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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
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De los textos: los autores, 2012 Diseo y maquetacin: JARPYO EDITORES, S.A.
Coordinacin editorial:
Jarpyo EditorEs, s.a. Av. de Concha Espina, n 9, 1 dcha. 28016 Madrid
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Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin total o parcial de los artculos, material fotogrfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecnico, de fotocopia o sistema de grabacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright.
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Introduccin
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnstica bsica para la toma de decisiones clnicas. El
objetivo del presente curso de ECG se centra en fomentar el reconocimiento de los patrones de alteraciones
electrocardiogrficas comunes y tambin revisar de forma prctica (a travs de trazados ECG obtenidos
de la prctica diaria) los distintos aspectos clnicos relacionados con el paciente con cardiopata o sospecha
de padecerla, desde la perspectiva de la Atencin Primaria. Con esta sencilla tcnica, hoy incluida en las
competencias bsicas del generalista, se pueden discutir tambin distintos aspectos del manejo diagnstico y
teraputico de los pacientes atendidos en la prctica diaria, tanto en consulta como en urgencias.
Los fundamentos bsicos, la lectura sistemtica del trazado, las variaciones de la normalidad, el
reconocimiento de los trazados comunes en enfermedades prevalentes (hipertensin arterial, cardiopata
isqumica, sncopes, palpitaciones o arritmias, enfermedades valvulares, enfermedades del pericardio,
enfermedades pulmonares, alteraciones metablicas, enfermedades sistmicas, intoxicaciones y un largo
etctera) aparecen reiteradamente en el curso, sin perder la perspectiva del ECG como mera exploracin
complementaria en la valoracin del paciente comnmente atendido en Atencin Primaria, habitualmente
tras la historia clnica y exploracin fsica inicial.
Este nuevo curso de electrocardiografa aplicada a la prctica clnica ha tratado de sintetizar los formatos
y contenidos de los cursos previos de electrocardiografa realizados por nuestro grupo, cindose a los
contenidos que han mostrado ser de mayor valor prctico para el aprendizaje en la actividad presencial,
que supone una mera introduccin o presentacin global del material que compone el curso taller de
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electrocardiografa prctica. El mayor rendimiento de este curso, ms all de la imprescindible actividad presencial
introductoria, se basa en mantener una revisin pormenorizada de los materiales que permiten las nuevas
tecnologas y a travs una pgina web (www.cursos-ecg-almirall.com), creada a tal efecto, poder acceder a una
importante base de datos de electrocardiogramas y otros materiales que pueden revisarse con calma y en
profundidad.
Lgicamente se ha solicitado la acreditacin oficial de formacin continuada a travs del sistema vigente
(Agencia Lan Entralgo) para garantizar el necesario rigor en la valoracin del aprendizaje y destrezas
adquiridos mediante el curso. Se dispondr por tanto de tests multirrespuesta, muchas de ellas con
interpretacin directa de trazados ECG, debiendo ir aprobando sucesivamente los 8 mdulos que componen
este nuevo curso (con ms del 80% de respuestas acertadas, para tener la acreditacin completa). El examen
estar disponible para los alumnos inscritos en la pgina web del curso (www.cursos-ecg-almirall.com)
Esperamos que este curso de electrocardiografa aplicada sea til para los profesionales de la medicina, y
agradecemos todos los esfuerzos que han hecho posible su cuidada edicin por Jarpyo Editores. Merece
destacarse nuevamente el importante esfuerzo que Almirall viene desempeando en la formacin
continuada del mdico y en el mantenimiento y mejora de su competencia profesional, lo que sin duda tiene
como objetivo final repercutir en una mejor salud y cuidado de los pacientes.
Los autores
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ndice
Mdulo 1. Fundamentos bsicos de electrocardiografa ..................................................................................................................................... 7 Caso clnicos ............................................................................................................................................... 18 Interpretacin de los electros ................................................................................................................... 31
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes ...........................................................................................................................................................33 Caso clnicos ............................................................................................................................................... 55 Interpretacin de los electros ................................................................................................................... 71
Mdulo 3. El electrocardiograma normal ..........................................................................................................................................................75 Caso clnicos ............................................................................................................................................... 85 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 101
Mdulo 4. Paciente con disnea .......................................................................................................................................................................105 Caso clnicos ............................................................................................................................................. 112 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 132
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico ............................................................................................................................................................135 Caso clnicos ............................................................................................................................................. 143 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 164
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Mdulo 6. Paciente con palpitaciones ............................................................................................................................................................. 167 Caso clnicos ............................................................................................................................................. 174 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 195
Mdulo 7. Paciente con sncope ......................................................................................................................................................................199 Caso clnicos ............................................................................................................................................. 208 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 227
Mdulo 8. Alteraciones diversas (miscelnea). Revisin de trazados ECG ...............................................................................................................................................................231 Caso clnicos ............................................................................................................................................. 237 Interpretacin de los electros ................................................................................................................. 251
Cuestionario .....................................................................................................................................................................................................253
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Mdulo 1. Fundamentos bsicos de electrocardiografa
Historia y magia del ECG
Willem Einthoven (1924-1927)
Leiden, Holanda
1924 Premio Nobel en Fisiologa
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100 aos despusEl ECG es una de las herramientas ms tiles en el diagnstico de cardiopatas.
Test no invasivo, barato y rpido, NO SUSTITUIBLE.
Proporciona MUCHA INFORMACIN sobre ritmo, frecuencia, crecimiento de cavidades, isquemia, arritmias, efectos de txicos y alteraciones electrolticas.
Parte del conocimiento mdico GENERAL.
ECG y concepto bsico del dipolo Clula cardiaca con automatismo propio. Tejido de conduccin que trasmite la corriente. Masa muscular, se propaga secuencialmente. Despolarizacin secuencial Contraccin muscular. Suma espacial y temporal de todos los potenciales. Registra (inocua) en ondas y segmentos elctricos. rgano en 3D, las caras del corazn. Planos frontal y horizontal.
Valoracin de cambio de polaridad celular.
Se reflejan las claves de la magia del ECG.
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Registro de la actividad elctrica del corazn
Registro de la actividad elctrica del corazn (msculo cardiaco) a lo largo del tiempo.
Refleja ciclos cardiacos de depolarizacin y repolarizacin AURCULAS VENTRCULOS.
