Año de la Inversión para el desarrollo Rural y

Seguridad Ciudadana

Nole Alvarado Diandra Atoche Hidalgo Eliana Mauricio Rivas Shirley Cisneros Carreño Elvia Saldarriaga Zapata Eveling

RAÚL SANTIVAÑEZ DEL ÁGUILA

Distocia del canal de Parto

2013 - II

INTEGRANTES

DOCENTE

TEMA

Las distocias son la causa más común de cesárea porque el feto no puede pasar a través de la pelvis materna; sin embargo, existen situaciones en las que al mejorar la fuerza de contracción uterina o usar un instrumento para favorecer la salida, se puede evitar la extracción del feto por vía abdominal sin aumentar su morbi-morta-lidad

Distocia es el antónimo de la palabra griega eutocia que significa parto normal; por tanto, todas las causas que alteren el mecanismo normal del parto se engloban bajo este término

INTRODUCCIÓNDISTOCIA

GENERALIDADES

ESTRUCTURA DE LA PELVISLa pelvis ósea es un cinturón óseo (cintura pélvica), situado entre la columna vertebral, a la que sostiene y los miembros inferiores, sobre los que se apoya.

Huesos coxales o ilíacos: son dos, por delante y a los lados. Diferenciamos las crestas ilíacas y los isquiones. Se unen por delante formando el pubis.

Sacro y coxis: por detrás, en forma de cuña. El sacro está formado por cinco vértebras, la primera de las cuales, al articularse con la L-5 forma una prominencia llamada promontorio.

FORMADA POR :

Pelvis Mayor: carece de importancia desde un punto de vista obstétrico. Comprende las vísceras del abdomen contenidas en el peritoneo. Está delimitada por las fosas ilíacas, la cara anterior de la columna vertebral y la cara superior de los alerones sacros.

Pelvis Menor o Verdadera: forma un cilindro inclinado a través del cual debe pasar el feto. Desempeña un papel esencial en el parto. Contiene las vísceras extra-peritoneales (vejiga, útero, recto) sujetas por el suelo pélvico muscular. En ella se distinguen tres zonas: estrecho superior, excavación pelviana y estrecho inferior

Internamente, la pelvis está dividida en dos partes por la línea innominada o iliopectínea (cresta oblicua, curvada, muy prominente, en la cara profunda de cada hueso ilíaco).

DIAMETROS Y PLANOS PÉLVICOS

ESTRECHO SUPERIOR:

Es el límite superior de la pelvis menor separándola de la pelvis mayor.

Ambas líneas innominadas junto con el promontorio del sacro y el borde superior de la sínfisis púbica conforman un borde ovalado.

Es la primera barrera ósea que el feto debe franquear.

DIÁMETROS

CONJUGADO PROMONTOSUPRAPÚBICO O CONJUGADO ANATÓMICO

MIDE 11cm . Une el promontorio al borde superior de la sínfisis púbica

CONJUGADO PROMONTORETROPÚBICO O CONJUGADO OBSTÉTRICO

MIDE 10.5cm . Mínima distancia entre el promontorio y la cara posterior de la sínfisis púbica

CONJUGADO PROMONTOSUBPUBICO O CONJUGADO DIAGONAL

MIDE 12cm . Une el promontorio con la sínfisis púbica

DIAMETRO ANTERO - POSTERIOS

va de línea innominada a línea innominada. Mide 13 cm.

Diámetros Transversos:

une la eminencia Iliopectínea y la articulación sacroilíaca. Mide 12 cm.

Diámetros Oblicuos:

ESTRECHO MEDIO O EXCAVACIÓN PÉLVICA

Es la región ósea comprendida entre el estrecho superior y el inferior

Diámetro antero posterior: parte de la segunda o tercera articulación del sacro hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis. Mide 12 cm.

