recuperación y aumenta la mortalidad. Es esencial que el personal de salud, en
particular el médico, comprenda sobre el diagnóstico oportuno con herramientas de
detección de riesgo nutricional al ingreso del paciente, atención y soporte nutricional
en los centros hospitalarios.
En el estudio Enhola participaron 12 países de Latinoamérica, entre ellos
Guatemala, se incluyó 7,973 pacientes, mostró que con la herramienta de tamizaje
nutricional, NRS, la prevalencia de riesgo nutricional en hospital público fue 37.7% y
privado 34.5%. 22
Esta situación conduce a reflexionar sobre la importancia que le da el personal
de salud, al soporte nutricional en centros hospitalarios. Los problemas de salud
relacionados con la alimentación afectan de manera directa el curso de la enfermedad
5
por lo que es importante conocer cómo abordarlos a través de enfoques basados en
la evidencia científica de actualidad, que el equipo de salud de forma multidisciplinaria
identifique, la vía y la temporalidad del soporte nutricional con los pocos recursos
disponibles a nivel hospitalario de forma eficiente, a mejorar la calidad de vida y
pronóstico de los pacientes. Es importante identificar el nivel de conocimientos de los
estudiantes internos y médicos residentes sobre detección de riesgo nutricional para
pacientes hospitalizados, porque en Guatemala no se desarrollan cursos sobre
Nutrición Clínica a nivel de pregrado en la carrera de Medicina en el sector público y
privado; uno de los factores que contribuye al desconocimiento sobre el tema y
repercute en la aplicación del tamizaje a los pacientes, que repercute al evaluar y dar
tratamiento a los pacientes en la práctica hospitalaria de externos, internos y
residentes que se refleja en el número de pacientes referidos al departamento de
Nutrición de los hospitales.
En educación sanitaria se asume que el simple conocimiento lleva a adoptar la
actitud adecuada y las practicas correctas, pero este supuesto es incorrecto. Para que
exista un cambio de conducta, es importante entender las razones que fundamentan
esa conducta y los factores socioculturales que la influyen. La información recolectada
en esta tesis contribuye a que se desarrollen programas educativos y de
concientización dirigidos a médicos y estudiantes de Medicina para obtener bases
científicas y metodológicas, actuar de manera adecuada ante los problemas
nutricionales de cada paciente. 23
Se busca a través de la presente investigación, identificar el nivel de
conocimiento de los estudiantes sobre la detección de riesgo nutricional y sus
herramientas, en especial, el tamizaje NRS recomendado a nivel hospitalario, para
que el personal médico priorice la detección de forma temprana, incluyendo en la ficha
de ingreso la evaluación de riesgo nutricional, para agilizar la referencia de casos al
departamento de Nutrición, iniciar soporte nutricional, la integración interdisciplinaria
de las facultades de Nutrición y Medicina. 24-26
6
1.3 Determinación del problema
1.3.1 Planteamiento del problema
La falta de aplicación de herramientas de tamizaje nutricional para identificar
riesgo nutricional en pacientes, aumentan los casos de desnutrición y complicaciones
relacionadas. La desnutrición y la pérdida aguda de peso en pacientes hospitalizados
potencian el efecto de la enfermedad, aumenta las complicaciones, disminuye la
resistencia a las infecciones, empeora la situación física y mental, retrasa la
recuperación y aumenta la mortalidad. Esta situación motiva una investigación sobre
los conocimientos del personal de salud y, en particular de los médicos sobre la
detección temprana de riesgo nutricional. En la mayoría de casos no se efectúa la
evaluación nutricional al ingreso con instrumentos de tamizaje nutricional y la atención
de apoyo queda a consideración del médico.
Al buscar información sobre el grado de conocimiento de los médicos sobre
nutrición, en el país, se demuestra poca información; sólo imparten cursos de nutrición
dos universidades, a nivel de pregrado como parte del pensum de estudios lo que
incide en que los conocimientos sobre nutrición se basen en experiencias propias o
estudios extracurriculares.24
1.3.2 Definición del problema
¿Cuáles son los conocimientos sobre detección de riesgo nutricional en
pacientes hospitalizados, de estudiantes internos y residentes del área de Medicina
Interna y Cirugía de adultos en un hospital público de tercer nivel en la ciudad de
Guatemala?
1.3.3 Alcances y límites
El presente estudio identificó los conocimientos de detección de riesgo
nutricional hospitalaria en los estudiantes internos y residentes del área de Medicina
Interna del Hospital Roosevelt en el segundo semestre de 2017.
7
1.3.3.1 Delimitación del problema
1.3.3.1.1 Ámbito geográfico
América Central o Centroamérica, está situada en el continente americano, es
el istmo que une a América del Norte con América del Sur. Está limitada al norte con
México; al sur con Colombia; al este con el océano Pacífico; al oeste, el océano
Atlántico o Mar caribe. Políticamente se divide en siete países independientes:
Guatemala, Belice, Honduras, El Salvador, Nicaragua, Costa Rica y Panamá. 27
Figura 1. Mapa geográfico de Centroamérica
Fuente: Fernández S. Mapas de América Central [Imagen]. Belice. 2018. Disponible en:
http://enciclopedia.us.es/index.php/Am%C3%A9rica_Central
Situada entre las coordenadas 13° y 18°30 14º y 18º de latitud norte; 88º y 92º
de longitud oeste. Extensión 131,800 km2. Sus litorales en el océano Atlántico: 476.1
km y en el océano Pacifico: 254.2 km. Altitud: mínima 0 y máxima 4,220.36 msnm.
Población 17,100,000 habitantes. Dividida en 8 regiones que agrupan 22
departamentos y 338 municipios, que se subdividen en aldeas, caseríos y parajes. El
área urbana de algunos municipios se divide en zonas, barrios o cantones.
8
Figura 2. Mapa de la República de Guatemala
Fuente: lospaises. Mapa de la República de Guatemala [Imagen]. 2018. Disponible en:
http://www.lospaises.com.ar/nortamerica/guatemala.htm
La ciudad de Guatemala, es la capital del país, se ubica en el valle de la Ermita,
de las Vacas o de la Virgen, en la región metropolitana. Extensión de 2,253 km2.
Población 21,542,581 habitantes. Limita al norte con Baja Verapaz, al este con El
Progreso y Jutiapa, al oeste con Chimaltenango y Sacatepéquez, al sur con Escuintla
y Santa Rosa. Altitud mínima 930 y máxima 2,201 msnm. Su clima es templado.
Idioma oficial español, se habla kaqchiquel y pocomam. Se fundó el 2 de enero de
1776. 27, 28
Figura 3. Mapa del Departamento de Guatemala
Fuente: Gifex. Mapas continentales y regionales [Imagen]. Municipios de Guatemala. 2018. Disponible en:
http://www.gifex.com/detail/2011-11-23-14980/Municipios-de-Guatemala-departamento.html
9
1.3.3.1.2 Ámbito Institucional
El Hospital Roosevelt: Su construcción inició a finales de 1944, a cargo del
ingeniero Héctor Quezada. El costo era de Q.500,000 quetzales, para la parte técnica
y administrativa, trabajos de salud y saneamiento. El lugar elegido fue la finca La
Esperanza, ubicada en la zona 11 de la ciudad de Guatemala. En 1945, el gobierno
firma un convenio con el Instituto de Asuntos Interamericanos, el cupo se elevó a 1000
camas, considerando las necesidades hospitalarias del país. Se edificó la escuela de
enfermeras. En sus inicios, tenía un edificio principal de cuatro pisos, edificios anexos
para Maternidad y Pediatría, edificios de mantenimiento, lavandería, transportes y
amplios lugares de parqueo. El costo total de su construcción y equipamiento ascendió
a Q 8,282,831.33, el gobierno de Guatemala aportó el 87.65%, Estados Unidos
12.07% y 0.28% donaciones. El 15 de diciembre de 1955 quedó inaugurada la primera
sección del Hospital Roosevelt: Maternidad, con capacidad de 150 camas. Siguió
Pediatría, el 3 de julio de 1957, varias secciones, entre 1960 y 1970. Las más recientes
son: el Hospital de Día, el 26 de enero de 1975 y la Unidad de Cirugía Cardiovascular,
en 1977. 29-31
El Hospital Roosevelt es un centro asistencial público que atiende habitantes
de la ciudad capital de Guatemala y los departamentos, referidos desde los hospitales
regionales. Brinda atención a ciudadanos de otros países que viven o están de paso
en el país. Es uno de los dos más grandes del país junto al Hospital General San Juan
de Dios. Tiene 2,800 colaboradores: personal médico, enfermería, auxiliar, técnico,
nutrición, trabajo social, atención al usuario, seguridad, intendencia y administrativo.
Pertenece al tercer nivel del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Ofrece
servicios médicos y hospitalarios gratuitos en Medicina Interna, Cirugía, Ortopedia,
Traumatología, Maternidad, Ginecología, Pediatría, Oftalmología, subespecialidades,
Medicina Nuclear, diagnóstico por imágenes, laboratorios clínicos emergencias
pediátricas y de adultos, las 24 horas del día, todos los días del año. La dirección es:
calzada Roosevelt y 5ª calle, zona 11, ciudad de Guatemala, Guatemala, C.A. Vía
telefónica: PBX: (502) 2321-7400.19. 30
10
Figura 4. Fotografía Hospital Roosevelt
Fuente: Hospital Roosevelt [Imagen]. 2017. Disponible en: https://hospitalroosevelt.gob.gt/
La Universidad Mariano Gálvez de Guatemala es una institución de educación
superior, privada, independiente, no lucrativa, que funciona de acuerdo con las leyes
propias de su naturaleza institucional. Su nombre hace honor al eximio estadista,
prócer y preclaro jurisconsulto Doctor José Mariano Gálvez (Jefe del Estado de
Guatemala 1831-1838), fundador de la Academia de Estudios, fundador de la
Biblioteca y Museo Nacional y reformador de la educación guatemalteca, quien
promovió importantes innovaciones en todos los órdenes de la vida del Estado. Se le
atribuye el mejoramiento de la instrucción pública. Luchó por la enseñanza laica,
respetó las leyes y garantías individuales, libertad de prensa y emisión del
pensamiento. Fue aprobada el 29 de enero de 1966, por el Consejo Superior
Universitario de la Universidad de San Carlos de Guatemala. Inició su labor el 2 de
marzo de 1966. En 1968, abrió las carreras de Derecho, Economía, Ingeniería Civil,
Administración de Empresas, Teología, Humanidades. Posteriormente, Pedagogía,
Artes Plásticas, Gerencia, Economía Aduanera, Visita Médica. En 1972, se trasladó
al campus central actual, con infraestructura física que incluye: observatorio,
biblioteca, teatro al aire libre, jardines, bosque ecológico, centro de cómputo e
instalaciones deportivas. Tiene un Instituto de Investigaciones Químicas, Biológicas,
Biomédicas y Biofísicas (IIQBBB) considerado el laboratorio más moderno de
Centroamérica. 32
11
Dentro de los servicios que ofrece, se encuentra la Facultad de Ciencias
Médicas y de la Salud se fundó en 1999, con el compromiso de formar personal de
salud capaz de responder a las exigencias y necesidades de la población. La facultad
cuenta con la carrera de Nutrición Clínica, desde 2012 con el objetivo de posicionarse
en el campo laboral de Guatemala como una carrera innovadora que forma
profesionales con competencias para atender los principales problemas de la
población en general y guatemalteca en particular, relacionados a la alimentación y
nutrición. Su dirección actual es: 3a. avenida 9-00 zona 2, interior finca El Zapote,
ciudad de Guatemala, Guatemala, C.A. La vía telefónica para comunicarse es: PBX:
(502) 2411-1800. 32
Figura 5. Campus central Universidad Mariano Gálvez de Guatemala
Fuente: Universidad Mariano Gálvez de Guatemala [Imagen]. 2017. Disponible en: https://www.umg.edu.gt/cu/guatemala/
1.3.3.1.3 Ámbito personal
Estudiantes internos de las Universidades Mariano Gálvez de Guatemala, San
Carlos de Guatemala, Rafael Landívar; residentes de la Maestría de Medicina Interna
y Cirugía de la Universidad de San Carlos de Guatemala.
1.3.3.1.4 Ámbito temático
Conocimientos sobre detección de riesgo nutricional.
1.3.3.1.5 Ámbito temporal
Junio 2016 a julio 2018.
