Interna de Obstetricia:

Ruidias Seminario Alejandra Bereniz

DISTOCIAS

DEFINICIÓN

DISTOCIA:-Del griego DUSTOKIA-Parto anormal o difícil

Anormalidad en el trabajo de parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo

Sinónimos:-Trabajo de parto disfuncional.-Progresión anormal del trabajo de parto.

FACTORES DE RIESGO MATERNOS

Edad materna > 35 años No antecedentes de parto vaginal Parto distócico previo Pelvis no ginecoide Lesión uterina concomitante Tener una madre con antecedente

de distocia. FACTORES DE RIESGO FETALES

Producto >4000g No presentarse cefalico, o de

verticeBerg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia.

Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21.Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four

race-ethnic groups. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70.Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic

uterine rupture.Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.

INCIDENCIA.

Nulíparas, 25% del total de partos.

Multíparas, 10% del total de partos.

40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 1994). 50% en primeras

cesáreas. 21% en cesáreas

repetidas.

Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.

TRABAJO DE PARTO.

fase latente fase activa

1a 2a 3a4a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

expulsión de la placenta

úterocontraído

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Primíparas 8-20h >20prolongado

Multíparas 5-14h >14prolongado

Dilatación

Primíparas 1.2cm/h (6h)

<1.2 FADP

Multíparas 1.5cm/h (4h)

<1.5 FADP

Descenso Primíparas 1cm/h <1cm/h DP

Multíparas 2cm/h <2cm/h DP

Primíparas 2h

50minpromedio

>2h PEP

Multíparas 1h

20minpromedio

>2h PEP

Espontáneo 8-15 min >20min RP

Dirigido 5-7 min >8min RP

ETIOLOGIA:Potencia.

Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el pasajero).Anormalidades del producto.

Pelvis.Anormalidades del canal de parto.

.

PROBLEMAS DE LA POTENCIA

Contractibilidad uterina inadecuada. Múltiples marcapasos

uterinos. Malformaciones uterinas. Infección uterina.

Falta de fuerza para pujar (2a etapa). Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y

motor. ACTIVIDAD UTERINA= Intensidad X Frecuencia de las CU

Unidades de Montevideo (UM)

Inicio FL 30 UM

FL y FA >180-250 UM

PE 250-300 UM

PAL150 UM

PP<120 UM

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

ORIGEN

PROPAGACION

FRECUENCIA

ALTERACIONES DE LA CONTRACCIÓN

ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA

OLIGOSISTOLIA Menos de 2 c.u en 10 min

POLISISTOLIA Más de 5 c.u en 10 min

ALTERACIONES EN LA DURACIÓN

HIPOSISTOLIA C.U <30s de Duración y <30mmHg de Intensidad

HIPERSISTOLIA C.U >60s de Duración y >50mmHg de Intensidad

ALTERACIONES DEL TONO

HIPOTONIA Descenso de la C.U a <8mmHg del Tono Basal

HIPERTONIA Descenso de la C.U se mantiene >12mmHg del Tono Basal

ALTERACION DE LA TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

INCORDINACION DE 1ER GRADO

2 MARCAPASOS

INCORDINACION DE 2ER GRADO

3 O MAS MARCAPASOS

INVERSION DE LA GRTADIENTE

C.U +DURADERAS Y PRECOCES EN EL SEGMENTO INFERIOR

ANILLO DE RETRACCION PATOLOGICO DE BANDL

CONTRACTURA UTERINA

DISTOCIAS DINÁMICAS

Son aquellas producidas por las existencia de una actividad uterina ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o descenso de la presentación.

CLASIFICACIÓN

Las distocias dinámicas se clasifican según el parámetro alterado de la contraccion uterina.

HIPODINAMIA PRIMARIA

HIPÓDINAMIA

HIPODINAMIA SECUNDARIA

La normosistolia no se consigue en ningún momento, existe una

bradisistolia o hiposistolia.

PROBLEMAS DE LA PELVIS

Incompatibilidad cefalopélvica. Frecuencia 1 en 250

partos. Peso fetal o tamaño

cefálico mayores de lo usual (macrosomía, hidrocefalia, etc).

El diagnóstico definitivo es retrospectivo.

Tipo de pelvis. Ginecoide y antropoide,

buen pronóstico. Androide y platipeloide,

pronóstico de distocia. Deformaciones pélvicas. .

Ocasionada por todos los obstáculos en la progresión del feto a través del canal vaginal y que proceden de los tejidos blandos.

