01 enfermedad por reflujo gastroesofágico

8/20/2019 01 Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico

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Medicine. 2012;11(1):1-12 1

Enfermedad por reflujogastroesofágicoF. Alberca de las Parras, F.J. Álvarez Higueras, E. Belchí Segura y F. Carballo ÁlvarezUnidad de Gestión Clínica de Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

ResumenEl reflujo gastroesofágico es una entidad de alta prevalencia clínica que consiste en el paso de

contenido gástrico o duodenal al esófago en ausencia de vómitos, eructos o cualquier otra situa-

ción que lo induzca. Se produce por un desequilibrio entre factores defensivos esofágicos (barrera

antirreflujo, aclaramiento esofágico y defensa tisular) y factores agresivos (el material refluido, el

aumento de presión intragástrica y el retraso de vaciamiento). La pirosis y la regurgitación son los

síntomas principales, aunque también se pueden presentar otros como la disfagia, la tos crónica,

el dolor torácico, la patología otorrinolaringológica y el asma. La respuesta clínica al tratamiento

con los inhibidores de la bomba de protones es una primera etapa en el proceso diagnóstico y pue-

de continuar con la realización de endoscopia alta y pHmetría en casos seleccionados. La llave del

tratamiento son los inhibidores de la bomba de protones, habiéndose establecido actualmente que

las pautas descendentes (dosis altas iniciales) son las más coste-efectivas. Sólo un pequeño por-

centaje de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico necesita cirugía y se suele limi-

tar a la aparición de complicaciones como el esófago de Barrett, las estenosis y el adenocarcino-

ma esofágico o al fracaso del tratamiento médico.

Abstract

Gastroesophageal reflux disease

Gastroesophageal reflux is a highly prevalent clinical entity consisting of the passage of gastric or

duodenal contents into the esophagus in the absence of vomiting, belching, or any other situation

that induces. It is caused by an imbalance between esophageal defensive factors (anti reflux

barrier, esophageal clearance and tissue defense) and aggressive factors (the refluxed material,

increased intragastric pressure and delayed emptying). Heartburn and regurgitation are the main

symptoms but also may be other as dysphagia, chronic cough, chest pain, otolaryngology pathology

and asthma. Clinical response to treatment with inhibitors of proton pump is a first step in the

diagnostic process and may continue with the implementation of upper endoscopy and pHmonitoring in selected cases. The key to treatment are the proton pump inhibitors, having shown

that descending patterns (high initial doses) are the most cost-effective. Only a small percentage of

patients with gastroesophageal reflux disease need surgery and is usually limited to the occurrence

of complications such as Barrett’s esophagus, strictures and esophageal adenocarcinoma or

failure of medical treatment.

Palabras Clave:

- Enfermedad por reflujo

gastroesofágico

- Endoscopia

- Inhibidores de la bomba de

protones

- Esofagitis

Keywords:

- Gastroesophageal Reflux

Disease

- Endoscopy

- Protom Pump Inhibitors

- Oesophagitis

ACTUALIZACIÓN


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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Concepto

El reflujo gastroesofágico (RGE) consiste en el paso de con-tenido gástrico o duodenal al esófago en ausencia de vómi-tos, eructos o cualquier otra situación que lo induzca. Es unfenómeno fisiológico que sucede varias veces al día, durantebreves períodos de tiempo y especialmente después de lascomidas, sin producir síntomas ni lesiones anatomopatológi-

cas. En consecuencia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como un proceso patológico que aparececuando el reflujo del contenido del estómago produce com-plicaciones y/o síntomas, debido a la persistencia e intensi-dad de los mismos, alterando de forma considerable la calidadde vida del paciente1.

La ERGE se cataloga como una enfermedad benigna,pero puede alterar de forma considerable las actividades co-tidianas; los aspectos laborales, sociales y psicológicos sepueden ver afectados, especialmente cuando los síntomas songraves o aparecen por la noche e interfieren el sueño2.

Determinar en qué grado los síntomas de la ERGE per-

judican la calidad de vida no es fácil3

. Algunos autores justi-fican situar el punto de corte en dos o más episodios de sín-tomas por semana4,5.

Tradicionalmente, el reflujo ácido se ha identificado comoel factor crítico para el desarrollo de la ERGE en la mayoríade los pacientes; sin embargo, la disponibilidad de nuevosmétodos diagnósticos, como el Bilitec y la impedanciometría,ha permitido observar que el reflujo de material débilmenteácido, no ácido (gastroduodenal)6 e incluso gaseoso es capazde producir síntomas molestos y complicaciones en algunospacientes. Estos hallazgos demuestran la variedad en cuantoa formas de presentación clínica de esta enfermedad que ha-cen, junto a su diversidad etiopatogénica y fisiopatológica,

que se trate de una enfermedad muy heterogénea. Tal es así, queno existe una correlación entre la clínica, la intensidad delreflujo y el grado de lesión esofágica.

La pirosis funcional, considerada como una entidad dife-renciada de la ERGE, se define por la presencia durante almenos 6 meses de sensación de quemazón retroesternal (pi-rosis) en ausencia de alteracionesestructurales o metabólicas, tras-tornos motores o reflujo esofágicopatológico, como causa de los sín-tomas7. No se incluyen los pacien-tes con esófago sensible al ácido nilos que mejoran con el inhibidor dela bomba de protones (IBP) comoensayo terapéutico, lo que la dife-rencia de la ERGE no erosiva8.

Epidemiología

La prevalencia de la ERGE es difí-cil de estimar debido a varias limi-taciones. La primera es la ausenciade una prueba o patrón diagnósti-co de referencia (patrón oro); en

segundo lugar, los diversos estudios

realizados disponibles no han utilizado el mismo conceptopatológico y, por último, existe variabilidad en cuanto a ladescripción de síntomas y la comprensión de la anamnesispor el paciente.

La pirosis y la regurgitación se consideran los síntomastípicos de la ERGE, y los presentan cada mes el 25% de losadultos del mundo occidental, cada semana el 12% y a diarioel 5%4. Los últimos estudios en la población española sitúan

la prevalencia, definida como la presencia de pirosis durante2 o más días a la semana, en torno al 15% (IC 95%:13,2-16,2)9. La mayoría de los casos corresponde a ERGE no ero-siva y se sabe que sólo unos pocos (el 15%, aproximadamen-te) progresan a ERGE erosiva10.

Mecanismos etiopatogénicos

La ERGE es la consecuencia de un desequilibrio entre losfactores y mecanismos defensivos del esófago y los factoresagresivos, a favor de estos últimos (tabla 1).

Mecanismos defensivos esofágicos

Se instauran a 3 niveles: la barrera antirreflujo, el aclara-miento esofágico y los mecanismos propios de la mucosa(tisulares).

Barrera antirreflujoSe localiza a nivel de la unión gastroesofágica, de integridad yfunción compleja, ya que depende de varias estructuras: elesfínter esofágico inferior (EEI), el ángulo de His, la compre-sión extrínseca diafragmática y el ligamento frenoesofágico.