12
Capítulo II
2. Marco teórico: Estado del Arte
2.1 Salud y enfermedad.
2.1.1 Evolución histórica del concepto salud-enfermedad
El concepto de salud-enfermedad cambió y evolucionó con el pasar de los años
y de las eras cronológicas. Arribar a una conceptualización del proceso salud-
enfermedad no es tan fácil, medir la enfermedad es más fácil que medir la salud, por
lo que una definición se elabora con la explicación de la salud, como ausencia de la
enfermedad, es decir, ausencias de síntomas, signos o alteraciones patológicas que
se encuentran en el estudio del paciente. 33-35
En la comunidad primitiva, el hombre enfrentó los cambios del medio que lo
rodeaba; la ignorancia frente a la salud y enfermedad impulsó a crear un pensamiento
mítico-mágico sobre dichos conceptos. Durante los cambios de era, la división social
del trabajo y de la sociedad agrupada en clases durante el esclavismo produjo
cambios significativos en las concepciones de salud-enfermedad, se atribuían las
enfermedades al estrato social al que pertenecían. El materialismo y el idealismo
buscaban la explicación a las enfermedades para curarlas; donde se tomaba a la
enfermedad como un problema material creado por la vida o un problema personal
creado por la mente. Teorías materialistas como la de Demócrates sirvieron de
hipótesis y la de Aclespíades de base para enunciar sus concepciones sobre el
hombre sano y enfermo.36
Las rígidas concepciones ideológicas de tipo idealistas de la iglesia en la
sociedad feudal impusieron un freno al desarrollo científico y la investigación. La
iglesia explicaba la enfermedad se daba en consonancia con sus posiciones. El
capitalismo visualizó la enfermedad con elementos biológicos, excluyendo elementos
sociales y psicológicos. Con el desarrollo de sociedades intelectuales, el concepto
fue evolucionando, hasta el criterio elaborado al respecto por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en 1946, que enuncia: La salud es un estado de completo bienestar
físico, mental, social y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedad.36
12
13
2.1.2 Salud
La salud, según la Organización Mundial de la Salud, se define como: el estado
completo de bienestar físico y social de una persona. Esta definición es el resultado
de una evolución conceptual, porque surgió en reemplazo de una noción que se tuvo
mucho tiempo, que presumía que la salud era, la ausencia de enfermedades
biológicas. La Organización Panamericana de la Salud aportó un dato más: la salud
tiene que ver con el medio ambiente que rodea a la persona.33
El doctor Floreal Ferrara integró tres conceptos: la salud física, que se refiere a
la capacidad de mantener el intercambio y resolver las propuestas planteadas.
La salud mental, se refiere al rendimiento óptimo de las capacidades que posee,
relacionadas con el ámbito que la rodea. La salud social representa una combinación
de las dos anteriores: conforme el hombre convivia con un equilibrio
psicodinámico, con satisfacción de sus necesidades y sus aspiraciones, goza de salud
social. 37
El término salud y nutrición se abre camino en el ámbito de la investigación,
que se demuestra con la hoja de ruta en investigación sobre la nutrición, lanzada en
2016, por el Interagency Committe on Human Research (ICHNR) con el objeto de
fomentar la investigación de 2016-2021 sobre temas de nutrición para promover la
salud y la prevención de enfermedades.38, 39
2.1.3 Paciente
Designa a la persona que padece alguna enfermedad o malestar físico, que
impide la ejecución normal de sus actividades. Es la persona que recibe los servicios
de un médico u otro profesional de la salud y se somete a un examen, tratamiento o
intervención.40
2.1.4 Paciente Hospitalizado
Es considerado como hospitalizado cuando es admitido en un hospital por
orden del médico. Es apropiada cuando se estima que necesita dos o más noches de
atención hospitalaria. El médico quien ordena la admisión y el hospital lo admite. El
día antes de ser dado de alta es su último día de hospitalización.41
14
2.2 Alimentación y nutrición
Alimentación es el proceso consciente y voluntario de proporcionar al cuerpo
alimentos e ingerirlos. Los factores económicos y culturales influyen en la calidad de
la alimentación. Nutrición es el proceso involuntario e inconsciente de procesos
fisiológicos en los que el organismo recibe, transforma y utiliza las sustancias químicas
de los alimentos por la digestión, absorción y el transporte de nutrientes hacia los
tejidos. La calidad de la nutrición depende de los hábitos alimentarios de la persona,
que influya en su estado de salud. 42, 43, 44
La población guatemalteca se encuentra en transición demográfica,
epidemiológica, nutricional y alimentaria. El Programa Nacional para la Prevención de
las Enfermedades Crónicas no Transmisibles y Cáncer, del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, actualizó las guías alimentarias para Guatemala,
considerando el perfil epidemiológico de la población, la accesibilidad y disponibilidad
de los alimentos, los hábitos culturales, el poder adquisitivo de las familias.43, 44, 45
Las guías alimentarias incluyen 10 recomendaciones con el fin de promover el
consumo de una alimentación completa, saludable, variada y culturalmente aceptable
en la población sana mayor de dos años, para evitar problemas de desnutrición y
prevenir enfermedades crónicas no transmisibles.43, 44, 45
2.2.1 Nutrición Clínica
Se originó como dietoterapia, en el siglo XVIII, es la rama de la Nutrición, para
proveer a los pacientes un cuidado nutricional óptimo, de acuerdo con su patología y
evolución, abarcando desde la dieta oral o recomendaciones dietéticas hasta un
soporte nutricional complejo administrado por vía enteral o parenteral.46, 47
El campo de acción de la nutrición clínica es amplio, incluye la prevención de
problemas nutricionales, el tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones. Es
necesario el uso de herramientas de detección de riesgo nutricional y valoración del
estado nutricional, como tamizajes, antropometría, indicadores bioquímicos,
indicadores clínicos, encuestas dietéticas e intervenciones específicas. En los
procesos patológicos el estado nutricional desempeña un papel importante en la
evolución del paciente.
15
Es necesario un monitoreo y adecuado manejo por un equipo multidisciplinario
conformado por médicos, enfermeros, nutricionistas, fisioterapistas y químicos
farmacéuticos. 48, 49
2.2.2 Nutrición en el paciente sano
Es importante la estrecha relación entre la dieta equilibrada y el estado de
salud. Se estima que 80% de la aparición prematura de enfermedades crónicas no
transmisibles, diabetes tipo 2 y 40% del cáncer se previenen con dieta y estilo de vida
sano. La OMS, siguiendo con sus acciones iniciadas en el año 2000, preparó en 2012,
el denominado “Action Plan for implementation of the European Strategy for the
Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 2012−2016“con el objetivo
fundamental de implementar programas de prevención para reducir los principales
factores de riesgo: tabaquismo, dieta poco sana, inactividad física y abuso de
alcohol.50
Para que la dieta sea correcta y nutricionalmente equilibrada debe estar
presente la energía y todos los nutrientes necesarios en las cantidades adecuadas y
suficientes para cubrir los requerimientos nutricionales. Desde el punto de vista
nutricional, todos los nutrientes son importantes para el cuerpo porque la falta o
consumo excesivo de cualquiera de ellos provoca enfermedades asociadas o
desnutrición. En la dieta equilibrada y adecuada se consumen a diario
macronutrientes: proteínas, carbohidratos y grasas, que proporcionan energía. Se
incluyen micronutrientes en cantidades menores; el paciente sano necesita pocos
miligramos de vitamina C (60 mg/día) y cantidades menores de zinc, vitamina B12,
folato o vitamina D (10 mcg/día). 50, 51
Para mantener un adecuado estado nutricional, se utiliza como referencia las
ingestas recomendadas que se definen por la cantidad de energía y nutrientes para la
dieta diaria para mantener la salud de las personas. 51
2.2.3 Nutrición en el paciente hospitalizado
La nutrición es importante para el paciente hospitalizado en el proceso de
recuperación y evolución clínica, de acuerdo a la patología y el motivo de
16
hospitalización. El paciente hospitalizado es más vulnerable a la desnutrición, lo que
retarda la recuperación y promueve la mortalidad. La desnutrición afecta al 30-50%
de pacientes hospitalizados por causas médicas y quirúrgicas, aumenta a medida que
se prolonga la estancia hospitalaria. Se estima que 35% que ingresan padecen
desnutrición, una cifra que se dobla durante su estancia en el centro. 52,53
Es vulnerable, por el riesgo de adquirir enfermedades intrahospitalarias y la
separación de su medio ambiente familiar y social, lo que influye en su bienestar
psicológico y su recuperación. Comer dentro de un hospital es una necesidad más
que satisfacción, por lo que es importante cuidar la presentación de los alimentos y la
forma de ofrecerlos. 52, 53
2.2.3.1 Evaluación nutricional del paciente hospitalizado
Es el primer eslabón de la práctica clínica y determina la elección de la
alimentación adecuada en función a la situación. Se aplican diversos métodos, que
tienen alcances y limitaciones específicos con diferentes niveles de profundidad.54
Diferentes estudios demuestran una alta prevalencia de desnutrición
hospitalaria en América Latina, cerca del 50% ingresa con algún grado de
desnutrición. El Estudio Latinoamericano de nutrición, en 12 países, demostró que
50.2% de la población hospitalizada presentan algún tipo de desnutrición.14, 55
La evaluación nutricional se efectúa desde la admisión del paciente, facilita la
detección de pacientes mal nutridos y/o con riesgo de comprometerse durante la
hospitalización. Es necesario un sistema de evaluación y vigilancia nutricional efectivo,
de fácil aplicación, que identifique tempranamente a los pacientes con riesgo
nutricional. Hay instrumentos de tamizaje nutricional aplicados al ingreso de la
hospitalización con puntajes establecidos para un rápido diagnóstico.56
2.3 Desnutrición hospitalaria
Son alteraciones del equilibrio nutricional, causados por la enfermedad, su
tratamiento, la hospitalización y complicaciones. Provoca un déficit que consume las
reservas del organismo, se evidencia con pérdida de peso y manifestaciones como
disminución de masas muscular y grasa, alteraciones visibles de la piel, pérdida de
17
fuerza y resistencia al ejercicio, al frío e infecciones, disminución de la masa y
capacidad funcional de distintos órganos y sistemas.78, 79
Numerosos estudios documentan la elevada incidencia de desnutrición en el
paciente hospitalizado y el alto riesgo de contraerla. Es un problema de salud pública
que se asocia con prolongación de la estancia hospitalaria, elevación de los costos,
mayores complicaciones, retraso en la recuperación, aumento del porcentaje de
reingresos y de la morbimortalidad, en el paciente médico y quirúrgico. Una proporción
de pacientes que ingresan en los hospitales (30 a 35%) presentan desnutrición o están
en riesgo de desnutrición; esta cifra aumenta hasta 70% al momento del alta
hospitalaria. La incidencia de complicaciones va desde el 9% en pacientes con
desnutrición moderada hasta el 42% con desnutrición severa.80,81
Figura 14. Causas de desnutrición hospitalaria
o La enfermedad motivo del ingreso ocasiona una situación hipercatabólica
o Falta de registro de estatura y peso al ingreso
o Falta de seguimiento ponderal
o Ayuno o semiayuno prolongado para realización de pruebas diagnósticas
o Administración de sueros salinos o glucosados como único aporte nutricional
o Falta de control de la ingesta del paciente
o Desconocimiento para establecer el tipo y la vía de nutrición
o Retraso en el inicio del adecuado soporte nutricional
o Aumento de las pérdidas por tratamiento médico o quirúrgico
o Organización hospitalaria deficiente.
o Efectos secundarios de fármacos sobre las funciones digestiva o metabólica
o Síntomas que acompañan a la enfermedad que comprometen la ingesta
alimentaria
o Procedimientos terapéuticos agresivos como cirugía, radio o quimioterapia
o Anorexia psicógena, originada por la angustia que genera estar ingresado en un
hospital.
Ulíbarri Pérez Ignacio, Lobo Támer G, Pérez de la Cruz A. Desnutrición clínica y riesgo nutricional en 2015. Nutrición Clínica. 2015; 9(3):
231-254.
18
Figura 15. Consecuencias de la desnutrición hospitalaria
o Atrofia muscular, destacando la pérdida de masa muscular respiratoria.
o Úlceras de decúbito
o Retraso en la cicatrización de heridas
o Aumento en la incidencia de dehiscencia de heridas y fístulas
o Aumento de la incidencia de infección posoperatoria
o Hipoproteinemia/hipoalbuminemia
o Afectación generalizada del sistema inmune
o Hipotonia intestinal, atrofia de las vellosidades intestinales, disminución de
enzimas digestivas, hormonas gastrointestinales, descenso de la superficie de
absorción intestinal y aumento del riesgo de sepsis que conduce al fallo
multiorgánico sistémico. Ulíbarri Pérez Ignacio, Lobo Támer G, Pérez de la Cruz A. Desnutrición clínica y riesgo nutricional en 2015. Nutrición
Clínica. 2015; 9(3): 231-254.
2.3.1 Tamizaje nutricional
También llamado cribado o screening, es el procedimiento de corta duración
(no más de 5 minutos), sencillo, de fácil administración que identifica las
características asociadas con problemas alimentarios o nutricionales en la población
general. Su objetivo es diferenciar pacientes que se encuentran en alto riesgo de
problemas nutricionales o con estado nutricional deficiente de los que se encuentran
en buen estado nutricional. 55, 57
Con la finalidad de identificar pacientes en riesgo y predecir la probabilidad de
una buena o mala evolución por factores nutricionales y/o médicos y si el tratamiento
nutricional influencia su evolución. En los que presentan estado nutricional deficiente,
el tamizaje revela la necesidad de continuar con una evaluación nutricional detallada
que requiere diagnóstico e intervención nutricional. 55, 58
Cuando no es posible una evaluación nutricional completa a todo paciente
ingresado, las herramientas de detección de riesgo nutricional ayudan a identificar
candidatos para la evaluación nutricional completa. La Asociación Europea de
Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) recomienda para el tamizaje nutricional en los
hospitales el NRS 2002 en los adultos y MNA para adultos mayores.58, 59
19
Figura 6: Algoritmo de tamizaje nutricional
Mueller C, et al. ASPEN clinical guidelines: nutrition screening, assessment, and intervention in adults. Journal of Parenteral
and Enteral Nutrition, 16-24, 35 (1), 2011.
2.3.1.1 Características de una herramienta de tamizaje nutricional
Debe tener las siguientes características: 58, 60
Sencilla, rápida y de bajo costo.
Confiable y válida, sensible y específica.
Fácil de administrar, por personal con mínima experiencia nutricional.
Aplicable a la mayoría de pacientes.
Incorpora sólo pruebas de rutina y datos disponibles a la admisión.
No se afecta por factores no nutricionales.
Se apoya el criterio clínico.