El intervalo entre las ondas depende de la frecuencia.
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Papel ECG. Voltajes y tiempos
Papel termosensible que registra la seal elctrica amplificada.
Velocidad estndar (25 mm/seg) (1 mm = 0,04 seg, distancia lneas gruesas 0,20 seg).
Calibracin (1 cm = 1 mV).
Valoracin precisa de amplitud del potencial elctrico.
Rotular datos, fecha, dolor, tira de ritmo.
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Ondas, segmentos e intervalos bsicos en el ECG
ElectrocardiogramaEl ECG proporciona amplia informacin sobre la situacin y funcionamiento cardiaco en varios aspectos:
Orientacin del corazn en el trax.
Masa del msculo cardiaco.
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Alteraciones en la conduccin aurculo- ventricular.
Presencia de datos sugestivos de isquemia/infarto de miocardio.
Efectos electrolticos y de frmacos/drogas.
Conduccin cardiaca
Nodo AV
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Derivaciones de los miembros (bipolares)
Normalmente los electrodos se sitan en la piel (perifricamente) pero pueden eventualmente situarse en catteres (electrofisiologa), superficie cardiaca (ciruga), esfago y sondas ecogrficas.
Caras del corazn
rgano tridimensional.
Requiere valorar actividad elctrica en varios planos (frontal y horizontal).
Derivaciones plano frontal (recogen actividad elctrica entre 2 puntos I/II/III).
Las monopolares de los miembros (respecto punto cntrico cero y R L F).
Derivaciones plano frontal (V1-V6).
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Derivaciones
Colocacin de los electrodos para establecer las derivaciones del plano frontal
Rojo: brazo derecho.
Amarillo: brazo izquierdo.
Verde: pierna izquierda.
Negro (referencia): pierna derecha.
Plano horizontal: derivaciones precordiales (V1 V6).
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Caras elctricas del corazn
Las derivaciones permiten valorar las distintas reas cardiacas.
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Principales correlaciones: clnica-ECG-ECO
Sndromes coronarios agudos (ascenso ST, descenso ST, onda Q y onda T isqumica)
CI crnica: angina estable, postinfarto (infarto antiguo).
Palpitaciones, taquicardias: F. auricular, taquicardias paroxsticas.
Preexcitacin ventricular: P-R, arritmias en jvenes.
Miocardiopatas: T negativa, ondas Q, BCRI, FA.
HTA: HVI, sobrecarga sistlica, VI.
Pericarditis: ascenso segmento ST, descenso P-R.
Crecimiento cavidades derechas: EPOC, TEP
Valvulopatas: crecimiento de cavidades: ESA, ESV, FA.
Alteracin electrolitos: Alt. onda T, onda U, intervalo P-R, Q-T.
Sncope: bloqueos, bradiarritimias/taquiarritmias.
En verde se sealan los sndromes en los que normalmente la ecocardiografa proporciona una informacin complementaria de inters.
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Preguntas y respuestas (para el debate)
Por qu y a quin pedir un ECG en la consulta?
Preguntas y respuestas para el debate en las sesiones presenciales.
Algunos puntos claveECG en la prctica clnica: ideas generales.
Los expertos detectan el 50-90% de las alteraciones.
Destreza que requiere interpretacin tutelada de 500-800 trazados.
Aconsejable familiarizarse con ECG normal.
Los sistemas de anlisis automticos (asistencia al diagnstico) pueden ser de gran ayuda.
Cuanto menos experiencia, ms necesidad de conocer el contexto clnico.
La evaluacin del ECG mejora tras cursos estructurados.
La interpretacin sistematizada disminuye errores de evaluacin o interpretacin.
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Cundo solicitar un ECGPaciente con:
Soplo cardiaco (otras alteraciones en la exploracin cardiaca).
Alteracin en radiologa de trax.
Rutina (examen peridico de salud). Profesiones de riesgo.
Hipertensin arterial (valoracin HVI).
Valoracin del riesgo vascular.
Estudio de dolor torcico.
Estudio de otros sntomas cardiovasculares (sncope, disnea, palpitaciones.
Alteraciones familiares/genticas.
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Casos clnicos
1. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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2. Puede el ECG que se muestra considerarse normal?
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3. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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4. En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo?
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5. Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra?
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6. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral?
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7. El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal?
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8. Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a isquemia/necrosis?
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9. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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10. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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11. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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12. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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13. Qu hallazgo destaca en el siguiente electro?
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Interpretacin de los electros
1. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
Es normal.
2. Puede el ECG que se muestra considerarse normal?
El trazado muestra un ritmo bajo auricular con ondas P negativas en derivaciones inferiores (P no sinusales).
3. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra taquicardia (120 lpm).
Presenta un eje mayor de -30 (HARI) y crecimiento de aurcula izquierda.
4. En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo?
El trazado muestra ondas Q en V1-V4, T invertida y profunda (isqumica). Bajo voltaje.
5. Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra arritmia con alguna actividad rtmica auricular que sugiere flutter auricular con conduccin variable.
6. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral?
El trazado muestra claro ascenso del segmento ST, ondas Q patolgicas de localizacin anterolateral y descenso del segmento ST en cara inferior (recproco).
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7. El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal?
Destaca en el trazado la presencia de un bloqueo menor de rama derecha.
Existe una onda Q en D1, AVL y V6 requiere estudios adicionales. Onda T invertida en la cara inferior.
8. Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a una isquemia/necrosis?
El trazado muestra pobre crecimiento de la onda r por un posible infarto anterior previo y presenta adems alteracin severa en la repolarizacin en cara anterior.
9. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento biauricular.
10. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra alteraciones compatibles con repolarizacin precoz (ancenso de ST con empastamiento final del QRS).
11. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje y probable CAI.
12. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra alteraciones compatibles con sobrecarga sistlica de V.I.
13. Qu hallazgo destaca en el siguiente electro?
El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW). La presencia de PR corto y onda delta revela una va anmala de preexcitacin ventricular.
