Dra Quilodrán RosaResidencia Medicina General

Comodoro Rivadavia Año 2012-2013

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Dispepsia - Enfermedad por

Reflujo Gastroesofágico.

Introducción

Se define como: dolor o malestar persistente o recurrente centrado en la parte superior del abdomen.

Es motivo de consulta frecuente tanto para médicos generalistas como gastroenterólogos.

Síntomas mas frecuentes: dolor epigástricos, pirosis o acidez, intolerancia a las comidas, eructos, distensión abdominal, nauseas y vómitos

Afecta por igual a hombres y mujeres.Mayor prevalencia entre los 18 y los 45

años.

Epidemiología

Prevalencia anual en EEUU y otros países occidentales se aproximadamente del 25 %.

Genera entre el 2% y 5% de las consultas a médicos de atención primaria.

Explicando entre el 40% y el 70% de las molestias gastrointestinales.

En argentina la prevalencia de dispepsia no investigada es del 40%.

Un 22% de la población presenta síntomas puros de dispepsia.

Generalidades

Se clasifica en: Orgánica : responde a causas orgánicas y

estas han sido diagnosticadas con tests diagnósticos.

Disfuncional : no hay causa orgánica subyacente. Se clasifica en:

1. Dispepsia tipo ulceroso. síntoma predominante, dolor en la parte central del abdomen superior, de aparición postprandial y con cierta tendencia a mejorar con la ingesta o con antiácidos.

2. Dispepsia tipo dismotilidad. síntoma principal, molestia en la parte central del abdomen superior y se acompaña de plenitud, distensión, saciedad temprana o náuseas.

3.tipo reflujo :predominan pirosis o acidez

Actualmente y en base a los nuevos criterios de roma lll del 2006, se propuso definir la dispepsia funcional en 2 niveles;

Uno mas general que no difiere de los anteriores, para uso fundamentalmente clínico y otro mas especifico para estudios fisiopatológicos y ensayos terapéuticos, en este se definen dos entidades nuevas.

1)Síntomas dispépticos inducidos por la comida ( síndrome de distrés postprandial o SDP)

-sensación molesta de plenitud postprandial, después de comida de volumen normal, varias veces por semana.

-saciedad precoz que impide terminar la comida, varias veces por semanas.

# Estos criterios deben estar presentes durantes los últimos 3 meses y haber comenzado 6 meses antes del DX

Criterios de apoyo; hinchazón en abdomen superior , eructos o nauseas.

Puede coexistir el síndrome de dolor epigástrico.

Síndrome de dolor epigástrico (SDE)- Dolor o ardor en epigastrio, moderado

con frecuencia minima una ves por semana.

- Dolor intermitente- Dolor no generalizado o localizado en

otras regiones abdominales o torácicas.- Dolor que no alivia con la defecacion o

paso de flatos.- Dolor que no cumple con los criterios de

dolor biliar.Criterios de apoyo :- dolor de tipo quemante (ardor)- Dolor que alivia con ingestas de

alimentos, pero puede aparecer en ayunas

- puede coexistir SDP

Etiología

Principales causas son trastornos funcionales 50% de los casos.

Enfermedad por reflujo Gastroesofágico 30% de los casos

Ulcera gastroduodenal el 20% de los casos.

Menos del 1% a neoplasias gástricas.Menos frecuentes ; Litiasis biliar,

pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, enfermedad celiaca, intolerancia lactosa, gastritis,etc.

Fisiopatología

Alteraciones motoras:Vaciamiento gástrico retardado, con

o sin dismotilidad del intestino delgado.

Alteración de la acomodación gástrica; trastornos en la sensibilidad visceral, como hipersensibilidad gástrica a la distensión mecánica, la hipersensibilidad duodenal al acido, la infección por Pylori y las alteraciones psicológicas.

Aproximación inicial al pacientecon síntomas dispépticos

HISTORIA CLÍNICACaracterísticas del dolor,Posibles transgresiones dietéticas Estilo de vida (tabaco, alcohol, etc.)Ingesta de fármacos (sobre todo

AINE).APP de úlcera péptica, cirugía

gástrica e infección por H. pylori y la historia familiar de úlcera péptica.

