distocias de origen fetal

Distocias de origen fetal

Rodrigo Hernández GonzálezOscar René Aguilar Orduña

ANORMALIDADES DE LA PRESENTACIÓN, POSICIÓN O EL DESARROLLO DEL FETO

Distocias de origen fetal

Presentación pélvica

Etiología

PrematurezMultiparidadEmbarazos múltiplesPolihidramniosOligohidramniosHidrocefaliaAnencefalaParto pélvico previoAnomalías uterinasTumores pelvianosPlacenta previa

Consecuencias

↑ morbimortalidad maternofetalProductos pretérminoProducto c/retardo en el crecimientoAnomalías fetales, neonatales e infantilesDaño al piso pélvico y vejigaAumento en índice de cesárea


Completa

{ { Incompleta

Compuesta De nalgas

Dx: Maniobras de Leopold; ruidos cardíacos más intensos por encima de ombligo; al tacto vaginal, se palpan las tuberosidades isquiáticas, sacro y

ano; USG; estudios rx: mediciones y carácterísticas de cabeza fetal y pelvis materna


Mecanismo del trabajo de parto

1. Encajamiento y descenso:Se alinea el diametro bitrocantéreo fetal con el diámetro oblicuo de la pelvis materna



2. Rotación interna que lleva al diámetro bitrocantéreo a ocupar el diámetro anteroposterior

3. Continúa el descenso, hasta que la cadera anterior aparece en la vulva.

4. Se realiza flexión lateral del cuerpo fetal, extrayendo la cadera posterior, permite que el feto se enderece cuando nace la cadera anterior



5. Piernas y pies siguen a la pélvis de manera espontánea o con ayuda

6. Ligera rotación externa. Hombros entran en diámetro oblicuo de la pelvis

7. Descenso y otra rotación interna. Diámetro biacromial en plano anteroposterior. Salen hombros



8. La cabeza ingresa a la pelvis flexionada sobre el tórax y en línea con el diámetro oblicuo

9. Rotación, porción posterior del cuello queda bajo la sínfisis del pubis

Maniobra de Mauriceau (para nac. De cabeza)



Cuando la pelvis fetal encaja de manera transversa, no hay mayor dificultad, sólo mayor rotación

Se debe procurar que el dorso del lactante se dirija anteriormente, de lo contrario puede incrementar el diámetro que debe pasar por el canal al haber extensión



Morbilidad fetal:Achatamiento de bóveda craneal transitorio, atrofias óseas, musculares o

ligamentarias, atrofia del ángulo del maxilar inferior.

Aumenta riesgo en15-17% malformaciones

20-25% lxs intracraneales15% atelectasias pulmonares

11.9% lxs pulmonares por asficia

Mortalidad fetal: Muerte in utero (10x riesgo), anomalías y malformaciones (2x riesgo) y por manejo de parto (1.5x riesgo)

Presentación de cara

Parto imposible, frente se comprime vs. Sínfisis del pubis

Impide flexión para el paso por el canal de parto

Algunas se convierten espontáneamente en mentoant.

Dx: tacto vaginal

Mentoposterior


EtiologíaAumento del cuello fetal o

circulares de cordón alrededor del cuello.

Pelvis estrecha o fetos muy grandes.

Feto anencefálicoMultiparidad


Mentoanterior

1) Descenso2) Rotación interna (p/llevar mentón por debajo de la sínfisis del pubis)3) Flexión, 4) extensión, 5) rotación externa.

Luego de la rotación interna y descenso, el mentón y boca aparecen en la vulva

Mentón hace presión vs. Sínfisis del pubis y hay parto de la cabeza por flexión


Mentoanterior

Aunque el parto es posible, se prefiere parto por cesárea

NO ROTAR UNA PRESENTACIÓN MENTOPOSTERIOR A MENTOANTERIOR CON FÓRCEPS

Presentación de frente

A menos que la pelvis sea amplia y el feto pequeño, no podrá producirse el encaje, por lo tanto el parto

Dx: palpación abdominal?

Mecanismo: fácil cuando el feto es pequeño o la pelvis amplia

Presentación de frente

Mecanismo: si el feto es de término y pelvis límite, es más difícil.

Puede ocurrir caput succedaneum intenso si se prolonga el trabajo con actividad uterina regular

Situación transversa

Acromioant/post izq/derDorso anterior/posterior

0.3% de todos los embarazos

Etiología: relación inusual de la pared abdominal, feto pretérmino, placenta previa, útero anormal, polihidramnios y pelvis estrecha


Dx: inspección: abdomen muy ancho con fondo uterino encima del ombligo.

