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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria

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De los textos: los autores, 2012 Diseo y maquetacin: JARPYO EDITORES, S.A.

Coordinacin editorial:

Jarpyo EditorEs, s.a. Av. de Concha Espina, n 9, 1 dcha. 28016 Madrid

Tel. 91 314 43 38 Fax 91 314 44 99 Plaza Eguilaz, n 8 bis, 3, 3. 08017 Barcelona Tel. 93 203 04 46 Fax 93 203 02 62 e-mail: [email protected] www.jarpyo.es

Patrocinado por Almirall, S.A.

Depsito Legal: ISBN: Los datos personales necesarios para poderle entregar este material promocional estn recogidos en un fichero cuyo responsable es Almirall, S.A., que los utilizar para la gestin comercial nicamente interna. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin simplemente escribiendo a Almirall, S.A., Ronda General Mitre, 151. 08022 Barcelona.

Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin total o parcial de los artculos, material fotogrfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecnico, de fotocopia o sistema de grabacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright.


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Introduccin

El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnstica bsica para la toma de decisiones clnicas. El

objetivo del presente curso de ECG se centra en fomentar el reconocimiento de los patrones de alteraciones

electrocardiogrficas comunes y tambin revisar de forma prctica (a travs de trazados ECG obtenidos

de la prctica diaria) los distintos aspectos clnicos relacionados con el paciente con cardiopata o sospecha

de padecerla, desde la perspectiva de la Atencin Primaria. Con esta sencilla tcnica, hoy incluida en las

competencias bsicas del generalista, se pueden discutir tambin distintos aspectos del manejo diagnstico y

teraputico de los pacientes atendidos en la prctica diaria, tanto en consulta como en urgencias.

Los fundamentos bsicos, la lectura sistemtica del trazado, las variaciones de la normalidad, el

reconocimiento de los trazados comunes en enfermedades prevalentes (hipertensin arterial, cardiopata

isqumica, sncopes, palpitaciones o arritmias, enfermedades valvulares, enfermedades del pericardio,

enfermedades pulmonares, alteraciones metablicas, enfermedades sistmicas, intoxicaciones y un largo

etctera) aparecen reiteradamente en el curso, sin perder la perspectiva del ECG como mera exploracin

complementaria en la valoracin del paciente comnmente atendido en Atencin Primaria, habitualmente

tras la historia clnica y exploracin fsica inicial.

Este nuevo curso de electrocardiografa aplicada a la prctica clnica ha tratado de sintetizar los formatos

y contenidos de los cursos previos de electrocardiografa realizados por nuestro grupo, cindose a los

contenidos que han mostrado ser de mayor valor prctico para el aprendizaje en la actividad presencial,

que supone una mera introduccin o presentacin global del material que compone el curso taller de


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electrocardiografa prctica. El mayor rendimiento de este curso, ms all de la imprescindible actividad presencial

introductoria, se basa en mantener una revisin pormenorizada de los materiales que permiten las nuevas

tecnologas y a travs una pgina web (www.cursos-ecg-almirall.com), creada a tal efecto, poder acceder a una

importante base de datos de electrocardiogramas y otros materiales que pueden revisarse con calma y en

profundidad.

Lgicamente se ha solicitado la acreditacin oficial de formacin continuada a travs del sistema vigente

(Agencia Lan Entralgo) para garantizar el necesario rigor en la valoracin del aprendizaje y destrezas

adquiridos mediante el curso. Se dispondr por tanto de tests multirrespuesta, muchas de ellas con

interpretacin directa de trazados ECG, debiendo ir aprobando sucesivamente los 8 mdulos que componen

este nuevo curso (con ms del 80% de respuestas acertadas, para tener la acreditacin completa). El examen

estar disponible para los alumnos inscritos en la pgina web del curso (www.cursos-ecg-almirall.com)

Esperamos que este curso de electrocardiografa aplicada sea til para los profesionales de la medicina, y

agradecemos todos los esfuerzos que han hecho posible su cuidada edicin por Jarpyo Editores. Merece

destacarse nuevamente el importante esfuerzo que Almirall viene desempeando en la formacin

continuada del mdico y en el mantenimiento y mejora de su competencia profesional, lo que sin duda tiene

como objetivo final repercutir en una mejor salud y cuidado de los pacientes.

Los autores


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ndice

Mdulo 1. Fundamentos bsicos de electrocardiografa ..................................................................................................................................... 7 Caso clnicos ............................................................................................................................................... 18 Interpretacin de los electros ................................................................................................................... 31

Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes ...........................................................................................................................................................33 Caso clnicos ............................................................................................................................................... 55 Interpretacin de los electros ................................................................................................................... 71

Mdulo 3. El electrocardiograma normal ..........................................................................................................................................................75 Caso clnicos ............................................................................................................................................... 85 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 101

Mdulo 4. Paciente con disnea .......................................................................................................................................................................105 Caso clnicos ............................................................................................................................................. 112 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 132

Mdulo 5. Paciente con dolor torcico ............................................................................................................................................................135 Caso clnicos ............................................................................................................................................. 143 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 164


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Mdulo 6. Paciente con palpitaciones ............................................................................................................................................................. 167 Caso clnicos ............................................................................................................................................. 174 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 195

Mdulo 7. Paciente con sncope ......................................................................................................................................................................199 Caso clnicos ............................................................................................................................................. 208 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 227

Mdulo 8. Alteraciones diversas (miscelnea). Revisin de trazados ECG ...............................................................................................................................................................231 Caso clnicos ............................................................................................................................................. 237 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 251

Cuestionario .....................................................................................................................................................................................................253


Mdu lo 1. Fundamen to s b s i c o s de l a e l e c t r o ca r d i og r a f a

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Mdulo 1. Fundamentos bsicos de electrocardiografa

Historia y magia del ECG

Willem Einthoven (1924-1927)

Leiden, Holanda

1924 Premio Nobel en Fisiologa



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100 aos despusEl ECG es una de las herramientas ms tiles en el diagnstico de cardiopatas.

Test no invasivo, barato y rpido, NO SUSTITUIBLE.

Proporciona MUCHA INFORMACIN sobre ritmo, frecuencia, crecimiento de cavidades, isquemia, arritmias, efectos de txicos y alteraciones electrolticas.