Exploración físicaEscaso valor diagnóstico.Palpación de masa abdominal

adenopatías, coloración anormal de piel y mucosas que sugieren anemia o ictericia, etc.)

Puede ser útil para diferenciar entre dispepsia funcional y orgánica.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA Y EDAD

Pérdida de peso significativa,Vómitos importantes y recurrentes, Disfagia Sangrado digestivo (hematemesis,

melenas, anemia)Masa abdominal palpable.

Estudios complementariosVideo endoscopia digestiva alta (VEDA) Mas sensible y especifico Permite tomar muestras para diagnostico de

infeccion Biopsia para descartar malignidadSeriada Gastroduodenal Mas económica, No invasiva Menos sensible y especifica No se puede tomar muestras de lesiones No es de elección si se dispone de VEDA

Se recomienda tratar de forma empírica todos los pacientes con síntomas dispépticos y solo estudiar a aquellos que no responden al tto inicial ,los que tienen evidencia clínica de enfermedad orgánica y los que presenten riesgos mayores.

Evidencia clínica de enfermedad orgánica:

Perdida de pesoTumor palpableAnemia Disfagia Vómitos HematemesisMelena Dolor biliar

Pacientes con > riesgo:

FumadoresConsumidores

de AINESAPF de UGD de

1° gradoUGD previaSíntomas de

larga dataSíntomas que

aparecen luego de los 50 años

Otras enfermedades asociadas: EPOC, cirrosis, uremia, hiperparatiroidismo.

Tratamiento empírico de dispepsia

Dieta??Factores que la exacerban; tabaco,

alcohol, café, analgésicos.Duración de cuatro a ocho semanas

Medicación: Antihistamínicos H2: (ranitidina) Proquineticos:- Metoclopramida;5-10mg c/8hs ½ hora

antes de las comidas.- Domperidona : 10mg C/8hs,c/6hs ½ antes

de las comidas.- Mosapride: 5-15mg c/12,c/8HS después de

las comidasÚtiles en síntomas compatibles con

dismotilidad Antiácidos

Inhibidores de la bomba de protones;Omeprazol; 20mg/d o C/12hsLanzoprazol ;30mg/d en ayunasPantoprazol ; 40mg/d

Cambios en el tto a raíz de la relación con H pylori.

La alternativa anterior (1)no lo erradica.

Alternativa (2) realizar VEDA a todos los pacientes con dispepsia que tengan test no invasivo (serológica) para H pylori (+)

Alternativa (3) pcts con dispepsia con test para Pylori + dar un tto antibiótico para erradicar el germen , sin hacer VEDA.

Si el test es (-) dar tto sintomatico.

Diagnostico diferencial

Litiasis biliar :Dolor tipo cólico, recurrente y

asociado a vómitos.Intestino irritable:Dolor o malestar abdominal, alivia

con la defecación, y se asocia con patrones irregulares.

Reflujo gastroesofágico: dolor retroesternal, pirosis, y regurgitación

Residensia de Medicina General 2011-2012, Dra Quilodran Rosa

Enfermedad por reflujo

gastroesofágico

Introducción

Motivo de consulta frecuente en atención primaria

Alrededor del 10% de los pacientes tienen síntomas diarios

Mas del 30 % lo presentan al menos una vez al mes

Se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos o complicaciones.

Se clasificaron las manifestaciones relacionadas con la ERGE en:

Síndromes esofágicos sintomáticos:

-Reflujo típico-Dolor toráxico no

cardiogenicoSíndromes con

lesión esofágica:-Esofagitis por

RGE-Estreches por

RGE-Esófago de barret-Adenocarcinoma

Síndromes extraesofagicos:

-asociaciones establecidas;

TosLaringitisAsmaErosiones dentales-asociaciones

propuestasFaringitis SinusitisFibrosis pulmonarOtitis media

recurrente

Definiciones de reflujo típicoPirosis: sensación quemante en la

zona retroesternal.Regurgitación: percepción del flujo

de contenido gástrico refluido a la boca o hipofaringe.

Enfermedad por reflujo no erosiva (NERD)

Síntomas típicos de RGE, por reflujo acido, sin lesiones en la mucosa en la endoscopia y sin tto antirreflujo en el ultimo mes

Entre el 50y 70% de las ERGE son NERD

El 20 y 30% esofagitis de distintos grados de severidad

Entre el 6- 12% tienen esófago de Barret.