Cabeza pelotea en fosa ilíaca


Parto imposible.Las contracciones uterinas impactan el hombro con la pelvis, al no pasar, se genera un anillo de retracción, provocando situación transversa abandonada

Si las contracciones pesisten, habrá ruptura uterina-

Cesárea

Presentación compuesta

0.7% de los partos

Vigilancia. Tratar de subir el miembro prolapsado suavemente, a la vez que se lleva la cabeza abajo

Distocia de hombros

Impacto de los hombros fetales por detrás de la sínfisis del pubis de la madre

Resultado de discrepancia entre hombros fetales y entrada de la pelvis

Resistencia entre piel fetal y paredes vaginales (macrosomía, tórax grande, rotación truncal no sucede)

Distocia de hombros

Factores de riesgo:Antecedente de distociaMacrosomía, DM y obesidad maternaM edad maternaMadre <1.46 mPelvis platipeloideMultiparidad

Distocia de hombros

McRoberts Rubin

Distocia de hombros

WoodsRubin

Distocia de hombros

Maniobra de Zavanelli:Rotación de la cabeza hacia atrás, a posición occipitoanterior y flexionar, presionando para regresar cabeza a vagina y realizar una cesárea

Último recurso: sinfisiotomía

Distocia de hombros

Complicaciones

Maternas: Hemorragia posparto, laceraciones cervicovaginales, desgarros, atonía vesical, rotura uterina, neuropatía femoral transitoria por maniobra de McRoberts

Fetales: lx del plexo braquial: parálisis de Erb-Duchenne (raíces nerviosas C5-6 80%) o de Klumpke (C8-T1)Fracturas de clavícula y húmero

Hidrocefalia como causa de distocia

1 de cada 2000 fetos12% del total de malformaciones severas.

Dx: USG

Manejo: cefalocentesis, ya sea para el parto o cesárea

Abdomen grande como causa de distocia

Manejo por cesáreaDebido a malformaciones congénitas de mal pronóstico

Abdomen fetal grande como causa de distocia

1 de cada 2000 fetos12% del total de malformaciones severas.

Dx: USG

Manejo: cefalocentesis, ya sea para el parto o cesárea

Embarazo Gemelar

Un embarazo múltiple es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos

La incidencia de embarazo múltiple espontáneo se puede estimar por

la ley de Hellin:

gemelos = 1 x 80 embarazos

triples = 1 x 6.400 embarazos

cuádruple = 1 x 512.000 embarazos

quíntuples = 1 x 40.960.000

La incidencia en la población general es del 1 por 80 partos,

ClasificaciónSe clasifican según su genotipo en monocigóticos o univitelinos (idénticos),y dicigóticos (no-idénticos o fraternos)

según su placentación, en monocoriales (una placenta) o bicoriales (dos placentas)

desde el punto de vista ecográfico y clínico se distinguen tres tipos: los bicoriónicos-biamnióticos (9%), los monocoriónicos-monoamnióticos

(50%) y los monocoriónicos-diamnióticos (26%)

El embarazo dicigótico es el más frecuente, representa el 66% de los

embarazos múltiples

la herencia es el factor más importante, se hereda

en forma autosómica recesiva; las madres con antecedente de embarazo

gemelar dicigótico tienen una probabilidad 2 a 4 veces.

El embarazo gemelar aumenta con la edad, la paridad y la raza, siendo

más frecuente en la raza negra

La placentación en la gestación gemelar monocigótica ocurrirá dependiendo

del momento en que ocurra la división después de la fertilización

1. Si ésta se efectúa entre 48 y 72 horas, el resultado será una placentación

bicorial-biamniótica; su frecuencia es del 30%.

2. Si ocurre entre los días 3 y 8 de la fecundación, existirá una placenta

monocorial-biamniótica; representa el 70% de los embarazos

univitelinos (tiene importancia clínica por la alta incidencia de

anastomosis vasculares dentro de la placenta).

3. Si la división del cigoto ocurre después del octavo día, dará origen

a gemelos monocoriales-monoamnióticos, que representan menos

del 2% de los embarazos gemelares monocigóticos.

4. Si la división ocurre después del día 13 de la fecundación, el resultado

será el de gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada

1.500 embarazos gemelares o 1 caso por cada 80.000 a 200.000 partos

Según el tipo de unión, pueden ser :

• Craneópagos: unidos por la cabeza.

• Toracópagos: unidos por el tórax.

• Onfalópagos : unidos en la pared abdominal.

• Isquiópagos: unidos por el isquión

• Pigópagos: unidos por los glúteos

Diagnóstico

Con la ecografía el diagnóstico de embarazo múltiple se hizo más fácil .