Parte del conocimiento mdico GENERAL.

ECG y concepto bsico del dipolo Clula cardiaca con automatismo propio. Tejido de conduccin que trasmite la corriente. Masa muscular, se propaga secuencialmente. Despolarizacin secuencial Contraccin muscular. Suma espacial y temporal de todos los potenciales. Registra (inocua) en ondas y segmentos elctricos. rgano en 3D, las caras del corazn. Planos frontal y horizontal.

Valoracin de cambio de polaridad celular.

Se reflejan las claves de la magia del ECG.



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Registro de la actividad elctrica del corazn

Registro de la actividad elctrica del corazn (msculo cardiaco) a lo largo del tiempo.

Refleja ciclos cardiacos de depolarizacin y repolarizacin AURCULAS VENTRCULOS.

El intervalo entre las ondas depende de la frecuencia.



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Papel ECG. Voltajes y tiempos

Papel termosensible que registra la seal elctrica amplificada.

Velocidad estndar (25 mm/seg) (1 mm = 0,04 seg, distancia lneas gruesas 0,20 seg).

Calibracin (1 cm = 1 mV).

Valoracin precisa de amplitud del potencial elctrico.

Rotular datos, fecha, dolor, tira de ritmo.



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Ondas, segmentos e intervalos bsicos en el ECG

ElectrocardiogramaEl ECG proporciona amplia informacin sobre la situacin y funcionamiento cardiaco en varios aspectos:

Orientacin del corazn en el trax.

Masa del msculo cardiaco.

Alteraciones del ritmo cardiaco.

Alteraciones en la conduccin aurculo- ventricular.

Presencia de datos sugestivos de isquemia/infarto de miocardio.

Efectos electrolticos y de frmacos/drogas.

Conduccin cardiaca

Nodo AV



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Derivaciones de los miembros (bipolares)

Normalmente los electrodos se sitan en la piel (perifricamente) pero pueden eventualmente situarse en catteres (electrofisiologa), superficie cardiaca (ciruga), esfago y sondas ecogrficas.

Caras del corazn

rgano tridimensional.

Requiere valorar actividad elctrica en varios planos (frontal y horizontal).

Derivaciones plano frontal (recogen actividad elctrica entre 2 puntos I/II/III).

Las monopolares de los miembros (respecto punto cntrico cero y R L F).

Derivaciones plano frontal (V1-V6).



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Derivaciones

Colocacin de los electrodos para establecer las derivaciones del plano frontal

Rojo: brazo derecho.

Amarillo: brazo izquierdo.

Verde: pierna izquierda.

Negro (referencia): pierna derecha.

Plano horizontal: derivaciones precordiales (V1 V6).



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Caras elctricas del corazn

Las derivaciones permiten valorar las distintas reas cardiacas.



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Principales correlaciones: clnica-ECG-ECO

Sndromes coronarios agudos (ascenso ST, descenso ST, onda Q y onda T isqumica)

CI crnica: angina estable, postinfarto (infarto antiguo).

Palpitaciones, taquicardias: F. auricular, taquicardias paroxsticas.

Preexcitacin ventricular: P-R, arritmias en jvenes.

Miocardiopatas: T negativa, ondas Q, BCRI, FA.

HTA: HVI, sobrecarga sistlica, VI.

Pericarditis: ascenso segmento ST, descenso P-R.

Crecimiento cavidades derechas: EPOC, TEP

Valvulopatas: crecimiento de cavidades: ESA, ESV, FA.

Alteracin electrolitos: Alt. onda T, onda U, intervalo P-R, Q-T.

Sncope: bloqueos, bradiarritimias/taquiarritmias.

En verde se sealan los sndromes en los que normalmente la ecocardiografa proporciona una informacin complementaria de inters.



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Preguntas y respuestas (para el debate)

Por qu y a quin pedir un ECG en la consulta?

Preguntas y respuestas para el debate en las sesiones presenciales.

Algunos puntos claveECG en la prctica clnica: ideas generales.

Los expertos detectan el 50-90% de las alteraciones.

Destreza que requiere interpretacin tutelada de 500-800 trazados.

Aconsejable familiarizarse con ECG normal.

Los sistemas de anlisis automticos (asistencia al diagnstico) pueden ser de gran ayuda.

Cuanto menos experiencia, ms necesidad de conocer el contexto clnico.

La evaluacin del ECG mejora tras cursos estructurados.

La interpretacin sistematizada disminuye errores de evaluacin o interpretacin.



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Cundo solicitar un ECGPaciente con:

Soplo cardiaco (otras alteraciones en la exploracin cardiaca).

Alteracin en radiologa de trax.

Rutina (examen peridico de salud). Profesiones de riesgo.

Hipertensin arterial (valoracin HVI).

Valoracin del riesgo vascular.

Estudio de dolor torcico.

Estudio de otros sntomas cardiovasculares (sncope, disnea, palpitaciones.

Alteraciones familiares/genticas.



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Casos clnicos

1. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?



19

2. Puede el ECG que se muestra considerarse normal?



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4. En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo?



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5. Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra?



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6. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral?



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7. El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal?



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8. Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a isquemia/necrosis?



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13. Qu hallazgo destaca en el siguiente electro?



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Interpretacin de los electros


Es normal.

2. Puede el ECG que se muestra considerarse normal?

El trazado muestra un ritmo bajo auricular con ondas P negativas en derivaciones inferiores (P no sinusales).


El trazado muestra taquicardia (120 lpm).

Presenta un eje mayor de -30 (HARI) y crecimiento de aurcula izquierda.

4. En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo?

El trazado muestra ondas Q en V1-V4, T invertida y profunda (isqumica). Bajo voltaje.

5. Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra?

El trazado muestra arritmia con alguna actividad rtmica auricular que sugiere flutter auricular con conduccin variable.

6. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral?

El trazado muestra claro ascenso del segmento ST, ondas Q patolgicas de localizacin anterolateral y descenso del segmento ST en cara inferior (recproco).



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7. El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal?

Destaca en el trazado la presencia de un bloqueo menor de rama derecha.