Diámetro transversal: de una espina ciática a otra. Mide 10.5

ESTRECHO INFERIOR

DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR

Entre el coccix y el borde inferior de la sínfisis púbica MIDE 9 cm , pero con la retropulsión mide 11cm

DIAMETRO TRANSVERSAL O BI- ISQUIATICO

Va de tuberosidad a tuberosidad MIDE 11 cm

PLANOS DE HODGE Paralelos entre sí, permiten conocer a qué altura de la pelvis se encuentra la presentación fetal durante el parto:

Primer plano: Borde superior pubis y promontorio. Coincide con el plano superior del estrecho superior. Cuando el polo fetal llega a este plano, la presentación esta móvil.

Segundo plano: Plano principal de Veit (también llamado). Pasa por el borde inferior del pubis y borde inf. S2. Cuando la presentación lo alcanza esta fija.

Tercer plano: pasa por las espinas ciáticas. Cuando la presentación llega a este plano se considerará encajada.

Cuarto plano: se extiende desde el extremo inferior del cóccix (vértice) no retropulsado. Presentación profundamente encajada (abombando el periné)

TIPOS DE PELVIS

• Tipo femenino normal• Estrecho superior

redondeado u ovalado• Escotaduras ciáticas

anchas• < subpúbico abierto (90°)• Ramas púbicas cortas

Ginecoide

• Sacro: se inclina hacia adelante, no es cóncavo, sino más bien recto. El promontorio es fácil de tocar.

• La forma del estrecho superior es triangular con vértice anterior.

• Espinas ciáticas: francamente prominentes.

• Escotadura sacrociatica: son angostas.• Paredes pélvicas: tienden a ser

convergentes lo que provoca que la pelvis se vaya estrechando (pelvis en embudo)

• Arco subpúbico: muy reducido.

Es la forma característica de la pelvis masculina y cuando se encuentra en mujeres, es más común verlo en la raza blanca.

Androide

Tiene la forma de la pelvis ginecoide rotada 90 grados, es decir un óvalo o elipse antero-posterior, común en mujeres de raza negra.

Sacro: ligeramente recto, pero muy profunda.

La forma del estrecho superior es amplia en sentido antero posterior.

Espinas ciáticas: prominentes Escotadura Sacrociaticas: Amplia Paredes pélvicas: tienden a ser divergentes

o a veces ligeramente convergentes Arco subpúbico: algo estrecho.

ANTROPOIDE:

Sacro: es cóncavo, ligeramente hacia atrás. La forma del estrecho superior es amplia

en sentido transverso Espinas ciáticas: no son prominentes pero

tienden a ser mas evidentes que el la pelvis ginecoide.

Escotadura sacrociatica: muy amplias Paredes: rectas o paralelas. Arco subpúbico: más amplio que la pelvis

ginecoide.

PLATIPELOIDE

DISTOCIAS DEL CANAL DE

PARTO

Es la discordancia entre el tamaño de la pelvis materna y el del feto, que impide el normal encajamiento de éste durante el parto.

Esto puede suceder, porque los diámetros de la

pelvis sean reducidos (pelvis estrecha o estenosis pelviana: distocia del canal) o porque el feto sea demasiado grande (distocia de presentación).

Las distocias óseas o del canal óseo, junto con las anomalías del canal blando y tumores previos, están incluidas dentro de las distocias del canal del parto.

La integridad anatómica y funcional de las estructuras que componen el canal del parto es indispensable para el progreso normal del nacimiento.

DESPROPORCIÓN PÉLVICO-CEFÁLICA (DPC)

Las distocias por anomalías del canal del parto se dividen en: Distocia por anomalías de la parte ósea Distocia por anomalías de la parte blanda

DISTOCIAS POR ANOMALIAS DE LA

PARTE ÓSEA Cualquier disminución de los valores normales es capaz de condicionar una distocia.

En ocasiones, en un estrecho determinado puede haber reducción de uno de los diámetros que se puede compensar con un aumento del otro diámetro; de tal manera que, el área de la pelvis se mantiene normal y el parto vaginal es posible.

Cualquier alteración de la morfología de la pelvis puede producir una alteración de su capacidad y ocasionar distocia.

Las distocias por anomalías de la parte ósea se dividen en: distocia en pelvis con morfología normal y distocia en pelvis con morfología anormal

DISTOCIA EN PELVIS CON

MORFOLOGÍA NORMAL

• Existen pelvis aparentemente normales, pero por tener disminución de los diámetros son capaces de provocar distocia.