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
Bloqueo de rama izquierda (BRI)
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Bloqueo de rama derecha (BRD)
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Hemibloqueo anterior de rama izquierda
(HARI)
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Bloqueos AV
1er grado
2 grado tipo Wenckebach
2 grado tipo Mobitz (II)
3er grado completo
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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HTA Criterios ECG de hipertrofia de VICriterio Sensibilidad(%) Especif.(%)
RI + SIII > 25 mm 10,6 100
RVL > 11 mm; RI > 14 22 98
SV1 + R V5-6 > 35 mm 42,5 95
RaVL + SV3 > 28 mm 42 96
(> 20 mm en mujer)
R V5-6 > 26 mm 25 98
Producto de Cornell 51 95
RaVL + SV3 (mm) x duracin (RaVL + SV3) + 6 (mm) x duracin
QRS (mseg) > 2.440 (varones) QRS (mseg) > 2.440 (mujeres)
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Angina
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Infarto agudo de miocardio (IAM)
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Ausencia de progresion de onda R precordial
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Impregnacin digitlica
ST
QT
Intervalo QT anormal: 0,30 seg
(por debajo del rango QTc de 0,32 - 0,39 seg para un pulso de 80)
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Taquicardia ventricular
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Fibrilacin auricular
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Flutter auricular
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Crecimiento auricular
Derecho
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Izquierdo
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Extrasistolia ventricular
Extrasistolia ventricular
Bigeminismo
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Latidos ectpicos supraventriculares
Foco ectpico auricular
Extrasstole auricular
Extrasstole auricular
Extrasstole auricular
Extrasstole auricular
Foco ectpico de la unin AV
Extrasstole de la unin AV
Extrasstole de la unin AV
Extrasstole de la unin AV
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Arritmia sinusalVariacin de la frecuencia cardiaca que se observa durante la inspiracin y espiracin.
inspiracin espiracinAumenta la frecuencia cardiaca
Disminuye la frecuencia cardiaca
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Repolarizacin precozEs una causa frecuente de ascenso del segmento ST que plantea diagnstico diferencial con pericarditis e
isquemia.
Frecuente en varones jvenes. Comienzo precoz de onda T con elevacin de punto J. Imagen caracterstica: concavidad superior del ST.
En precordiales, y rara vez en bipolares.
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Sndrome de WPW
V5
Onda delta
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Hiperpotasemia. Onda T No est definido el valor normal de la altura de la onda T. Sospecha de IAM precoz. Sospecha de # K. Variante de normalidad. Bloqueos de rama.
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Intervalo QT largo
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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1) Frecuencia: medir dos ciclos cardiacos a partir de la flecha.
2) Medir intervalo desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T.
3) Buscar QTc que corresponde a esa frecuencia cardiaca (flecha Roja)
Q T
Preguntas y respuestas (para el debate) Qu indican habitualmente algunas imgenes tpicas en el ECG? Cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG?
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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Casos clnicos
1. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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2. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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3. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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4. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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5. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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6. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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7. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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8. Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra?
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Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
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9. Es normal este ECG?
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
64
10. Qu hallazgos deben ser reseados en el ECG si no lo considera normal?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
65
11. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
66
12. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
67
13. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
68
14. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
69
15. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
70
16. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
71
Interpretacin de los electros
1. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra un eje desviado a la izquierda (HARI).
2. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra crecimiento auricular derecho, as como taquicardia, patrn de pseudonecrosis anterior, dextrorrotacin, todo ello compatible con alteracin de cor pulmonale en EPOC de larga evolucin. Bajo voltaje.
3. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra alteracin en QRS en forma de melladura tarda y leve ascenso del segmento ST. Puede ser compatible con repolarizacin precoz.
4. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado sugiere TEP con presencia del patrn S1 Q3 T3.
5. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con ondas T picudas de alto voltaje y segmento ST supradesnivelado ms ondas Q que sugieren IAM de localizacin anteroseptal en evolucin.
6. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra claro crecimiento auricular izquierdo y ondas T picudas que sugiere hiperpotasemia.
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
72
7. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW).
8. Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra?
El trazado muestra fibrilacin ventricular.
9. Es normal este ECG?
El trazado muestra severas alteraciones en la repolarizacin (segmento ST y onda T) que sugieren sobrecarga sistlica severa de VI y posible isquemia subepicrdica.
10. Qu hallazgos deben ser reseados en el ECG si no lo considera normal?
El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin en cara lateral que sugiere sobrecarga sistlica moderada de VI y ausencia de crecimiento de onda R en precordiales derechas. HVI.
11. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra BCRI y fibrilacin auricular. Problable HVI
12. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra taquiarritmia 150 lpm y ondas F de flutter auricular.
13. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistlica, crecimiento auricular izquierdo y ondas Q en cara inferior (infarto antiguo).
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 2. Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento. Patrones ECG ms frecuentes
73
14. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
Sobrecarga sistlica de VI con HVI y desviacin del eje elctrico a la izquierda (HARI).
15. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra ascenso en el segmento ST en V1-V2 en morfologa de silla de montar con imagen de BRD: sndrome de Brugada.
16. Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra?
El trazado muestra descenso del segmento ST difuso (lesin subendocrdica). Taquicardia sinusal.
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
75
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
Paciente asintomtico
Normal
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
76
El ECG normal
Complejo QRSVoltaje < 20 mm < 30 mm Anchura < 0,10 seg
Onda Tpositiva
Segmento STisoelctrico
Intervalo PRisoelctrico> 0,12 seg 0,20 seg
Onda PAnchura < 0,10 segAltura 2,5 mm
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
77
Frecuencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-100
Ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sinusal
Eje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 30 + 100
Intervalo P-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,12 0,20
QRS (complejo QRS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 0,12
QT (intervalo QT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,33 0,44
Segmento ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . isoelctrico
Onda T negativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solo en AVR / III / V1-2
onda R en precordiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . progresin adecuada
Onda Q no patolgica < 0,04 sg y < 0,1 mvol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . onda Q en AVR
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
78
Principales alteraciones del ECG
Alteraciones de la repolarizacinPatrn de sobrecargaRepolarizacin precoz
Bloqueo de rama izquierdaBloqueo de rama derechaHemibloqueo anterior de
rama izquierda
T negativa/aplanada
Q finas(II, III, AV/F y/o V4-V6)
Ritmo auricular bajo(P+ en AVR yP- en II, III, AVF)
PR corto WPWPR largo
Arritmias frecuentemente fisiolgicas
Taqui- y bradicardia sinusalArritmia sinusal
Extras supra y ventriculares (aislados)
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
79
Mxima rentabilidad de hallazgos en un ECG Arritmias . Trastornos de conduccin . Preexcitacin ventricular . Exclusin de IC . Sospecha de C . isqumica . Pronstico CV (HTA, SM) .