Existe una onda Q en D1, AVL y V6 requiere estudios adicionales. Onda T invertida en la cara inferior.

8. Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a una isquemia/necrosis?

El trazado muestra pobre crecimiento de la onda r por un posible infarto anterior previo y presenta adems alteracin severa en la repolarizacin en cara anterior.


El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento biauricular.


El trazado muestra alteraciones compatibles con repolarizacin precoz (ancenso de ST con empastamiento final del QRS).


El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje y probable CAI.


El trazado muestra alteraciones compatibles con sobrecarga sistlica de V.I.

13. Qu hallazgo destaca en el siguiente electro?

El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW). La presencia de PR corto y onda delta revela una va anmala de preexcitacin ventricular.


Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes

33


Bloqueo de rama izquierda (BRI)



34

Bloqueo de rama derecha (BRD)



35

Hemibloqueo anterior de rama izquierda

(HARI)



36

Bloqueos AV

1er grado

2 grado tipo Wenckebach

2 grado tipo Mobitz (II)

3er grado completo



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HTA Criterios ECG de hipertrofia de VICriterio Sensibilidad(%) Especif.(%)

RI + SIII > 25 mm 10,6 100

RVL > 11 mm; RI > 14 22 98

SV1 + R V5-6 > 35 mm 42,5 95

RaVL + SV3 > 28 mm 42 96

(> 20 mm en mujer)

R V5-6 > 26 mm 25 98

Producto de Cornell 51 95

RaVL + SV3 (mm) x duracin (RaVL + SV3) + 6 (mm) x duracin

QRS (mseg) > 2.440 (varones) QRS (mseg) > 2.440 (mujeres)



38

Angina



39

Infarto agudo de miocardio (IAM)



40

Ausencia de progresion de onda R precordial



41

Impregnacin digitlica

ST

QT

Intervalo QT anormal: 0,30 seg

(por debajo del rango QTc de 0,32 - 0,39 seg para un pulso de 80)



42

Taquicardia ventricular



43

Fibrilacin auricular



44

Flutter auricular



45

Crecimiento auricular

Derecho



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Izquierdo



47

Extrasistolia ventricular

Extrasistolia ventricular

Bigeminismo



48

Latidos ectpicos supraventriculares

Foco ectpico auricular

Extrasstole auricular




Foco ectpico de la unin AV

Extrasstole de la unin AV





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Arritmia sinusalVariacin de la frecuencia cardiaca que se observa durante la inspiracin y espiracin.

inspiracin espiracinAumenta la frecuencia cardiaca

Disminuye la frecuencia cardiaca



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Repolarizacin precozEs una causa frecuente de ascenso del segmento ST que plantea diagnstico diferencial con pericarditis e

isquemia.

Frecuente en varones jvenes. Comienzo precoz de onda T con elevacin de punto J. Imagen caracterstica: concavidad superior del ST.

En precordiales, y rara vez en bipolares.



51

Sndrome de WPW

V5

Onda delta



52

Hiperpotasemia. Onda T No est definido el valor normal de la altura de la onda T. Sospecha de IAM precoz. Sospecha de # K. Variante de normalidad. Bloqueos de rama.



53

Intervalo QT largo



54

1) Frecuencia: medir dos ciclos cardiacos a partir de la flecha.

2) Medir intervalo desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T.

3) Buscar QTc que corresponde a esa frecuencia cardiaca (flecha Roja)

Q T

Preguntas y respuestas (para el debate) Qu indican habitualmente algunas imgenes tpicas en el ECG? Cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG?



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Casos clnicos




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8. Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra?



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9. Es normal este ECG?



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10. Qu hallazgos deben ser reseados en el ECG si no lo considera normal?



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El trazado muestra un eje desviado a la izquierda (HARI).


El trazado muestra crecimiento auricular derecho, as como taquicardia, patrn de pseudonecrosis anterior, dextrorrotacin, todo ello compatible con alteracin de cor pulmonale en EPOC de larga evolucin. Bajo voltaje.


El trazado muestra alteracin en QRS en forma de melladura tarda y leve ascenso del segmento ST. Puede ser compatible con repolarizacin precoz.


El trazado sugiere TEP con presencia del patrn S1 Q3 T3.


El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con ondas T picudas de alto voltaje y segmento ST supradesnivelado ms ondas Q que sugieren IAM de localizacin anteroseptal en evolucin.


El trazado muestra claro crecimiento auricular izquierdo y ondas T picudas que sugiere hiperpotasemia.



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El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW).


El trazado muestra fibrilacin ventricular.

9. Es normal este ECG?

El trazado muestra severas alteraciones en la repolarizacin (segmento ST y onda T) que sugieren sobrecarga sistlica severa de VI y posible isquemia subepicrdica.

10. Qu hallazgos deben ser reseados en el ECG si no lo considera normal?

El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin en cara lateral que sugiere sobrecarga sistlica moderada de VI y ausencia de crecimiento de onda R en precordiales derechas. HVI.


El trazado muestra BCRI y fibrilacin auricular. Problable HVI


El trazado muestra taquiarritmia 150 lpm y ondas F de flutter auricular.


El trazado muestra crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistlica, crecimiento auricular izquierdo y ondas Q en cara inferior (infarto antiguo).



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Sobrecarga sistlica de VI con HVI y desviacin del eje elctrico a la izquierda (HARI).


El trazado muestra ascenso en el segmento ST en V1-V2 en morfologa de silla de montar con imagen de BRD: sndrome de Brugada.


El trazado muestra descenso del segmento ST difuso (lesin subendocrdica). Taquicardia sinusal.


