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DDDIIISSSTTTOOOCCCIIIAAASSS:::

Etimolgicamente el trmino distocia deriva de dis (), alteracin o desviacin ytokos (), parto. Significa parto o trabajo de parto anmalo o dificultoso.

Clsicamente podemos clasificar las distocias segn se expresa en el esquema:Distocias del motor del parto:

-De la musculatura uterina.-De la prensa abdominal.

Distocias del canal del parto:

-Del canal blando del parto.-Del canal seo del parto.

Distocias del objeto del parto:Del feto:

-Por anomalas en el tamao o en la forma.-Por alteraciones en el nmero.-Por anomalas en la situacin o presentacin.

Distocias del mecanismo del parto:-De la flexin.-De la rotacin.

De los anexos fetales:-Placenta.

-Cordn.-Membranas.

Una clasificacin ms prctica y resumida sera:Distocias dinmicaso del motor del parto.Distocias mecnicaso del canal del parto:

-seas.-Del canal blando.

Distocias fetaleso del objeto del parto.Frecuentemente se asocian etiolgica o causalmente.

DDDIIISSSTTTOOOCCCIIIAAASSSDDDIIINNNMMMIIICCCAAASSS:::

Se tratan de alteraciones de la actividad normal de la musculatura uterina durante elparto, tanto en un sentido ineficiente para dilatar el cuello y hacer progresar el parto, comoexcesivo, capaz de determinar partos precipitados y graves repercusiones fetales.

Estas alteraciones se entienden en cuando no exista obstculo por parte de:-La pelvis sea.-La presentacin fetal (maladaptaciones o tamao anormal,...).

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-Los tejidos blandos o ms raramente el propio crvix.La asociacin a otras condiciones patolgicas (distocias mecnicas, toxemias,

polihidramnios, amnionitis, desprendimientos de placenta...), que determinan de forma

secundaria la aparicin de alteraciones de la dinmica uterina, son a tener presentes en eldiagnstico y muy en cuenta respecto a su teraputica.

CCCAAARRRAAACCCTTTEEERRRSSSTTTIIICCCAAASSSDDDEEELLLAAACCCOOONNNTTTRRRAAACCCCCCIIINNNUUUTTTEEERRRIIINNNAAANNNOOORRRMMMAAALLL:::

Durante el parto se producen modificaciones progresivas en los patrones decontractibilidad y, aunque existen notables variaciones en perodos consecutivos, una vezalcanzada la fase activa los valores aceptados para estos parmetros son los siguientes:

-Tono basal: Se sita en 10-12 mm Hg y a penas se modifica a lo largo delparto.

-Intensidad: Aumenta a medida que el parto progresa. As la intensidadinicial es de unos 30 mm Hg, sobrepasando los 50 mm Hg al final, y llegando a alcanzarlos 150 mm Hg cuando se suman los pujos del expulsivo.

-Frecuencia: Tambin aumenta a medida que el parto progresa. Al inicio esde 2 contracciones en 10, aumentando entre 3 y 5 en 10 en fase activa y haciaeal final.

-Coordinacin: Parece no afectar a la progresin del parto, careciendo por lotanto de un gran significado clnico, pero la situacin ms frecuente es que lascontracciones estn regularmente coordinadas, espaciadas uniformemente en los lapsos de10 considerados.

CCCOOONNNTTTRRROOOLLLDDDEEELLLAAADDDIIINNNMMMIIICCCAAAUUUTTTEEERRRIIINNNAAA:::

+Clnica: La palpacin uterina y la percepcin de la contraccin por la propiagestante o un observador tiene unas relaciones estrechas con las presiones intrauterinas. Lapalpacin es capaz de percibir una contraccin cuando las presiones son a penas de 20 mmHg, la contraccin no se percibe por parte de la gestante como dolorosa hasta los 25 mmHg, siendo an depresible la pared uterina a la exploracin, dejando de serlo a los 40 mmHg. Partiendo de estas premisas y contando con el tiempo durante el que se produce lacontraccin, stas se clasifican clnicamente como:

-Malas: Duracin

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-Buenas: Duracin >45, no siendo depresible la pared uterina durante lacontraccin en la exploracin manual. Son molestas. Tienen >40 mm Hg.

