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FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Md. Hugo Coronel PResidente Traumatologa

FEMURFRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMURDe acuerdo al nivel de la fractura pueden ser Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmurson aqullas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de crecimiento. Son excepcionales.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMURCLASIFICACION DE PAUWELSCLASIFICACION SEGN LA ANATOMIA DEL CUELLO FEMORALSEGN ESTADO DE REDUCCIN Y GRADO DE ESTABILIDAD1 . Fracturas reducidas y estables.2. Fracturas desplazadas e inestables.CLASIFICACION DE GARDEN

Clasificacin de Pauwels:clasifica a las fX intracapsulares de acuerdo A la oblicuidad del trazo fracturario.El trazo horizontal (fractura en valgo) recibe fuerzas de impactacin recproca de los fragmentos que benefician el proceso de consolidacin; el trazo vertical (fractura en varo) recibe fuerzas de desplazamiento y cizallamiento a nivel del foco que son desfavorable para el proceso de consolidacin.

Tipo I: El trazo FORMA ngulo inferior a 30. (valgo), existe compresin uniforme en el foco DE FX EN QUE la carga aplica la cabeza femoral sobre el cuello. Tipo II: el trazo FORMA ngulo de 30 a 50. LA CARGA RECIPROCA DE LOS FRAGMENTOS Slo existe en la parte inferior del foco de fractura y la cabeza, tiende a deslizarse en varo. Tipo III: El trazo forma un ngulo de 70. Las fuerzas de cizallamiento y de inflexin, tienden a abrir el foco de fractura y a volcar la cabeza hacia adentro. Segn el ngulo del razgo de fractura Entre mas vertical sea el razgo de fractura mas inestable es.

Garden 1: Fractura incompleta sin desplazamiento. en este grupo. algunos autores incluyen las fracturas impactadas en valgo.Garden 2: Fractura completa sin desplazamiento.Garden 3: Fractura completa con desplazamiento parcial.Garden 4: Fractura completa con desplazamiento total. sin contacto entre los fragmentos oseos.

MANEJOGARDEN I, II: osteosntesis con tornillos canuladosGARDEN III, IV: Artroplastia. + En menores de 60 aos y con buen estado general, se puede optar por tornillos canulados.

Sntomasson muy caractersticos, casi patognomnicos.Miembro inferior ms corto.Rotacin externa, por accin del msculo psoas-ilacoLigera abduccin del muslo.Imposibilidad para elevar el taln de la camaImpotencia funcional, en la mayora de los casos es absolutaDolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud del desplazamiento.

DIAGNOSTICOSe basa en los hechos clnicos de la anamnesis y del examen fsico.1. PACIENTE De edad avanzada.2. Traumatismo de poca magnitud y Desproporcionado a las consecuencias clnicas.3. Miembro Inferior Ms corto. Rotado al externo. Abducido. Impotencia funcional. No levanta el taln del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.Ex complementariosRADIOGRAFIA: TCNICA DEL EXAMEN RADIOLOGICOFRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMURMANEJOES UN TIPO DE FX DE EXTREMA GRAVEDAD. POR LO GENERAL ES NECESARIO MANEJO QUIRURGICO.REPOSO PROLONGADOIMPLICA CONSECUENCIAS COMO PSEUDOARTROSIS, NECROSIS ASEPTICA DE LA CABEZA FEMORAL, ARTROSIS DEGENERATIVA DE CADERA. TRATAMIENTOQuirrgico.

Ortopdico (EXCEPCIONAL)

Tratamiento quirrgicoObjetivos:a. Rpida rehabilitacin.b. Abandono de lecho.c. Deambulacin precoz

Procedimientos quirrgicosI. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosntesis).II. Prtesis de sustitucin.III. Extirpar la cabeza femoral (operacin de Gidlerston)

Enclavijamiento del cuello femoralLAS indicaciones DE OSTEOSINTESIS SON muy precisas, HA QUE CONSIDERAR QUE ES preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prtesisIndicaciones (DISCUTIBLES)Fracturas recientes transcervicales y bsicocervicales en enfermos jvenes (menores de 50 aos) ENCAJADAS.Fracturas desplazadas, de rasgo oblcuo o vertical, en enfermos jvenes y en buenas condiciones generales.

Enclavijamiento del cuello femoralCONSIDERACIONES: riesgos de necrosis avascular ES elevadoLa reduccin de la fractura suele ser extremadamente difcil, y debe ser perfectareducciones deficientes, aun cuando la osteosntesis sea estable, con seguridad llevarn a la falta de consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos.Contraindicaciones de la osteosntesisEnfermos muy ancianos.Enfermos en muy mal estado general.Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difcil o imposible reduccin.

Prtesis de sustitucin

Prtesis parcial: la sustitucin se limita al reemplazo del vstago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotilodeo.Indicaciones:Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida.Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida.

Prtesis totalreemplazo del componente protsico femoral y el cotilodeo.

Indicaciones:Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vidaFracturas con signos clnicos y radiolgicos de artrosis degenerativa.Fracturas en hueso patolgico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida.Pseudoartrosis del cuello femoral.Fracaso quirrgico en fracturas del cuello del fmur, intervenidas con osteosntesis, por fractura o migracin de los elementos metlicos usados.Necrosis asptica de la cabeza femoral.

Extirpar la cabeza femoralIndicacionesEnfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgnico.Imposibilidad de colocacin de una prtesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geogrfico, falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar.Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prtesis.Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prtesis (infeccin, desprendimiento de los segmentos protsicos, etc.).