Mdulo 3. El electrocardiograma normal

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Paciente asintomtico

Normal



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El ECG normal

Complejo QRSVoltaje < 20 mm < 30 mm Anchura < 0,10 seg

Onda Tpositiva

Segmento STisoelctrico

Intervalo PRisoelctrico> 0,12 seg 0,20 seg

Onda PAnchura < 0,10 segAltura 2,5 mm



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Frecuencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-100

Ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sinusal

Eje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 30 + 100

Intervalo P-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,12 0,20

QRS (complejo QRS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 0,12

QT (intervalo QT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,33 0,44

Segmento ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . isoelctrico

Onda T negativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solo en AVR / III / V1-2

onda R en precordiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . progresin adecuada

Onda Q no patolgica < 0,04 sg y < 0,1 mvol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . onda Q en AVR



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Principales alteraciones del ECG

Alteraciones de la repolarizacinPatrn de sobrecargaRepolarizacin precoz

Bloqueo de rama izquierdaBloqueo de rama derechaHemibloqueo anterior de

rama izquierda

T negativa/aplanada

Q finas(II, III, AV/F y/o V4-V6)

Ritmo auricular bajo(P+ en AVR yP- en II, III, AVF)

PR corto WPWPR largo

Arritmias frecuentemente fisiolgicas

Taqui- y bradicardia sinusalArritmia sinusal

Extras supra y ventriculares (aislados)



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Mxima rentabilidad de hallazgos en un ECG Arritmias . Trastornos de conduccin . Preexcitacin ventricular . Exclusin de IC . Sospecha de C . isqumica . Pronstico CV (HTA, SM) .

Errores frecuentes en la tcnica de realizacin del ECG

Interferencias elctricas .

Electrodos mal colocados .

Velocidad anormal del papel .

Mala calibracin .

Movimientos/temblores .

Deterioro electrocardiogrfico/papel .

Oscilaciones .



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Algunos problemas ECG Confiarse en exceso (demasiados dentro de la normalidad) .

Valoracin ECG patolgico (ECG anormal no implica cardiopata estructural) .

Imprescindible valorar contexto clnico .

Variaciones con hbito constitucional (eje, pectum, obesos, raza, edad, sexo, alteraciones circunstanciales por hiperventilacin, temblor, frmacos, hipotermia) .

Variantes de normalidad en el ECGRelacin con edad y sexo

Nio Arritmia sinusal Voltajes amplios . Predominio V . dcho .

Mujer T negativa V1-V3 Onda T negativa en III

Joven Bradicardia sinusal . Arritmia respiratoria BRD Repolarizacin precoz

Anciano Bloqueo A-V primer grado Q posicional



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Preguntas bsicas ante un trazadoPlan sistemtico de lectura

Frecuencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia, bradicardia?

Ritmo sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hay ondas P? Son sinusales?

Intervalo P-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Es constante?Hay bloqueo A-V?

Alteracin en morfologa de QRS . . . . . Crecimientos VD, VI, bloqueos de rama?

Alteracin segmento S-T . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesin subendocrdica (descenso ST y lesin y

lesin subepicrdica (ascenso ST?

Alteracin de la onda T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isquemia? Alteracin inespecfica?

Ondas Q patolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IAM previo? Necrosis?

Transicin de R en precordiales . . . . . . . . . . . . . Necrosis antigua, HVI, EPOC, BCRI?

Otros datos: extrasstoles, voltaje, cambios llamativos de eje, intervalo Q-T anomal .

Ritmo sinusal: definicin Onda P es positiva en II, III y AVF y normalmente de V2 a V6 . Tambin en I y AVL . Negativa en AVR . En V1 suele ser positivo/negativa (generalmente isodifsica) . PR constante y regular (normal 0,12 0,20) e isoelctrico .

Todas las P se siguen de un complejo QRS .



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Estimacin de la frecuencia cardiaca (FV)

(Velocidad de papel = 25 mm/sg)

N de cuadrados Frecuencia entre las R aproximada

1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50

Empieza aqu y cuenta

la frecuencia (60)

300 150 100 75 60


la frecuencia (150)

300 150


la frecuencia (100)

300 150 100



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Otra estimacin para la FC sera contar complejos que se producen a lo largo de 15 cm y multiplicar por 10 .

30 cuadros

1 2 3 4 5 6 7 8

8 x 10 = 80 lpm

Eje elctrico del corazn

Izquierdo

Derecho



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Prevalencia de algunos hallazgos en la poblacin

Bloqueo AV de primer grado 0,6 - 10% Bloqueo de rama izquierda 0,07% Bloqueo de rama derecha 2% Hemibloqueo anterior (HARI) 0,9 - 14% WPW 0,1 - 0,3% Alteraciones inespecficas de repol . 2- 30% Repolarizacin precoz 1-5% Extrasstoles supraventriculares 2 - 3% Extrasstoles ventriculares 1 - 2% Bradicardia/taquicardia sinusal frecuente

Preguntas y respuestas (para el debate) Qu me puedo encontrar en el ECG de un paciente asintomtico?



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Casos clnicos

1 . Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia . Trastorno del ritmo o artefacto?



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2 . Varn de 73 aos con dolor epigstrico . Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2?



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3 . Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?



88

4 . Puede considerarse normal el ECG que se muestra?



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91

7 . Puede el ECG que se muestra ser considerado normal?



92

8 . Qu hallazgos presenta este trazado que deban considerarse significativos?



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9 . Es normal este ECG?



94

10 . Es normal el ECG mostrado?



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11 . Es normal el ECG actual?



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12 . Es normal el ECG?



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15 . Puede ser considerado normal el ECG que se muestra?



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101

Interpretacin de los electros:

1 . Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia . Trastorno del ritmo o artefacto?

Artefactos por temblores (Parkinson) .

2 . Varn de 73 aos con dolor epigstrico . Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2?

RS . Mala aplicacin de electrodos en V1-V2 .


El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento ventricular izquierdo (criterios de voltaje) . Posible crecimiento auricular izquierdo .

4 . Puede considerarse normal el ECG que se muestra?

El trazado no muestra alteraciones significativas salvo desviacin del eje elctrico hacia la izquierda (HARI) ms crcimiento de A . izquierda .


El trazado muestra QRS ensanchado con trastorno de la conduccin intraventricular inespecfico .

Puede ser compatible con trastorno inducido por hipotermia .


El trazado no muestra alteraciones significativas . Salvo algn artefacto en precordiales .



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7 . Puede el ECG que se muestra ser considerado normal?

El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con onda T aplanada en cara anterior, an con voltajes ligeramente elevados en precordiales .

8 . Qu hallazgos presenta este trazado que deban considerarse significativos?

El trazado muestra arritmia por fibrilacin auricular . Bajo voltaje . Onda Q de V1 a V6 compatible con infarto antiguo extenso .