20
2.3.1.2 Tipos de tamizaje nutricional empleadas en población adulta
2.3.1.2.1 Nutritional Risk Screening Tool (NRS 2002)
Es una herramienta de detección de riesgo nutricional diseñada por Kondrup
y colaboradores en 2003, propuesta en el mismo año por la ESPEN para el ámbito
hospitalario. Fue utilizada en 128 ensayos clínicos aleatorizados y validada en 212
pacientes hospitalizados. 60,61
Su propósito es detectar desnutrición y riesgo nutricional durante la estancia
hospitalaria por la enfermedad y su tratamiento (trauma mayor, cirugías,
quimioterapia, VIH); identificar la necesidad de implementar un soporte nutricional.
Predice mortalidad, morbilidad y mayor estancia hospitalaria en pacientes
hospitalizados con riesgo de desnutrición. 55, 58, 60-62
Es un cuestionario que se divide en dos secciones: tamizaje inicial, que
incluye cuatro preguntas sobre la gravedad de la enfermedad y evaluación del estado
nutricional (pérdida de peso, disminución de la ingesta e índice de masa corporal); si
alguna es afirmativa se continua con el tamizaje final, donde se asigna un punteo en
relación a deterioro del estado nutricional y la gravedad de la enfermedad. 60-62
21
Figura 7: Nutritional Risk Screening Tool (NRS 2002)
Tamizaje inicial
1 ¿Su IMC es <20.5 kg/m2? Si No
2 ¿El paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses?
3 ¿El paciente ha disminuido su ingesta en la última semana?
4 ¿Es un paciente grave? Si la respuesta es afirmativa en alguna de los 4 apartados, realice el tamizaje final. Si la respuesta es negativa en los 4 apartados, reevalúe al paciente semanalmente. En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención de cirugía mayor, valorar la posibilidad de soporte nutricional perioperatorio para evitar el riesgo de malnutrición.
Tamizaje final
ESTADO NUTRICIONAL SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
Normal 0 puntos
Estado nutricional normal Normal 0 puntos
Requerimientos nutricionales normales
Leve 1 punto
Pérdida de peso mayor al 5% en 3 meses o una ingesta energética del 50 – 75% en la última semana.
Leve 1 punto
Pacientes con fractura de cadera, crónicos con complicaciones agudas, en hemodiálisis, oncológicos, diabéticos, otros.
Moderado 2 puntos
Pérdida de peso mayor al 5% en 2 meses o IMC entre 18.5-20.5, más deterioro del estado general o una ingesta energética del 25 – 60% en la última semana
Moderado 2 puntos
Cirugía mayor abdominal, pacientes con neumonía severa, neoplasias hematológicas.
Severo 3 puntos
Pérdida de peso mayor al 5% en 1 mes (más del 15% en 3 meses), o IMC menor de 18.5, más deterioro del estado general o ingesta energética del 0 – 25% en la última semana
Severo 3 puntos
Pacientes con trauma de cabeza, pacientes críticos en UCI, pacientes trasplantados, otros.
Puntuación: + Puntuación: = Puntuación total
Edad: Si el paciente es mayor de 70 años de edad, debe agregarse 1 punto al score total.
Puntuación mayor o igual a 3: Paciente se encuentra bajo riesgo nutricional, por lo que la terapia nutricional debe de ser iniciada lo antes posible. Puntuación menor de 3: Paciente debe ser evaluado semanalmente. Si será sometido a una situación de riesgo, la terapia nutricional de tipo preventiva debe de ser considerada para evitar que el paciente entre en riesgo nutricional. Kondrup J. ESPEN guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4), 415-421, 2003.
22
2.3.1.2.2 Mini Nutritional Assessment (MNA)
Desarrollado por Nestlé y geriatras, es un método simple, rápido diseñado y
validado para adultos mayores de 65 años, para identificar desnutrición o riesgo
nutricional. Permite a los profesionales clínicos hacer una intervención temprana para
proporcionar el soporte nutricional adecuado, evitar mayor deterioro y mejorar los
resultados. 63, 64
Existen 2 versiones del MNA: la larga requiere entre 10 y 15 minutos, utilizada
en el ámbito de la investigación clínica. La versión reducida llamada MNA- SF
conserva la precisión y validez de la larga, toma menos de 5 minutos en completarse
y es utilizado por la facilidad de uso en el ámbito comunitario, hospitalario y en centros
de larga estancia. 64, 65
Figura 8: Mini Nutritional Assessment (MNA)
Nestlé Nutrition Institute. Guía para rellenar el formulario Mini Nutritional Assessment (MNA). 2009
23
2.3.1.2.3 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Diseñada en 2003 por el Malnutrition Advisory Group (MAG), un comité
permanente de la British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) y
validada por el ESPEN. Se basa en los efectos del ayuno o semiayuno sobre las
funciones mentales y físicas del individuo como resultado de la pérdida de peso. Es
útil para tamizajes en comunidades, porque predice las tasas de admisiones
hospitalarias y el número de visitas a médicos generales. Es predictor de desenlaces
clínicos. Tiene sensibilidad de 95% y especificidad de 80%. 66-68
Figura 9: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
BAPEN. Guía para el ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’: ‘Instrumento universal para el cribado de la
malnutrición’) para adultos. Malnutrition Action Group. 2011.
24
2.3.1.2.4 Malnutrition Screening Tool (MST)
Creada en Australia por Fergunson y su equipo de colaboradores, es una
herramienta de detección de desnutrición o riesgo nutricional con base en cambios
recientes del apetito y la pérdida de peso. Su ventaja es que no requiere ningún
cálculo. Puede completarse por el paciente, familiar, cuidador o profesional de la
salud, con sensibilidad 93% y especificidad de 93%, es una herramienta sencilla y
rápida, que no genera retrasos en la atención médica, con buen diagnóstico y
capacidad para predecir estancia hospitalaria y mortalidad. Para su uso rutinario a
nivel hospitalario deben realizarse estudios que validen la versión en español. 69-71
Figura 10: Malnutrition Screening Tool (MST)
Ferguson M, et al. Malnutrition Screening Tool (MST). Abbott Nutrition, 2013
1. ¿Ha perdido peso de manera involuntaria
recientemente?
No 0
No estoy seguro 2
Si ha perdido peso ¿cuántas libras?
2-13 lb 1
14-23 lb 2
24-33 lb 3
>34 lb 4
No estoy seguro 2
2. ¿Ha comido menos de lo normal a causa de
disminución del apetito?
No 0
Sí 1
MST=0 o 1 sin riesgo MST= ≥2 riesgo de desnutrición
25
2.3.1.2.5 Valoración global subjetiva
Creada en 1987 por Detsky y colaboradores en el Hospital General de
Toronto, se caracteriza por diagnosticar el estado nutricional con base en la historia
médica, cambios de peso, síntomas gastrointestinales, evaluación de la capacidad
funcional y exploración física. 72
La prueba se diseñó para pacientes sometidos a cirugías gastrointestinales.
Se validó en distintas poblaciones; pacientes quirúrgicos, VIH, enfermedad renal
crónica y críticos. La valoración global subjetiva con una sensibilidad de 82% y
especificidad de 72%. Tiene falta de cuantificación, que es una limitación de la
herramienta porque resta sensibilidad para detectar los cambios en el estado del
paciente durante la evolución. 60,72
Figura 11. Valoración global subjetiva
26
Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral. Evaluación del estado nutricional en paciente hospitalizado.
Nutrición Clínica y Metabolismo. México; 2008.
2.3.1.2.6 Malnutrition Inflammation Score (MIS)
Se desarrolló en 2001, por Kalantar-Zadeh para un diagnóstico temprano en
estados de desnutrición e inflamación. Es una herramienta semicuantitativa de
detección de riesgo nutricional que incluye parámetros de la valoración global
subjetiva (VGS), orientada a pacientes en hemodiálisis porque añade información
sobre la duración de la diálisis, niveles de albúmina y transferrina.73-75
Incluye 10 componentes y cada uno tiene 4 niveles de gravedad que van de
0 (normal) a 3 (muy grave); la suma de las puntuaciones determina el grado de
nutrición; la puntuación máxima indicativa de mayor gravedad es 30. Se documenta
una especificidad de 88% y sensibilidad de 75%. 60, 73,75
27
Figura 12. Malnutrition Inflammation Score –MIS-
González A, et al. Assessment of the reliability and consistency of the “Malnutrition Inflammation Score” (MIS) in
Mexican adults with chronic kidney disease for diagnosis of protein-energy wasting syndrome (PEW). Nutrición
hospitalaria, 31 (3), 2015.
28
2.3.1.2.7 Generated Patient Subjective Global Assessment (VGS-GP) Creada en 1994 por Ottery y sus colaboradores, es una adaptación de la
valoración global subjetiva, en especial para pacientes con cáncer. Se caracteriza por
ser rápida y confiable; incluye datos clínicos aportados por el paciente (pérdida de
peso reciente, cambios en los hábitos alimenticios, problemas gastrointestinales,
estado físico, factores de estrés) y del examen físico del enfermo (peso, talla, grasa
subcutánea, atrofia muscular, edemas). 76,77
Bauer y colaboradores, evaluaron el estado de nutrición de pacientes
hospitalizados, con diagnóstico de linfoma, de mama, cáncer de próstata, esófago,
pulmón, sarcoma y mieloma múltiple, empleando la valoración global subjetiva (VGS)
y la EGS-GP. Determinando que la EGS-GP es un método seguro que identifica bien
a pacientes bien nutridos como desnutridos; es altamente sensible (98%) y específico
(82%); proporciona información sobre los síntomas que afectan el estado de nutrición.
76,77
29
Capítulo III
3. Marco metodológico
3.1 Tipo de estudio
Estudio descriptivo transversal
3.2 Objetivos
3.2.1 General
Identificar el nivel de conocimientos sobre detección de riesgo nutricional en
pacientes hospitalizados, de estudiantes de pregrado y posgrado del área de
Medicina Interna y Cirugía de adultos en un hospital público de tercer nivel en la ciudad
de Guatemala.
3.2.2 Específicos
3.2.2.1 Determinar el conocimiento sobre riesgo nutricional por grado académico de
escolaridad.
3.2.2.2 Identificar los conocimientos de la población estudiantil sobre tamizaje
nutricional hospitalario.
3.2.2.3 Establecer si los estudiantes conocen los tipos de tamizaje que se aplican
según la situación de cada paciente.
3.2.2.4 Identificar el conocimiento de los estudiantes sobre tamizaje Nutritional Risk
Screening Tool (NRS 2002).
3.2.2.5 Determinar el conocimiento sobre desnutrición hospitalaria, de la población
de estudio.
3.2.2.6 Identificar contenidos programáticos que los estudiantes hayan recibido
sobre detección de riesgo nutricional.
29
30
3.3 Identificación de variables
3.3.1 Dependientes
Riesgo nutricional
3.3.2 Independientes
Tamizaje nutricional, Nutritional Risk Screening Tool, Mini Nutritional
Assessment, tipos de tamizaje nutricional, riesgo nutricional, desnutrición hospitalaria,
grado académico, genero, contenidos programáticos.
3.4 Operativización de variables
Variable Definición conceptual Definición operacional
Nivel de medición
Indicador Índice
Riesgo nutricional
Situaciones que predisponen al deterioro nutricional.
Instrumento de recolección de datos
Ordinal
Conocimiento sobre: -Definición -IMC -Parámetros -Tipos de tamizaje
No aplica
Tamizaje nutricional
Proceso para identificar las características asociadas con problemas alimentarios o nutricionales en la población hospitalaria.
Instrumento de recolección de datos
Ordinal
Conocimiento sobre: -Nutritional Risk Screening Tool (NRS 2002) -Mini Nutritional Assessment (MNA)
No aplica
Tipos de tamizaje nutricional
Herramientas de detección de riesgo nutricional a nivel hospitalario, poblacional y geriátrico.
Instrumento de recolección de datos
Ordinal
Conocimiento sobre: -NRS -MNA -MUST -Valoración global subjetiva.
No aplica
Nutritional Risk Screening Tool (NRS 2002).
Herramienta de tamizaje nutricional diseñada para el ámbito hospitalario.
Instrumento de recolección de datos
Ordinal
Conocimiento sobre: -Puntuación -Aplicación IMC -Personal que lo aplica -Momento de aplicación
No aplica
31
Desnutrición hospitalaria
Disminución de peso causada en la estancia hospitalaria por un estado de subalimentación o inanición por períodos prolongados en el que no se cubre el requerimiento energético necesario.
Instrumento de recolección de datos
Ordinal
Conocimiento sobre: -Causas -Consecuencias -Manejo médico
No aplica
Grado académico
Último año de estudio académico cursado y aprobado.
Indicación de cada Individuo del grado académico que presenta.
Ordinal
Interno Residente I Residente II Residente III Residente IV
No aplica
Contenidos programáticos
Estudios programados en la carrera sobre detección de riesgo nutricional.
Instrumento de recolección de datos
Nominal
Se incluye temas sobre riesgo nutricional -Sí -No
No aplica
3.5 Población y muestra
3.5.1 Población
La población constituida por 150 individuos integrados de la siguiente manera:
60 estudiantes de pregrado de las Universidades Mariano Gálvez de Guatemala, San
Carlos de Guatemala y Rafael Landívar; 23 residentes de primer año, 26 residentes
de segundo año, 32 residentes de tercer año de la Maestría de Medicina Interna y
Cirugía, 9 residentes de cuarto año de la Maestría de Cirugía de la Universidad de
San Carlos de Guatemala.