En el primer o segundo trimestre (antes de las 16 semanas) la ecografía determina la corionicidad en el 100% delos casos; siendo el momento ideal para evaluar la corionicidad del embarazo múltiple entre las 11 y las 14 semanas .

Signos de presunción

•Se debe sospechar en la anamnesis por el antecedente de gemelaridad

de la embarazada o de su rama materna.

•Desproporción entre la altura uterina y la edad gestacional por

amenorrea.

• Auscultación de dos o más focos fetales con una diferencia de 10 a

15 latidos por minuto entre uno y otro(s).

•La palpación de dos o más polos fetales.

•Multiplicidad de partes fetales.

•Valores altos de subunidad beta de la HCG para la edad gestacional

estimada por amenorrea.

Signos de certeza

El único método que permite un diagnóstico precoz y certero es la

ecografía. Como se sabe, el embrión es visible a las 4 ó 6 semanas, ya

sea en la ecografía transvaginal o en la abdominal.

Complicaciones del embarazo múltiple

Cuando el útero aloja dos o más fetos rebasa la capacidad continente,

aumenta la posibilidad de expulsión de su contenido, y por lo

tanto, incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad feto-neonatal

y materna

existen complicaciones propias del embarazo múltiple como:

crecimiento discordante

muerte in útero de alguno de los fetos

síndrome de transfusión feto-fetal

perfusión arterial reversa en uno de los gemelos

Complicaciones maternas

•Anemia: la frecuencia de anemia aumenta entre un 30 a 40% en el embarazo múltiple ( acido fólico y hierro)

•Preeclampsia: es una de las complicaciones más frecuentes en el

embarazo múltiple, 3 a 5 veces mayor que en el embarazo de un

solo producto.

Hemorragias ante e intraparto: la placenta previa es dos a tres veces

más frecuente en el embarazo múltiple, debido a una mayor superficie

placentaria.

Otras complicaciones maternas son: la diabetes gestacional, la pielonefritis

Complicaciones feto-placentarias

• Aborto: la frecuencia de aborto es 2 ó 3 veces más frecuente en el

embarazo múltiple que en los embarazos con feto único.

• Polihidramnios: aproximadamente el 12% de los embarazos

múltiples cursa con polihidramnios; con relativa frecuencia esto

ocurre antes de que los fetos adquieran viabilidad.

Parto pretérmino y ruptura prematura de membranas: la principal

causa de morbimortalidad en el embarazo múltiple es la prematurez;

el 50% de los embarazos gemelares y el 88% de las gestaciones

triples se resuelven antes de la semana 37 de la gestación

•Restricción del crecimiento intrauterino: afecta del 12 al 34% de los

embarazos múltiples y se acentúa a medida que se acerca a su término.

Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF): se produce por descompensación

hemodinámica, secundaria a las comunicaciones vasculares

placentarias entre ambos feto

•Muerte intrauterina de uno de los fetos: la muerte de uno de los fetos

se presenta en el 3-4% de los embarazos gemelares, favoreciendo

el paso de material tromboplástico al sobreviviente, lo que puede

generar lesiones importantes en miembros, riñón y cerebro

Manejo del embarazo gemelar

El pronóstico de un embarazo múltiple depende principalmente de

tres condiciones: 1) el número de fetos, 2) la edad gestacional al momento

del diagnóstico, y 3) la corionicidad .

Control prenatal cada 15 días hasta la semana 26, y a partir de este

momento, cada semana hasta el parto.

Vigilancia estricta del peso ( retención de líquidos preeclamsia)

Reposo en cama, en lo posible en decúbito lateral izquierdo

Restricción de viajes, deportes o cualquier esfuerzo físico.

Dieta hiperproteica

Suplemento de 60-80 mg/día de hierro elemental (para evitar anemia),

ácido fólico 1 mg/día y ácidos grasos poliinsaturados

REFERENCIAS

1. Ahn MO, Phelan JP. Multiple pregnancy. Antepartum management Clin Perinatol

1988: 15-55.

2. Schwarz, R. Embarazo patológico; obstetricia. 5ª ed. Buenos Aires: El Ateneo;

1995: 166.

3. Pérez A. Embarazo gemelar y múltiple obstetricia. 2a ed. Santiago de Chile: Publicaciones

Técnicas Mediterráneas; 1994: 497-505.

4. Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B, editors. Multiple pregnancy. Epidemiology,

gestation, and perinatal outcome. London: Parthenon Publishing;

1995.

5. ESHRE Capri Workshop Group. Mult

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