ALTERACIONES DE PARTES BLANDAS

Distocia por tumores pélvicos

Fibromas uterinos, quiste de ovario.

Distocia de cérvix atresia

Distocia de vagina Ginatresia y tabiques

Distocia de vulva Ginatresia de himen patológico, varices, edema, desgarros.

Distocia de periné Rigidez edema, cicatrices previas

PROBLEMAS DEL PRODUCTO

Posición anormal de la cabeza fetal. Presentación

occipitoposterior. Detención transversa

profunda. Anormalidades de

deflexión. Más comunes en pelvis

no ginecoides. Asinclitismo.

.

PROBLEMAS DEL PRODUCTO.

Anormalidades fetales. Hidrocefalia. Hidropesía fetal.

.

ETIOLOGIA

Maternos: multiparidad, útero bicorne, estrechez pélvica y tumoraciones uterinas.

Fetales: prematuros, gemelares, óbitos.

Ovulares: placenta previa, brevedad de cordón y polihidramnios.

Alteraciones de presentación: presentacion pelviana 3%

Alteraciones de situación: situacion transversa el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre.1/150 partos.

Alteraciones de variedad de posición: el feto no tiende a situar el occipucio en posición anterior durante su descenso por el canal de parto.

Occipito –posterior logran la dilatacion

Occipito – transversa y se detiene

Anteroposterior elevada.

Alteraciones de la actitud:

Normal•Relacion que guardan las distintas partes fetales entre si. Flexion •Cabeza flexionada sobre el tronco.•Mienbros superiores cruzados sobre el torax.•Muslos flexionados sobre el abdomen.•Piernas flexionadas sobre los muslos.

Anormal•Durante el TP el menton se flexiona, acercandose al esternon, flexionando la cabeza, permitiendo el avance del parto.•Aleja del esternon= presentacion deflexionada, originando las anomalias de la actitud.

Acomodacion al estrecho

superior: La cabeza debe

orientarse en el diámetro

pelviano más conveniente y

aminorar sus diámetros,

modificando su actitud.

La cabeza realiza dos

movimientos: se orienta en un

diámetro oblicuo (izquierdo) y

se flexiona.

PRESENTACIONES CEFÁLICAS

DEFLEXIONADAS

Ofrece al canal del parto el diámetro occipitofrontal (OF=12 cm) y circunferencia OF=34 cm.

Generalmente dorso fetal BIIA está hacia atrás en BIDA

Algunas veces BIIT – BIDT

Las variedades posteriores en que el dorso está hacia delante son muy raras

Punto diagnóstico fontanela bregmática

Punto guía ángulo anterior de fontanela bregmática.

Frecuencia 1%

Causas Maternas Inclinación anormal del útero Pelvis plana, tumores

Causas Fetales Representan el 85% de los casos

pequeñez(prematurez, embarazo gemelar) Braquicefalia y alteraciones de la columna cervical.

Causas ovulares inserción baja de placenta

ETIOLOGIA

Por palpación parece una presentación de vértice posterior

Es mucho mejor determinarlo durante el trabajo de parto

TACTO VAGINAL Bregma se puede hallar cerca de un extremo

del diámetro transverso Es mas frecuente encontrarlo en el extremo anterior de uno de los oblicuos (izquierdo) Se toca como el punto mas declive de la

presentación al tocar la fontanela mayor, se continua con la sutura metópica hasta cerca de la glabela

Luego se sigue la sutura sagital y con dificultad se puede palpar la fontanela posterior

DIAGNOSTICO

FRENTE

EN VÉRTICE POSTERIOREN VÉRTICE POSTERIOR

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PRESENTACIONES CEFÁLICAS

DEFLEXIONADAS

Presentación en la que el grado de deflexión conduce a que el

feto presente al canal del parto la región frontal.

Ofrece su diámetro cefálico máximo el SOM (13,5 cm) y la

circunferencia que pasa a este nivel (36 cm)

DEFINICIÓN

INCIDENCIA PORCENTUAL DE

0,03 (en 100,000 partos)

SCHWARCZ 0,01% de los

partos de término (1 en

10,000 partos)

GREENHILL 0,068% (USA)

PÉREZ, M. L. 0,03%

(ARGENTINA)

ETIOLOGIA:

• Obedece a factores etiológicos

muy parecidos a los de la

presentación de cara.

• Informa para nuestro medio la

prematuridad y la estrechez

pélvica

Diagnostico:

Es muy raro que se presente durante el embarazo.

Palpación: Golpe de hacha es poco nítido.