3.5.2 Muestra
Conformada por 60 estudiantes de pregrado (internos) y 90 médicos de
posgrado (residentes) clasificándose 50 médicos de los departamentos de Medicina
Interna y 40 médicos de Cirugía de Adultos.
3.5.3 Criterios de inclusión
Estudiantes de pregrado de las Universidades Mariano Gálvez de Guatemala,
San Carlos de Guatemala, Rafael Landívar y Francisco Marroquín que estén
rotando en el área de Medicina Interna y Cirugía durante el tiempo del trabajo
de campo.
32
Médicos de posgrado de Medicina Interna y Cirugía de la Universidad de San
Carlos de Guatemala de junio a noviembre 2017.
Estudiantes de pregrado (internos) y médicos de posgrado (residentes) que
acepten participar voluntariamente en la investigación.
3.5.4 Criterios de exclusión
No se identificó.
3.6 Manejo bioético
Con autorización del Comité de Tesis de la Facultad de Ciencias Médicas y de
la Salud de la Universidad Mariano Gálvez de Guatemala se conseguió la autorización
del comité de ética e investigación del Hospital Roosevelt. Se proporcionó un
consentimiento informado escrito a la población de estudio (ver anexo).
3.7 Técnica de recolección de datos
Con previa autorización del tema de investigación por el comité de tesis de la
Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de la Universidad Mariano Gálvez de
Guatemala se presentó el tema al Comité de Ética e Investigación del Hospital
Roosevelt; el protocolo de investigación a la jefatura de Medicina Interna y Cirugía,
ambos departamentos extendieron una carta de autorización de la investigación.
Luego, se contactó a los jefes de residentes de cada departamento para acordar los
días específicos para entregar los cuestionarios a los residentes; se acordó en horario
de clase de posgrado. Para recolectar los datos, se explicó el tema de investigación,
se entregó el consentimiento informado y el cuestionario, dando un tiempo prudente
para que lo respondan. El instrumento incluyó datos generales del participante y 20
preguntas y respuestas de opción múltiple en relación a riesgo nutricional, tamizaje
nutricional, tipos de tamizaje, desnutrición hospitalaria y contenido programático
recibido sobre el tema.
33
Se hicieron múltiples visitas a los departamentos de Medicina Interna y Cirugía
para entregar el cuestionario a los internos de cada servicio; se explicó el tema de
investigación, se entregó el consentimiento informado y el cuestionario, con tiempo
prudente para resolverlo. Luego, se calificaron los cuestionarios, para determinar el
resultado de cada participante y procesarlos el de manera global.
3.8 Manejo estadístico
Estadística analítica descriptiva.
3.9 Instrumento
Cuestionario creado por la investigadora, la primera parte identifica la
institución y la investigadora. El segundo segmento; datos generales de los
participantes. Se incluyeron 20 preguntas en relación al contexto y orientado a los
objetivos del estudio. (Ver anexo)
34
Capítulo IV
4. Análisis y presentación de resultados
4.1 Análisis descriptivo
Cuadro 4.1
Clasificación por nivel de estudio y sexo
Hospital Roosevelt, junio-noviembre 2017
Especialidad Nivel de
estudio
Femenino Masculino Total
n % n %
Medicina
Interna
Posgrado R1 5 38.5 8 61.5 13
Posgrado R2 8 50 8 50.0 16
Posgrado R3 6 28.6 15 71.4 21
Pregrado (Internos)
15 41.7 21 58.3 36
Total 34 39.5 52 60.5 86
Cirugía
Posgrado R1 0 0.0 10 100.0 10
Posgrado R2 1 10.0 9 90.0 10
Posgrado R3 3 27.3 8 72.7 11
Posgrado R4 0 0.0 9 100.0 9
Pregrado (Internos)
8 33.3 16 66.7 24
Total 12 18.7 52 81.3 64
Fuente: instrumento de recolección de datos
34
35
Gráfica 4.1
Clasificación por nivel de estudio y sexo
Hospital Roosevelt, junio-noviembre 2017
Fuente: instrumento de recolección de datos
4.1 Análisis Se evaluaron 150 estudiantes de pregrado (internos) y de posgrado (residentes); en el departamento de Medicina Interna prevaleció el sexo femenino (60.5%); en el de Cirugía, hubo mayor participación del sexo masculino (81%); el predominio de varones, en especial del posgrado de Cirugía coincide con el estudio Motivos de elección de carrera en mujeres estudiantes de profesiones de la salud, que menciona la dificultad de inclusión del sexo femenino por una alta demanda de tiempo, trabajo extremo y estilo de vida no compatible con la vida familiar y social plena. 61 Hubo mayor participación de internos en el departamento de Medicina Interna.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
R1 R2 R3 Internos R1 R2 R3 R4 Internos
Medicina Interna Cirugía
Núm
ero
de c
asos
Femenino Masculino
36
Cuadro 4.2 Conocimiento sobre riesgo nutricional
Hospital Roosevelt, junio - noviembre 2017
Preguntas
Pregrado (Internos) (n=60)
Posgrado Medicina Interna (residentes) Posgrado Cirugía (residentes)
Medicina Interna (n=36)
Cirugía (n=24)
R1 (n=13)
R2 (n=16)
R3 (n=21)
Total (n=50)
R1 (n=10)
R2 (n=10)
R3 (n=11)
R4 (n=9)
Total (n=40)
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
¿Qué es el riesgo
nutricional? 25 69.4 17 70.8 7 54 12 75 16 76 35 70 6 60 5 50 8 72.7 5 55.6 24 60
¿Cuál es el objetivo de la detección de
riesgo nutricional?
32 88.9 20 83.3 12 92.3 12 75 19 90.5 43 86 8 80 5 50 10 90.9 6 66.7 29 72
¿Cuál es el algoritmo de detección de
riesgo nutricional?
29 80.6 17 70.8 10 76.9 11 69 18 85.7 39 77 7 70 7 70 8 72.7 8 88.9 30 75
¿Quiénes deben realizar la detección de
riesgo nutricional?
17 47.2 13 54.2 7 54 9 57 14 67 30 60 3 30 5 50 6 54.5 7 77.8 21 53
¿En qué momento se debe realizar
la detección de riesgo
nutricional?
17 47.2 9 37.5 5 39 8 50 10 48 23 46 2 20 6 60 6 54.5 6 66.7 20 50
Fuente: instrumento de recolección de datos
37
Gráfica 4.2
Conocimiento sobre riesgo nutricional Hospital Roosevelt, junio - noviembre 2017
Fuente: instrumento de recolección de datos
4.2 Análisis
Las preguntas con mayor porcentaje de respuesta correcta se relacionan al objetivo y el algoritmo de detección de riesgo
nutricional; con menor porcentaje, quién debe realizar la detección de riesgo nutricional y el momento de hacerla. Muchos
refirieron que la detección es responsabilidad de una nutricionista y que se hace en cualquier momento. La información correcta
que la detección de riesgo nutricional debe hacerla el personal de salud capacitado que atiende a los pacientes en las primeras
72 horas de ingreso a la emergencia.
69.4
70.8
54
75 76
60
50
72.7
55.6
88.9
83.3 9
2.3
75
90.5
80
50
90.9
66.7
80.6
70.8 76.9
69
85.7
70
70 72.7
88.9
47.2 5
4.2
54 57
67
30
50 5
4.5
77.8
47.2
37.5
39
50
48
20
60
54.5
66.7
ME D I C I N A I N T E R N A
C I R U G Í A R 1 R 2 R 3 R 1 R 2 R 3 R 4
I N T E R N O S R E S I D E N T E S ME D I C I N A I N T E R N A R E S I D E N T E S C I R U G Í A
% R
ES
PU
ES
TA
S C
OR
RE
CT
AS
¿Qué es el riesgo nutricional? ¿Cuál es el principal objetivo de la detección de riesgo nutricional?
¿Cuál es el algoritmo correcto de detección de riesgo nutricional? ¿Quiénes deben realizar la detección de riesgo nutricional?
¿En qué momento se debe realizar la detección de riesgo nutricional?
38
Cuadro 4.3
Conocimiento sobre tamizaje nutricional Hospital Roosevelt, junio - noviembre 2017
Preguntas
Pregrado (internos) (n=60)
Posgrado Medicina Interna (residentes) Posgrado Cirugía
(residentes)
Medicina Interna (n=36)
Cirugía (n=24)
R1 (n=13)
R2 (n=16)
R3 (n=21)
Total (n=50)
R1 (n=10)
R2 (n=10)
R3 (n=11)
R4 (n=9)
Total (n=40)
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
¿Qué es tamizaje nutricional?
19 52.8 14 58.3 6 46.1 12 75 13 62 31 62 4 40 6 60 5 45.4 8 88.9 23 58
¿Cuál es el objetivo del tamizaje nutricional?
11 30.5 3 12.5 0 0 11 68.7 9 42.8 20 40 5 50 5 50 6 54.5 5 55.5 21 52.5
¿Qué aspecto no se evalúa en el tamizaje?
10 27.8 6 25 3 23.1 6 37.5 6 28.6 15 30 4 40 2 20 3 27.3 5 55.6 14 35
¿Qué se pretende con el tamizaje?
20 55.5 13 54.2 7 53.9 8 50 16 76.2 31 62 7 70 5 50 5 45.4 7 77.8 24 60
¿Qué pacientes deben ser tamizados?
15 41.7 4 16.7 6 46.1 7 43.7 8 38.1 21 42 6 60 6 60 4 36.4 6 66.7 22 55
Fuente: instrumento de recolección de dato
39
Gráfica 4.3
Conocimiento sobre tamizaje nutricional Hospital Roosevelt, junio - noviembre 2017
Fuente: instrumento de recolección de datos
4.3 Análisis
Los estudiantes de pregrado del departamento de Medicina Interna respondieron de forma correcta sobre lo que se pretende con
el tamizaje nutricional; los de Cirugía de Adultos, la definición de tamizaje nutricional; los de posgrado de ambos departamentos
tienen alto de conocimiento sobre los dos temas. Obtuvieron bajo conocimiento sobre el aspecto que no se evalúa en el tamizaje
nutricional; la respuesta correcta es historia médica; es necesario brindar mayor información sobre la definición y usos de la
herramienta de tamizaje nutricional a nivel hospitalario.
53 5
8.3
46.1
75
62
40
60
45.4
88.9
31
12.5
0
68.7
42.8 50
50 54.5
55.5
28
25
23.1
37.5
28.6 4
0
20 2
7.3
55.6
56
54.2
53.9
50
76.2
70
50
45.4
77.8
42
16.7
46.1
43.7
38.1
60
60
36.4
66.7
ME D I C I N A I N T E R N A
C I R U G Í A R 1 R 2 R 3 R 1 R 2 R 3 R 4
I N T E R N O S R E S I D E N T E S ME D I C I N A I N T E R N A R E S I D E N T E S C I R U G Í A% R
ES
PU
ES
TA
S C
OR
RE
CT
AS
¿Qué es tamizaje nutricional? ¿Cuál es el objetivo del tamizaje nutricional? ¿Qué aspecto no se evalua en el tamizaje?
¿Qué se pretende con el tamizaje? ¿Qué pacientes deben ser tamizados?
40
Cuadro 4.4
Conocimientos sobre tipos de tamizaje
Hospital Roosevelt, junio- noviembre 2017
Preguntas
Pregrado (internos) (n=60)
Posgrado Medicina Interna (residentes) Posgrado Cirugía (residentes)
Medicina Interna (n=36)
Cirugía (n=24)
R1 (n=13)
R2 (n=16)
R3 (n=21)
Total (n=50)
R1 (n=10)
R2 (n=10)
R3 (n=11)
R4 (n=9)
Total (n=40)
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
Tipos de tamizaje según situación del
paciente
26 72.2 20 83.3 9 69.2 12 75 16 76.2 37 74 6 60 9 90 8 72.7 6 66.7 29 72
¿Cuál es la principal diferencia
entre la herramienta de
tamizaje NRS y la valoración global
subjetiva?
20 55.5 13 54.2 6 46.1 8 50 10 47.6 24 48 2 20 4 40 4 36.4 4 44.4 14 35
Fuente: instrumento de recolección de datos
41
Cuadro 4.4
Conocimientos sobre tipos de tamizaje
Hospital Roosevelt, junio- noviembre 2017
Fuente: instrumento de recolección de datos
4.4 Análisis
Sobre los tipos de tamizaje, según la situación de cada paciente, los estudiantes de pregrado y posgrado tienen mayor conocimiento; respecto a la herramienta de tamizaje hospitalario Nutritional Risk Screening Tool (NRS) y la valoración subjetiva, el porcentaje fue bajo; esto se justifica porque algunos documentos apoyan el uso de la valoración subjetiva para evaluar al paciente al momento del ingreso.
72
.2
83
.3
69
.2 75 76
.2
60
90
72
.7
66
.7
55
.5
54
.2
46
.1 50
47
.6
20
40
36
.4 44
.4
ME D I C I N A I N T E R N A
C I R U G Í A R 1 R 2 R 3 R 1 R 2 R 3 R 4
I N T E R N O S R E S I D E N T E S ME D I C I N A I N T E R N A R E S I D E N T E S C I R U G Í A
Tipos de tamizaje según situación del paciente
¿Cuál es la principal diferencia entre la herramienta de tamizaje NRS y la evaluación objetiva?