La principal estructura es el EEI. Dicho músculo presen-ta de manera fisiológica relajaciones espontáneas, conocidascomo relajaciones transitorias del EEI, que son responsablesen gran medida de los episodios de RGE en los pacientes conERGE. Estas relajaciones no están relacionadas con la de-glución, son más prolongadas (más de 10 segundos) y no se

TABLA 1

Mecanismos etiopatogénicos en la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Mecanismos defensivos Factores lesivos

Barrera antirreflujo EEI

Compresión diafragma crural

Ligamentos frenoesofágicos

Ángulo de His

Material refluido Ácido + pepsina

Reflujo duodenobiliar

Aclaramiento esofágico Peristalsis esofágica

Salivación

Aumento presión intragástrica Relajaciones transitorias

Distensión gástrica

Defensa tisular Capa preepitelial de moco,agua y bicarbonato

Membrana/unionesintercelulares

Neutralización/expulsiónhidrogeniones

Reparación/multiplicacióncelular

Postepitelial: flujo sanguíneo

Retraso vaciamiento

EEI: esfínter esofágico i nferior.


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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

asocian a peristaltismo esofágico. Otro caso sería la hipoto-nía del EEI, que favorecería el reflujo por presentar menorresistencia a los aumentos de presión intraabdominal. Tradi-cionalmente se ha afirmado que el tono del EEI puede verseafectado por la acción de fármacos, hormonas y algunos ali-

mentos, aunque sobre el efecto de algunos de ellos (especial-mente los alimentos) no hay una clara evidencia (tabla 2).

Aclaramiento esofágicoEl proceso mecánico del aclaramiento esofágico reside en laactividad peristáltica esofágica. Existe un relación entre la gra-

vedad de la esofagitis en el paciente con ERGE y el grado dedisfunción peristáltica que podría explicar el aclaramientoácido más lento que presentan los pacientes con ERGE se-gún algunos estudios11. La salivación es el otro componenteresponsable del aclaramiento, aunque su papel en la patoge-nia parece poco importante.

Mecanismo de defensa tisularLa defensa tisular se estructura a su vez en varios niveles. Lasecreción de bicarbonato, agua y moco por las glándulas sub-mucosas neutralizan en parte los hidrogeniones del ácidoluminal.

El mecanismo de defensa epitelial se basa por un lado enla estratificación de su epitelio, la bicapa lipídica de la mem-brana celular y las uniones intercelulares, que ejercen unabarrera mecánica al paso de iones. La barrera funcional seestablece en el interior celular, donde los hidrogeniones obien se neutralizan mediante bicarbonato y proteínas o sonexpulsados de la célula mediante transportadores (bomba

Na/H, transportador Cl/HCO3). Por último, existe una de-

fensa postepilelial, constituida básicamente por el aportesanguíneo a la mucosa y que aumenta a nivel de los esfínteres

y el tercio inferior esofágico en presencia de ácido luminal.

Mecanismos de agresión mucosaHay que diferenciar, por un lado, el efecto lesivo del conte-nido refluido y, por otro, los cambios de presión intragástri-ca. El ácido gástrico, además de su acción lesiva propia por la

ruptura intercelular y difusión al interior de las células, po-tencia la acción proteolítica de la pepsina, con mayor efectode ésta a menor pH. El reflujo duodenogástrico biliar puedetraducirse en un reflujo no ácido esofágico que altera la inte-gridad de la membrana celular, favoreciendo la entrada dehidrogeniones y consiguiendo, por tanto, una lesión con unpH más alto que el ácido.

Los aumentos de presión intragástrica producen un au-mento del número de relajaciones transitorias del EEI, porlo que la distensión gástrica (distensión postprandial o retra-so del vaciamiento fisiológico o patológico) favorece el reflujo.Un mecanismo similar, pero secundario al aumento de la

presión intraabdominal, justificaría, sólo en parte, el reflujoque acontece en el embarazo.

Manifestaciones clínicas del reflujo

Los síntomas característicos asociados a la ERGE son la pi-rosis, la regurgitación y la disfagia. Si bien, la coexistencia delos dos primeros es prácticamente diagnóstica en su presen-tación típica, las complicaciones asociadas a la ERGE pue-den estar presentes aun en ausencia de estos síntomas cardi-nales. Por otro lado, La distinción entre lo normal y la ERGEpuede ser complicada debido a la existencia de un cierto gra-

do de reflujo fisiológico.No obstante, la ausencia de pirosis y regurgitación noexcluye el diagnóstico1.

Pirosis

Es generalmente descrita como una sensación de ardor oquemazón en el área retroesternal, más experimentado en elperíodo postprandial1. No existe una buena correlación entrela intensidad de la pirosis y la magnitud de las lesiones eso-fágicas13.

Regurgitación

Se define como la percepción del flujo de contenido gástricoen la boca o la hipofaringe. Los pacientes suelen regurgitarmaterial ácido que se mezcla con pequeñas cantidades de ali-mentos no digeridos. Se puede producir bien de forma es-pontánea o desencadenada por determinadas posturas queaumentan la presión intraabdominal. Es típico que aparezcaal inclinarse hacia delante o en decúbito lateral derecho.Cuando se producen episodios de regurgitación nocturna, sepueden manifestar en el paciente en forma de disnea o de

crisis de tos irritativa1

.

TABLA 2

Factores modificadores de la presión del esfínter esofágico inferior

Factoresmodificadores

Disminuyen la presión del EEI Aumentan la presión del EEI

Hormonas VIP

Somatostatina

Secretina

Colecistocinina

EstrógenosProgesterona

Gastrina

Sustancia P

Serotonina

Motilina

Fármacos Antagonistas

Calcio

Teofilina

Nitratos

Anticolinérgicos

Antagonistas alfa

Agonistas beta

Alendronato

Benzodiacepinas

Mórficos

Prostaglandinas E1, E2

Procinéticos (cisaprida,metoclopramida, domperidona)

Agonistas colinérgicos

Alfa-agonistas

Antagonistas beta

Antiácidos

Prostaglandina F2α

Alimentos Grasas, chocolate, café,cítricos, bebidas carbónicas,alcohol, cebolla, especias,menta*

EEI: esfinter esofágico inferior; VIP: péptido intestinal vasoactivo.*Los estudios son contradictorios y no concluyentes, por lo que no se puede establecer unaclara relación etiopatogénica.Fuente: Grupo de trabajo de la guía práctica clínica sobre ERGE12.


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Estas definiciones han sustituido a las previas al consensode Montreal, en las que la pirosis se definía como la sensa-ción de ardor o quemazón que se origina en el estómago obajo tórax y que asciende hacia el cuello, y la regurgitacióncomo el retorno sin esfuerzo del contenido gástrico al esófa-go y con frecuencia a la boca14.

Disfagia

Definida como la sensación de dificultad para la deglución,

ocurre en una proporción pequeña, pero puede ser común enel marco de una acidez crónica y en pacientes con esofagitiserosiva que traducen una lesión esofágica. Se puede resolvertras el tratamiento con un IBP.

Las causas más comunes de disfagia son la inflamación delesófago, la esofagitis eosinofílica y la peristalsis disminuida. Ladisfagia lenta y progresiva para sólidos, con episodios de obs-trucción esofágica es sugestiva de una estenosis péptica. Porotro lado, puede traducir complicaciones más serias como laexistencia de cáncer de esófago, ya sea adenocarcinoma deriva-do de la metaplasia de Barrett o carcinoma de células escamo-sas. Es por esto que la disfagia lenta y progresiva en el contextode una ERGE se considera uno de los síntomas de alarma.