• La confirmación del diagnóstico se debe hacer mediante la evaluación de la pelvis materna.

Reducción de los

diámetros del

estrecho medio.

Reducción de los

diámetros del estrechoinferior.

Reducción de los

diámetros del estrechosuperior.

CAUSAS

Se ha observado que las presentaciones de cara y de hombro son tres veces más frecuentes y el prolapso del cordón umbilical es seis veces más frecuente cuando hay reducción de los diámetros del estrecho superior

Reducción de los diámetros del estrecho superior.

• Es el tipo más frecuente. Se considera que el estrecho superior es reducido, cuando el diámetro antero-posterior es menor de 10,5 cm y el transverso de 11,5 cm

• Existen varias manifestaciones clínicas durante el curso de la gestación que hacen sospechar una desproporción en el estrecho superior, la de mayor significación es la presencia de una presentación móvil, no encajada, en una primigesta con embarazo a término.

Durante el parto se puede notar la falta de encajamiento, una dilatación que progresa lentamente y que no suele ser mayor de 5 cm, y moldeamiento de la cabeza fetal con una gran bolsa serosanguínea.

En casos severos que se dejan evolucionar puede haber ruptura uterina, infección intraparto y trauma fetal.

En gestantes con un diámetro antero-posterior menor de 9 cm, diagnosticado antes del inicio del trabajo de parto, se debe practicar una cesárea porque el pronóstico del parto vaginal es malo.

Mientras que en el grupo de embarazadas con pelvis límite, que son las que tienen el diámetro antero-posterior alrededor de 10 cm, el pronóstico está influenciado por las variables que se señalan a continuación.

Tipo de presentación. Tamaño y peso fetal. Configuración de la pelvis. Frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. Modificación cervical durante el trabajo de parto. Asinclitismo y moldeamiento de la cabeza fetal. Características del trabajo de parto anterior. Alteración de la perfusión útero-placentaria. Peso de fetos anteriores.

En estos casos se puede permitir la oportunidad de parto vaginal con vigilancia del progreso del descenso y la dilatación durante el trabajo de parto.

Reducción de los diámetros del estrecho medio.

Se considera que el estrecho medio es reducido, cuando la suma del diámetro sagital posterior y del diámetro bi-ciático es igual o menor de 13,5 cm

Durante el embarazo no hay signos que hagan sospechar en estrechez a este nivel y sólo mediante un tacto vaginal hecho a término se pueden notar unas espinas ciáticas prominentes.

Durante el parto la distocia se manifiesta por detención del móvil a nivel del segundo plano de Hodge y al tacto se palpa una cabeza forrada por las paredes vaginales.

Cuando la cabeza está en occípito-posterior se puede intentar la rotación digital para colocar la cabeza fetal en un diámetro más favorable para el descenso; si esta medida falla, lo más correcto es practicar una cesárea.

No se deben usar oxitócicos para aumentar la contractilidad uterina, ni tampoco realizar presión sobre el fondo del útero porque se pueden favorecer las lesiones fetales. En caso de utilizar la ventosa obstétrica, la cabeza debe pasar el estrecho medio antes de ser aplicada.

Reducción de los diámetros del estrecho inferior.

Se considera que el estrecho inferior es reducido cuando el diámetro antero-posterior es menor de 11cm y el transverso (bi-isquiático) de 8 cm.

Es la estrechez menos frecuente con una incidencia de 1/1400 nulíparas

No hay signos durante el embarazo que hagan sospechar su presencia, sólo el tacto vaginal hecho a término puede mostrar un ángulo sub-púbico cerrado.

Cuando la estrechez es importante está indicada la cesárea, de lo contrario se puede permitir el parto vaginal.

El efecto sólo se manifiesta al momento de la expulsión porque el arco sub-púbico cerrado altera el mecanismo de extensión de la cabeza y es empujada hacia la zona perineal

Generalmente la expulsión es prolongada y si el médico no se percata del problema y no realiza una episiotomía adecuada, puede ocurrir un desgarro extenso del periné con compromiso o no del esfínter anal y/o de la mucosa rectal.