9 . Es normal este ECG?

El trazado muestra voltajes muy aumentados y alteracin de la onda T en precordiales que sugiere sobrecarga sistlica sever de V .I (straim pattern) .

10 . Es normal el ECG mostrado?

El trazado muestra espigas de marcapasos (unicameral) con morfologa de BCRI y el ritmo de base es fibrilacin auricular (onda f, ausencia de ondas P) .

11 . Es normal el ECG actual?

El trazado muestra HARI y BCRD . PR largo (bloqueo Av de primer grado) por tanto se trata de un bloqueo trifascicular . Crecimiento problable de V .D .

Es verosmil que el paciente pueda presentar bloqueo completo A-V .


Taquiarritmia con R-R variables . Ausencia de ondas P diagnstico de fibrilacin auricular .

Alteracin de la repolarizacin difusa sugestiva de sobrecarga sistlica y/o efecto digitlico .



103


Taquicardia . PR largo . Complejo QRS ancho . Bloqueo completo de rama derecha . Crecimiento de aurcula derecha y de ventrculo derecho . Eje extremadamente desviado a la derecha .


Bradicardia . Existe un alargamiento progresivo y patolgico del PR sugerente de fenmeno de Wenckeback . Se precisa una tira larga de ritmo para precisar con seguridad el tipo de bloqueo AV .

15 . Puede ser considerado normal el ECG que se muestra?

El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje .


El trazado muestra taquicardia sinusal (150 lpm) . Mala progresin de R precodial . Onda T invertida y profunda de localizacin anterior extensa . S > R en DI . TEP? Isquemia?


Mdulo 4. Paciente con disnea

105


DisneaSensacin subjetiva de dificultad para respirar.

Causas y aproximacin clnica

Insuficiencia cardiaca

EPOC - asma bronquial

Tromboembolismo pulmonar

Ansiedad

Obstruccin v. area superior

Neumotrax

Neumona aspirativa

Otras: anemia, i. renal, EAP no cardiognico...

Forma de comienzo y desencadenantes

Antecedentes



106

Sntomas acompaantes

H. clnica - E. fsica

Rx Trax

ECG

G. arterial - analtica bsica

Expl. funcional respiratoria

Ecocardiograma



107

Condicin clnica Dato clnico (HC+EF) ECG alteracin

caracterstica

HVI

Miocardiopata dilatada

IAM previo

Isquemia aguda

Valvulopata

Hipert. pulmonar (1aria o 2aria)

ICC

HTA. Latido sostenido

Latido desplazado. 3R. ICC.

H previa IAM (no siem-pre reconocible)

Dolor anginoso. 4 R. Disnea. Sncope

Soplo (sistlico, diastli-co). Arritmia. Palpacin VD

P2 reforzado. Disnea, sncope

Estertores, edemas, disnea...

Crecimiento VI. CAI

BCRI, CAI, ESV, FA...

Necrosis (Q), no cre-cimiento R, isquemia subepicrdica crnica

SCA con ascenso ST

SCA sin ascenso ST des-censo ST y/o T negativa

HVI (E Ao), CAI,CAD,CVD, FA...

CAD, CVD, BCRD

ECG anormal y FA, BCRI

Segn etiologa (ondas Q, HVI, etc)

Principales datos en la correlacin clnica y electrocardiogrfica de la disnea



108

ECG en el paciente EPOC Cor pulmonale Onda P CAD (voltaje P > 2,5 mm, en II, III, aVF). Complejo QRS CVD (R > S en V1) (eje indeterminado). Segmento ST Alt. ST-T en precordiales dchas (sobrecarga). Onda T Alt. T en precordiales derechas (sobrecarga). Otros Arritmias supraventriculares (FA, flutter).

EPOC IC

Historia de DISNEA Larga y recurrente Semanas/pocos meses Rx de trax Signos EPOC Congetin venosa pulmonar, edema intersticial, edema alveolar

ECG Eje dcho-vertical Crec. izquierdo

P pulmonale isquemia

Bajo voltaje f. auricular

Espirometra Patrn obstructivo Normal o restrictiva

Resp. a DIURTICOS +++

Resp. a BONCODILAT. +++

Diagnstico diferencial



109

Valoracin del ECG en el paciente con EPOC

Valorar:

Ritmo: sinusal, FA, flutter, presencia de ES.

BCRD.

Crecimiento auricular y o ventricular derecho.

Descenso de ST y/o T negativa precordiales derechas.

Mala progresin R vs. dextrorrotacin.

Bajo voltaje:

Suma de R+S en I-II y III < 15 mm.

R+S en cualquiera de las siguientes I-II-III < 5 mm.

Atencin

Bajo voltaje y posible enmascaramiento de otros datos.

Cambios del eje elctrico (sugerente de TEP?).

Taquicardia (desestabilizacin?).



110

ECG en algunas valvulopatas

Estenosis artica

Sobrecarga sistlica VI

HVI

CAI

FA

Estenosis pulmonar

Sobrecarga/crecimiento V.

derecho

CAD

BCRD

Estenosis mitral

FA

CAI

Crecimiento VD

BCRD

Insuficiencia mitral

Sobrecarga diastlica HVI

CAI

FA

BCRI



111


Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y disnea?



112

Casos clnicos

1. Mujer de 64 aos, obesa e hipertensa. ECG de rutina



113

2. Paciente hipertenso asintomtico. Primer ECG (basal)



114

3. Paciente hipertenso



115

4. Mujer hipertensa y diabtica con disnea progresiva



116

5. Mujer hipertensa bien controlada



117

6. Paciente mayor con HTA e insuficiencia renal crnica



118

7. Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torcicos recurrentes con el esfuerzo fsico



119

8. Paciente hipertenso de ms de 20 aos de evolucin, mal controlado. Presenta disnea progresiva



120

9. Mujer de 48 aos con HTA severa y refractaria



121

10. Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas



122

11. Mujer de 72 aos con asma crnico



123

12. Paciente de 83 aos con disnea progresiva y edemas



124

13. Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de esfuerzo en CF II



125

14. Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro



126

15. Varn de 76 aos con EPOC reagudizado



127

16. Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito



128

17. Mujer de 37 aos con hipertensin pulmonar idioptica



129

18. Mujer de 65 aos con disnea y ciruga ginecolgica reciente



130

19. Mujer joven (36 aos) con disnea reciente



131

20. Mujer mayor que presenta disnea sbita



132


1. Mujer de 64 aos, obesa e hipertensa. ECG de rutina.

Signos de sobrecarga sistlica del VI. HVI severa.