Otros síntomas de alarma serían la presencia de hemorra-gia gastrointestinal, anemia ferropénica, vómito persistente,saciedad precoz, pérdida de peso de causa inexplicada y/otumoración epigástrica palpable15.

La clasificación de Montreal (fig. 1) consideró como sín-tomas atípicos de ERGE y los agrupó formando parte del con-

junto de síndromes extraesofágicos asociados a la ERGE a lapresencia de:

1. Náuseas.2. Hiposalivación.3. Hipersalivación o sialorrea: emisión profusa de saliva

por la boca con secreción de unos 10 ml de saliva por minu-

to en respuesta al reflujo.

4. Odinofagia: deglución dolo-rosa. Es un síntoma poco común dela ERGE pero, cuando está presen-te, por lo general indica una úlceraesofágica.

5. Dolor en la garganta y globusfaríngeo, definido como una sensa-ción casi constante de un nudo en la

garganta con independencia de ladeglución y que se ha relacionadocon la ERGE en algunos estudios.Sin embargo, el papel del reflujoesofágico en este desorden es in-cierto, ya que hay estudios que lorelacionan con una hipertensióndel esfínter esofágico superior y nocon la presencia de RGE16.

El síndrome de dolor torácico aso-ciado a ERGE (SDTAE) es muy co-mún. Puede simular una angina de

pecho y se suele describir comopresión o ardor retroesternal conposibilidad de irradiación a la espalda, el cuello, la mandíbu-la o los brazos que en ocasiones dura desde minutos hastahoras, y se resuelve de forma espontánea o con antiácidos.Por lo general, ocurre después de las comidas, los pacientesse despiertan del sueño, y puede ser exacerbado por el estrésemocional.

El mecanismo más probable para explicar el SDTAE esla exposición de la mucosa esofágica al ácido17.

La tos crónica por reflujo (TCPR) es muy común, ya seaasociada o no a otras enfermedades, y no suele acompañarsede otros síntomas gastrointestinales.

La exposición ácida del esófago y la aspiración del conte-nido esofágico en la laringe y los bronquios, así como la in-ducción de un reflejo esófago-traqueo-bronquial en respues-ta a la exposición ácida del esófago han sido postulados comomecanismos fisiopatológicos probables en relación con la

TCPR 17.Se han propuesto otros síndromes extraesofágicos aso-

ciados a ERGE:1. La laringitis por reflujo cuyos síntomas se justificarían

por el reflujo y el reflejo vagal producido a partir del estímu-lo ácido del esófago17. El término reflujo laringofaríngeo se hautilizado para describir este proceso a menudo con un míni-mo de síntomas esofágicos, y por lo general sin esofagitis.Están descritas laringitis, estenosis laríngea y traqueal.

2. El síndrome de asma por reflujo mediada por mecanis-mos de pH bajo y por la distensión del esófago que producenun broncospasmo por vía vagal. Este último también podríainducirse por aspiración del reflujo al tracto respiratorio17.

3. La asociación entre ERGE y faringitis, ronquera, sin-usitis, erosiones dentales, fibrosis pulmonar idiopática, neu-monitis recurrente, otitis media recurrente, estenosis subgló-tica y el cáncer de laringe también ha sido establecida a travésde varios estudios prospectivos12.

Sin embargo, sigue siendo difícil establecer una relacióncausal en un paciente individual, ya que, incluso si el reflujo

patológico se puede constatar desde el punto de vista del esó-

La ERGE es una condición que se desarrolla cuandoel contenido gástrico refuido causa síntomas

y/o complicaciones

Síntomas

esoágicos

Síndromessintomáticos

Síndrome refujo típicoSíndrome de dolor

torácico por refujo

Síndromes con lesiónesoágica

Esoagitis por refujoEstenosis por refujoEsóago de BarretAdenocarcinoma

Asociación propuesta

SinusitisFibrosis pulmonarFaringitisOtitis media recurrente

Asociaciónestablecida

Tos por refujoLaringitis por refujoAsma por refujoErosiones dentales porrefujo

Síntomas

extraesoágicos

Fig. 1. Clasificación de Montreal. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.


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fago, rara vez se puede demostrarde forma convincente la regurgita-ción patológica o aspiración. Dadoque el RGE es muy común, puedeser simplemente una enfermedadcoexistente, sin una relación causal.

Complicacionesesofágicas de laenfermedad por reflujogastroesofágico

Las complicaciones esofágicas de laERGE son esofagitis, hemorragia,estenosis, esófago de Barrett (EB) yadenocarcinoma18.

Esofagitis pépticaSupone la inflamación de la muco-sa esofágica. El grado de afectaciónde la misma se establece por endos-copia según las clasificaciones deSavary-Miller modificada19 (fig. 2)

y con mayor consenso por la clasi-ficación de Los Ángeles20 (fig. 3).Los grados más severos donde exis-te ulceración mucosa se puedenacompañar de disfagia, odinofagia

y hemorragia digestiva alta en for-

ma de hematemesis o vómitos enposos de café, si bien éste últimoextremo es infrecuente.

Estenosis péptica

La estenosis péptica del esófago esuna complicación relativamentefrecuente de la ERGE. Se ha calcu-lado que llegan a padecerla entreun 10 y un 15% de los pacientesdiagnosticados de esofagitis, aun-que probablemente con la apari-ción de los IBP esta cifra haya dis-minuido considerablemente. Se hademostrado que entre los factoresque predisponen a la aparición deestenosis están la edad avanzada, lahistoria prolongada de reflujo y lacoexistencia de un trastorno motoresofágico grave asociado.

Las estenosis son el resultado del proceso de curación dela esofagitis ulcerosa. El colágeno es depositado durante estafase y, con el tiempo, se produce un estrechamiento de la luz

del esófago. Las estenosis son, por lo general, de corta longi-

tud y contigua a la unión gastroesofágica. La endoscopiapuede revelar también las áreas adyacentes de la esofagitispor reflujo. Los principales síntomas que producen son ladisfagia para alimentos sólidos y la obstrucción esofágica epi-

sódica.

Estadio I

Estadio III Estadio IV

Estadio V

Estadio II

Erosión eritematosa o eritémato-exudativa, únicao múltiple, que puede afectar a varios plieguespero no es confluente

Erosiones circunferenciales eritémato-exudativas

Erosiones confluentes no circunferenciales

I, II o III más úlcera o con estenosisy/o esófago corto

Barrett con o sin lesiones de I a III

Fig. 2. Clasificación de la esofagitis de Savary-Miller modificada.

Una o más rupturas mucosas que SE extiendenentre las crestas de dos o más plieguesmucosos pero que afectan a menos del 75% de

la circunferencia

Una o más rupturas mucosas, mayores de 5 mmde longitud que NO se extienden entre lascrestas de los pliegues mucosos

Una o más rupturas mucosas que afectan por lomenos al 75% de la circunferencia

Una o más rupturas mucosas, menores de 5 mmde longitud que NO se extienden entre lascrestas de los pliegues mucosos

Grado A Grado B

Grado C

Además referir la existencia de Barrett o estenosis

Grado D

Fig. 3. Clasificación de la esofagitis de los Ángeles.