Errores frecuentes en la tcnica de realizacin del ECG
Interferencias elctricas .
Electrodos mal colocados .
Velocidad anormal del papel .
Mala calibracin .
Movimientos/temblores .
Deterioro electrocardiogrfico/papel .
Oscilaciones .
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
80
Algunos problemas ECG Confiarse en exceso (demasiados dentro de la normalidad) .
Valoracin ECG patolgico (ECG anormal no implica cardiopata estructural) .
Imprescindible valorar contexto clnico .
Variaciones con hbito constitucional (eje, pectum, obesos, raza, edad, sexo, alteraciones circunstanciales por hiperventilacin, temblor, frmacos, hipotermia) .
Variantes de normalidad en el ECGRelacin con edad y sexo
Nio Arritmia sinusal Voltajes amplios . Predominio V . dcho .
Mujer T negativa V1-V3 Onda T negativa en III
Joven Bradicardia sinusal . Arritmia respiratoria BRD Repolarizacin precoz
Anciano Bloqueo A-V primer grado Q posicional
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
81
Preguntas bsicas ante un trazadoPlan sistemtico de lectura
Frecuencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia, bradicardia?
Ritmo sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hay ondas P? Son sinusales?
Intervalo P-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Es constante?Hay bloqueo A-V?
Alteracin en morfologa de QRS . . . . . Crecimientos VD, VI, bloqueos de rama?
Alteracin segmento S-T . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesin subendocrdica (descenso ST y lesin y
lesin subepicrdica (ascenso ST?
Alteracin de la onda T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isquemia? Alteracin inespecfica?
Ondas Q patolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IAM previo? Necrosis?
Transicin de R en precordiales . . . . . . . . . . . . . Necrosis antigua, HVI, EPOC, BCRI?
Otros datos: extrasstoles, voltaje, cambios llamativos de eje, intervalo Q-T anomal .
Ritmo sinusal: definicin Onda P es positiva en II, III y AVF y normalmente de V2 a V6 . Tambin en I y AVL . Negativa en AVR . En V1 suele ser positivo/negativa (generalmente isodifsica) . PR constante y regular (normal 0,12 0,20) e isoelctrico .
Todas las P se siguen de un complejo QRS .
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
82
Estimacin de la frecuencia cardiaca (FV)
(Velocidad de papel = 25 mm/sg)
N de cuadrados Frecuencia entre las R aproximada
1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50
Empieza aqu y cuenta
la frecuencia (60)
300 150 100 75 60
Empieza aqu y cuenta
la frecuencia (150)
300 150
Empieza aqu y cuenta
la frecuencia (100)
300 150 100
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
83
Otra estimacin para la FC sera contar complejos que se producen a lo largo de 15 cm y multiplicar por 10 .
30 cuadros
1 2 3 4 5 6 7 8
8 x 10 = 80 lpm
Eje elctrico del corazn
Izquierdo
Derecho
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
84
Prevalencia de algunos hallazgos en la poblacin
Bloqueo AV de primer grado 0,6 - 10% Bloqueo de rama izquierda 0,07% Bloqueo de rama derecha 2% Hemibloqueo anterior (HARI) 0,9 - 14% WPW 0,1 - 0,3% Alteraciones inespecficas de repol . 2- 30% Repolarizacin precoz 1-5% Extrasstoles supraventriculares 2 - 3% Extrasstoles ventriculares 1 - 2% Bradicardia/taquicardia sinusal frecuente
Preguntas y respuestas (para el debate) Qu me puedo encontrar en el ECG de un paciente asintomtico?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
85
Casos clnicos
1 . Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia . Trastorno del ritmo o artefacto?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
86
2 . Varn de 73 aos con dolor epigstrico . Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
87
3 . Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
88
4 . Puede considerarse normal el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
89
5 . Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
90
6 . Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
91
7 . Puede el ECG que se muestra ser considerado normal?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
92
8 . Qu hallazgos presenta este trazado que deban considerarse significativos?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
93
9 . Es normal este ECG?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
94
10 . Es normal el ECG mostrado?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
95
11 . Es normal el ECG actual?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
96
12 . Es normal el ECG?
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
97
13 . Es normal el ECG?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
98
14 . Es normal el ECG?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
99
15 . Puede ser considerado normal el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
100
16 . Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
101
Interpretacin de los electros:
1 . Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia . Trastorno del ritmo o artefacto?
Artefactos por temblores (Parkinson) .
2 . Varn de 73 aos con dolor epigstrico . Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2?
RS . Mala aplicacin de electrodos en V1-V2 .
3 . Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento ventricular izquierdo (criterios de voltaje) . Posible crecimiento auricular izquierdo .
4 . Puede considerarse normal el ECG que se muestra?
El trazado no muestra alteraciones significativas salvo desviacin del eje elctrico hacia la izquierda (HARI) ms crcimiento de A . izquierda .
5 . Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra QRS ensanchado con trastorno de la conduccin intraventricular inespecfico .
Puede ser compatible con trastorno inducido por hipotermia .
6 . Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado no muestra alteraciones significativas . Salvo algn artefacto en precordiales .
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
102
7 . Puede el ECG que se muestra ser considerado normal?
El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con onda T aplanada en cara anterior, an con voltajes ligeramente elevados en precordiales .
8 . Qu hallazgos presenta este trazado que deban considerarse significativos?
El trazado muestra arritmia por fibrilacin auricular . Bajo voltaje . Onda Q de V1 a V6 compatible con infarto antiguo extenso .
9 . Es normal este ECG?
El trazado muestra voltajes muy aumentados y alteracin de la onda T en precordiales que sugiere sobrecarga sistlica sever de V .I (straim pattern) .
10 . Es normal el ECG mostrado?
El trazado muestra espigas de marcapasos (unicameral) con morfologa de BCRI y el ritmo de base es fibrilacin auricular (onda f, ausencia de ondas P) .
11 . Es normal el ECG actual?
El trazado muestra HARI y BCRD . PR largo (bloqueo Av de primer grado) por tanto se trata de un bloqueo trifascicular . Crecimiento problable de V .D .
Es verosmil que el paciente pueda presentar bloqueo completo A-V .
