Download - Hombro doloroso
Valentina Arbizu
HOMBRO DOLOROSO
ANATOMIA
• Escapula • Apófisis coracoides
• Acromion • Glenoides
• Húmero • Clavícula • A. acromioclavicular
• A. esternoclavicular
Elementos óseos
ANATOMIA
• Deltoides y pectoral mayor • Bursa: separa el manguito rotador del deltoides y el acromion.
• Músculos del manguito rotador y tendón de la porción larga del bíceps • Anterior: subescapular (rotador interno) • Superior – posterior: supraespinoso (elevador) • Posterior: infraespinoso y redondo menor (rotadores externos)
• Capsula arHcular y ligamentos glenohumerales
Tejidos blandos
Manguito rotador funciona como depresor de la
cabeza humeral en el momento en que el musculo deltoides abduce el hombro.
Al estar inflamado se vuelve ineficaz en la depresion y se
produce el pinzamiento.
EVALUACION DEL PACIENTE CON HOMBRO DOLOROSO
• Enfermedades • Sobreuso (antecedentes laborales)
• TraumaHsmos • CaracterisHcas del dolor (localizacion, inicio, duracion, gaHllantes, nocturno)
• Síntoma primario • Dolor • Debilidad • Restricción de movilidad
• Descartar dolor referido cervical
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
COMPARAR AMBOS HOMBROS
INSPECCIÓN • Deformidades • Signos de atrofia muscular: sugiere desuso o déficit neurológico.
PALPACIÓN • Esternoclavicular • Clavícula • AC • Inserción del manguito rotador en el humero proximal
• Tendón del bíceps (cara anterior de la cabeza humeral)
RANGO ARTICULAR • Rangos acHvos de abducción • Rotación externa • Rotación interna • Flexión • Extensión
Asimetrías del rango arHcular acHvo obliga la evaluación del rango arHcular pasivo.
EVALUACIÓN DE LA FUERZA
Evaluar fuerza de los músculos del manguito rotador
Se evalúa a contra resistencia
MANIOBRA DE JOBE O EMPTY CAN TEST
Evalúa el m. supraespinoso
+ dolor la cara anterior del hombro o cuando no logra mantener la posición del brazo
ROTACIÓN EXTERNA E INTERNA (SIGNO DE PATTE)
Movimientos de rotación externa e
interna a contraresistencia
Externa: infraespinoso y redondo menor
Interna: subescapular
+ dolor o asimetría de la fuerza
SIGNO DE GERBERT O LIFT OFF TEST
• Evalúa músculo subescapular
MANIOBRAS DE PINZAMIENTO SIGNO DE NEER • Dolor en la cara anterior a la flexión glenohumeral máxima
• Debido a pinzamiento del tendón supraespinoso inflamado
SIGNO DE HAWKING • Paciente con flexión a 90º y rotación neutra.
• Se lleva el hombro a rotacion interna • Dolor por compresion del tendon supraespinoso
SIGNO DE SPEED
Evalúa TENDINITIS BICCIPITAL
RADIOLOGÍA Realizarlo en cuadro dolorosos persistentes
Proyecciones: AP, OBLICUA Y OUTLET
Descartar neoplasias
ACROMIÓN: • Tipo 1: plano de superficie inferior lisa • Tipo 2: curva hacia abajo • Tipo 3: gancho
TRASTORNOS INTRÍNSICOS ESPECIFICOS DEL HOMBRO
• MANGUITO ROTADOR – Pinzamiento y rotura – TendiniHs cálcica
• TENDINITIS BICCIPITAL • CAPSULITIS ADHESIVA • ARTROSIS GLENOHUMERAL • ARTRITIS REUMATOIDE • ARTRITIS SEPTICA
MANGUITO ROTADOR
Atrapamiento de los tendones del manguito rotador
Ocurren durante la movilización de la arHculación glenohumeral
Dolor crónico – anterolateral • Puede irradiaarse al cuello o al brazo. Raro irradiacion bajo el codo.
Dolor nocturno que interfiere con el sueño es signo de tendiniHs o desgarro del manguito.
Asociación a tendiniHs del biccipital
ESPACIO SUBACROMIAL
Cabeza humeral
Acromión Ligamento coracoacromial
PINZAMIENTO
Pinzamiento
Multifactoriales
Estructurales • Sobreuso: movimientos abducción del hombro
• TendiniHs senil: disminución de la vascularización y degeneración de los tendones asociados al desuso. Provocando reducción de la fuerza de los músculos del manguito.