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Esófago de Barrett

El EB se produce cuando las células sanas que revisten laparte inferior del esófago (células escamosas) son sustitui-das por células columnares (metaplasia intestinal), afectan-do a la unión gastroesofágica. Este proceso ocurre usual-mente como resultado de daños constantes sobre la mucosa

esofágica14

.La prevalencia estimada en pacientes con ERGE es de un3-4%21.

La ERGE es el factor de riesgo más importante del EB,aunque sólo una minoría de los pacientes con ERGE desa-rrollará esta complicación.

Los factores epidemiológicos que predisponen a su apa-rición son: ser varón de mediana edad, alrededor de 55 años,raza blanca, nivel socioeconómico alto.

El EB en sí no produce síntomas. El diagnóstico se rea-liza mediante una endoscopia digestiva alta. Las personascon EB con metaplasia intestinal tienen mayor riesgo de de-sarrollar adenocarcinoma de esófago, si bien el riesgo en tér-

minos absolutos es muy bajo (1/1.000)18. Actualmente están muy discutidos los protocolos de se-

guimiento, pues no han podido demostrar una mejora de lasupervivencia por adenocarcinoma de esófago, entidad porotro lado con baja prevalencia. Las recomendaciones de lasguía clínicas actuales son las siguientes:

1. Si no aparece displasia en dos endoscopias realizadasen 6-12 meses, hacer un control a los 3 años.

2. Si se detecta displasia de bajo grado (DBG), control en6 meses y luego control anual hasta demostrar ausencia dedisplasia en 2 controles consecutivos.

3. Si se detecta displasia de alto grado (DAG), confirmadapor 2 anatomopatólogos, confirmar en 1-3 meses tras un tra-tamiento con IBP en doble dosis. Si se confirma, plantear untratamiento endoscópico o quirúrgico tras la evaluación cui-dadosa de la invasión.

Adenocarcinoma de esófago

Se ha constatado un aumento de su incidencia en los últimosaños, si bien sigue siendo una complicación infrecuente peromuy grave, ya que la supervivencia global se sitúa alrededordel 10%22.

La incidencia aumenta con la edad y la edad media en el

momento del diagnóstico está en torno a los 60 años. Afectamás a varones y son factores de riesgo importantes la obesi-dad, la ERGE crónica y la presencia de EB23.

Estrategias diagnósticas

¿Qué es necesario para realizar un correctodiagnóstico en la enfermedad por reflujo?

1. Poder hacer una valoración objetiva de los síntomas.2. Estratificar la enfermedad del paciente para poder rea-

lizar un correcto tratamiento.

3. Disponer de una herramienta fiable para su uso en lapráctica clínica habitual.

En este sentido, son útiles los cuestionarios autoadminis-trados, ya que han demostrado efectividad clínica, aunque suutilidad no está completamente validada.

Se ha publicado la Escala de síntomas GerdQ24 (tabla 3)que puede ser útil para:

1. Realizar el diagnóstico de ERGE.2. Hacer un seguimiento de respuesta al tratamiento ( pre-

guntas 1, 2, 5 y 6).

3. Valora el impacto de la ERGE en la calidad de vida

(preguntas 5 y 6.)

¿Cuál es el papel de la clínicaen el diagnóstico de la enfermedadpor reflujo gastroesofágico?

Se estima que cuando la pirosis y la regurgitación ácida sonlos síntomas predominantes, la probabilidad de que el pa-ciente presente RGE patológico es de aproximadamente un70%25. Sin embargo, estos síntomas son malos predictores degravedad al no existir una clara correlación con los hallazgosendoscópicos13,25.

Por otro lado, la existencia de epigastralgia va en contradel diagnóstico clínico, pues no es un síntoma típico. Porello, en la escala GerdQ tanto la epigastralgia como las náu-seas se consideran parámetros negativos.

¿Tiene Helicobacter pylori algún papelen el reflujo gastroesofágico?

No se debe diagnosticar ni erradicar, pues no cambian lossíntomas del RGE y existen datos de que la prevalencia de la

infección es menor en pacientes con ERGE26

.

TABLA 3

Cuestionario GERD-Q para pacientes con síntomas gastrointestinalessuperiores

Valorar los síntomas en los últimos 7 días:

1. ¿Con qué frecuencia ha tenido sensación de quemazón tras el esternón (ardor)?

2. ¿Con qué frecuencia ha notado que el contenido del estómago (líquido o alimento)le subía a la garganta o a la boca (regurgitación)?

3. ¿Con qué frecuencia ha sentido dolor en la boca del estómago?

4. ¿Con qué frecuencia ha tenido náuseas?

5. ¿Con qué frecuencia tuvo problemas para dormir bien por la noche debido al ardoro a la regurgitación?

6. ¿Con qué frecuencia tomó otra medicación para el ardor y/o la regurgitaciónaparte de la que le recetó el médico?

Las respuestas a cada una se puntuarán:

1: nunca; 2: 1 día; 3: 2-3 días; 4: 4-7 días.

Interpretación:

Diagnóstico NO ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es menor de 8

Diagnóstico ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y además lasuma de 5+6 es menor de 3

Diagnóstico ERGE severo: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y ademásla suma de 5+6 es mayor de 3

ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.


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¿Tiene algún papel en el diagnóstico el ensayoclínico empírico con inhibidores de la bombade protones?

Es la prueba más útil, simple, barata y cómoda para el pa-ciente. Por supuesto mejor tolerada que la endoscopia o lapHmetría.

Se usan IBP en dosis estándar durante 4 semanas, y seestima que esta prueba clínica tiene una sensibilidad del 75%

y una especificidad del 55% en el diagnóstico de la ERGE15.

Papel de la endoscopia en el diagnóstico delreflujo gastroesofágico

Se ha demostrado que conocer la gravedad de la esofagitis noes un factor esencial en la toma de decisiones en cuanto altratamiento médico27.

Existe un acuerdo claro de que la endoscopia no deberealizarse a todos los pacientes que presentan síntomas típicosde ERGE28, pues menos de un 5% de los no tratados presen-tan una esofagitis tan grave que puede llegar a aumentar elriesgo de complicaciones25. Además, la sensibilidad de la en-doscopia en la detección de la ERGE es inferior al 50%.

Por ello las recomendaciones de las guías clínicas elaboranunas indicaciones de endoscopia en el manejo del RGE (tabla 4)28,29.

La biopsia de la mucosa esofágica por endoscopia, auncon endoscopia normal, no está justificada para el diagnósticorutinario de la ERGE25. Sí está indicada cuando aparecen le-siones asociadas (EB, úlceras, masas, estenosis irregulares) ohay dudas diagnósticas (esofagitis eosinofílica o de otro tipo)28.Sin embargo, existen discrepancias acerca de su papel en pa-cientes pediátricos, sobre todo ante la existencia de eosinófi-los intraepiteliales que no se ven en pacientes sin RGE.

En cuanto al papel de la endoscopia en el control de laenfermedad tratada, ya está definido que la clínica es buenindicador de evolución, por lo que la endoscopia no es nece-saria salvo si recurriese la clínica o apareciesen síntomascompatibles con complicaciones. De hecho, ninguna guíallega a un consenso en cuanto al papel de la endoscopia en el

seguimiento de la ERGE.