12 . Es normal el ECG?
Taquiarritmia con R-R variables . Ausencia de ondas P diagnstico de fibrilacin auricular .
Alteracin de la repolarizacin difusa sugestiva de sobrecarga sistlica y/o efecto digitlico .
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 3. El electrocardiograma normal
103
13 . Es normal el ECG?
Taquicardia . PR largo . Complejo QRS ancho . Bloqueo completo de rama derecha . Crecimiento de aurcula derecha y de ventrculo derecho . Eje extremadamente desviado a la derecha .
14 . Es normal el ECG?
Bradicardia . Existe un alargamiento progresivo y patolgico del PR sugerente de fenmeno de Wenckeback . Se precisa una tira larga de ritmo para precisar con seguridad el tipo de bloqueo AV .
15 . Puede ser considerado normal el ECG que se muestra?
El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje .
16 . Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?
El trazado muestra taquicardia sinusal (150 lpm) . Mala progresin de R precodial . Onda T invertida y profunda de localizacin anterior extensa . S > R en DI . TEP? Isquemia?
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
105
Mdulo 4. Paciente con disnea
DisneaSensacin subjetiva de dificultad para respirar.
Causas y aproximacin clnica
Insuficiencia cardiaca
EPOC - asma bronquial
Tromboembolismo pulmonar
Ansiedad
Obstruccin v. area superior
Neumotrax
Neumona aspirativa
Otras: anemia, i. renal, EAP no cardiognico...
Forma de comienzo y desencadenantes
Antecedentes
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
106
Sntomas acompaantes
H. clnica - E. fsica
Rx Trax
ECG
G. arterial - analtica bsica
Expl. funcional respiratoria
Ecocardiograma
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
107
Condicin clnica Dato clnico (HC+EF) ECG alteracin
caracterstica
HVI
Miocardiopata dilatada
IAM previo
Isquemia aguda
Valvulopata
Hipert. pulmonar (1aria o 2aria)
ICC
HTA. Latido sostenido
Latido desplazado. 3R. ICC.
H previa IAM (no siem-pre reconocible)
Dolor anginoso. 4 R. Disnea. Sncope
Soplo (sistlico, diastli-co). Arritmia. Palpacin VD
P2 reforzado. Disnea, sncope
Estertores, edemas, disnea...
Crecimiento VI. CAI
BCRI, CAI, ESV, FA...
Necrosis (Q), no cre-cimiento R, isquemia subepicrdica crnica
SCA con ascenso ST
SCA sin ascenso ST des-censo ST y/o T negativa
HVI (E Ao), CAI,CAD,CVD, FA...
CAD, CVD, BCRD
ECG anormal y FA, BCRI
Segn etiologa (ondas Q, HVI, etc)
Principales datos en la correlacin clnica y electrocardiogrfica de la disnea
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
108
ECG en el paciente EPOC Cor pulmonale Onda P CAD (voltaje P > 2,5 mm, en II, III, aVF). Complejo QRS CVD (R > S en V1) (eje indeterminado). Segmento ST Alt. ST-T en precordiales dchas (sobrecarga). Onda T Alt. T en precordiales derechas (sobrecarga). Otros Arritmias supraventriculares (FA, flutter).
EPOC IC
Historia de DISNEA Larga y recurrente Semanas/pocos meses Rx de trax Signos EPOC Congetin venosa pulmonar, edema intersticial, edema alveolar
ECG Eje dcho-vertical Crec. izquierdo
P pulmonale isquemia
Bajo voltaje f. auricular
Espirometra Patrn obstructivo Normal o restrictiva
Resp. a DIURTICOS +++
Resp. a BONCODILAT. +++
Diagnstico diferencial
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Mdulo 4. Paciente con disnea
109
Valoracin del ECG en el paciente con EPOC
Valorar:
Ritmo: sinusal, FA, flutter, presencia de ES.
BCRD.
Crecimiento auricular y o ventricular derecho.
Descenso de ST y/o T negativa precordiales derechas.
Mala progresin R vs. dextrorrotacin.
Bajo voltaje:
Suma de R+S en I-II y III < 15 mm.
R+S en cualquiera de las siguientes I-II-III < 5 mm.
Atencin
Bajo voltaje y posible enmascaramiento de otros datos.
Cambios del eje elctrico (sugerente de TEP?).
Taquicardia (desestabilizacin?).
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
110
ECG en algunas valvulopatas
Estenosis artica
Sobrecarga sistlica VI
HVI
CAI
FA
Estenosis pulmonar
Sobrecarga/crecimiento V.
derecho
CAD
BCRD
Estenosis mitral
FA
CAI
Crecimiento VD
BCRD
Insuficiencia mitral
Sobrecarga diastlica HVI
CAI
FA
BCRI
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
111
Preguntas y respuestas (para el debate)
Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y disnea?
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Mdulo 4. Paciente con disnea
112
Casos clnicos
1. Mujer de 64 aos, obesa e hipertensa. ECG de rutina
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Mdulo 4. Paciente con disnea
113
2. Paciente hipertenso asintomtico. Primer ECG (basal)
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Mdulo 4. Paciente con disnea
114
3. Paciente hipertenso
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
115
4. Mujer hipertensa y diabtica con disnea progresiva
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
116
5. Mujer hipertensa bien controlada
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Mdulo 4. Paciente con disnea
117
6. Paciente mayor con HTA e insuficiencia renal crnica
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Mdulo 4. Paciente con disnea
118
7. Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torcicos recurrentes con el esfuerzo fsico
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Mdulo 4. Paciente con disnea
119
8. Paciente hipertenso de ms de 20 aos de evolucin, mal controlado. Presenta disnea progresiva
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Mdulo 4. Paciente con disnea
120
9. Mujer de 48 aos con HTA severa y refractaria
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
121
10. Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas
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Mdulo 4. Paciente con disnea
122
11. Mujer de 72 aos con asma crnico
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Mdulo 4. Paciente con disnea
123
12. Paciente de 83 aos con disnea progresiva y edemas
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
124
13. Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de esfuerzo en CF II
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
125
14. Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
126
15. Varn de 76 aos con EPOC reagudizado
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Mdulo 4. Paciente con disnea
127
16. Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
128
17. Mujer de 37 aos con hipertensin pulmonar idioptica
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Mdulo 4. Paciente con disnea
129
18. Mujer de 65 aos con disnea y ciruga ginecolgica reciente
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
130
19. Mujer joven (36 aos) con disnea reciente
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
131
20. Mujer mayor que presenta disnea sbita
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Mdulo 4. Paciente con disnea
132
Interpretacin de los electros:
1. Mujer de 64 aos, obesa e hipertensa. ECG de rutina.
Signos de sobrecarga sistlica del VI. HVI severa.