-Moderadas: Casos intermedios entre las dos situaciones anteriores;

molestan. Tienen 30-40 mm Hg.

+Tocografa externa: Utiliza un transductor que se sita sobre el fondo uterino, enel punto ms prominente sobre la pared abdominal, mantenindose sujeto mediante unacinta elstica alrededor del abdomen materno. Este transductor es sensible a los cambios deldimetro anteroposterior del abdomen materno, que son promovidos por los cambios de laforma uterina y el desplazamiento anterior que sufre el tero en cada contraccin,promovido por el acortamiento de los ligamentos redondos. Es un mtodo no invasivo, contodas sus ventajas, algo incmodo, que solo determina exactamente la frecuencia contrctil.La duracin de las contracciones solo se estima de forma aproximada y la intensidad de lasmismas de un modo muy indirecto.

+Tocografa interna: Introduce medidores de presin en la cavidad uterina, en lamayora de las ocasiones de localizacin intraamnitica. Los instrumentos son catteresllenos de fluido, que trasmiten la presin a una cmara externa donde se realiza laconversin de forma electrnica, o bien catteres con el elemento sensible en su extremoque realiza dicha medicin.

La tocografia interna permite una correcta medicin de las presiones intrauterinas,tanto de la frecuencia y duracin como la intensidad, aunque introduce el problema de lainvasin de la cavidad amnitica.

+Electromiografa uterina: No se utiliza de forma clnica.

+Tacto vaginal: No diagnostica la disdinamia, pero s sus consecuencias en formade distocia cervical activa o pasiva.

CCCLLLAAASSSIIIFFFIIICCCAAACCCIIINNNDDDEEELLLAAASSSDDDIIISSSTTTOOOCCCIIIAAASSSDDDIIINNNMMMIIICCCAAASSS:::

El anlisis de las caractersticas fsicas de la contraccin uterina nos evidenciar lassiguientes posibilidades y su definicin:

Alteraciones del tono uterino:+Hipotonas: Tono de base < 8 mm Hg.

+Hipertonas: Tono de base >12 mm Hg.Leves: 12-20 mm Hg.Moderadas: 20-30 mm Hg.Graves >30 mm Hg.

Alteraciones de la frecuencia de las contracciones:+Bradisistolia: Frecuencia < 2 contracciones/10 minutos.+ Taquisistoliaopolisistolia: Frecuencia >5 contracciones/10 minutos.

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Alteraciones de la intensidad de las contracciones:+Hiposistolia: Intensidad de la contraccin 50-60 mm Hg.

Se engloba como hipodinamia a la asociacin de bradisistolia con hiposistolia ycon el nombre de hiperdinamia a la existencia asociada o nica de taquisistolia conhipersistolia y/o hipertona. Las formas ms severas se conocen comottanos uterino.

Si se utiliza en concepto deactividaduterina(como la intensidad de la misma x lafrecuencia = unidades Montevideo) hipodinamia es la existencia de menos de 100 UM ehiperdinamia si se sobrepasan las 250 UM.

Alteraciones de la coordinacin contrctil: Se define como incoordinada unadinmica uterina en que la intensidad y las pausas intercontrctiles (frecuencia de lascontracciones) son muy variables, pudiendo distinguir distintas entidades:

+Inversin del triple gradiente descendente: Ondas anormalmentegeneralizadas, con origen en las porciones inferiores del tero, siendo en esta zona msintensas y duraderas que en el fundus. Estas contracciones son totalmente ineficaces paradilatar el cuello uterino aunque ocasionen presiones intrauterinas similares a las de lascontracciones normales.

+Incoordinacin uterina: Aparicin de ondas contrctiles antes de que elmiometrio est completamente relajado. Se ha achacado a la presencia de ms de unmarcapasos fisiolgico, pensndose que son menos eficaces que las normales, por lo quepueden enlentecer el trabajo de parto. Segn el nmero de marcapasos ectpicos seconsideran de I (2 marcapasos), II (3 marcapasos) o III grado (4 marcapasos).