• Artrosis • TraumaHsmos • AR
Funcionales • Inestabilidad glenohumeral: mas frecuente la anterior. • Pinzamiento a persistente en pacientes jóvenes.
• Asociado a hiperlaxitud
CAUSAS
EXAMEN FÍSICO
• Neer S 88% y E 51% • Hawkins S 88 % y E 43 %
Signo de Neer y Hawkins específicos para síndrome de pinzamiento del manguito rotador.
• Entre 60 y 120º de abducción acHva.
• Movilización pasiva escaso o sin dolor.
Limitación discreta de los rangos arHculares
PRUEBA DE DROP
Evalúa debilidad de los músculos del manguito rotador.
Permite evaluar compromiso
masivo
( + ) cuando el paciente es incapaz de descender el brazo desde la abducción en
forma lenta, y por el contrario la EE
cae.
TEST DE NEER
• Test ( +) • Sugerente de patología del manguito rotador.
Alivio el dolor
• Sospechar rotura del manguito rotador
Persiste debilidad + alivio del dolor
• Sospecha patología extrinseca de hombro
Persistencia del dolor
Inyectar lidocaína en espacio subacromial
MANEJO
Síntomas leves • Reposo • AINEs • KNT
• Preservar rango articular • Fortalecer músculos del manguito rotador.
• Evitar inmovilización. Riesgo de capsulitis adhesiva.
Síntomas persistentes • Infiltraciones con corticoesteroides
Síntomas persisten > 3 meses con tratamiento medico. Solicitar exámenes de imagen: • Ecotomograma • RMN
• Inflamación del tendón y edema • Bajo 25 años Etapa I • Degeneración de fibras tendinosas • 25 y 40 años Etapa II • Desgarro completo del manguito rotador
• Después de los 40 años Etapa III I y II REVERSIBLES CON TRATAMIENTO MEDICO APROPIADO
ETAPAS
CIRUGÍA
Pacientes jóvenes con desgarro del manguito rotador post TMT
Adultos mayores con desgarros masivos de larga evolución que han fracasado a tratamiento medico
Adherenciolisis artroscópica Acromioplastia
TENDINITIS CALCICA
Calcificación del manguito rotador. Autolimitada.
FASE INICIAL ASINTOMÁTICA
• Deposito de calcio en el tendón
• Mayor frecuencia afecta al supraespinoso
FASE SINTOMÁTICA
Reabsorción del deposito, que es la causa del proceso
inflamatorio agudo
FASE DE RESOLUCIÓN
Se asocia a la rotura del
deposito de calcio
CUADRO CLINICO
• Inicio agudo • Generalmente no se relaciona con los movimientos, pero en algunas ocasiones refiere dolor con los movimientos sobre la cabeza (pinzamiento de la tendiniHs cálcica)
• Duración de días hasta 3 meses • Autolimitado
RADIOGRAFÍA
Deposito de calcio en los tendones del manguito rotador
MANEJO
FASE AGUDA • Hielo • KNT • AINEs • INFILTRACIÓN CON CORTICOIDES
EVACUACIÓN ARTROSCÓPICA DEL DEPOSITO CÁLCICO • En fracaso de medidas conservadoras
TENDINITIS BICCIPITAL
Se manifiesta como dolor en la región anterior del
hombro.
Aislado o en asociación con pinzamiento del manguito rotador.
Dolor usualmente crónico
Pinzamiento del tendón del bíceps por el acromion.
EXAMEN FISICO
Dolor a la palpación del SURCO BICIPITAL
PRUEBA DE YERGASON • Dolor a la supinación contra resistencia del antebrazo con codo flectado en 90º
PRUEBA DE SPEED • Flexión anterior del hombro contra resistencia con el codo extendido
MANEJO
Reposo AINEs
KNT: compresas calienes, US,
ejercicios pasivos y luego acHvos
CAPSULITIS ADHESIVA HOMBRO CONGELADO
• Restricción dolorosa de los movimientos acHvos y pasivos del hombro.
• Reacción inflamatoria de la capsula, lo que aumenta su espesor y disminuye el liquido arHcular. Además se contraen m. manguito.