2. Paciente hipertenso asintomtico. ECG basal.
RS. CA izda. HARI. HVI con sobrecarga sistlica.
Mala progresin de la R precordial.
3. Paciente hipertenso.
RS. Bloqueo completo de rama derecha y alteracin secundaria de la repolarizacin.
4. Mujer hipertensa y diabtica con disnea progresiva.
RS. Crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdos.
Onda Q de V1-V4. Probable necrosis antigua anteroseptal
5. Mujer hipertensa bien controlada.
Hemibloqueo anterior izquierdo y CA izda.
6. Paciente mayor con HTA e insuficiencia renal crnica.
Crecimiento de ventrculo izquierdo y HARI.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
133
7. Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torcicos recurrentes con el esfuerzo fsico.
RS. CAI. Criterios de HVI con sobrecarga sistlica severa (isquemia?).
8. Paciente hipertenso de ms de 20 aos de evolucin, mal controlado. Presenta disnea progresiva.
Taquicardia sinusal. CAI. HVI severa (strain pattern).
9. Mujer de 48 aos con HTA severa y refractaria.
CAI. Crecimiento de ventrculo izquierdo con sobrecarga sistlica severa (strain pattern).
10. Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas.
Bloqueo completo de rama izquierda.
11. Mujer de 72 aos con asma crnica.
Bloqueo completo de rama derecha. Fibrilacin auricular.
12. Paciente de 83 aos con disnea progresiva y edemas.
FA con aceptable control de frecuencia.
Alteraciones inespecficas de la repolarizacin.
13. Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de esfuerzo en CF II.
RS con ESA. HARI. Probable HVI. Onda Q de localizacin anterior extensa con probable isquemia subepicrdica.
14. Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro.
Taquicardia sinusal. Bajo voltaje. CA derecha. Ausencia de R precordial. Dextrorrotacin.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 4. Paciente con disnea
134
15. Varn de 76 aos con EPOC reagudizado.
RS. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular frecuente.
16. Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito.
Taquicardia sinusal. Patrn S1-Q3-T3.
17. Mujer de 37 aos con hipertensin pulmonar idioptica.
RS. CA derecha (p pulmonale) y de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica. Eje entre -120 y -150.
18. Mujer de 65 aos con disnea y ciruga ginecolgica reciente.
FA. BCRD. Crecimiento de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica.
19. Mujer joven (36 aos) con disnea reciente.
BCRD. Probable CAD con P-R lmite. Sobrecarga sistlica de ventrculo derecho. Patrn S1-Q3-T3.
20. Mujer mayor que presenta disnea sbita.
Taquicardia sinusal. Crecimiento de AD y VD con sobrecarga sistlica (strain de corazn derecho) vs. isquemia subepicrdica anterior extensa.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
135
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
Dolor torcico. Diagnstico diferencial
Angina/Infarto agudo
Pericarditis aguda
Diseccin artica
Embolismo pulmonar
Neumona
Neumotrax
Cncer de pulmn
Patologa pleural
Neuritis, condritis
Fractura-fisura costal
Sndrome de Tietze
Herpes zster
Reflujo gastroesofgico
Espasmo esofgico
Ulcus gastrointestinal
Dolor psicgeno
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
136
Evaluacin diagnstica
Probabilidad clnica de enfermedad coronaria
Factores de riesgo CV
Historia clnica ECGExploracin fsica
Dolor torcico
1. Angina tpica
2. Angina atpica
3. Dolor no anginoso
Dolor torcico: clasificacinDEFINICION PROBABILIDAD EC
ANGINA TPICA 90%
1. Dolor o molestia opresiva retroesternal, de 3-15 minutos de duracin, autolimitada
2. Desencadenada por el esfuerzo fsico o estrs
3. Aliviada por el reposo o nitroglicerina sl
ANGINA ATPICA 50%
Dos criterios
DOLOR ANGINOSO < 10%
Uno o ningn criterio
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
137
Localizacin: retroesternal, epigstrica
Irradiacin: brazo izquierdo, ambos brazos, cuello, espalda.
Tipo: opresin, peso, constriccin, escozor.
Sntomas asociados: sudoracin, nuseas, vmitos, sensacin de muerte.
Cronologa: matutina, postprandial.
Otras causas de angina sin enfermedad coronaria arterioesclertica
Angina con arterias coronarias normales (angina microvascular o sndrome X).
Angina de esfuerzo, morbilidad ++, buen pronstico.
Ergometra frecuentemente positiva.
Coronarias epicrdicas normales (coronariografa).
Alteracin en la microcirculacin (disfuncin endotelio).
Hipertrofia severa del VI en la HTA.
Estenosis valvular artica.
Miocardiopata hipertrfica.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
138
ECG en la anginaECG basal
Alteraciones no especficas o ECG basal normal (50%).
Signos de isquemia crnica o necrosis antigua.
HVI, sobrecarga sistlica VI, BCRI.
Durante el episodio
Descenso del segmento ST.
Inversin onda T.
Pseudonormalizacin onda T.
Arritmias (ES, FA, TV).
Ascenso del ST (A variante?).
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
139
Ergometra positiva, ejemploDescenso del segmento ST en precordiales tras 5 min de esfuerzo en tapiz rodante.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
140
Fases del infarto de miocardio
Fases Tiempo ECG
Fase inicial Pocos minutos
Primera fase Hasta 6 horas
Fase intermedia > 6 horas (onda Q) > 12 h (onda T)
Fase avanzada Das
Fase crnica Residual
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
141
Localizacin del infarto: esquema
I II III aVL aVF V4r V1 V2 V3 V4 V5 V6
Septal X X
Anteroseptal X X X X
Anterior X X
Lateral X X
Lateral alto X X
Inferior X X X
Ventrculo derecho X X X X X
Posteroinferior X X X X X
Causas de elevacin del ST distintas a la cardiopata isqumica
Variantes normales: alteraciones de la pared torcica, repolarizacin precoz, vagotona. En la vagotona, la elevacin del segmento ST es ligera, y generalmente se acompaa de una imagen de repolarizacin precoz. La onda T es alta y asimtrica.