+Anillos de contraccin miometriales: Zonas anulares del tero que secontraen deformando la cavidad uterina.

Pueden ser:-Fisiolgicos a nivel del SUI.

-De retraccin (Bandl): Se palpan externamente, indicando unaobstruccin mecnica severa y siendo premonitorios de una rotura uterina inminente.

-De constriccin: Tpico del tero agotado, se adapta al contornofetal.

Si se producen a nivel cervical se conocen comodistocia cervical activa.

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EEETTTIIIOOOPPPAAATTTOOOGGGEEENNNIIIAAA:::

Hipodinamias:Pueden serprimarias, apareciendo de forma primitiva en el curso del parto y siendofisiolgicas al inicio del mismo. En el caso de la hipodinamia el parto tiene un curso muchoms lento o detiene su progresin totalmente. Esta situacin no provoca perjuicio materno ofetal, salvo los efectos propios de un parto prolongado: Deshidratacin y deplecin dereservas, fatiga, aumento de maniobras tocrgicas, aumento del riesgo de infeccin. Suscausas no suelen estar bien establecidas y en la mayora de las ocasiones el tero es capazde contraerse normalmente cuando se perfunde oxitocina intravenosa.

Las secundarias acontecen tras un periodo de contracciones uterinas adecuadas,generalmente tras largos periodos de dinmica, con agotamiento de los factores necesariospara la contraccin uterina. Hay que revisar su posible asociacin a un parto obstruido antesde instaurar tratamientos activadores de la dinmica uterina.

Entre las causas ms frecuentes cabe destacar:-Tras 12 horas de partocasi siempre la dinmica se torna disfuncional. Aunque

se achaca a la fatiga del miometrio, no existe la mnima evidencia de que esto sea cierto,sino ms bien a causas generales como la deshidratacin materna y la deprivacinelectroltica.

-Agotamiento uterino tras dinmica de lucha.-Estrs y miedo al parto: Pacientes con actitudes de pnico hacia el parto son

candidatas a alteraciones disfuncionales del parto.-Yatrgenas: Administracin de medicamentos:

-Sedantes, ansiolticos, analgsicos.-tero-inhibidores: -mimticos, inhibidores del Ca, inhibidores de las PG,

diazxido, SO4Mg, -bloqueadores, adrenalina.-Anestesias regionales (epidural o raqudea) precozmente administradas antes

de iniciarse la dilatacin efectiva, reducen la contractibilidad.-Gases anestsicos.

Hiperdinamias: En la hiperdinamia se ocasiona un agravamiento de las condiciones delintercambio tero/placentario y de la hemodinmica plvica, con posible repercusinmetablica/hipxica fetal, as como, en ausencia de distocia mecnica coexistente, unposible parto precipitado, con aumento de los efectos mecnicos sobre el feto (falta demoldeamiento de la cabeza y brusca descompresin) y los traumatismos y laceracionessobre el canal del parto materno, siendo partos atendidos frecuentemente de forma y enlugares inadecuados.

Hipertonas: Pueden ser consecuencia de:-Una sobredistensin uterina (polihidramnios, gestaciones mltiples, etc.) que

determinan un exagerado estiramiento de la fibra muscular, elevando el tono de reposo deforma leve (12-20 mm Hg) o moderada (20-30 mm Hg).

-Tambin se observa con la presencia de incoordinaciones al no llegar a relajarsecompletamente las fibras musculares. stas ocasionan hipertonas moderadas.

-As mismo cuando existe una taquisistolia, en que el elevado nmero decontracciones hace que la fase de relajacin lenta se fusione con la fase ascendente de la

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siguiente onda contrctil, no dejando espacio intercontrctil (ttanos uterino). Tienden aser entre leves y moderadas.

-Hipertonas autenticas o esenciales suelen estar asociadas a casos dedesprendimiento prematuro de placenta, por irritacin miometrial del hematomaretroplacentario, o a la perfusin en dosis masivas o inadecuadas de oxitocina. Suelen sergraves (valores superiores a 30 mmHg) y provocan una grave repercusinhipxica/metablica, que se une a la causa etiolgica en sus consecuencias sobre elbienestar fetal.