• Mas frecuente en mujeres en la sexta década • Bilateral hasta un 34% • Asociación con patologías como DM, HLA B27, hipoHroidismo.
Dolor Reducción de la movilidad Inmovilización.
Dolorosa • Semanas a meses • Dolor sin desencadenante.
• Despiertan durante la noche.
• Evitan uHlizar la EE.
Rigidez • Secundaria a la inmovilización.
• Disminución progresiva del rango arHcular
ResHtución • Lenta recuperacion de la movilidad
• Meses a años
C. ADHESIVA PRIMARIA
IdiopáHca 3 fases: duración variable
Intrínsecos • Pinzamiento • Rotura • TendiniHs cálcica
• Etc
Extrínsecos • Radiculopapa cervical
• Fracturas de codo
• Etc
C. ADHESIVA SECUNDARIA
EXAMEN FISICO
Disminución de la movilidad pasiva del
hombro
RADIOGRAFÍA
• Suele ser negaHva
MANEJO
AINEs
KNT
Infiltraciones de corHcoesteroides
ARTROSIS GLENOHUMERAL • Artrosis primaria afecta el hombro. • Menor frecuencia que las arHculaciones que soportan peso
• Generalmente asociado a trastornos subyacentes del hombro – Subluxaciones múlHples – Patología del manguito rotador – Fractura previa de hombro
EXAMEN FISICO • Disminución del rango arHcular • Dolor con la movilización en todos los planos • Atrofia muscular • Crepitaciones
RADIOGRAFIA • Estrechamiento del espacio arHcular • Formación de osteofitos en proyección AP y axilar
• Puede exisHr migracion hacia cefálico de la cabeza humeral (por atrofia muscular)
MANEJO • Tratamiento medico con analgesia: paracetamol
• Ejercicio • Evitar la inmovilización prolongada • Casos avanzados con gran limitación de la acHvidades de la vida diaria à Cx para reemplazo arHcular
ARTRITIS REUMATOIDE
Con frecuencia afecta al hombro como parte del compromiso poliarHcular
Rara vez lo afecta de forma exclusiva.
COMPROMISO MAS DIFUSO DEL HOMBRO QUE EN LA ARTROSIS • Atrofia de los músculos del manguito rotador
• Dolor • Perdida de movilidad
RADIOGRAFÍA • Estrechamiento del espacio arHcular, osteopenia, irregularidades.
MANEJO • Enfermedad de base + fisioterapia
• En compromiso avanzado: reemplazo arHcular
ARTRITIS SEPTICA
• URGENCIA MEDICA – DERIVACIÓN INMEDIATA • Dolor, inflamación, fiebre, calofríos, leucocitosis, VHS elevada.
• Liquido de la punción arHcular: • > 50.000 GB por mm3 con predominancia de PMN
• Staphylococcus aureus principal agente • Existe destrucción del carplago arHcular
TRASTORNOS ESPECIFICOS EXTRINSECOS DEL HOMBRO
• Comúnmente los síntomas de patología extrínseca son mas difusos y sobreponen los limites anatómicos.
• Sospechar – Dolor que se irradia debajo del codo à sospecha de radiculopapa cervical, plexopapa braquial y neoplasias
– Dolor supraclavicular à neoplasias, especialmente cáncer pulmonar
TRASTORNOS ESPECIFICOS EXTRINSECOS DEL HOMBRO
Trastornos de columna cervical • Sospecha al exisHr dolor a la movilización cervical, irradiación bajo el codo.
• Usualmente acompañados de cambios neurológicos distales como debilidad y perdida de sensibilidad
NeuropaHa supraescapular • Lesion en el nervio que inerva los musculos supraespinoso e infraespinoso
• Se presenta como debilidad a la abducción y rotación externa.
• Causas: TMT, sobreuso, gangliones o fractura de escapula.
• Dg: estudio electrofisiológico • TTO: fisioterapia, infiltraciones con corHcooides, descompresión quirurgica
Plexopapa braquial • Dolor agudo y produndo del hombro • Se agrava con la abduccion y rotacion. Acompañado de debilidad de la cintura escapular.
• Causas: TMT, tumor, radioación, DM, infecciones, idiopaHca, secundario a cx.
• Dg: electromiografia • Recuperacion variable entre meses y años
hrps://www.youtube.com/watch?v=b5AzbsckIeU