42
Cuadro 4.5
Conocimiento de la herramienta NRS (Nutritional Risk Screening Tool)
Hospital Roosevelt, junio- noviembre 2017
Preguntas
Pregrado (internos) (n=60)
Posgrado Medicina Interna (residentes) Posgrado Cirugía (residentes)
Medicina Interna
(n=36)
Cirugía (n=24)
R1
(n=13) R2
(n=16) R3
(n=21) Total
(n=50) R1
(n=10) R2
(n=10) R3
(n=11) R4
(n=9) Total
(n=40)
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
Gold estándar de detección de
riesgo nutricional a nivel
hospitalario
20 55.5 15 62.5 9 69.2 10 62.5 13 61.9 32 64 3 30 4 40 5 46 2 22.2 14 35
En base a la herramienta NRS
¿cuál es el punteo que
indica riesgo nutricional?
3 8.3 2 8.3 3 23.1 6 37.5 6 28.6 15 30 2 20 1 10 2 18.2 0 0 5 12
¿Cuál de los parámetros
antropométricos no se evalúa en
el tamizaje nutricional?
14 38.9 11 45.8 2 15.4 13 81.2 14 66.7 29 58 5 50 6 60 4 36.4 8 88.9 23 58
¿Cuál es la fórmula de Índice
de masa corporal?
33 91.7 23 95.8 13 100 16 100 19 90.5 48 96 7 70 5 50 5 45.5 7 77.8 24 60
Fuente: instrumento de recolección de datos
43
Cuadro 4.5
Conocimiento de la herramienta NRS (Nutritional Risk Screening Tool)
Hospital Roosevelt, junio- noviembre 2017
Fuente: instrumento de recolección de datos
4.5 Análisis
Sobre el tamizaje Nutritional Risk Screening Tool (NRS), la principal fuente de conocimientos es sobre la fórmula de índice de masa corporal (IMC), porque es un parámetro que se incluye en la papeleta médica y se utiliza con frecuencia. Los estudiantes de pregrado demuestran mayor conocimiento sobre la herramienta de detección de riesgo nutricional que se utiliza a nivel hospitalario. Respecto a la interpretación del punteo en la herramienta, muestran un bajo conocimiento lo que indica que no la utiliza la población de estudio para tamizaje nutricional al ingreso de los pacientes.
55
.5
62
.5
69
.2
62
.5
61
.9
30 4
0 46
22
.2
8.3
8.3
23
.1 37
.5
28
.6
20
10 1
8.2
0
38
.9
45
.8
15
.4
81
.2
66
.7
50 6
0
36
.4
88
.9
91
.7
95
.8
10
0
10
0
90
.5
70
50
45
.5
77
.8
ME D I C I N A I N T E R N A
C I R U G Í A R 1 R 2 R 3 R 1 R 2 R 3 R 4
I N T E R N O S R E S I D E N T E S ME D I C I N A I N T E R N A R E S I D E N T E S C I R U G Í A
Gold estándar de detección de riesgo nutricional a nivel hospitalario
En base a la herramienta NRS ¿cuál es el punteo que indica riesgo nutricional?
¿Cuál de los parámetros antropométricos no se evalúa en el tamizaje nutricional?
¿Cuál es la fórmula de Índice de masa corporal?
44
Cuadro 4.6
Conocimiento sobre desnutrición hospitalaria
Hospital Roosevelt, junio - noviembre 2017
Preguntas
Pregrado (internos) (n=60)
Posgrado Medicina Interna (residentes) Posgrado Cirugía (residentes)
Medicina Interna (n=36)
Cirugía (n=24)
R1 (n=13) R2 (n=16) R3 (n=21) Total
(n=50) R1
(n=10) R2
(n=10) R3 (n=11)
R4 (n=9)
Total
(n=40)
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
¿Cuáles son las causas de
desnutrición hospitalaria?
13 36.1 6 25 5 39 11 69 12 58 28 56 7 70 7 70 5 45.5 7 77.8 26 65
¿En qué sistemas tiene consecuencias
la desnutrición hospitalaria?
31 86.1 22 91.7 13 100 15 93.7 21 100 49 98 9 90 9 90 10 90.9 9 100 37 92
¿Qué pacientes tienen mayor riesgo
de presentar complicaciones asociadas a la desnutrición?
25 34.5 18 75 10 76.9 13 81.2 17 80.9 40 80 9 90 8 80 8 72.7 6 66.7 31 77
¿Qué tipo de manejo médico representa
mayor riesgo de desnutrición?
4 69.4 3 12.5 1 8 5 31.2 6 28.6 12 24 0 0 2 20 2 18.2 4 44.4 8 20
Fuente: instrumento de recolección de datos
45
Cuadro 4.6
Conocimiento sobre desnutrición hospitalaria
Hospital Roosevelt, junio - noviembre 2017
Fuente: instrumento de recolección de datos
4.6 Análisis
La mayoría de participantes desconocen las causas y el tipo de manejo médico que presenta mayor riesgo de desnutrición hospitalaria; los estudiantes de posgrado obtuvieron un porcentaje menor. Es conveniente fortalecer este tema en el programa de formación académica de posgrado para la prevención de desnutrición del paciente hospitalizado, en especial, la de tipo secundario a procedimientos médico-quirúrgicos, considerando que el médico residente toma decisiones y dirige el abordaje multidisciplinario. Hubo mayor porcentaje de respuestas correctas sobre los sistemas que resultan afectados con la desnutrición hospitalaria.
36
.1
25
39
69
58
70
70
45
.5
77
.886
.1
91
.7 10
0
93
.7
10
0
90
90
90
.9 10
0
34
75 76
.9
81
.2
80
.9 90
80
72
.7
66
.7
69
.4
12
.5
8
31
.2
28
.6
0
20
18
.2
44
.4
ME D I C I N A I N T E R N A
C I R U G Í A R 1 R 2 R 3 R 1 R 2 R 3 R 4
I N T E R N O S R E S I D E N T E S ME D I C I N A I N T E R N A R E S I D E N T E S C I R U G Í A
¿Cuáles son las causas de desnutrición hospitalaria?
¿En qué sistemas tiene consecuencias la desnutrición hospitalaria?
¿Qué pacientes tienen mayor riesgo de presentar complicaciones asociadas a la desnutrición?
¿Qué tipo de manejo médico representa mayor riesgo de desnutrición?
46
Cuadro 4.7
Conocimiento sobre detección de riesgo nutricional
Hospital Roosevelt, junio-noviembre 2017
Preguntas
Pregrado (Internos) (N=60)
Posgrado Medicina Interna (residentes) Posgrado Cirugía (residentes)
Medicina Interna (n=36)
Cirugía (n=24)
R1 (n=13)
R2 (n=16)
R3 (n=21)
Total (n=50)
R1 (n=10)
R2 (n=10)
R3 (n=11)
R4 (n=9)
Total (n=40)
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
Conocimiento
óptimo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Conocimiento
aceptable
0 0 0 0 0 0 4 25 4 19 8 16 0 0 0 0 2 18.2 2 22.2 4 10
Conocimiento
básico 18 50 11 45.8 6 46 7 43.8 14 66.7 27 54 5 50 6 60 5 45.4 5 55.6 21 53
Conocimiento
deficiente
18 50 13 54.2 7 54 5 31.2 3 14.3 15 30 5 50 4 40 4 36.4 2 22.2 15 37
Fuente: instrumento de recolección de datos
47
Cuadro 4.7
Conocimiento sobre detección de riesgo nutricional
Hospital Roosevelt, junio-noviembre 2017
Fuente: instrumento de recolección de datos
4.7 Análisis
El conocimiento sobre riesgo nutricional necesita mejorar, porque no tienen un nivel óptimo sobre el tema. La mayoría obtuvo conocimiento básico (50 a 74 puntos). Se descubrió que los estudiantes de posgrado que en la medida que avanzan en el programa mejoran sus conocimientos sobre detección de riesgo nutricional; los de pregrado y residentes de primer año en ambos departamentos, ninguno se clasifico óptimo o aceptable; los residentes de tercer y cuarto año obtuvieron mejor puntuación.
25
19
18
.2
22
.2
50
45
.8
46
43
.8
66
.7
50
60
45
.4 55
.6
50 5
4.2
54
31
.2
14
.3
50
40
36
.4
22
.2
ME D I C I N A I N T E R N A
C I R U G Í A R 1 R 2 R 3 R 1 R 2 R 3 R 4
I N T E R N O S R E S I D E N T E S ME D I C I N A I N T E R N A R E S I D E N T E S C I R U G Í A
Conocimiento óptimo (91-100 puntos) Conocimiento aceptable (75-90 puntos)
Conocimiento básico (50-74 puntos) Conocimiento deficiente (Menos de 50 puntos)
48
Cuadro 4.8
Chi cuadrado de Pearson
Nivel de conocimiento sobre detección de riesgo nutricional
Hospital Roosevelt, junio -noviembre 2017
Nivel de conocimiento
Pregrado (internos)
Posgrado (residentes) Total
n % n %
Óptimo 0 0 0 0 0
Aceptable 0 0 12 13.33 12
Básico 29 48.33 48 53.33 77
Deficiente 31 51.67 30 33.33 61
Total 60 100 90 100 150 *Ji2 11.1507 Ji210.597 df 2 Probabilidad 0.0038
4.8 Análisis
Según los resultados de la prueba de Ji2 (11.1507) se encontró que existe relación entre el
grado académico y el nivel de conocimiento de la población en estudio. Ambas variables no
son independientes, según el valor crítico de Ji2 de 10.597.
Cuadro 4.9
Chi cuadrado de Pearson
Nivel de conocimiento sobre detección de riesgo nutricional
Hospital Roosevelt, junio - noviembre 2017
Nivel de Conocimiento
Medicina Interna
Cirugía Total
n % n %
Óptimo 0 0 0 0 0
Aceptable 8 9.30 4 6.25 12
Básico 45 52.33 32 50 77
Deficiente 33 38.37 28 43.75 61
Total 86 100 64 100 150 *Ji2 0.7269 Ji2 0.713 df: 2 Probabilidad: 0.6953
4.9 Análisis
Según los resultados de la prueba de Ji2 (0.7269) se encontró que existe relación entre la
especialidad y el nivel de conocimiento de la población de estudio. Ambas variables no son
independientes, según el valor crítico de Ji2 de 0.713.
49
4.2 Discusión de resultados
La desnutrición y la pérdida aguda de peso en pacientes hospitalizados
potencian la enfermedad, aumenta las complicaciones, disminuye la resistencia a
las infecciones, empeora la situación física y mental, retrasa la recuperación y
aumenta la mortalidad. Es necesario el uso de herramientas de tamizaje nutricional
para identificar a los pacientes en riesgo. La falta de aplicación y el desconocimiento
de las herramientas por el personal de salud, en especial médicos, influye el
aumento de casos de desnutrición hospitalaria y complicaciones relacionadas. El
estudio Latinoamericano de Nutrición ELAN, indica que 50.2% de pacientes
hospitalizados tiene algún grado de desnutrición y el 11.2% presenta una
desnutrición severa. 9
El presente estudio en el Hospital Roosevelt en los departamentos de
Medicina Interna y Cirugía de Adultos sobre conocimientos de detección de riesgo
nutricional en pacientes hospitalizados incluyó a 150 estudiantes de pregrado y
posgrado (46 mujeres y 104 hombres), de junio a noviembre 2017.
En la población evaluada, las preguntas con mayor porcentaje de respuesta
correcta se relacionaban al objetivo y el algoritmo de detección de riesgo nutricional,
el 86% de pregrado de ambas áreas y residentes de Medicina Interna tienen un
conocimiento aceptable y 72% residentes de Cirugía de adultos con conocimiento
básico. Los estudiantes de pregrado y posgrado tienen conocimiento deficiente en
la detección de riesgo nutricional y el momento para detectarlo. Las respuestas
refieren que la detección de riesgo nutricional debe efectuarla una nutricionista y
que es posible hacerla en cualquier momento; la información correcta es que la
detección de riesgo nutricional es responsabilidad del personal de salud capacitado
que atiende a los pacientes las primeras 72 horas de ingreso a la emergencia.
Sobre tamizaje nutricional, los estudiantes de pregrado de Medicina Interna
respondieron de forma correcta sobre qué se pretende con el tamizaje nutricional
(55.5%); los de Cirugía de adultos muestran mayor conocimiento sobre la definición
de tamizaje nutricional (58.3%), que indica conocimiento básico. Los de posgrado
50
de Medicina Interna y Cirugía de adultos tienen alto conocimiento sobre estos
temas.
Los estudiantes de pregrado (26.4%) y posgrado (46.8%) demuestran bajo de
conocimiento al identificar que la historia médica, es lo único que no se evalúa en el
tamizaje nutricional. Identifican que es necesaria mayor información sobre la
definición y usos de la herramienta de tamizaje nutricional a nivel hospitalario, para
que sea reconocida por los médicos e implementada en la papeleta de ingreso al
centro hospitalario.
Los estudiantes de pregrado y médicos de posgrado de ambos
departamentos en 70%, indican conocimiento básico sobre los tipos de tamizaje
según la situación del paciente. Sobre la diferencia entre la herramienta de tamizaje
hospitalario Nutritional Risk Screening Tool (NRS) y la valoración global subjetiva,
los de pregrado muestran un conocimiento básico (55%); 48% los de posgrado de
Medicina Interna y Cirugía de adultos 35% con conocimiento deficiente. Se justifica
que los médicos desconocen o confunden la información con documentos que
apoyan el uso de la evaluación subjetiva para evaluar el estado nutricional del
paciente hospitalizado al momento del ingreso.