La conducta es la aplicación profiláctica de fórceps para evitar la expulsión prolongada, la tracción se debe hacer hacia afuera y abajo para vencer el obstáculo del ángulo sub-púbico y la episiotomía debe ser amplia.

La reducción de los diámetros de la pelvis se puede presentaren forma aislada; sin embargo, las combinaciones son más frecuentes lo que agrava el pronóstico del parto y, en la mayoría de los casos, es necesario practicar una cesárea

Combinación de las anteriores.

DISTOCIA EN PELVIS CON

MORFOLOGÍA ANORMAL

CAUSAS:

• Las anomalías dela columna tipo lordosis, cifosis y escoliosis que aparecen al momento del nacimiento o se desarrollan durante el crecimiento, tienden a producir deformidades secundarias de la pelvis; así son posibles pelvis lordóticas, cifóticas, escolióticas y combinaciones de las mismas: cifoescolióticas, cifolordóticas,etc.

• Estas últimas son las más frecuentes porque la

mayoría de las deformidades a este nivel tienden a acompañarse de deformidades compensatorias a nivel lumbar. Sólo cuando estos cambios son pronunciados es que son capaces de producir anomalías de la pelvis que ocasionen distocia.

Anomalías de la columna.

Cuando existen anomalías tipo dislocación uni o bilateral de caderas, coxitis, fracturas mal consolidadas, etc. con trastornos importantes de la marcha se pueden producir anomalías dela pelvis que ocasionan distocia al momento del parto. Gracias a los avances médicos en la prevención de enfermedades como la polio y el desarrollo de mejores medidas ortopédicas estas anomalías son cada vez más raras

Anomalías de las extremidades inferiores.

Anomalías propias de la pelvis.

Algunas de ellas son: la pelvis de Robert, aplasia de ambos alerones

sacros.

La pelvis de Naegele, ausencia de un alerón sacro.

Generalmente, la deformidad es severa y el parto vaginal imposible.

Pelvis de Robert pelvis de Naegele

DISTOCIAS POR ANOMALIAS DE LA

PARTE BLANDA El canal blando del parto se define como el

conjunto de aquellas estructuras músculo-aponeuróticas y órganos blandos que han de permitir el paso del cilindro fetal durante el parto.

Está formado por cérvix, vagina, vulva y periné, y una alteración en cualquiera de ellos o incluso la compresión extrínseca de los mismos puede originar una distocia.

Causas

Anatómicos congénitos:

-Útero unicorne, bicorne, didelfo, tabiques endouterinos-Atresia de cervix, estenosis congénita, cuello doble

-Atresia de vagina, tabiques

transversales o longitudinales, doble vagina

Anatómicos adquiridos:

-Útero mal posición por bridas y adherencias periuterinas.-Amputaciones cervicales, estenosis por cauterizaciones,

-Conizaciones amplias, conglutinación de cervix, desgarros profundos, rigidez de cuello.

-Colporrafias, estrechez cicatricial de vagina, cura de desgarros profundos.-rigidez del introito vaginal

Infecciosos:

Condilomas acuminados

exofíticos extensos

Tumorales:

Miomas, cáncer, lipomas, quistes, tanto extrínsecos como intrínsecos.

Causas

1. Distocias del Útero Malformaciones Congénitas, Malposiciones Uterinas, Prolapso, Tumores

2.-Distocias del cuello Distocia Cervical Primaria, Distocia Cervical Secundaria

3.-Distocias de la vagina Malformaciones Congénitas, Cirugía Vaginal previa, Tumores.

4.-distocias de la vulva Ginatresia e himen patológico, varices edema, desgarros.

5.-distocias del periné Rigidez, edema, cicatrices previas

DISTOCIAS DE ÚTEROMalformaciones congénitas

Utero Unicorne Solo el 40% de los embarazos tienen sobrevida fetal. La tasa de abortos, partos pretérminos y p.podálica es muy alta.Si el embarazo ocurre en el cuerno uterino rudimentario suele haber ruptura uterina precoz debido al poco desarrollo de la pared uterina.