2. Paciente hipertenso asintomtico. ECG basal.

RS. CA izda. HARI. HVI con sobrecarga sistlica.

Mala progresin de la R precordial.

3. Paciente hipertenso.

RS. Bloqueo completo de rama derecha y alteracin secundaria de la repolarizacin.

4. Mujer hipertensa y diabtica con disnea progresiva.

RS. Crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdos.

Onda Q de V1-V4. Probable necrosis antigua anteroseptal

5. Mujer hipertensa bien controlada.

Hemibloqueo anterior izquierdo y CA izda.

6. Paciente mayor con HTA e insuficiencia renal crnica.

Crecimiento de ventrculo izquierdo y HARI.



133

7. Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torcicos recurrentes con el esfuerzo fsico.

RS. CAI. Criterios de HVI con sobrecarga sistlica severa (isquemia?).

8. Paciente hipertenso de ms de 20 aos de evolucin, mal controlado. Presenta disnea progresiva.

Taquicardia sinusal. CAI. HVI severa (strain pattern).

9. Mujer de 48 aos con HTA severa y refractaria.

CAI. Crecimiento de ventrculo izquierdo con sobrecarga sistlica severa (strain pattern).

10. Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas.

Bloqueo completo de rama izquierda.

11. Mujer de 72 aos con asma crnica.

Bloqueo completo de rama derecha. Fibrilacin auricular.

12. Paciente de 83 aos con disnea progresiva y edemas.

FA con aceptable control de frecuencia.

Alteraciones inespecficas de la repolarizacin.

13. Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de esfuerzo en CF II.

RS con ESA. HARI. Probable HVI. Onda Q de localizacin anterior extensa con probable isquemia subepicrdica.

14. Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro.

Taquicardia sinusal. Bajo voltaje. CA derecha. Ausencia de R precordial. Dextrorrotacin.



134

15. Varn de 76 aos con EPOC reagudizado.

RS. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular frecuente.

16. Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito.

Taquicardia sinusal. Patrn S1-Q3-T3.

17. Mujer de 37 aos con hipertensin pulmonar idioptica.

RS. CA derecha (p pulmonale) y de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica. Eje entre -120 y -150.

18. Mujer de 65 aos con disnea y ciruga ginecolgica reciente.

FA. BCRD. Crecimiento de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica.

19. Mujer joven (36 aos) con disnea reciente.

BCRD. Probable CAD con P-R lmite. Sobrecarga sistlica de ventrculo derecho. Patrn S1-Q3-T3.

20. Mujer mayor que presenta disnea sbita.

Taquicardia sinusal. Crecimiento de AD y VD con sobrecarga sistlica (strain de corazn derecho) vs. isquemia subepicrdica anterior extensa.


Mdulo 5. Paciente con dolor torcico

135


Dolor torcico. Diagnstico diferencial

Angina/Infarto agudo

Pericarditis aguda

Diseccin artica

Embolismo pulmonar

Neumona

Neumotrax

Cncer de pulmn

Patologa pleural

Neuritis, condritis

Fractura-fisura costal

Sndrome de Tietze

Herpes zster

Reflujo gastroesofgico

Espasmo esofgico

Ulcus gastrointestinal

Dolor psicgeno



136

Evaluacin diagnstica

Probabilidad clnica de enfermedad coronaria

Factores de riesgo CV

Historia clnica ECGExploracin fsica

Dolor torcico

1. Angina tpica

2. Angina atpica

3. Dolor no anginoso

Dolor torcico: clasificacinDEFINICION PROBABILIDAD EC

ANGINA TPICA 90%

1. Dolor o molestia opresiva retroesternal, de 3-15 minutos de duracin, autolimitada

2. Desencadenada por el esfuerzo fsico o estrs

3. Aliviada por el reposo o nitroglicerina sl

ANGINA ATPICA 50%

Dos criterios

DOLOR ANGINOSO < 10%

Uno o ningn criterio



137

Localizacin: retroesternal, epigstrica

Irradiacin: brazo izquierdo, ambos brazos, cuello, espalda.

Tipo: opresin, peso, constriccin, escozor.

Sntomas asociados: sudoracin, nuseas, vmitos, sensacin de muerte.

Cronologa: matutina, postprandial.

Otras causas de angina sin enfermedad coronaria arterioesclertica

Angina con arterias coronarias normales (angina microvascular o sndrome X).

Angina de esfuerzo, morbilidad ++, buen pronstico.

Ergometra frecuentemente positiva.

Coronarias epicrdicas normales (coronariografa).

Alteracin en la microcirculacin (disfuncin endotelio).

Hipertrofia severa del VI en la HTA.

Estenosis valvular artica.

Miocardiopata hipertrfica.



138

ECG en la anginaECG basal

Alteraciones no especficas o ECG basal normal (50%).

Signos de isquemia crnica o necrosis antigua.

HVI, sobrecarga sistlica VI, BCRI.

Durante el episodio

Descenso del segmento ST.

Inversin onda T.

Pseudonormalizacin onda T.

Arritmias (ES, FA, TV).

Ascenso del ST (A variante?).



139

Ergometra positiva, ejemploDescenso del segmento ST en precordiales tras 5 min de esfuerzo en tapiz rodante.



140

Fases del infarto de miocardio

Fases Tiempo ECG

Fase inicial Pocos minutos

Primera fase Hasta 6 horas

Fase intermedia > 6 horas (onda Q) > 12 h (onda T)

Fase avanzada Das

Fase crnica Residual



141

Localizacin del infarto: esquema

I II III aVL aVF V4r V1 V2 V3 V4 V5 V6

Septal X X

Anteroseptal X X X X

Anterior X X

Lateral X X

Lateral alto X X

Inferior X X X

Ventrculo derecho X X X X X

Posteroinferior X X X X X

Causas de elevacin del ST distintas a la cardiopata isqumica

Variantes normales: alteraciones de la pared torcica, repolarizacin precoz, vagotona. En la vagotona, la elevacin del segmento ST es ligera, y generalmente se acompaa de una imagen de repolarizacin precoz. La onda T es alta y asimtrica.