Deportistas: en ocasiones existe una elevacin del segmento ST que incluso simula un infarto agudo, con o sin onda T negativa, que en ocasiones es prominente. No se ha encontrado afectacin coronaria, pero se
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
142
ha observado esta imagen en deportistas que fallecieron sbitamente, por lo que su presencia implica la necesidad de descartar miocardiopata hipertrfica.
Pericarditis aguda: en su fase inicial y en la miopericarditis.
Embolia pulmonar.
Hiperpotasemia: una onda T alta y picuda es ms evidente que la elevacin del segmento ST que la acompaa, pero en ocasiones puede ser llamativa.
Hipotermia.
Sndrome de Brugada.
Displasia arritmognica del ventrculo derecho.
Aneurisma disecante de la aorta.
Neumotrax izquierdo.
Toxicidad secundaria al uso de cocana, u otras drogas de abuso.
Preguntas y respuestas (para el debate)
Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y dolor torcico?
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
143
Casos clnicos
1. Varn joven con infeccin respiratoria
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
144
2. Varn de 32 aos con dolor en hemitrax derecho y antecedente de infeccin respiratoria
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
145
3. Varn de 55 aos con disnea progresiva y opresin torcica, hipotenso y taquicrdico
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
146
4. Varn de 65 aos con angina de esfuerzo estable
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
147
5. Mujer de 65 aos diabtica y dislipmica. Sin sntomas en reposo ni con esfuerzo
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
148
6. Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con angina de esfuerzo hace das
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
149
7. Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
150
8. Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
151
9. Paciente de 55 aos con dolor torcico de 1 hora de evolucin y cortejo vegetativo
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
152
10. Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal)
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
153
11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
154
12. Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
155
13. Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
156
14. Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche) ECG durante el dolor
El dolor desaparece y el ECG se normaliza tras la administracin de nitroglicerina sublingual, siendo su duracin total de unos 20 minutos, lo que sugiere una angina de Prinzmetal.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
157
ECG sin dolor
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
158
15. Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
159
16. Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmn
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
160
17. Mujer diabtica con episodio sincopal reciente
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
161
18. Varn con epigastralgia y sudoracin profusa
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
162
19. Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (de ms de 12 horas)
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
163
20. Varn de 67 aos con mltiples FRCV
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
164
Interpretacin de los electros:
1. Varn joven con infeccin respiratoria.
Lesin subepicrdica generalizada, sugerente de pericarditis.
2. Varn de 32 aos con dolor en hemitrax derecho y antecedente de infeccin respiratoria.
Lesin subepicrdica difusa y generalizada.
3. Varn de 55 aos con disnea progresiva y opresin torcica, hipotenso y taquicrdico.
Bajo voltaje. Elevacin del ST difusa compatible con pericarditis.Taquicardia sinusal o flutter a 150 lpm (?).
4. Varn de 65 aos con angina de esfuerzo estable.
RS. HARI. HVI con sobrecarga sistlica severa con isquemia anterior y lateral asociada.
5. Mujer de 65 aos diabtica y dislipmica. Sin sntomas en reposo ni con esfuerzo.
Isquemia subepicrdica anteroseptal.
6. Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con angina de esfuerzo hace das.
Bradicardia sinusal. Onda Q e inversin de onda T en I y AVL. Isquemia subepicrdica anterior extensa.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
165
7. Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo.
RS. HVI severa. Mala progresin de la R precordial.
8. Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin.
Taquicardia sinusal. Lesin subepicrdica extensa.
9. Paciente de 55 aos con dolor torcico de 1 hora de evolucin y cortejo vegetativo.
RS. BCRI. Lesin subendocrdica extensa.
10. Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal).
HVI con strain pattern. Isquemia subepicrdica anterior extensa.
11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas.
Lesin subepicrdica de localizacin anteroseptal compatible con IAM. Imagen recproca en cara inferior.
12. Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas.
Taquicardia sinusal. HVI y CAI. Onda Q y ligera elevacin del ST en cara inferior compatible con infarto agudo en evolucin.
13. Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico.
BCRD. Infarto agudo de miocardio en cara anterior (extenso) en evolucin.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 5. Paciente con dolor torcico
166
14. Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche).
ECG durante el dolor: RS. Isquemia subendocrdica y lesin subepicrdica (ascenso de ST) de localizacin antero-septal.
ECG sin dolor: normal.
15. Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas.
Bloqueo completo de rama izda. Ascenso de ST de localizacin inferior (probable IAM inferior).
16. Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmn.
Lesin subepicrdica extensa (anterior y lateral alta). BCRD. Compatible con IAM.
17. Mujer diabtica con episodio sincopal reciente.
Lesin subepicrdica anterior y lateral extensa. Ondas Q de necrosis.Aplanamiento ondas T.
18. Varn con epigastralgia y sudoracin profusa.
Taquicardia sinusal. Lesin subepicrdica inferior y lateral con ondas Q de necrosis. Imagen especular en precordiales derechas: IAM infero-postero-lateral.
19. Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (superior a 12 horas).
Onda Q de V1 a V4 con ligera elevacin del segmento ST y onda T invertida (isquemia subepicrdica).
20. Varn de 67 aos con mltiples FRCV.
Onda Q en cara inferior y R alta en V1-V2. Probable necrosis antigua infero-posterior.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
167
Mdulo 6. Paciente con palpitaciones
Palpitaciones
Definicin
Sensacin molesta del latido cardiaco.
Causas
Latido hipercintico.
Ejercicio fsico.
Anemia.
Fiebre.
Tirotoxicosis.
Estrs, ansiedad.
Umbral de percepcin disminuido.
Alteraciones de la frecuencia/ritmo cardiacos.
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
168
Las palpitaciones constituyen la sensacin molesta del latido cardiaco. Pueden deberse a un aumento
de la contractilidad cardiaca en sujetos con circulacin hipercintica (ejercicio fsico, anemia, fiebre,
tirotoxicosis...) o a un umbral de percepcin disminuido (palpitaciones en presencia de latidos normales);
no obstante, las de mayor relevancia clnica son las debidas a las alteraciones en la frecuencia cardiaca o el
ritmo.