Sobre el tamizaje Nutritional Risk Screening Tool (NRS), la principal fuente
de conocimientos en estudiantes de pregrado y posgrado en ambos departamentos
es la fórmula de índice de masa corporal (IMC), porque es un parámetro que se
incluye en la papeleta médica y se utiliza con más frecuencia. El 59% de estudiantes
de pregrado de ambos departamentos y 64% de posgrado de Medicina Interna
muestran mayor conocimiento; 35% de posgrado de Cirugía de adultos con
conocimiento deficiente, sobre herramientas de detección de riesgo nutricional que
se utiliza a nivel hospitalario. Sobre la interpretación del punteo obtenido en la
herramienta de detección de riesgo nutricional, tienen conocimiento deficiente,
desconocen la herramienta lo que ocasiona su desuso al ingreso hospitalario del
paciente.
Estudiantes de pregrado y posgrado de ambos departamentos demuestran
bajo conocimiento sobre las causas y manejo médico para el mayor riesgo de
desnutrición hospitalaria. Los estudiantes de posgrado con porcentaje menor, lo que
51
indica que se debe fortalecer en el programa de formación académica de posgrado,
para contribuir a la prevención de desnutrición del paciente hospitalizado, en
especial la de tipo secundario a procedimientos médicos quirúrgicos porque es el
médico residente el encargado de las decisiones y abordaje multidisciplinario. Con
mayor porcentaje de respuesta correcta fue la relación a los sistemas con
consecuencias por la desnutrición hospitalaria.
El nivel de conocimiento sobre riesgo nutricional en estudiantes de pregrado
y posgrado en ambos departamentos necesita mejorar. Los estudiantes de pregrado
de Medicina Interna con 50% de conocimiento básico y 50% deficiente; los de
pregrado de Cirugía el 54.2% con conocimiento deficiente; los médicos de
posgrado, 54% Medicina Interna y 53% Cirugía de adultos con conocimiento básico
(50-74 puntos); 16% de médicos de posgrado de Medicina Interna con conocimiento
aceptable y 10% de Cirugía de adultos.
En ambos departamentos de posgrado, en la medida que avanzan el
programa mejoran sus conocimientos sobre detección de riesgo nutricional; los
estudiantes de pregrado y residentes de primer año en Cirugía de adultos ninguno
tuvo conocimientos aceptables; los de tercer y cuarto año obtuvieron mejor
puntuación. Esta situación se justifica con el análisis de la prueba estadística, que
evidencia que el grado académico influye en el nivel de conocimiento de la población
de estudio; indica que la especialidad se relaciona con el nivel de conocimiento
Este estudio muestra que la ausencia de conocimiento óptimo de los
médicos sobre detección de riesgo nutricional ocurre por ausencia de contenidos
programáticos relacionados al área de nutrición; repercute en la referencia para
aplicar el tamizaje a los pacientes, condicionando su estado nutricional y la
evolución de la enfermedad.
52
4.3 Conclusiones
4.3.1 El nivel de conocimiento sobre riesgo nutricional necesita mejorar. El 50% de
estudiantes de pregrado de Medicina Interna y 54.2% de Cirugía de adultos tienen
conocimiento deficiente. El 54% médicos de posgrado de Medicina Interna y 53%
de Cirugía de adultos tienen un conocimiento básico.
4.3.2 A mayor grado académico en la población estudiada, mejores son los
conocimientos sobre riesgo nutricional.
4.3.3 El 55.5% de estudiantes de pregrado y el 60% médicos de posgrado conoce
los términos de tamizaje nutricional; el 26.4% de pregrado y 42.8% de posgrado
desconoce los aspectos que evalúa esa herramienta.
4.3.4 Según la situación específica de cada paciente, el 70% de la población
investigada, conoce la necesidad de utilizar herramientas especializadas. El 55%
de estudiantes de pregrado, 48% médicos de posgrado de Medicina Interna y 35%
de médicos de posgrado de Cirugía desconocen las herramientas existentes.
4.3.5 La herramienta de tamizaje Nutritional Risk Screening Tool (NRS), es conocida
en 59% por estudiantes de pregrado de ambos departamentos, 64% de médicos de
posgrado de Medicina Interna, 35% residentes de Cirugía de adultos.
4.3.6 El 41% de estudiantes de pregrado de ambos departamentos, 24% médicos
de posgrado de Medicina Interna y 20% médicos de posgrado de Cirugía de adultos
tienen conocimiento deficiente sobre desnutrición hospitalaria.
4.3.7 No se identificaron contenidos programáticos sobre riesgo nutricional en los
grupos de ambas especialidades.
53
4.4 Recomendaciones
4.4.1 Recomendar a los jefes de departamento de Medicina Interna y Cirugía de
adultos del Hospital Roosevelt la inclusión de la herramienta de tamizaje nutricional
Nutritional Risk Screening Tool (NRS) en la ficha de ingreso de pacientes con base
en los resultados de la presente investigación.
4.4.2 Elaborar una propuesta de contenidos programáticos y metodología educativa
sobre el área de Nutrición clínica con énfasis en tamizaje nutricional para ser
presentado a los jefes de departamento y coordinadores de programa académico
de la carrera de Medicina de pregrado y posgrado.
4.4.3 Incluir en la propuesta educativa el uso y aplicación de la herramienta de
tamizaje nutricional como medio para fortalecer la comunicación entre los
departamentos de Medicina y Nutrición que contribuya a promover el trabajo
multidisciplinario e integración de los equipos de trabajo.
54
V. Resumen
Conocimientos sobre detección de riesgo nutricional en pacientes hospitalizados, de
estudiantes internos y residentes del área de Medicina interna y Cirugía de adultos en un
hospital público de tercer nivel en la ciudad de Guatemala
Objetivo general
Identificar el nivel de conocimientos sobre detección de riesgo nutricional en
pacientes hospitalizados, de estudiantes internos y residentes del área de Medicina Interna
y Cirugía de adultos en un hospital público de tercer nivel en la ciudad de Guatemala.
Metodología
Estudio descriptivo de cohorte transversal, en los departamentos de Medicina
Interna y Cirugía del Hospital Roosevelt, Guatemala, de junio a noviembre 2017. La muestra
fue 36 estudiantes de pregrado y 50 médicos de posgrado de Medicina Interna; 24
estudiantes de pregrado y 40 médicos de posgrado de Cirugía. Para recabar la información
se utilizó un cuestionario con 20 preguntas relacionadas con detección de riesgo nutricional
y se hizo un análisis descriptivo de los resultados para comparar ambas muestras.
Resultados
Los estudiantes de pregrado y posgrado de ambos departamentos presentaron
conocimiento deficiente sobre detección de riesgo nutricional. El 26% de médicos de
posgrado de Medicina Interna con conocimiento aceptable; también 12% médicos de
posgrado de Cirugía de adultos. En ambos departamentos de posgrado, en la medida que
avanzan en el programa mejoran sus conocimientos sobre detección de riesgo nutricional.
El grado académico influye en el nivel de conocimiento de la población de estudio,
comprobado con la prueba de Ji2.
Conclusión
El nivel de conocimiento sobre riesgo nutricional necesita mejorar. El
desconocimiento se relaciona a la ausencia de contenidos programáticos al área de
nutrición en la carrera de Medicina.
54
55
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VII Anexos
65
66
Anexo 1. Consentimiento informado
Universidad Mariano Gálvez de Guatemala
Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud
Nutrición Clínica
Trabajo de tesis
Julio 2017 – noviembre 2017
Conocimientos sobre detección de riesgo nutricional en pacientes hospitalizados,
de estudiantes internos y residentes del área de Medicina Interna y Cirugía de
adultos en un hospital público de tercer nivel en la ciudad de Guatemala.
Investigadora: Kimberly Donely Chiu Escobar Teléfono: 5945-7100
Consentimiento informado
Usted está invitado(a) a participar en un estudio de investigación, previo a su
participación, por favor, lea este consentimiento con cuidado, haga las preguntas
que tenga a la investigadora, para asegurar que comprende los procedimientos del
estudio, riesgos y beneficios.
Propósito del estudio
Este estudio evaluará el conocimiento sobre detección de riesgo nutricional en
pacientes hospitalizados, de estudiantes internos y residentes del área de Medicina
Interna y Cirugía de adultos.
67
Participantes del estudio
El estudio es voluntario, puede participar o abandonar el estudio en cualquier
momento sin ser penalizada. Para esta investigación se incluirá a todos los internos
y residentes del área de Medicina Interna y Cirugía del Hospital Roosevelt.
Procedimiento
Para recolectar la información de este estudio, se solicitó a los participantes en
responder un test que evalúa los conocimientos de los internos y residentes de
Medicina Interna y Cirugía del Hospital Roosevelt.
Riesgos
Este estudio no presenta ningún riesgo.
Beneficios
Usted no recibirá ningún beneficio económico por participar. Su participación es una
contribución con fines académicos para conocer los conocimientos que tienen los
internos y residentes del área de Medicina Interna y Cirugía sobre detección de
riesgo nutricional, para evaluar las áreas que necesitan refuerzo en un futuro y
mejorar la detección temprana de riesgo nutricional.
Privacidad y confidencialidad
La información que da a la investigadora, permanecerá en secreto y no será
propagada a nadie bajo ninguna circunstancia, garantizándole confidencialidad
absoluta. Sus respuestas se utilizarán solo para fines académicos.
68
Universidad Mariano Gálvez de Guatemala
Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud
Nutrición Clínica
Consentimiento informado
Yo_______________________________________, quien suscribe este
documento, me identificó con DPI _________________________, estoy de acuerdo
en participar en el estudio Conocimientos sobre detección de riesgo nutricional en
pacientes hospitalizados, de estudiantes internos y residentes del área de Medicina
Interna y Cirugía de adultos en un hospital público de tercer nivel en la ciudad de
Guatemala, se me entrega un cuestionario sobre conocimientos del riesgo
nutricional, tamizaje nutricional, Nutritional Risk Screening Tool, tipos de tamizaje
nutricional y desnutrición hospitalaria. Se me explicó que la participación es
voluntaria y confidencial, los datos se utilizarán con fines académicos, para mejorar
la detección temprana de riesgo nutricional.
Al firmar este documento, acepto libremente participar en el estudio, el día _______
del mes de ________________ de 2017.
Firma
69
Anexo 2. Instrumento
Universidad Mariano Gálvez de Guatemala
Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud
Nutrición Clínica
Conocimientos sobre detección de riesgo nutricional en pacientes hospitalizados,
de estudiantes internos y residentes del área de Medicina Interna y Cirugía de
adultos en un hospital público de tercer nivel en la ciudad de Guatemala.
Investigadora: Kimberly Donely Chiu Escobar Asesora: Lcda. Claudia Maza
Indicaciones: El presente estudio tiene por objeto identificar el nivel de
conocimientos sobre detección de riesgo nutricional en pacientes hospitalizados, de
estudiantes internos y residentes del área de Medicina Interna y Cirugía.
A continuación se presentan una serie de enunciados de selección múltiple, subraye
la respuesta correcta.
Datos generales:
Grado: ___________________ Cirugía: _________ Medicina Interna: _________
Año de residencia: _____ I _____II _____III _____IV
1. ¿Qué es el riesgo nutricional?
a. Probabilidad de padecer enfermedad o complicaciones médicas
b. Aumento de complicaciones relacionadas con un la nutrición.
c. Situaciones que predisponen al deterioro nutricional.
d. Ninguna es correcta
70
2. ¿Cuál es el principal objetivo de la detección de riesgo nutricional?
a. Intervención nutricional temprana
b. Evitar disminución de peso
c. Referencia con especialista
d. Proporcionar dieta adecuada
3. El algoritmo correcto de detección de riesgo nutricional de pacientes es:
a. Tamizaje, evaluación sistémica, tamizaje, intervención
b. Evaluación sistémica, tamizaje, intervención, tamizaje
c. Tamizaje, evaluación sistémica, conclusión
d. Tamizaje, intervención nutricional y monitoreo
4. ¿Quiénes pueden realizar la detección de riesgo nutricional?
a. Enfermeros
b. Médicos
c. Personal de admisión
d. Nutricionistas
e. Todas son correctas
5. ¿En qué momento se debe detectar el riesgo en los pacientes?
a. En las primeras 2 horas
b. Durante las primeras 72 horas, desde el ingreso
c. En cualquier momento
d. Ninguna de las anteriores
6. ¿Qué es tamizaje nutricional?
a. Método rápido de identificación de características relacionadas
con problemas alimentarios o nutricionales.
b. Proceso que identifica el estado nutricional del paciente.
c. Método que relaciona el pronóstico del paciente y el estado
nutricional.
