Fecha y Hora de Impresin: 19/02/2015 - 08:40

Certificado de Ingreso y RetencionesAo Gravable 2011

Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario

Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): DV: Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Otros Nombres

Razn Social

Cod Tipo dede documento

Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres

Periodo de la Certificacin Fecha de Expedicin Lugar donde se practic la retencin Cd Dpto. Cd. Ciudad/ Municipio

Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:

Firma del Retenedor

Certifico que durante el ao gravable de 2011 : Firma del asalariado:1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legal y reglamentaria.

2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.

Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2011

Original: asalariado NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.

Salarios

Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo

Gastos de representacin

Pensiones de jubilacin, vejez o invalidezOtros ingresos originados en la relacin laboral

Total de ingresos brutos

Aportes obligatorios por salud

Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional

Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC

Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales

Arrendamientos

Honorarios, comisiones y servicios

Intereses y rendimientos financieros

Enajenacin de activos fijosLoterias, rifas, apuestas y similares

Otros

Concepto de los Ingresos Valor

Concepto de los aportes Valor

Datos a cargo del asalariado

Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido

Totales:

Total retenciones ao gravable 2011

Item Identificacin de los bienes posedos

1

2

3

4

Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2011

Identificacin de las personas legalmente a cargo

C.C. o NIT Apellidos y Nombres ParentescoItem

1

2

3

4

890307400 - 1

UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA MEDELLN

CC 71906257 PALACIO TAMAYO SERGIO ADRIAN

DE 2011 02 07 A 2011 12 04 2014 03 14 MEDELLIN 0 5 0 0 1

12,721,912

982,953

0

0

0

13,704,865

452,360

452,360

0

0