Papel de la pHmetría de24 horas en el manejo delreflujo gastroesofágico

La pHmetría esofágica permitecuantificar el RGE ácido durantetodo el tiempo de registro y frac-

cionado en periodos predetermi-nados (decúbito, bipedestación,postprandial).

Durante mucho tiempo sepensó que la monitorización du-rante 24 horas era la prueba claveen el manejo del reflujo, pero seha visto que puede existir unapHmetría normal en hasta la tercera parte de los reflujos y el25% de las esofagitis graves.

De los datos que aporta la pHmetría (tabla 5) se conside-ra el más importante el porcentaje de tiempo con un pHmenor de 430. Antes de una pHmetría se debe realizar una

endoscopia.Las indicaciones de la pHmetría de 24 horas son:1. Confirmación de la sospecha de reflujo en pacientes

que no responden al tratamiento empírico y presentan unaendoscopia negativa.

2. Evaluación de RGE en pacientes pediátricos.3. Evaluación tras técnicas quirúrgicas o endoscópicas

antirreflujo.4. Su papel en la evaluación de la respuesta al tratamien-

to médico y en situaciones de endoscopia patológica (esofa-gitis) es muy controvertido y se debe realizar si se sospechanotras causas (reflujo alcalino, etc.).

Papel de otras pruebas diagnósticas

Impedanciometría asociada a pHmetría Mide la impedancia entre electrodos intraluminales y per-mite realizar diagnósticos de RGE no confirmados porotras técnicas; además permite discriminar los casos en quelos síntomas son debidos a reflujo de gas o a contenido noácido.

Manometría esofágicaSu papel es secundario y discutido, y se utiliza más cuando seasocian algunos síntomas atípicos como el dolor retroester-nal o previamente a la decisión quirúrgica.

Radiología baritadaNo tiene ninguna indicación en el diagnóstico de la ERGE,

ya que la sensibilidad y especificidad son muy bajas25.

Cápsula endoscópicaEs una técnica de reciente introducción que tiene a favor noser invasiva y su seguridad, y en contra su precio y la impo-sibilidad para tomar biopsias. La principal indicación seríanlos pacientes que rechacen la endoscopia o en los que esté

contraindicada.

TABLA 4

Indicaciones de endoscopia en el manejo del reflujo gastroesofágico

Síntomas persistentes o progresivos a pesar de un tratamiento apropiado

Disfagia u odinofagia

Pérdida de peso involuntaria > 5%

Evidencia de sangrado gastrointestinal o anemia

Evaluación de pacientes con sospecha de manifestaciones extraesofágicas osíntomas atípicos (dolor torácico, manifestaciones respiratorias uotorrinolaringológicas)

Vómitos persistentes

Hallazgos de una masa, estenosis o úlcera en estudios de imagen

Cribado de esófago de Barrett en pacientes seleccionados (cuando esté clínicamenteindicado)

Evaluación de pacientes con síntomas recurrentes tras procedimientos quirúrgicos oendoscópicos

Para documentar la existencia de reflujo gastroesofágico ácido en pacientes conendoscopia negativa que van a ser considerados para cirugía antirreflujo

TABLA 5

Parámetros de la pHmetríaesofágica ambulatoria de24 horas

Número de episodios de reflujogastroesofágico

Número de reflujos ácidos demás de 5 minutos

Duración del episodio de reflujo

ácido más largoTiempo (%) con pH < 4 enbipedestación

Tiempo (%) con pH < 4 endecúbito

Índice de DeMeester

Tiempo total (%) con pH < 4


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¿Cuál sería la pauta diagnóstica más correcta?Las guías clínicas tienen como finalidad analizar la eviden-cia y elaborar pautas razonadas de manejo. En este sentido,se elaboró en el año 2002 una Guía de Práctica Clínica co-laborativa entre el Centro Cochrane, la Asociación Españo-la de Gastroenterología y la Sociedad Española de Medici-na Familiar y Comunitaria que aporta unos cuadros de tomade decisiones fáciles de seguir31. Basándonos en ellos, he-mos elaborado la figura 4, en la que se deben destacar variospuntos:

1. La intensidad, frecuencia y duración de los síntomas ysu efecto sobre la calidad de vida son esenciales para la toma

de decisiones.

2. En la mayor parte de los casos el tratamiento a deman-da y las medidas higiénico-posturales son suficientes paracontrolar la clínica.

3. Los IBP en dosis estándar son el tratamiento de elec-ción en una ERGE con esofagitis leve.

4. Ante síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, pérdidade peso, hematemesis, anemia y melenas) es obligada la rea-lización de una endoscopia.

5. Ante la persistencia de los síntomas, subir la dosis deun IBP y alargar la duración del tratamiento han demostradoser medidas beneficiosas.

Existen IBP (esomeprazol) que aportan mayor potencia

antisecretora que otros32

y el cambio puede mejorar la clínica

Síntomas de RGE

Síntomas/signos de alarmaAlteran calidad de vidaLeves

Modicación del estilo de vida

InformaciónTratamiento a demanda: IBP, antiH2, antiácidos

OtrosMejora

Curación

Curación

No mejora

No

Tratamiento con IBP endosis estándar,

8 semanas

Doblar dosis IBP hasta8 semanas

Tratamiento de mantenimientocon IBP en dosis estándar

Evaluar respuestaen 6-12 meses

Control delos síntomas

Continuar el tratamiento Continuar el

tratamiento

Doblar dosis IBP hasta8 semanas

NoMejora síntomas/alivio

Mejora síntomas/alivio

Mejora síntomas/alivio Mejora síntomas

Sí

No

No

Sí

NoSí

NoSí NoSí

Sí

Sí

Esofagitis graveNormal o esofagitis leve

Tratamiento con IBP endosis estándar, 4 semanas

Tratamiento empírico IBP con dosisestándar, 4 semanas

Asintomático trasensayo de retirada

Reiniciar dosis inicialo

Espaciar hasta la dosis mínimaecaz

oTratamiento a demanda o

intermitente

Disminuir o espaciar hasta ladosis mínima ecaz

oTratamiento a demanda o

intermitente

Tratamiento previo

Endoscopia

EndoscopiaDerivar al

especialista

Fig. 4. Algoritmo de manejo diagnóstico en el reflujo gastroesofágico. IBP: inhibidores de la bomba de protones; RGE: reflujo gastroesofágico; Tto: tratamiento.


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del paciente, aunque su papel en el algoritmo no está biendefinido.

En las esofagitis graves, cuando hay mala respuesta, antela presencia de EB o de estenosis el paciente debe ser deriva-do al especialista.

Tratamiento de la enfermedad

por reflujo gastroesofágico

El tratamiento de la ERGE se basa en evitar la exposición delesófago al material gástrico.

Objetivos del tratamiento

1. Eliminar los síntomas (pirosis y regurgitación).2. Cicatrizar la esofagitis (curación).3. Evitar la recidiva de los síntomas.4. Tratar o prevenir las complicaciones, como el EB, la

estenosis o el adenocarcinoma esofágico.5. Mejorar la calidad de vida del paciente.Este último objetivo, la afectación de la calidad de vida

en la ERGE, se relaciona directamente con la gravedad delos síntomas y es independiente de que exista esofagitis33. Porello, al iniciar de forma precoz el tratamiento se puede con-seguir mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir elimpacto sobre su actividad laboral.