Utero Bicorne, Didelfo y Tabicado El parto suelen ser pretérminos

Hay aumento de las presentaciones viciosas y el cuerno no grávido suele ser obstáculo en el desarrollo del parto.

Abdomen péndulo Utero muy desplazado hacia delante. Es una complicación de la multípara.

Puede ocasionar distocia a término porque el polo de presentación fetal no se orienta en el sentido del eje de la pelvis.

Se recomienda usar fajas durante el embarazo para evitar el desplazamiento anterior del utero.

Malformaciones uterinas

Utero en Retroflexión Si hay adherencias fuertes que no permitan la movilización del fondo uterino ocasionan aborto y parto pre

término.

La fijación del fondo uterino al Saco de Douglas, impide que con el progreso de la gestación, se dirigia al abdomen.

El crecimiento uterino se hace a expensas de su cara anterior Saculación.

La mayoría terminan en cesárea.

* • Asociada a multiparidad.

*

• Infrecuente: Prolapso grado III y embarazo terminan en cesárea.

*

• El Prolapso I y II pueden presentar distocia cervical cuando se acompañan de hipertrofia del cuello.

Prolapso

Fibromas:• Distocia por anomalías de la contracción y presentaciones viciosas.

F. Subserosos• Rara vez ocasionan problemas

F. Intramurales• Situados en el segmento uterino inferior y se interponen entre la

presentacion y canal.

F. SubmucosPueden obstruir el canal del parto. Si no se hace cesarea la presentacion empuja el tumor y ocasionar su desprendimiento.

TUMORES

DISTOCIAS DE CUELLO

La contracción es normal, hay buena formación del segmento pero el cuello es rígido.

• Las contracciones son normales y la distencion cervical produce dolor intenso en cada contracción, sobre todo en caderas.

Distocias Cervical

• Cuando no existe el antecedente de lesiones.

• Es debido a hipoplasia congenita del orificio interno.

• La mayoria d las veces no se hallas alteraciones ni macro ni microscopicas.

Distocia Cervical Primaria

• Es debida a lesiones o enfermedades del mismo.

• Frecuente en multiparas con antecedente de desgarro cervical extenso, cervicitis crónica, neoplasias e intervenciones como conización, electrocoagulación.

• Se resuelve con cesárea.

Distocia Cervical

Secundaria

CLASIFICACIÓN

DISTOCIAS VAGINALESMalformaciones Congénitas

Vagina Doble

• Con Septo longitudinal completo: Utero doble se distiende facilmente la hemivagina.

• Con Septo longitudinal incompleto: distocia porque la banda de tejido impide el descenso de la cabeza.

Tabique

Vaginal

• TV Transverso perforado: ocasiona distocia si es resistente a la dilatación.

• Si no cede, las incisiones en las horas 2, 6 y 10 permiten el descenso de la cabeza. Preferible cesárea.

Atresia

Vaginal

• Causa distocia por la resistencia que ofrece a la distensión.

• Es mejor hacer cesárea porque puede ocurrir un estallido de vagina.

DISTOCIAS DE VULVAEdema

La expulsión resulta muy dificil

Desgarros extensos Infección de la episiotomía

Tactos repetidos

En paciente con edema generalizadoPeriodo expulsivo prolongado

Abscesos de la Glándula de Bartholino

Condiloma Acuminado

Herpes Genital activo

Lesiones infecciosas

Si ambas lesiones son extensas, y están en plena actividad está indicada la cesárea.

En los casos de herpes genital activo, se debe practicar la cesárea, no porque sea capaz de ocasionar obstrucción al parto, sino por el peligro de contaminación fetal

Fibroma Vulvar

Sarcoma Vulvar

Carcinoma Vulvar

Tumores

La episiotomía se debe hacer en el lado opuesto al del quiste y tener el cuidado en no romperlo. Lo ideal es practicar el tratamiento quirúrgico antes del parto una vez hecho el diagnóstico