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Fecha y Hora de Impresin: 19/02/2015 - 08:40
Certificado de Ingreso y RetencionesAo Gravable 2011
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario
Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): DV: Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Otros Nombres
Razn Social
Cod Tipo dede documento
Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres
Periodo de la Certificacin Fecha de Expedicin Lugar donde se practic la retencin Cd Dpto. Cd. Ciudad/ Municipio
Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:
Firma del Retenedor
Certifico que durante el ao gravable de 2011 : Firma del asalariado:1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legal y reglamentaria.
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2011
Original: asalariado NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.
Salarios
Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo
Gastos de representacin
Pensiones de jubilacin, vejez o invalidezOtros ingresos originados en la relacin laboral
Total de ingresos brutos
Aportes obligatorios por salud
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales
Arrendamientos
Honorarios, comisiones y servicios
Intereses y rendimientos financieros
Enajenacin de activos fijosLoterias, rifas, apuestas y similares
Otros
Concepto de los Ingresos Valor
Concepto de los aportes Valor
Datos a cargo del asalariado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Totales:
Total retenciones ao gravable 2011
Item Identificacin de los bienes posedos
1
2
3
4
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2011
Identificacin de las personas legalmente a cargo
C.C. o NIT Apellidos y Nombres ParentescoItem
1
2
3
4
890307400 - 1
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA MEDELLN
CC 71906257 PALACIO TAMAYO SERGIO ADRIAN
DE 2011 02 07 A 2011 12 04 2014 03 14 MEDELLIN 0 5 0 0 1
12,721,912
982,953
0
0
0
13,704,865
452,360
452,360
0
0