Mecanismos fisiopatológicos del tratamiento

Para controlar el efecto del ácido gástrico sobre la mucosa

esofágica se puede actuar de dos formas: a) disminuyendo elreflujo por mecanismos físicos, son las técnicas antirreflujoquirúrgicas y endoscópicas y b) disminuyendo la acidez delcontenido gástrico, se consigue básicamente con los antise-cretores.

Modificaciones del estilo de vida

Su eficacia no está demostrada, aunque su recomendación seconsidera razonable31. Son las siguientes:

1. Elevar el cabecero de la cama de 10 a 15 cm, y apoyar-se sobre el lado izquierdo, sobre todo en pacientes con sín-tomas predominantemente nocturnos.

2. Evitar el decúbito postprandial (2-3 horas).3. Evitar alimentos que faciliten el reflujo (grasas, choco-

late, cafeína y alcohol) o aumenten la presión abdominal (be-bidas carbónicas).

4. Dejar el tabaco.5. Perder peso si existe sobrepeso. Existe evidencia de su

efectividad, pues un 66% de los pacientes con síntomas dereflujo quedó en remisión a los 6 meses de perder peso34.

6. Evitar situaciones que desencadenen reflujo: ejerci-cio físico intenso, comidas copiosas, etc.

7. Evitar fármacos que producen un aumento del RGE

(tabla 2).

Fármacos usados en el reflujo gastroesofágico

El objetivo de los fármacos es reducir la exposición del esó-fago al contenido gástrico y se podría obtener teóricamentemediante dos formas: a) aumentando la motilidad digestiva(con procinéticos) y b) disminuyendo el pH gástrico (conantisecretores o con antiácidos).

Procinéticos Teóricamente son fármacos que podrían estimular la motili-dad esofagogástrica, aumentar el tono del EEI y acelerar el

vaciamiento gástrico, con lo que mejorarían los síntomas deRGE.

Las dosis terapéuticas son: metoclopramida, 10 mg/8 ho-ras; domperidona, 10 mg/8 horas; cleboprida, 500 mcg/8horas; levosulpirida, 25 mg/8 horas; cisaprida, 10 mg/8 horas

y cinitaprida, 1 mg/8 horas.La forma apropiada de tomarlos es en ayunas, 15 minu-

tos antes de las comidas.El más estudiado y efectivo es la cisaprida, aunque la apa-

rición de efectos secundarios graves (arritmias) ha restringi-do mucho su uso.En cualquier caso, no existen datos consistentes en la li-

teratura que apoyen su uso, pues aunque han demostradoefectividad asociados a anti-H2, sus efectos son menores quecon los IBP25. Quizá su papel pueda circunscribirse a aque-llos casos cuyo síntoma principal sea la regurgitación.

Antiácidos y alginatos Actúan neutralizando la secreción ácida. Durante años hansido los fármacos más utilizados y son más efectivos que elplacebo en el control de los síntomas leves.

Sin embargo, su papel ha quedado relegado incluso como

tratamiento puramente sintomático a favor de los antisecre-tores.

AntisecretoresSon dos tipos, los antagonistas de los receptores H2 de lahistamina en la célula parietal (antiH2) y los IBP bloqueandola enzima H+/K+ATPasa.

Anti-H2. Las dosis terapéuticas son: cimetidina 800-1.000mg/día; ranitidina 300 mg/día; famotidina 40 mg/día; nizati-dina 300 mg/día y roxatidina 150 mg/día.

Son efectivos frente al placebo en la remisión de sínto-mas leves e incluso en la curación de esofagits moderadas agraves.

Son fármacos bien tolerados y con muy esporádicos efec-tos adversos, aunque el advenimiento de fármacos más po-tentes como los IBP los ha dejado en segundo lugar.

Inhibidores de la bomba de protones. Las dosis terapéu-ticas o plenas son: omeprazol 20 mg/día; lansoprazol 30 mg/ día; pantoprazol 40 mg/día; rabeprazol 20 mg/día y esome-prazol 40 mg/día.

Son la base del tratamiento del reflujo.La forma habitual es en dosis única (15-30 minutos antes

de una comida). Cuando los síntomas nocturnos predominan

se aconseja dar la dosis por la noche.


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Si se dan dosis mayores es mejor fraccionarlas en dostomas.

Efectos adversos. Son raros y habitualmente poco importan-tes. Se han relacionado con alteraciones de la función hepá-tica, citopenias, gastritis atrófica, reacciones de hipersensibi-lidad y descenso de vitamina B12.

¿Se puede realizar un tratamiento empírico antes de hacer pruebas? Los IBP son los fármacos de elección para efectuarun tratamiento empírico en la ERGE. Además se sabe que susensibilidad es mayor en dosis más altas, por lo que se haestablecido que la mejor técnica es la llamada pauta descen-dente, es decir, empezar el tratamiento con dosis plenas yluego ir descendiendo manteniendo al paciente oligosinto-mático.

Ante la no respuesta o la respuesta parcial a un trata-miento con IBP en dosis estándar durante 4 semanas se re-comienda doblar la dosis del IBP y prolongar el tratamientodurante 8 semanas antes de pasar a otros estudios.

Si hay respuesta, la actitud correcta es ir disminuyendolas dosis hasta conseguir la mínima eficaz para mantener alenfermo sin síntomas (pauta descendente).

¿Existen unos inhibidores de la bomba de protones más po-tentes que otros? En las dosis recomendadas, esomeprazol esalgo más eficaz, siendo su efecto más precoz que omeprazol,lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, especialmente en laformas con esofagitis grave22.

Esomeprazol ha demostrado un mejor control de la inhi-bición ácida y una mayor duración del pH intragástrico porencima de 4 durante más horas al día que el resto de losIBP35, así como una mayor rapidez en el alivio de la pirosis.

Por ello, se recomienda como una posible pauta de mejoraante situaciones de refractariedad a otros IBP.No parece haber grandes diferencias en la respuesta a los

diferentes IBP con los distintos tratamientos de manteni-miento, aunque sí se ha detectado que esomeprazol de 20mg/día es superior en ganancia terapéutica a lansoprazol (15mg/día) y pantoprazol (20 mg/día), con una tasa de remisiónde la esofagitis a los 6 meses del 11 y 14% respectivamente,respecto a cada uno35,36.

¿Son las interacciones medicamentosas un problema real?Se describen en la tabla 637. Es importante por su trascen-dencia actual la interacción entre clopidogrel e IBP, pues seha publicado que omeprazol y esomeprazol38 podrían dismi-nuir los niveles efectivos de clopidogrel, aunque estudiosclínicos posteriores no demuestran un aumento de eventoscardiacos si se mantienen los IBP, y sí un aumento de lashemorragias digestivas si se retiran los mismos39, por lo quela AGA no recomienda su retirada actualmente.

¿Qué dosis de inhibidores de la bomba de protones se puedellegar a alcanzar? A mayor gravedad del reflujo, será nece-saria una mayor dosis de antisecretores o potencia de losmismos. Se han establecido dosis del doble de las basales paratodos los fármacos en el caso de tratamiento en fase aguda si

no responde a la terapia inicial con IBP40

.