Deportistas: en ocasiones existe una elevacin del segmento ST que incluso simula un infarto agudo, con o sin onda T negativa, que en ocasiones es prominente. No se ha encontrado afectacin coronaria, pero se



142

ha observado esta imagen en deportistas que fallecieron sbitamente, por lo que su presencia implica la necesidad de descartar miocardiopata hipertrfica.

Pericarditis aguda: en su fase inicial y en la miopericarditis.

Embolia pulmonar.

Hiperpotasemia: una onda T alta y picuda es ms evidente que la elevacin del segmento ST que la acompaa, pero en ocasiones puede ser llamativa.

Hipotermia.

Sndrome de Brugada.

Displasia arritmognica del ventrculo derecho.

Aneurisma disecante de la aorta.

Neumotrax izquierdo.

Toxicidad secundaria al uso de cocana, u otras drogas de abuso.


Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y dolor torcico?



143

Casos clnicos

1. Varn joven con infeccin respiratoria



144

2. Varn de 32 aos con dolor en hemitrax derecho y antecedente de infeccin respiratoria



145

3. Varn de 55 aos con disnea progresiva y opresin torcica, hipotenso y taquicrdico



146

4. Varn de 65 aos con angina de esfuerzo estable



147

5. Mujer de 65 aos diabtica y dislipmica. Sin sntomas en reposo ni con esfuerzo



148

6. Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con angina de esfuerzo hace das



149

7. Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo



150

8. Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin



151

9. Paciente de 55 aos con dolor torcico de 1 hora de evolucin y cortejo vegetativo



152

10. Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal)



153

11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas



154

12. Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas



155

13. Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico



156

14. Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche) ECG durante el dolor

El dolor desaparece y el ECG se normaliza tras la administracin de nitroglicerina sublingual, siendo su duracin total de unos 20 minutos, lo que sugiere una angina de Prinzmetal.



157

ECG sin dolor



158

15. Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas



159

16. Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmn



160

17. Mujer diabtica con episodio sincopal reciente



161

18. Varn con epigastralgia y sudoracin profusa



162

19. Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (de ms de 12 horas)



163

20. Varn de 67 aos con mltiples FRCV



164


1. Varn joven con infeccin respiratoria.

Lesin subepicrdica generalizada, sugerente de pericarditis.

2. Varn de 32 aos con dolor en hemitrax derecho y antecedente de infeccin respiratoria.

Lesin subepicrdica difusa y generalizada.

3. Varn de 55 aos con disnea progresiva y opresin torcica, hipotenso y taquicrdico.

Bajo voltaje. Elevacin del ST difusa compatible con pericarditis.Taquicardia sinusal o flutter a 150 lpm (?).

4. Varn de 65 aos con angina de esfuerzo estable.

RS. HARI. HVI con sobrecarga sistlica severa con isquemia anterior y lateral asociada.

5. Mujer de 65 aos diabtica y dislipmica. Sin sntomas en reposo ni con esfuerzo.

Isquemia subepicrdica anteroseptal.

6. Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con angina de esfuerzo hace das.

Bradicardia sinusal. Onda Q e inversin de onda T en I y AVL. Isquemia subepicrdica anterior extensa.



165

7. Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo.

RS. HVI severa. Mala progresin de la R precordial.

8. Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin.

Taquicardia sinusal. Lesin subepicrdica extensa.

9. Paciente de 55 aos con dolor torcico de 1 hora de evolucin y cortejo vegetativo.

RS. BCRI. Lesin subendocrdica extensa.

10. Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal).

HVI con strain pattern. Isquemia subepicrdica anterior extensa.

11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas.

Lesin subepicrdica de localizacin anteroseptal compatible con IAM. Imagen recproca en cara inferior.

12. Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas.

Taquicardia sinusal. HVI y CAI. Onda Q y ligera elevacin del ST en cara inferior compatible con infarto agudo en evolucin.

13. Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico.

BCRD. Infarto agudo de miocardio en cara anterior (extenso) en evolucin.



166

14. Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche).

ECG durante el dolor: RS. Isquemia subendocrdica y lesin subepicrdica (ascenso de ST) de localizacin antero-septal.

ECG sin dolor: normal.

15. Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas.

Bloqueo completo de rama izda. Ascenso de ST de localizacin inferior (probable IAM inferior).

16. Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmn.

Lesin subepicrdica extensa (anterior y lateral alta). BCRD. Compatible con IAM.

17. Mujer diabtica con episodio sincopal reciente.

Lesin subepicrdica anterior y lateral extensa. Ondas Q de necrosis.Aplanamiento ondas T.

18. Varn con epigastralgia y sudoracin profusa.

Taquicardia sinusal. Lesin subepicrdica inferior y lateral con ondas Q de necrosis. Imagen especular en precordiales derechas: IAM infero-postero-lateral.

19. Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (superior a 12 horas).

Onda Q de V1 a V4 con ligera elevacin del segmento ST y onda T invertida (isquemia subepicrdica).

20. Varn de 67 aos con mltiples FRCV.

Onda Q en cara inferior y R alta en V1-V2. Probable necrosis antigua infero-posterior.


Mdulo 6.Paciente con palpitaciones

167

Mdulo 6. Paciente con palpitaciones

Palpitaciones

Definicin

Sensacin molesta del latido cardiaco.

Causas

Latido hipercintico.

Ejercicio fsico.

Anemia.

Fiebre.

Tirotoxicosis.

Estrs, ansiedad.

Umbral de percepcin disminuido.

Alteraciones de la frecuencia/ritmo cardiacos.



168

Las palpitaciones constituyen la sensacin molesta del latido cardiaco. Pueden deberse a un aumento

de la contractilidad cardiaca en sujetos con circulacin hipercintica (ejercicio fsico, anemia, fiebre,

tirotoxicosis...) o a un umbral de percepcin disminuido (palpitaciones en presencia de latidos normales);

no obstante, las de mayor relevancia clnica son las debidas a las alteraciones en la frecuencia cardiaca o el

ritmo.