Polo cefálico se palpa como un tumor redondeado más elevado y saliente que la frente en vértice.

Auscultación: Localización de latidos igual que en presentación cara.

Tacto vaginal: Presentación esta muy elevada al inicio del Wp. parto.

Bolsa de aguas en reloj de arena

Frente es el punto mas declive pero esta fuera del eje de la pelvis.

Bregma: ocupa el eje de pelvis

Puede tocar No puede tocar

Bregma, parte de sutura sagital, Fontanela menor

Sutura metópica, pirámide nasal, Mentón

A los lados orbitas y globos oculares.

Diagnostico de posición y variedad de posición

Esta dado por el punto guía según el lado materno a donde apunten

F.P. F.S. FIIA; FIIP; FIDA; FIDP ;FIIT; FIDT;

TACTO VAGINAL

PRESENTACIONES CEFÁLICAS

DEFLEXIONADAS

DEFINICIÓN

Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza deflexionada.El occipital en contacto con la espalda .Presentando al conducto de parto la region facial.

Aquella que se ofrece al estrecho superior en actitud de deflexión máxima.

Esta deflexión se acompaña de una lordosis pronunciada de la columna cervicodorsal

Gráficamente el feto está en opistótonos

ETIOLOGIA

FRECUENCIA

MONGRUT STEANE; 0,19% EN 100,000 (1 de cada 526

partos)SCHWARCZ; 0,05% DE LOS PARTOS A TÉRMINO (1 en

2000 partos).

FIGUEROA; 1 EN CADA 350 PARTOS.

PÉREZ S.; 1 POR CADA 500 A 600

PARTOS.

Examen abdominal

InspecciónInspección: PalpaciónPalpación:

Orientación sobre la situación

longitudinal del feto.

Orientación sobre la situación

longitudinal del feto.

Polo cefálico en hipogastrio,

palpable como una tumoración

dura y lisa, que no se continúa

con el dorso fetal.

Entre la cabeza y el dorso se

halla una Gran Hendidura

fácilmente palpable Signo de

Hachazo (Signo de Budin).

Polo cefálico en hipogastrio,

palpable como una tumoración

dura y lisa, que no se continúa

con el dorso fetal.

Entre la cabeza y el dorso se

halla una Gran Hendidura

fácilmente palpable Signo de

Hachazo (Signo de Budin).

DIAGNOSTICO

MANIOBRAS DE

LEOPOLD:

Primera Primera

maniobramaniobra:

Segunda Segunda

maniobramaniobra:

Fondo uterino el polo pelviano con

características identificables.

El dorso fetal cóncavo

interrumpido por la hendidura

de la deflexión, en la que se

introducen los dedos que

palpan.

Tercera maniobraTercera maniobra: Polo cefálico prominente hacia el mismo lado que el dorso fetal.

Cuarta maniobraCuarta maniobra: Confirma las características del polo

cefálico, su grado de deflexión,

posición y altura de presentación.

el foco de auscultación se halla en la zona opuesta al dorso.El foco se encuentra más alto que en vértice. En variedades anteriores la FCF es mucho más intensa ya que el feto expone la región precordial

AUSCULTACIÓN:

TACTO VAGINAL: Debe ser completo, tratando de

recoger el mayor número de signos para el Dx, evaluación y pronóstico

de todos los factores del parto.

• Al inicia TP, con bolsa íntegra se encuentra un segmento inferior mal ampliado y una bolsa voluminosa “en reloj de arena”.

• Presentación alta, inaccesible al dedo.

• Con bolsa rota y la presentación más descendida, debe palparse con cuidado por modelado con flictenas

• Se palpan a la vez el mentón y la glabela.• Dos protuberancias blandas como nalgas, que son las mejillas.

Se palpa la nariz, los arcos superciliares salientes, los globos oculares redondos, los labios gruesos y blandos, el orificio bucal atónico con doble reborde alveolar (mov. de succión)

Diagnóstico diferencial:

Cara Frente

Los dedos nunca Se explora con facilidad

llegan al bregma bregma, frente, nariz

Pero si se palpa No se palpa mentón

mentón

PRESENTACIÓN CEFÁLICA DEFLECTADA DE CARA

Evolución y pronóstico:

Evoluciona generalmente en forma espontánea.La tasa de morbimortalidad fetal es mayor que en vértice.El trabajo de parto es más largoLos desgarros perineales son más frecuentes.La compresión y gran modelado del polo cefálico puede producir hemorragias meníngeas.

GRACIAS.