7. ¿Cuál es el objetivo del tamizaje nutricional?
a. Evaluar el estado nutricional para brindar un adecuado soporte
nutricional.
b. Identificar riesgo nutricional y complicaciones nutricionales por
causa de la patología.
c. Establecer la severidad de la desnutrición.
d. B y C son correctas
71
8. El tamizaje nutricional evalúa lo siguiente, excepto:
a. Aumento de requerimiento por enfermedad
b. Riesgo por edad
c. Pérdida de peso
d. Historia médica
e. Pérdida de apetito
9. Con el tamizaje se pretende:
a. Detectar, vigilar y nutrir
b. Vigilar, nutrir y concluir
c. Detectar, nutrir y vigilar
d. Detectar, vigilar y concluir
10. ¿Qué pacientes deben ser tamizados?
a. Todo paciente que acude a consulta
b. Pacientes que podrían ser ingresados
c. Pacientes ingresados a la emergencia o a encamamiento
durante las primeras 72 horas
d. Pacientes dados de alta
e. Pacientes graves
11. Las siguientes situaciones utilizan herramientas específicas de detección de
riesgo nutricional por su naturaleza, excepto:
a. Enfermedad renal crónica
b. Paciente oncológico
c. Adulto mayor
d. Adolescentes
12. La principal diferencia entre detección de riesgo nutricional y la valoración
global subjetiva es:
a. Información que se obtiene
b. Tiempo requerido
c. Profundidad y especificidad
d. Acciones
13. Herramienta sugerida por sociedades Internacionales de Nutrición
especializada en detección de riesgo nutricional a nivel hospitalario es:
a. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
b. Nutritional Risk Screening Tool (NRS 2002)
c. Mini Nutritional Assesment (MNA)
d. Valoración global subjetiva
72
14. Con base en la herramienta de detección de riesgo nutricional (NRS 2002),
¿qué punteo indica que el paciente se encuentra en riesgo nutricional y se
sugiere tratamiento?
a. Punteo mayor a 5
b. Punteo mayor a 3
c. Punteo mayor a 7
d. Punteo mayor a 10
15. ¿Cuál de los parámetros antropométricos no se evalúa en el tamizaje
nutricional?
a. IMC
b. Peso
c. Biotipo de Kretschmer
d. Historia de pérdida de peso
16. El índice de masa corporal se calcula con la siguiente fórmula:
a. Peso (lb) x edad / estatura (cm)
b. Estatura (m) x edad / Peso (kg)2
c. Peso (kg) / estatura (m)2
d. Peso (lb) / estatura (cm)2
17. Causas de desnutrición hospitalaria, excepto:
a. Falta de alimentos
b. Falta de conocimiento del personal de salud
c. Ayunos constantes
d. Enfermedad de base
e. Tratamiento farmacológico
18. Las consecuencias de malnutrición se manifiestan en los siguientes:
a. Aparato respiratorio
b. Sistema cardiovascular
c. Aparato digestivo
d. Curación heridas
e. Todas las anteriores
73
19. ¿Qué pacientes tienen mayor riesgo de presentar complicaciones
asociadas a la desnutrición?
a. Índice de masa corporal <18.5 kg/m2
b. Mayores de 70 años con IMC <21 kg/m2
c. Perdida ponderal >5% de su peso habitual en el último mes o >10%
en los últimos 6 meses.
d. Todas las anteriores
20. ¿Cuál de las actitudes medicas representa el mayor riesgo de
desnutrición?
a. Falta de apoyo nutricional pre y post operatorio
b. Suspensión de la alimentación
c. Retraso en iniciar el soporte nutricional
d. Pruebas diagnósticas o procedimientos
e. Ayunos prolongados por pruebas diagnósticas o
procedimientos
Julio 2016
Agosto 2016
Sept. 2016 Octubre
2016 Nov. 2016
Junio-Nov. 2017
Febrero 2018
Marzo 2018
Abril 2018 Mayo 2018 Junio 2018
Julio 2018
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Selección del tema
P
R
E
Elaboración del prediseño
P
R
E
Marco conceptual
P
R
E
Marco teórico
P
R
E
Marco metodológico
P
R
E
Marco operativo
P
R
E
Trabajo de campo
P
R
E
Tabulación de datos
P
R
E
Análisis de información
P
R
E
Conclusiones y recomendacione
s
P
R
E
Revisión del informe final
P
R
E
Entrega del informe final
P
R
E
P= programado R= reprogramado E= ejecutado
Anexo 3. Gráfica de Gantt 74
75
Anexo 4. Aporte
76
Autor:
Kimberly Donely Chiu Escobar
Colaboradores
Lcda. Claudia Patricia Maza Moscoso Nutricionista, Centro Médico Militar
Lcda. Andrea Sosa Nutricionista, Hospital Roosevelt
Lcda. Lorena López Donado Coordinadora Nutrición Clínica, Universidad Mariano Gálvez de Guatemala
77
Introducción 4
Antecedentes 5
Orientaciones generales 6
1. Desnutrición hospitalaria 7
1.1 Etiopatogenia 8
1.2 Causas de desnutrición hospitalaria 9
1.3 Diagnóstico de desnutrición hospitalaria 10
1.4 Clasificación de la desnutrición hospitalaria 12
1.5 Consecuencias de la desnutrición hospitalaria 12
2. Tamizaje nutricional 14
2.1 Características de una herramienta de tamizaje nutricional 15
2.2 Tipos de tamizaje nutricional en población adulta 16
2.2.1 Nutritional Risk Screening -NRS 2002- 16
2.2.2 Mini Nutritional Assessment -MNA- 18
2.2.3 Malnutrition Screening Tool -MST- 19
2.2.4 Malnutrition Inflammation Score -MIS- 20
2.2.5 Diferencias entre el tamizaje nutricional y la valoración global
subjetiva 21
3. Herramienta de tamizaje nutricional como medio para fortalecer
el trabajo multidisciplinario a nivel hospitalario 23
Referencias bibliográficas 24
El riesgo nutricional se refiere a situaciones que predisponen al deterioro
nutricional, condicionan al paciente a sufrir desnutrición hospitalaria que
se asocia a la enfermedad que exige aumento de los requerimientos
energéticos, retraso del soporte nutricional, falta de conocimiento del
personal de salud para la detección de riesgo nutricional y el
diagnóstico adecuado. 1-2
La falta de conocimiento en la aplicación de herramientas de tamizaje
nutricional para detectar riesgo nutricional, aumenta los casos de
desnutrición y complicaciones relacionadas. La desnutrición y la pérdida
aguda de peso potencia el efecto de la enfermedad aumentando las
complicaciones, disminuye la resistencia a las infecciones, retrasa la
recuperación y aumenta la mortalidad. Es necesario implementar
herramientas de detección de riesgo nutricional como el tamizaje
Nutritional Screening Tool (NRS), considerado gold estándar, al ingreso
de los pacientes al hospital. 3
4
El estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN), indica que 50.2% de los
pacientes hospitalizados presenta algún grado de desnutrición y el
11.2% desnutrición severa, por lo que la mayoría deben ser atendidos
por personal de las Unidades de Nutrición Clínica. El estudio AANEP 99
(Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral) mostró que la
prevalencia de desnutrición hospitalaria en Argentina es 47%. 3,4
La nutrición influye en el estado clínico del paciente hospitalizado; la
desnutrición presenta cambios clínicos asociados a mayor número de
complicaciones, retraso en la recuperación, prolongación de la
estancia hospitalaria, elevación de los costos, aumento del porcentaje
de reingresos y de la morbimortalidad, en el paciente médico y
quirúrgico. 5-8
Las causas de la desnutrición hospitalaria se relaciona al tipo de
enfermedad que exige aumento de los requerimientos energéticos y
falta de alimentos o soporte nutricional. Hay otros factores asociados
como la falta de conocimiento del personal de salud para la detección
de riesgo nutricional y el diagnóstico nutricional adecuado. La
desnutrición es un problema en pacientes hospitalizados en Medicina
Interna y Cirugía. 5-8
5
Objetivo del módulo educativo
Contribuir al proceso formativo de los médicos del departamento de
Medicina Interna y Cirugía de adultos, con los temas de desnutrición
hospitalaria, tamizaje nutricional y herramientas de tamizaje
nutricional, para fortalecer sus dominios y competencias en la
aplicación práctica en su ejercicio profesional.
Población objetivo
El módulo está dirigido a estudiantes de pregrado de Medicina
General y médicos de posgrado del departamento de Medicina
Interna y Cirugía de adultos.
6
La nutrición es importante para el paciente hospitalizado en el proceso de
recuperación y evolución clínica, de acuerdo a la patología y el motivo de
hospitalización. El paciente hospitalizado es más vulnerable a la desnutrición, lo
que retarda la recuperación y promueve la mortalidad.
La desnutrición hospitalaria se define como el estado de nutrición agudo,
subagudo o crónico con diferentes grados del exceso de nutrición o
malnutrición, con o sin actividad inflamatoria que provoca un cambio en la
composición del cuerpo y reduce su función, por la enfermedad, tratamiento,
hospitalización y complicaciones. 9,10
Numerosos estudios documentan la elevada incidencia de desnutrición en el
paciente hospitalizado y alto riesgo de contraerla. Es un problema de salud
pública que se asocia con prolongación de la estancia hospitalaria, elevación
de costos, mayores complicaciones, retraso en la recuperación, aumento de
reingresos y de la morbimortalidad, del paciente médico y quirúrgico. 9,10
Múltiples estudios demuestran que pacientes que ingresan en los hospitales (30
a 50%) presentan desnutrición o están en riesgo y aumenta hasta 70% al
momento del alta hospitalaria. La incidencia de complicaciones va desde 9%
con desnutrición moderada, hasta el 42% con desnutrición severa. 11,12
1. Desnutrición hospitalaria
7
La etiología de la desnutrición hospitalaria es multifactorial; los factores
etiológicos detectados en la desnutrición del paciente adulto son: 13, 14
Disminución del aporte/ ingesta
o Alteraciones en la masticación, salivación, deglución, disgeusia, disfagia.
o Náuseas, vómitos, intolerancia gástrica.
o Dolor abdominal o diarrea tras la ingesta.
o Anorexia nerviosa u otras enfermedades psiquiátricas
o Alcoholismo, drogadicción.
o Edad avanzada, bajos recursos económicos.
Disminución del aprovechamiento de los nutrientes
o Maldigestión (disminución enzimática y atrofia de la mucosa intestinal.
o Déficits absortivos selectivos.
o Interacciones de medicamentos.
o Enfermedades metabólicas.
Aumento de requerimiento nutricional
o Pérdidas aumentadas (enteropatía pierde proteínas, paracentesis
masivas o de repetición, fístula de alto gasto, quemaduras, síndrome
nefrótico).
o Aumento del consumo (hipertiroidismo, estrés agudo).
o Estrés grave (sepsis, politraumatismo, quemaduras extensas).
1.1 Etiopatogenia
8
La hospitalización y el equipo médico se consideran causas de desnutrición
hospitalaria. Algunos factores que se atribuyen al desarrollo de la desnutrición
en el paciente hospitalizado son: 13,15
Causas derivadas al equipo médico
o Falta de registro de estatura y peso al ingreso.
o Falta de seguimiento ponderal.
o Falta de control de la ingesta del paciente.
o Retraso en el inicio del soporte nutricional.
o Ayuno o semiayuno prolongado para pruebas diagnósticas.
o Administración de sueros salinos o glucosados como único aporte
nutricional.
o Desconocimiento para establecer el tipo y la vía de nutrición.
o Procedimientos terapéuticos agresivos como cirugía, radio o
quimioterapia.
Causas derivadas a la hospitalización
o Efectos secundarios de fármacos sobre las funciones digestiva o
metabólica.
o Organización hospitalaria deficiente.
o Anorexia psicógena, originada por la angustia que genera el hecho de
estar en un hospital.
o Situación emocional reactiva
1.2 Causas de desnutrición hospitalaria
9
La desnutrición tiene efectos adversos en periodos de hospitalización. Para su
diagnóstico en adultos en entorno clínicos se propone un enfoque en función
de la etiología y el estado inflamatorio categorizándola en desnutrición ligada
a la inanición, a enfermedades crónicas y a enfermedades agudas. (Figura 1).16
Aspen propone usar seis criterios para estandarizar el diagnóstico de
desnutrición en adultos, medidos de forma rutinaria. El diagnóstico se establece
al identificar dos o más de las siguientes características: 17,18
Ingesta de energía insuficiente; obtenida mediante un recordatorio de 24
horas y comparada en función de sus requerimientos.
Pérdida de peso: se evalúa en función del tiempo en que fue perdido.
Pérdida de masa muscular: músculos temporales, clavículas, hombros,
escápula, muslos y pantorrilla.
Pérdida de grasa subcutánea: en orbitales, tríceps e intercostales.
Retención de líquidos localizada o generalizada.
Disminución del estado funcional medido por dinamometría; basada en
las referencias dadas por el fabricante.
1.3 Diagnóstico de desnutrición hospitalaria
10
Figura 1. Diagnóstico de desnutrición hospitalaria
Fuente: Jensen, G., Charlene Compher, Dennis H. Sullivan and Gerard E. Mullin. Recognizing Malnutrition in Adults:
Definitions and Characteristics, Screening, Assessment and Team Approach. JPEN. 2013
11
Figura 2. Clasificación de desnutrición hospitalaria
Fuente: White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus Statement of the Academy of Nutrition
and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the
Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). J Acad Nutr Diet. 2012; 112: 730-738
La desnutrición ejerce un impacto negativo, claro y consistente, causa
alteraciones en la estructura y función de órganos y sistemas, conlleva a
complicaciones que aumentan la estancia hospitalaria y rehabilitación. Los
pacientes ingresados por causas médicas o quirúrgicas están sujetos a estrés,
infecciones o disfunciones orgánicas que provocan un estado
hipercatabólico. Ocasiona el aumento de los costos de hospitalización y
deterioro en la calidad de vida. A continuación se presentan las
consecuencias primarias y secundarias de la desnutrición hospitalaria. 15,19
1.4 Clasificación de la desnutrición hospitalaria
1.5 Consecuencias de la desnutrición hospitalaria
12
Consecuencias primarias
o Atrofia muscular, destacando la pérdida de masa muscular respiratoria.
o Úlceras de decúbito
o Retraso en la cicatrización de heridas
o Aumento en la incidencia de dehiscencia de heridas y fístulas
o Aumento de la incidencia de infección posoperatoria
o Hipoproteinemia/hipoalbuminemia
o Afectación generalizada del sistema inmune
o Hipotonia intestinal, atrofia de las vellosidades intestinales, disminución de
enzimas digestivas, hormonas gastrointestinales, descenso de la superficie
de absorción intestinal y aumento del riesgo de sepsis que conduce al
fallo multiorgánico sistémico.