Aproximacin diagnstica global a las taquicardias

Arrtmicas ArrtmicasRtmicas Rtmicas


Flutter (bloqueo variable)

TA multifocal Arritmia

respiratoria

Taquicardia S/A Flutter A

(bloqueo fijo) RIN, WPW

(ortodrmico)

Taquicardia V WPW

(antidrmico) TSV + BCR

TSV + WPW

FV FA + BCR

FA + WPW Torsades

QRS ancho

TAQUICARDIAS

QRS estrecho



169

Taquicardias supraventriculares

Tipos

Reentrada intranodal (RIN): 50%.

Reentrada va accesoria (haz de Kent): 35%.

Flutter con bloqueo fijo 2:1.

Taquicardia sinusal/auricular (TS/A): 15%.

Diagnstico electrocardiogrfico

Frecuencia cardiaca (QRS):

Reentradas: 160-220 lpm.

Flutter auricular: FC 150 lpm.

Tratar de identificar la onda P.

P no identificable: RIN (reentrada intranodal).

P tras QRS (PR > RP): RIN o va accesoria.

Onda P antes del QRS (PR < RP): taquicardia auricular (TA) o taquicardia sinusal (TS).



170

Algunas taquicardias frecuentes

Fibrilacin auricular lenta

Ausencia de ondas P.

Irregularidad de la lnea isoelctrica.

Bradicardia y arritmia completa.

TAQUIARRITMIAS

Taquicardia sinusal

Taquicardia con ondas P normales.

Frecuencia > 100 lat./min.



Irregularidad de la lnea isoelctrica.

Irregularidad completa de los intervalos R-R.

Respuesta ventricular variable (> 90-100).



171

Flutter auricular

Frec. auricular prxima a-300/min.

Ondas en forma de dientes (ondas F) con conduccin regular o irregular a travs del ndulo AV.

Bloqueo A-V fijo 150/100/75/60.

Taquicardia por reentrada a travs del ndulo AV

QRS estrecho.

Ondas P ocultas en el complejo QRS.

La reentrada AV puede dar lugar a trastornos de repolarizacin y depresin del segmento ST.

Sndrome de WPW. Ritmo sinusal en presencia de WPW

Intervalo PR corto y ondas delta.

QRS ensanchado.

Trastornos de la repolarizacin/ondas Q anormales.

Taquicardia ventricular sostenida (> 30 seg)

Complejos QRS anchos, regulares.

Frecuencia > 160 lat./min.



172

Fibrilacin ventricular

Estimulacin elctrica ventricular catica.

Incompatible con la vida (ausencia de pulso).

Palpitaciones: diagnstico diferencial electrocardiogrficoValorar

Taquicardia sinusal (emociones, fiebre, teofilina).

Fibrilacin auricular (paroxstica/permanente).

Taquicardia paroxstica (jvenes sin cardiopata).

Extrasstoles supraventriculares.

Extrasstoles ventriculares (frecuencia, acoplamientos).

Atencin

QRS ancho, onda d preexcitacin. Si episdico, requiere monitorizacin.



173

Palpitaciones (FA)Fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms prevalente en la poblacin.

Caractersticas


Irregularidad (ondulaciones) de la lnea isoelctrica (ondas f).

Frecuencia auricular 400-700/min con arritmia completa (irregularidad R-R).

Frecuencia ventricular a menudo superior a 100 latidos/minuto.

Preguntas y respuestas (para el debate) Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y

palpitaciones?



174

Casos clnicos

1. Mujer de 41 aos, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rpidas



175

2. Paciente joven con palpitaciones



176

3. Paciente joven con taquicardia



177

4. Paciente varn de 19 aos que hace deporte. ECG de rutina



178

5. Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora



179

6. Varn de 42 aos con sncope e hipotensin



180

7. Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin



181

8. Paciente con ICC que refiere aumento de la disnea basal desde hace unos das



182

9. Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle



183

10. Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de conciencia



184

11. Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente



185

12. Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva.Acude por debilidad intensa y anorexia



186

13. Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente



187

14. Mujer de 45 aos con disnea y ansiedad



188

15. Mujer mayor con ICC anticoagulada con Sintrom



189

16. Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diurticos



190

17. Mujer de 65 aos hipertensa, que consulta por mareo e inestabilidad



191

18. Paciente con antecedentes de infarto y sncope



192

19. Paciente con EPOC y mareo-inestabilidad



193

20. Paciente operado (prtesis mitral) anticoagulado con Sintrom



194

21. Mujer de 79 aos hipertensa con ictus previo anticoagulada, que presenta episodio sincopal reciente



195


1. Mujer de 41 aos, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rpidas.

FA con respuesta ventricular rpida.

2. Paciente joven con palpitaciones.

El trazado muestra una taquicardia paroxstica supraventricular (QRS estrecho). Esta arritmia puede deberse a uno de dos mecanismos: reentrada intranodal (va lenta va rpida) o reentrada utilizando una va accesoria (haz de Kent). Descenso del segmento ST difuso.

3. Paciente joven con taquicardia.

Trazado sugestivo de taquicardia paroxstica supraventricular. Existe una onda P retrgrada, que se aprecia claramente en la derivacin V1.

4. Paciente varn de 19 aos que hace deporte. ECG de rutina.

P-R corto. Onda delta. Sndrome de WPW.

5. Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora.

Fibrilacin auricular en el seno de un WPW.

6. Varn de 42 aos con sncope e hipotensin.

Taquicardia de QRS ancho regular y rpida (TV).



196

7. Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin.

Taquicardia ventricular.

8. Paciente con ICC que refiere aumento de la disnea basal desde hace unos das.

Fibrilacin auricular con bloqueo completo de rama izquierda.

9. Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle.

Taquicardia de QRS ancho regular y rpida. Concordancia en precordiales (TV).

10. Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de conciencia.

Fibrilacin ventricular.

11. Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente.

Flutter auricular a 150 lpm (bloqueo 2:1) Eje con desviacin derecha extrema. Crecimiento de VD.

12. Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia.

FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo.

13. Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reci

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