Aproximacin diagnstica global a las taquicardias
Arrtmicas ArrtmicasRtmicas Rtmicas
Fibrilacin auricular
Flutter (bloqueo variable)
TA multifocal Arritmia
respiratoria
Taquicardia S/A Flutter A
(bloqueo fijo) RIN, WPW
(ortodrmico)
Taquicardia V WPW
(antidrmico) TSV + BCR
TSV + WPW
FV FA + BCR
FA + WPW Torsades
QRS ancho
TAQUICARDIAS
QRS estrecho
-
EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
169
Taquicardias supraventriculares
Tipos
Reentrada intranodal (RIN): 50%.
Reentrada va accesoria (haz de Kent): 35%.
Flutter con bloqueo fijo 2:1.
Taquicardia sinusal/auricular (TS/A): 15%.
Diagnstico electrocardiogrfico
Frecuencia cardiaca (QRS):
Reentradas: 160-220 lpm.
Flutter auricular: FC 150 lpm.
Tratar de identificar la onda P.
P no identificable: RIN (reentrada intranodal).
P tras QRS (PR > RP): RIN o va accesoria.
Onda P antes del QRS (PR < RP): taquicardia auricular (TA) o taquicardia sinusal (TS).
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
170
Algunas taquicardias frecuentes
Fibrilacin auricular lenta
Ausencia de ondas P.
Irregularidad de la lnea isoelctrica.
Bradicardia y arritmia completa.
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia sinusal
Taquicardia con ondas P normales.
Frecuencia > 100 lat./min.
Fibrilacin auricular
Ausencia de ondas P.
Irregularidad de la lnea isoelctrica.
Irregularidad completa de los intervalos R-R.
Respuesta ventricular variable (> 90-100).
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
171
Flutter auricular
Frec. auricular prxima a-300/min.
Ondas en forma de dientes (ondas F) con conduccin regular o irregular a travs del ndulo AV.
Bloqueo A-V fijo 150/100/75/60.
Taquicardia por reentrada a travs del ndulo AV
QRS estrecho.
Ondas P ocultas en el complejo QRS.
La reentrada AV puede dar lugar a trastornos de repolarizacin y depresin del segmento ST.
Sndrome de WPW. Ritmo sinusal en presencia de WPW
Intervalo PR corto y ondas delta.
QRS ensanchado.
Trastornos de la repolarizacin/ondas Q anormales.
Taquicardia ventricular sostenida (> 30 seg)
Complejos QRS anchos, regulares.
Frecuencia > 160 lat./min.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
172
Fibrilacin ventricular
Estimulacin elctrica ventricular catica.
Incompatible con la vida (ausencia de pulso).
Palpitaciones: diagnstico diferencial electrocardiogrficoValorar
Taquicardia sinusal (emociones, fiebre, teofilina).
Fibrilacin auricular (paroxstica/permanente).
Taquicardia paroxstica (jvenes sin cardiopata).
Extrasstoles supraventriculares.
Extrasstoles ventriculares (frecuencia, acoplamientos).
Atencin
QRS ancho, onda d preexcitacin. Si episdico, requiere monitorizacin.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
173
Palpitaciones (FA)Fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms prevalente en la poblacin.
Caractersticas
Ausencia de ondas P.
Irregularidad (ondulaciones) de la lnea isoelctrica (ondas f).
Frecuencia auricular 400-700/min con arritmia completa (irregularidad R-R).
Frecuencia ventricular a menudo superior a 100 latidos/minuto.
Preguntas y respuestas (para el debate) Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y
palpitaciones?
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
174
Casos clnicos
1. Mujer de 41 aos, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rpidas
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
175
2. Paciente joven con palpitaciones
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
176
3. Paciente joven con taquicardia
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
177
4. Paciente varn de 19 aos que hace deporte. ECG de rutina
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
178
5. Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
179
6. Varn de 42 aos con sncope e hipotensin
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
180
7. Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
181
8. Paciente con ICC que refiere aumento de la disnea basal desde hace unos das
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
182
9. Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
183
10. Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de conciencia
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
184
11. Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
185
12. Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva.Acude por debilidad intensa y anorexia
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
186
13. Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
187
14. Mujer de 45 aos con disnea y ansiedad
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
188
15. Mujer mayor con ICC anticoagulada con Sintrom
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
189
16. Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diurticos
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
190
17. Mujer de 65 aos hipertensa, que consulta por mareo e inestabilidad
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
191
18. Paciente con antecedentes de infarto y sncope
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
192
19. Paciente con EPOC y mareo-inestabilidad
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
193
20. Paciente operado (prtesis mitral) anticoagulado con Sintrom
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
194
21. Mujer de 79 aos hipertensa con ictus previo anticoagulada, que presenta episodio sincopal reciente
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
195
Interpretacin de los electros
1. Mujer de 41 aos, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rpidas.
FA con respuesta ventricular rpida.
2. Paciente joven con palpitaciones.
El trazado muestra una taquicardia paroxstica supraventricular (QRS estrecho). Esta arritmia puede deberse a uno de dos mecanismos: reentrada intranodal (va lenta va rpida) o reentrada utilizando una va accesoria (haz de Kent). Descenso del segmento ST difuso.
3. Paciente joven con taquicardia.
Trazado sugestivo de taquicardia paroxstica supraventricular. Existe una onda P retrgrada, que se aprecia claramente en la derivacin V1.
4. Paciente varn de 19 aos que hace deporte. ECG de rutina.
P-R corto. Onda delta. Sndrome de WPW.
5. Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora.
Fibrilacin auricular en el seno de un WPW.
6. Varn de 42 aos con sncope e hipotensin.
Taquicardia de QRS ancho regular y rpida (TV).
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EL ELECTROCARDIOGRAMA Su aplicacin en la consulta de atencin primaria
Mdulo 6.Paciente con palpitaciones
196
7. Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin.
Taquicardia ventricular.
8. Paciente con ICC que refiere aumento de la disnea basal desde hace unos das.
Fibrilacin auricular con bloqueo completo de rama izquierda.
9. Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle.
Taquicardia de QRS ancho regular y rpida. Concordancia en precordiales (TV).
10. Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de conciencia.
Fibrilacin ventricular.
11. Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente.
Flutter auricular a 150 lpm (bloqueo 2:1) Eje con desviacin derecha extrema. Crecimiento de VD.
12. Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia.
FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo.
13. Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reci