La hiperdinamia portaquisistoliaohipersistoliapuede ser:-Idioptica.-Evaluar la posibilidad de patologas asociadas: Desprendimiento prematuro

de placenta normalmente inserta, amnionitis, desproporcin pelvi-fetal,preeclampsia, eclampsia, etc.

-Aunque lo ms frecuente es que sean yatrognicas, secundarias al usoinadecuado de oxitocina.

-Otros tero-estimulantes farmacolgicos pueden ser: Ergticos (no usarnunca mientras el feto est en el tero), noradrenalina, -bloqueantes, IMAO, -hidroxibutirato sdico.

Incoordinacin: Puede darse por:-Primitiva.-Por estrs o nerviosismo (se pueden provocar con adrenalina o

noradrenalina).-Desproporcin pelvi-fetal.

DDDIIIAAAGGGNNNSSSTTTIIICCCOOO:::

Una buena dinmica uterina es la que en realidad hace progresar adecuadamente untrabajo de parto, sean las que sean sus caractersticas fsicas. Por ello, una vez se hayaidentificado y definido el inicio del parto, la no adecuacin a los patrones normales de laduracin de las fases del parto o la disminucin del ritmo de dilatacin cervical (

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dilatacin cervical sin evidencias de deceleraciones con un ritmo como mnimo de1cm/hora.

Las hiperdinamias por el contrario en la exploracin manual manifiestan unendurecimiento miometrial, sin relajamiento intercontrctil, detectable si el tono supera los20 mm Hg y/o un aumento de la frecuencia de las contracciones fcilmente objetivable. Asmismo la paciente puede manifestar los efectos aumentados del dolor que ocasionan. Losregistros tococardiogrficos internos y externos son eficaces medios diagnsticos, a pesarde las limitaciones anteriormente sealadas en los registros externos. Son potencialmentepeligrosas para el feto y, si se prolongan de una forma mantenida, pueden ocasionarincluso una rotura uterina

TTTRRRAAATTTAAAMMMIIIEEENNNTTTOOO:::

Hipodinamias primarias:Perfusin de dosis adecuadas de oxitocina, mediante bomba deperfusin empezando con 1-2 mUI/min y aumentando segn respuesta; o mediante gotero,con el que haremos el clculo de la siguiente forma:

15-20 gotas equivalen aproximadamente a 1 cc.Si en 500 cc aadimos:

2.5 UI de oxitocina gotearemos a razn de 5 mUI/cc.3 UI de oxitocina gotearemos a razn de 6 mUI/cc.5 UI de oxitocina gotearemos a razn de 10 mUI/cc.

Hipodinamias secundarias:Rehidratacin y administracin de soluciones energticas a lamadre antes de volver a perfundir oxitocina. Descartar desproporcin pelvi-fetal.

Hiperdinamias:Colocacin en decbito lateral. El tono uterino disminuye, las contracciones son

menos frecuentes, ms coordinadas y ms intensas. Se evita la compresin de la cava.Descartar desproporcin pelvi-fetal.Amniorrexis: Mejora la coordinacin, la frecuencia y la intensidad de las

contracciones.Si la hiperdinamia es yatrognica interrumpir la administracin del frmaco

responsableSi la repercusin fetal es grave y con los medios descritos no se soluciona la

hipertona suprimir la administracin de oxitocina y perfundir -simpaticomimticos.Si la situacin no se controla con estos procedimientos o es irresoluble, recurrir a

cesrea de urgencia para preservar la vida fetal y solventar una posible roturauterina.

Alteraciones de la coordinacin:-Incoordinacin uterina: La citada amniorrexis mejora la coordinacin. La

administracin de perfusin de oxitocina posee tambin efecto coordinador sobre ladinmica, as como los analgsicos y la anestesia regional. Se usarn -simpaticomimticossi predominase la hipertona.

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-La inversin de gradientes puede responder a la accin de la oxitocina al potenciarel marcapasos cornual fisiolgico.

-Los anillos de contraccin as como la distocia cervical pasiva severa no suelen

responder a terapia farmacolgica y debe recurrirse a la cesrea.