Consecuencias secundarias
o Mayor morbimortalidad
o Aumento de la estancia hospitalaria
o Mayores costos
o Peor calidad de vida
13 13 13
La evaluación y valoración nutricional es el primer eslabón de la práctica
clínica, se hace durante las primeras 72 horas de ingreso del paciente y facilita
la detección de riesgo nutricional en la hospitalización. Es necesario aplicar
herramientas de tamizaje nutricional, también llamado cribado o screening.20,
21
El tamizaje nutricional es el procedimiento de corta duración (no más de 5
minutos), sencillo, fácil de administrar que identifica las características
asociadas con problemas alimentarios o nutricionales. Su objetivo es
diferenciar pacientes en alto riesgo nutricional o con estado nutricional
deficiente. Para identificar pacientes en riesgo, predecir la probabilidad de
evolución por factores nutricionales y/o médicos, si el tratamiento nutricional
influencia su evolución. En los que presentan estado nutricional deficiente, el
tamizaje revela la necesidad de una evaluación nutricional detallada que
requiere diagnóstico e intervención nutricional. 21-24
Cuando no es posible una evaluación nutricional completa a todo paciente
ingresado, las herramientas de detección de riesgo nutricional identifican
candidatos para la misma. La Asociación Europea de Nutrición Enteral y
Parenteral (ESPEN) recomienda para el tamizaje nutricional en los hospitales,
el uso de NRS 2002 en adultos y MNA para adultos mayores. 24, 25
2. Tamizaje nutricional
14
Figura 3. Algoritmo de tamizaje nutricional
Fuente: Mueller C, et al. ASPEN clinical guidelines: nutrition screening, assessment, and intervention in adults. Journal
of Parenteral and Enteral Nutrition, 16-24, 35 (1), 2011.
Una herramienta eficiente de tamizaje nutricional debe tener las siguientes
características: 24,26
Sencilla, rápida y de bajo costo.
Confiable y válida, sensible y específica.
Fácil de administrar, por personal con mínima experiencia nutricional.
Aplicable a la mayoría de los pacientes.
Incorpora sólo pruebas de rutina y datos disponibles a la admisión.
No se afecta por factores no nutricionales.
Se apoya en el criterio clínico.
2.1 Características de una herramienta de
tamizaje nutricional
15
2.2.1 Nutritional Risk Screening Tool (NRS 2002)
Herramienta de tamizaje nutricional considerada como gold estándar a nivel
hospitalario, es un cuestionario que se divide en dos secciones:
Tamizaje inicial: Incluye cuatro preguntas sobre la gravedad de la
enfermedad
Evaluación del estado nutricional (pérdida de peso, disminución de la
ingesta e índice de masa corporal)
Si alguna es afirmativa se continúa con la segunda parte llamada tamizaje
final, donde se asigna un punteo en relación a deterioro del estado nutricional
y la gravedad de la enfermedad. 26,27
El propósito del NRS es detectar la presencia de desnutrición y riesgo
nutricional en la estancia hospitalaria a consecuencia de la enfermedad y su
tratamiento, identificar la necesidad de implementar un soporte nutricional. Se
ha documentado que es capaz de predecir mortalidad, morbilidad y mayor
estancia hospitalaria en pacientes hospitalizados en riesgo de desnutrición.
21,24, 26-28
La figura 4 muestra los aspectos que incluye el tamizaje nutricional NRS.
2.2 Tipos de tamizaje nutricional en población adulta
16
Figura 4. Nutritional Risk Screening Tool (NRS 2002)
Tamizaje inicial
1 ¿Su IMC es <20.5 kg/m2? Si No
2 ¿El paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses?
3 ¿El paciente ha disminuido su ingesta en la última semana?
4 ¿Es un paciente grave?
Si la respuesta es afirmativa en alguna de los 4 apartados, realice el tamizaje final. Si la respuesta es negativa en los 4 apartados, reevalúe al paciente semanalmente. En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención de cirugía mayor, valorar la posibilidad de soporte nutricional perioperatorio para evitar el riesgo de malnutrición. Tamizaje final
ESTADO NUTRICIONAL SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
Normal 0 puntos
Estado nutricional normal Normal 0 puntos
Requerimientos nutricionales normales
Leve 1 punto
Pérdida de peso mayor al 5% en 3 meses o una ingesta energética del 50 – 75% en la última semana.
Leve 1 punto
Pacientes con fractura de cadera, crónicos con complicaciones agudas, en hemodiálisis, oncológicos, diabéticos, otros.
Moderado 2 puntos
Pérdida de peso mayor al 5% en 2 meses o IMC entre 18.5-20.5, más deterioro del estado general o una ingesta energética del 25 – 60% en la última semana
Moderado 2 puntos
Cirugía mayor abdominal, pacientes con neumonía severa, neoplasias hematológicas.
Severo 3 puntos
Pérdida de peso mayor al 5% en 1 mes (más del 15% en 3 meses), o IMC menor de 18.5, más deterioro del estado general o ingesta energética del 0 – 25% en la última semana
Severo 3 puntos
Pacientes con trauma de cabeza, pacientes críticos en UCI, pacientes trasplantados, otros.
Puntuación: + Puntuación: = Puntuación total
Edad: Si el paciente es mayor de 70 años de edad, debe agregarse 1 punto al score total.
Puntuación mayor o igual a 3: Paciente se encuentra bajo riesgo nutricional, por lo que la terapia nutricional debe de ser iniciada lo antes posible. Puntuación menor de 3: Paciente debe ser evaluado semanalmente. Si será sometido a una situación de riesgo, la terapia nutricional de tipo preventiva debe de ser considerada para evitar que el paciente entre en riesgo nutricional.
Kondrup J. ESPEN guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4), 415-421, 2003.
17
2.2.2 Mini Nutritional Assessment (MNA)
El Mini Nutritional Assessment (MNA), es un método simple y rápido diseñado y
validado para utilizarse en adultos mayores de 65 años para identificar
desnutrición o riesgo nutricional, permite a los profesionales clínicos hacer una
intervención temprana para proporcionar el soporte nutricional adecuado y
con ello evitar un mayor deterioro y mejorar los resultados para el paciente.29,30
Existen 2 versiones disponibles del MNA: La versión larga requiere entre 10 y 15
minutos, utilizada en el ámbito de la investigación clínica. La versión reducida
llamada MNA- SF (figura 5) conserva la precisión y validez de la versión larga
con la diferencia que toma menos de 5 minutos completarse y se utiliza por su
facilidad en el ámbito comunitario, hospitalario y en centros de larga estancia.
30,31
Figura 5. Mini Nutritional Assessment (MNA SF) versión corta
Fuente: Nestlé Nutrition Institute. Guía para rellenar el formulario Mini Nutritional Assessment (MNA). 2009
18
2.2.3 Malnutrition Screening Tool (MST)
El Malnutrition Screening Tool (MST), creada en Australia por Fergunson y su
equipo de colaboradores, es una herramienta de detección de
desnutrición o riesgo nutricional con base en cambios recientes del apetito
y la pérdida de peso. Su ventaja es que no requiere ningún cálculo. Lo
puede completar el paciente, familiar, cuidador o profesional de la salud.
Tiene sensibilidad del 93% y especificidad de 93%, es una herramienta
sencilla y rápida, que no genera retrasos en la atención médica, con buen
diagnóstico y capacidad para predecir estancia hospitalaria y
mortalidad. Para su uso rutinario a nivel hospitalario se hacen estudios que
validen la versión en español. La figura 6 muestra los aspectos que incluye
el tamizaje nutricional MST. 32-34
Figura 6. Malnutrition Screening Tool (MST)
Fuente: Ferguson M, et al. Malnutrition Screening Tool (MST). Abbott Nutrition, 2013
1. ¿Ha perdido peso de manera involuntaria
recientemente?
No 0
No estoy seguro 2
Si ha perdido peso ¿cuántas libras?
2-13 lb 1
14-23 lb 2
24-33 lb 3
>34 lb 4
No estoy seguro 2
2. ¿Ha comido menos de lo normal a causa de
disminución del apetito?
No 0
Sí 1
MST=0 o 1 sin riesgo MST= ≥2 riesgo de desnutrición
19
2.2.4 Malnutrition Inflammation Score (MIS)
Malnutrition Inflammation Score (MIS) es una herramienta semicuantitativa de
detección de riesgo nutricional que incluye parámetros de la valoración global
subjetiva (VGS), orientada a pacientes en hemodiálisis porque añade
información sobre la duración de la diálisis, niveles de albumina y transferrina.
35-37
Incluye 10 componentes y cada uno tiene 4 niveles de gravedad que van de 0
(normal) a 3 (muy grave); la suma de las puntuaciones determinan el grado de
nutrición del paciente; la máxima indicativa de mayor gravedad es 30, con
especificidad 88% y sensibilidad 75%. 35-37
La figura 7 muestra los aspectos que incluye el tamizaje nutricional MIS.
Figura 7. Malnutrition Inflammation Score (MIS)
20
Fuente: González A, et al. Assessment of the reliability and consistency of the Malnutrition Inflammation Score (MIS) in Mexican adults with
chronic kidney disease for diagnosis of protein-energy wasting syndrome (PEW). Nutrición hospitalaria, 31 (3), 2015.
2.2.5 Diferencias entre el tamizaje nutricional y valoración global subjetiva
La valoración global subjetiva se caracteriza por diagnosticar el estado
nutricional con base en la historia médica, cambios de peso, síntomas
gastrointestinales, evaluación de la capacidad funcional y exploración física.
La prueba se diseñó para pacientes sometidos a cirugías gastrointestinales. Se
validó para pacientes quirúrgicos, críticos, VIH, enfermedad renal crónica. 32
La principal diferencia entre tamizaje nutricional y la valoracion global subjetiva
es la profundidad y especificidad, porque la VGS tiene sensibilidad de 82% y el
tamizaje NRS 85%, que afecta la detección de los cambios en el estado del
paciente durante su evolución. Otra diferencia es que la VGS se efectúa por
personal capacitado, la información que se obtiene, tiempo para hacerla y
costo del método. 27,32
21
Figura 8. Valoración global subjetiva (VGS)
Fuente: Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral. Evaluación del estado nutricional en paciente
hospitalizado. Nutrición clínica y metabolismo. México; 2008.
22
17
La desnutrición en el hospital se detecta por cuestionarios orientados al tamizaje
nutricional de sujetos desnutridos o en riesgo nutricional, para remitirlos a una
evaluación nutricional más específica e implementar un plan de soporte. En la
figura 9, se sugiere el proceso de detección de riesgo nutricional desde el
ingreso del paciente al centro hospitalario, utilizando el tamizaje NRS 2002, que
indica si el paciente está en riesgo nutricional para una interconsulta al
departamento de Nutrición de adultos para una evaluación completa del
paciente. El implementar este proceso permite mayor éxito en el tratamiento
durante la estancia hospitalaria del paciente. 14,15,17
Figura 9. Algoritmo del proceso de detección nutricional a nivel
hospitalario
23
3. Herramienta de tamizaje nutricional como medio para
fortalecer el trabajo multidisciplinario a nivel hospitalario
Fuente: Mueller C, et al. ASPEN clinical guidelines: nutrition screening, assessment, and intervention in adults. Journal of
Parenteral and Enteral Nutrition, 16-24, 35 (1), 2011.
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Peruana De Ciencias Aplicadas; 2016.
26
Anexo 5. Glosario
1. desnutrición grave: Pérdida de peso mayor del 5% en un mes o IMC <18.5 +
estado general deteriorado o ingesta de 0-25% de los requerimientos normales
la semana previa.
2. desnutrición hospitalaria: Disminución de peso causada durante la estancia
hospitalaria por un estado de subalimentación o inanición por periodos
prolongado en el que no se alcanza a cubrir el requerimiento energético
necesario.
3. desnutrición leve: Pérdida de peso >5% en los últimos 3 meses o ingesta inferior
al 50-75% en la última semana.
4. desnutrición moderada: Pérdida de peso >5% en los últimos 2 meses o IMC
18.5-20.5 + estado general deteriorado o ingesta entre el 25-60% de los
requerimientos en la última semana.
5. estrés metabólico: Respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de
agresión; consiste en la reorganización de los flujos de sustratos energéticos y
estructurales para atenuar alteraciones en los diferentes sistemas corporales.
6. índice de masa corporal: Medida que asocia el peso con la talla para clasificar
bajo peso, normal, sobrepeso u obesidad.
7. intervención nutricional: Conjunto de acciones alimentarias, nutrimentales y
metabólicas que se aplican en un individuo.
8. malnutrición: Carencias, excesos o desequilibrios de la ingesta de energía y/o
nutrientes de una persona.
101
107
9. malnutrition screening tool: Herramienta de tamizaje nutricional diseñada para
utilizarse a nivel comunitario.
10. mini nutritional assessment: Herramienta de tamizaje nutricional diseñada para
adultos mayores de 65 años.
11. nutritional risk screening tool: Herramienta de tamizaje nutricional diseñada para
el ámbito hospitalario.
12. requerimientos nutricionales: Menor cantidad de un nutriente que debe ser
consumida o absorbida en promedio por un individuo en un período determinado,
para mantener su estado de nutrición.
13. riesgo nutricional: Situaciones que predisponen al deterioro nutricional.
14. soporte nutricional: Aporte de nutrientes para cubrir las necesidades del
metabolismo y de la enfermedad del paciente, para prevenir o tratar, la
malnutrición o deficiencia específica de nutrientes.
15. tamizaje nutricional: Método rápido de identificación de características
relacionadas con problemas alimentarios o nutricionales.
102