¿Se pueden utilizar a largo plazo en el reflujo gastroesofá- gico? Se debe hacer un tratamiento de mantenimiento por-que la recidiva a los 6 meses si se retira la medicación oscilaentre el 75 y el 90%, siendo más frecuente si partimos de loscasos más graves41. Se ha demostrado que el mejor método esel descendente, es decir, comenzar con tratamiento en dosisplenas y luego ir disminuyendo a la mínima dosis eficaz42. Loque se busca es mantener al paciente asintomático u oligo-sintomático, y existe una clara relación entre esta situación yla curación endoscópica, lo que obvia la necesidad de unaendoscopia de control43. Además, se sabe que el tratamientodebe ser igual de potente haya o no esofagitis para que remi-

tan los síntomas44. Esta pauta ha demostrado ser más coste-efectiva que la pauta ascendente (empezar por dosis bajas e irsubiendo según respuesta)45.

¿Es el tratamiento a demanda o intermitente una pauta útilen el mantenimiento? Ambos se consideran clave como for-ma de tratamiento de mantenimiento, superiores incluso a lapauta de IBP diario crónico. Se han impuesto en el manejode los enfermos desde Atención Primaria y se ha demostradoque en casos no graves es la pauta más coste-efectiva tras unapauta de IBP empírico45. El tratamiento intermitente consis-te en dar IBP en dosis estándar durante 1 o 2 semanas cada

vez que se presenten síntomas. Con ésta se disminuye a lamitad la necesidad de IBP sin afectar la calidad de vida46. Enel tratamiento a demanda el paciente toma la decisión detomar el IBP diario cuando tenga síntomas o cuando existandesencadenantes que le pueden producir una recidiva. Se dis-minuye el consumo a un tercio sin merma de la calidad de

vida y con satisfacción para los enfermos47.

¿Y si no hay respuesta con dosis altas de inhibidores de labomba de protones (refractariedad)? Ante la falta de res-puesta con dosis altas tras 8 a 12 semanas de tratamientodebemos excluir las siguientes situaciones: incumplimientoen la toma de la medicación y asociación de factores agravan-

tes: obesidad, alcohol, tabaco, fármacos, etc. Una alternativa

TABLA 6

Interacciones de los inhibidores de la bomba de protones

Omeprazol

Aumenta la toxicidad de ciclosporina, fenitoína, diacepam, anticoagulantes orales,antipirina, aminopirina y claritromicina

Disminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol

Lansoprazol

Aumenta los niveles de teofilina

Disminuye la eficacia de los anticonceptivos oralesDisminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol

Pantoprazol

No hay interacciones significativas

Rabeprazol

Puede aumentar los niveles de digoxina

Disminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol

Esomeprazol

Aumenta la toxicidad de diacepam

Disminuye los niveles de antiproteasas


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es el tratamiento endoscópico o quirúrgico que siempre debeplantearse al paciente de forma individualizada.

Tratamiento endoscópico

En los últimos años se han ensayado varios tratamientos, nohabiéndose definido aún ninguno netamente superior ni conresultados lo suficientemente convincentes. Se ha utilizado laablación por radiofrecuencia (Stretta), el Endocinch, la sutu-ra endoscópica, el Plicator y el Esophyx entre otros, pero aúnse trata de técnicas en investigación.

Tratamiento quirúrgico

La técnica más extendida es la funduplicaura que busca re-construir la barrera antiflujo, y que puede ser abierta o por

vía laparoscópica. Tiene buenos resultados, con datos de un90% de éxito terapéutico a los 10 años48. Sin embargo, en el

estudio LOTUS, un ensayo clínico aleatorizado, multicén-trico, europeo, en el que se comparó el tratamiento médico(esomeprazol 20 a 40 mg/24 horas) con la cirugía antirreflu-

jo laparoscópica, se apreciaron mejores resultados con eso-meprazol a los 5 años (92 frente a 85%), además con meno-res síntomas lógicamente debidos a la propia cirugía(dificultad para eructar o vomitar, disfagia, distensión)49.

En un trabajo a largo plazo (12 años) no se ha visto dife-rencia en la prevención de complicaciones (adenocarcinoma

y estenosis), encontrando que un porcentaje muy alto de pa-cientes seguían necesitando IBP a pesar de la cirugía50.

Por lo tanto, las indicaciones de la cirugía quedarían limita-das a la refractariedad al tratamiento médico (recurrencias

frecuentes, intolerancia por efectos secundarios, etc.) y/o eldeseo del paciente.

Se debe tener presente a la hora de informar al pacienteque la morbilidad global es cercana al 5%, incluyendo com-plicaciones médicas y quirúrgicas, y se debe informar de laexperiencia del equipo quirúrgico local22.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. •• Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, and theGlobal Consensus Group. The Montreal definition and classifica-tion of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-basedconsensus. Am J Gastroenterol. 2006. 101:1900-20.

✔2. Ponce J, Beltrán B, Ponce M, Zapardiel J, Ortiz V, Vegazo O, et al. Impactof gastroesophageal reflux disease on the quality of life of Spanish pa-

tients: The relevance of the biometric factors and the severity of symp-toms. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21:620-9.

✔3. • Armstrong D, Marshall JK, Chiba N, Enns R, Fallone CA, Fass R,et al. Canadian Consensus Conference on the management of gas-troesophageal reflux disease in adults -update 2004. Can J Gas-troenterol. 2005;19:15-35.

✔4. Moayyedi P, Talley NJ. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet.2006;367:2086-100.

✔5. Dent J, Armstrong D, Delaney B, Moayyedi P, Talley J, Vakil N. Symptomevaluation in reflux disease: workshop background, processes, terminolo-gy, recommendations, and discussion outputs. Gut. 2004;53:1-24.

✔6. Mainie I, Tutuian R, Shay S, Vela M, Zhang X, Sifrim D, et al. Acid and

non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid su-ppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory impe-dance-pH monitoring. Gut. 2006;55:1398-402.

✔7. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Kock KL, Malagelada JR, TytgatGNJ. Functional gastroduodenal disorders. Gut. 1999;45Suppl2:37-42.

✔8. Garrigues V, Pomce J. Aspectos menos conocidos de la enfermedad porreflujo gastroesofágico: pirosis funcional y reflujo no ácido. GastroenterolHepatol. 2008;31(8):522-9.

✔9. Ponce J, Vegazo O, Beltrán B, Jiménez J, Zapardiel J, Calle D, et al. Iber-ge Study Group. Prevalence of gastro-esophageal reflux disease in Spainand associated factors. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:175-84.

✔10. Isoulari J, Luostarinen M, Isolauri E, Reinikainen P, Viljakka M, Keyrilai-nen O. Natural course of gastroesophageal reflux disease: a follow-up of60 patients. Am J Gastroent. 1997;92:37-41.

✔11. • Lanas A, Santolaria S. Gastroesophageal reflux disease (GERD):current agents and future perspective. Curr Pharm Des. 2001;7:1-18.

✔12. •• Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico

(ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007. AsociaciónEspañola de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina deFamilia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007.

✔13. Johnson F, Joelsson B, Gudmundsson K, Greiff L. Symptoms and endos-copic findings in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Scand

J Gastroenterol. 1987;22:714-8.

✔14. • Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limitedvalue ofalarmfeatures in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy:systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2006;131:390-401.

✔15. •• DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosisand treatment of gastroesophageal reflux disease The Practice Para-meters Committee of American College of Gastroenterology. Am JGastroenterol. 1999;94:1434-42.