Este procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente, una sustitucin protsica.

FX TROCANTEREANAS DEL FEMURSon frecuentes como fracturas del cuello del fmur, y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 aos de edad, con mayor prevalencia en el sexo femeninoCLASIFICACIONFracturas intertrocantereanas.Fracturas pertrocantereanas.Fracturas subtrocantereanas.De acuerdo a la ubicacin del rasgo de fractura en:Se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidadEstables.Inestables.

Clasificacin DE TRONZOTipo 1: Fractura trocantereana incompleta.

Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminucin, con fractura de ambos trocanteres.

Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trcanter menor; la punta inferior

del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral.

Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la difisis femoral o sea hacia medial.

Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

CUADRO CLINICOPacientes de avanzada edad

Acortamiento y rotacin externa extremidad

Equmosis tarda (cara ext o int del muslo) .

Aumento de volumen

Dolor es intenso al intentar movilizar la cadera.

Imposibilidad de levantar el taln.

+++ Estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas

DIAGNOSTICOradiografas de cadera: posicin A-P, y si el dolor lo permite axial (posicin Lauenstein). No debe forzarse A proyeccin lateral YA QUE IMPLICA dolor Y puede provocar el desplazamiento de los segmentos seos.

TRONZO 2TRONZO 5TRONZO 3 INESTABLE

TRONZO 3 EN COXO VARO

TRATAMIENTOFx en hueso esponjosos (osteogenico) consolidan en 2 a 3 meses (exceptuando las subtrocantereanas) siendo rara la pseudoartrosis, sin embargo, la consolidacin ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad de la marcha, con cojera, a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad.

tratamientoHAY QUE CONSIDERAR EL TIEMPO PROLONGADO DE INMOVILIDAD, EN ADULTO MAYOR GENERA ALTA MORBIMORTALIDAD (INFECCIONES RESPIRATORIAS, URINARIAS, ESCARAS, SEPSIS, TROMBOEMBOLISMO, DETERIORO MENTAL, ETC.).SON EXTRACAPSULARES POR LO QUE NO ALTERAN LA VASCULARIZACIN DE LA CABEZA DEL FMUR, Y POR LO TANTO NO SE COMPLICAN DE NECROSIS AVASCULAR.

EN GENERAL PUEDE PLANTEARSE TRATAMIENTO:ORTOPDICOQUIRRGICO.

Tratamiento ortopdico: traccin transesqueltica transtibial en frula de Brown por 6 a 8 semanas con cuidados de enfermera y control mdico riguroso para prevenir complicaciones. es la forma habitual DE manejo inicial, en espera de una evaluacin prequirrgica Y el tratamiento QUIRURGICO definitivo. ello se aliviar el dolor, alinea fragmentos DE FX.

En fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. (prolongada hospitalizacin) no siempre se consigue el objetivo deseado, quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera.Tratamiento quirurgico.Tratamiento de eleccinIdealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura.Permite una adecuada estabilizacin de los fragmentosMovilizacin inmediata en el postoperatorio.Mtodos de osteosntesis:Los ms utilizados:Clavo de Neufeld, Clavo-placa de Mc Laughlin, Clavo-placa AO, Clavos de Enders, Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el ms usado.

.Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw)Esta ciruga consiste en: Incisin por va lateralReduccin de la fractura mediante traccin Fijacin la fractura con el clavo-placa: el clavo va introducido dentro del cuello femoral mientras la placa se fija a la difisis femoral

Clavos de Ender:

EN PACIENTES MUY DETERIORADOS

EL USO DE LOS VARILLAS INTRODUCIDAS DESDE EL CNDILO FEMORAL INTERNO, A TRAVS DEL CANAL FEMORAL, SE ANCLAN EN LA CABEZA DEL FMUR, DESPUS DE HABER ATRAVESADO EL CUELLO FEMORALFRACTURAS INTERTROCANTREAS DE LA BASE DEL CUELLOGeneralmente se logra una fijacin interna ptima con DHS con placa o con un clavo gamma. No debe retirarse el mecanismo de fijacin al menos que el paciente sea joven o que el dispositivo este provocando sntomas.

FRACTURAS PERTROCANTREASCuando no es conminuta o leve (DHS con placa larga).Fracturas inestables es difcil una fijacin firme y segura (DHS, clavos gamma, clavo bloqueado Russel-Taylor).Fijadores externos. Frula de Thomas para proporcionar un soporte adicional.FRACTURAS SUBTROCANTEREANASson producidas por traumatismos mayoresen pacientes ms jvenes consolidacin tiende a ser mas lentaLa inmensa mayora se resuelve con una osteosntesis

FRACTURAS SUBTROCANTREASFrula de Thomas.Clavo bloqueado Russell Taylor.

TRATAMIENTO

post-operatorioCualquiera sea el mtodo de osteosntesis escogidoPosicin semisentado (30- 40).Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio).Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies. evitar flebotrombosis. (10 minutos cada hora.)Al 3er 4to da sentar en el borde de la cama.a la semana debiera sentarse en un silln de altura adecuada y con apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar.El apoyo de la extremidad depender de las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos quirrgicos, del material de osteosntesis empleado, de la estabilizacin lograda y del estado de consolidacin. (ello no ocurrir antes de las 6 a 8 semanas)

Gracias!!!