En argentina la prevalencia de síntomas frecuentes de ERG es del 23% y se presenta mas de una ves por semana (enfermedad por reflujo) en el 11,9% de la población.

Síntomas de alarma en la ERGE

Hacen sospechar complicación de la enfermedad

Disfagia orgánica; sólidos, semisólidos, líquidos.

Perdida de pesoTumoración epigástricaHemorragia Anemia

Diagnostico

Interrogatorio Estudios - Endoscopia digestiva alta (VEDA)- Radiografía contrastada esófago duodenal- Manometria de esófago (ME)- ph.-metria esofágica de 24hs (pH)- Impedanciometria+ph-metria asociada- Bilitec - Prueba diagnostico terapéutica

Indicaciones según el consenso latinoamericano basado en la evidencia sobre ERGE septiembre 2004 y la AGA

Endoscopia digestiva alta y biopsia de esófago:

Pacientes > de 45 años con síntomas típicos

< de 45 años que no responden al tto con los inhibidores de la bomba

Pacientes con síntomas de alarmaPacientes con síntomas de larga data

+ de 5 años.

Radiología esofagogastroduodenal contrastada

Pacientes con síntomas de alarmaPacientes con ERGE antes de la

cirugía antirreflujo.Después de cirugía antirreflujo, en

recidiva sintomática.

Manometria de esófagoSospecha de ERGE, si respuesta a

doble tto de IBP y VEDA normalPrevio a ph metria para mejor

colocación de electrodosEstudios preoperatorios en pacientes

con diagnostico de ERGE

Ph- metria esofágica prolongadaHasta en un 29% de pacientes con

ERGE puede ser normalA pesar de esto sigue siendo un

estudio importante.Indicaciones:Pacientes que no responden al tto con

los inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Pacientes con enfermedad no erosiva sin respuesta a los IBP

Manifestaciones atípicas de ERGE, ej; dolor toráxico no cardiogenico, síntomas respiratorios.

Recurrencia de síntomas luego de tto quirúrgico y ausencia de lesiones de la mucosa

Impedanciometria + ph metria Permite detectar el reflujo

gastroesofágico acido/ no acido, altura esofágica a la que llega el reflujo, tiempo de exposición y composición del material refluido

Indicado en; - pacientes que persisten con

síntomas durante el tto con los IBP

- Pacientes con aerofagia- Pacientes con síntomas atípicos;

carraspeo, dolor toráxico, tos cronica,etc

- Pacientes en que se debe decidir conducta terapéutica ( cirugía)

Prueba diagnostico terapéutica:- Paciente < de 45 años con síntomas

típicos y reevaluación luego de terminada

- - si buena evolución se suspende y se continua en seguimiento.

- - si no hay respuesta indicar VEDA

Tratamiento

MedicoMedidas higiénico dietéticas- Perdida de peso en pacientes con

sobrepeso u obesos con RGE- Elevación de cabecera en pacientes

con regurgitación y pirosis con síntomas nocturnos

- Evitar alimentos por la noche, grasas, café, alcohol, picantes, gaseosas.

Farmacológico Inhibidores de la bomba de protones

(IBP)Producen alivio sintomático mas

rápidoMayor porcentaje de cicatrización de

lesiones mucosasEvitan o reducen la recurrencia de

complicacionesSon los únicos para indicar en tto a

largo paso

Omeprazol 20mg /dLanzoprazol 30mg/dPantoprazol 40mg/dRabeprazol 20mg/dEsomeprazol 40mg/dAntiácidos ,bloqueante H2,

procineticos ídem ,dispepsia

Cirugía Puede ser convencional o

laparoscópicaIndicada en pacientes que se niegan

al tto medicamentoso.Intolerancia a la IBPRecidiva rápida de síntomas

Bibliografía

Tópicos de motilidad digestivas para clínicos, comisión directiva CIDEMO 2010-2012,Pág. (10-25),(33-41)

Profam cap dispepsia y reflujo gastroesofágico Págs.(337-366)

Rubinstein – Terrasa 2da edición cap 122-123, Págs. ( 973-981)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE (ACTUALIZACIÓN 2007)