✔16. Corso MJ, Pursnani KG, Mohiuddin MA, Gideon RM, Castell JA, KatzkaDA, et al. Globus sensationis associated with hypertensive upper esopha-geal sphincter but not with gastroesophageal reflux. DigDisSci. 1998;43(7):1513.

✔17.• Hungin AP, Raghunath AS, Wiklund I. Beyond heartburn: a sys-tematicreview of the extra-oesophageal spectrum of reflux-induceddisease. Fam Pract. 2005;22:591-603.

✔18. •• British Society of Gastroenterology. Guidelinesforthe diagnosisand management of Barrett’ columnar-line do esophagus. A Reportof theWorkingParty of the British Society of Gastroenterology, Nov2005.

✔19. • Savary M, Miller G. De esophagus. Hand book and Atlas of En-doscopy. Solothurn, Switherland: Grassmann; 1977. p.135.

✔20. • Lundell LR, Dent J, Bennett J, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functio-nal correlates and further validation of the Los Angeles classifica-tion. Gut. 1999;45(2):172-80.

✔21. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS. Is there publicationbias in the reporting of cancer risk in Barrett´s esophagus? Gastroentero-logy. 2000;119:333-8.

✔22. Garrigues V, Pons V. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológi-cas. 3.a ed. Barcelona: Elsevier Doyma. 2010. p. 19-29.

✔23. • Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesityand the risk for gastroesophageal reflux disease and its complica-tions. Ann Intern Med. 2005;143:199-211.

✔24. • Jones R, Junghard O, Dent J, Vakil N, Halling K, Wernersson B,et al.Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and mana-gement of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Ali-ment Pharmacol Ther. 2009.15;30(10):1030-8.

✔25. •• Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, KahrilasPJ, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management-

The Genval Workshop Report. Gut. 1999;44Supl2:S1-16.

✔26. • Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Bazzoli F, El-Omar E,Graham D, et al. Current concepts in the management of Helicobac-ter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut.2007;56:772-81.

✔27. Heading RC. Review article: diagnosis and clinical investigation of gas-tro-oesophageal reflux disease: a European view. Aliment Pharmacol

Ther. 2004;20Suppl8:9-13.

✔28. •• Lichtenstein DR and members og Standards Practice Commit-tee of ASGE. Role of endoscopy in the management of GERD. Gas-

trointestinal Endoscopy. 2007;66(2):219-24.


12/12

12 Medicine. 2012;11(1):1-12


✔29. • Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, ModlinIM, et al American Gastroenterological Associationet al. AmericanGastroenterological Association medical position statement on themanagement of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology.2008;135:1383-91.

✔30. Wallin L, Madsen T. 12-Hour simultaneous registration of acid refluxand peristalsis activity in the esophagus: A study in normal subjets. Scand

J Gastroenterol. 1979;14:561-6.

✔31. •• Marzo M, Alonso P, Bonfill X, Fernández M, Ferrandiz J, Mar-tínez G, et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo del pacientecon enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Gastroentol

Hepatol. 2002;25(2):85-110.✔32. Edwards SJ, Lind T, Lundell L. Systematic review: proton pump inhibi-

tors (PPIs) for the healing of reflux oesophagitis - a comparison of eso-meprazole with other PPIs. Alimentary Pharmacology and Therapeutics.2006;24:743-50.

✔33. Wiklund I. Review of the quality of life and burden of illness in gastroe-sophageal reflux disease. Dig Dis. 2004;22(2):108-14.

✔34. Crowell MD, Levy RL, DiBaise JK, Jeffery RW. Symptomatic improve-ment in gastroesophageal refl ux disease (GERD) following weight lossthrough caloric restriction and behavioral modifi cation. Gastroenterology.2010;138:S646.

✔35. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, ZuckermanS,et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in thetreatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-83.

✔36. Labenz J, Armstrong D, Lauritsen K, Katelaris P, Schmidt S, Schütze K,et al. A randomized comparative study of esomeprazole 40 mg versuspantoprazole 40 mg for healing erosive oesophagitis: the EXPO study.

Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:739-46.

✔37. Marrero J. Interacciones medicamentosas de los antiulcerosos. Emergen-cias. 2002;14:S14-1.

✔38. Harmsze AM. Esomeprazole but not pantoprazole is associated withlower plasma concentrations of clopidogrel’s active metabolite. Ann Phar-macother. 2011;45(4):542-3.

✔39. Chow CK. ACP Journal Club. Adding omeprazole to clopidogrel reducedGI events and did not increase CV events. Ann Intern Med. 2011;154(6):JC3-7.

✔40. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatle-bakk JG, et al. Continued (5-year) follow up of a randomized clinical

study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophagealreflux disease. J Am Coll Surg. 2001;192:172-9.

✔41. Carlsson R, Dent J, Watts R, Riley S, Sheikh R, Hatlebakk J, et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of di-fferent treatment strategies with omeprazole. International GORD StudyGroup. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998;10:119-24.

✔42. Bytzer P, Blum AL. Rationale and proposed algorithms for symptom-based proton pump inhibitor therapy for gastro-oesophageal reflux disea-se. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:389-98.

✔43. • Carlsson R, Galmiche JP, Dent J, Lundell L, Frison L. Prognosticfactors influencing relapse of esophagitis during maintenance the-

rapy with antisecretory drugs: a meta-analysis of long-term omepra-zole trials. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11:473-82.

✔44. DeVault KR. Review article: the role of acid suppression in patients withnon-erosive reflux disease or functional heartburn. Aliment Pharmacol

Ther. 2006;23Suppl1:33-9.

✔45. • Gerson LB, Robbins AS, Garber A, Hornberger J, Triadafilo-poulos G. A cost-effectiveness analysis of prescribing strategies inthe management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gas-troenterol. 2000;95:395-407.

✔46. Wiklund I, Bardhan KD, Müller-Lissner S, Bigard MA, Bianchi Porro G, Pon-ce J, et al. Quality of life during acute and intermittent treatment of gastroe-sophageal reflux disease with omeprazole compared with ranitidine. Resultsfrom a multi-center clinical trial. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998;30:19-27.

✔47. Ponce J, Argüello L, Bastida G, Ponce M, Ortiz V, Garrigues V. On-de-mand therapy with rabeprazole in nonerosive and erosive gastro-oe-sophageal reflux disease in clinical practice: effectiveness, health-relatedquality of life and patient satisfaction. Dig Dis Sci. 2004;49:931-6.

✔48. Martínez de Haro LF, Ortiz A, Parrilla P, García Marcilla JA, Aguayo JL, Morales G. Long-term results of Nissen fundoplication in reflux esopha-

gitis without strictures. Clinical, endoscopic and pH-metric evaluation.Dig Dis Sci. 1992;37(4):523-7.

✔49. Galmiche JP, Hatlebakk JG, Attwood SE, Ell C, Fiocca R, Eklund S, et al.Laparoscopic antirefl ux surgery vs long-term esomeprazole treatmentfor chronic GERD. Final results after 5 yrs of follow up in the LotusStudy. Gastroenterology. 2010;138:S53.

✔50. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, Goyal RK, Hirano I, Ramírez F, et al. Long-termoutcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease:follow-up of a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(18):2.331-8.

01 enfermedad por reflujo gastroesofágico

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