dislipidemia
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DISLIPIDEMIA
Dr. Daniel Barajas UgaldeR3 Medicina Interna
DISLIPIDEMIA
Al finalizar la clase, los médicos presentes serán capaces de identificar, diagnosticar, y tratar las dislipidemias adquiridas o hereditarias, de acuerdo a las ultimas guías de tratamiento
OBJETIVOS
DISLIPIDEMIA
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
PREVENCION
TRATAMIENTO
CONTENIDO
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
The Year of Dyslipidemia, 1st Edition, Elsevier, 2008
MUNDIAL
Las enfermedades cardiovasculares representan hoy en día las causas principales de morbilidad y mortalidad en el mundo.
Anteriormente caracterizadas como padecimientos que afectan en gran medida a países ricos, las tasas especificas por edad de enfermedades cardiovasculares están disminuyendo en la mayoría de países de alto ingreso.
EPIDEMIOLOGIA
MUNDIAL
En 1990 ocurrieron 14 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en el mundo, 5 millones en alto ingreso y 9 millones en países de mediano y bajo ingreso
Para 2020 se estiman 25 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en el mundo, 6 millones en países de alto ingreso y 19 millones en países de mediano y bajo ingreso
The Year of Dyslipidemia, 1st Edition, Elsevier, 2008
EPIDEMIOLOGIA
Dislipidemias: epidemiología, evaluación, adherencia y tratamiento. Primera edición,
2009, INSP
MEXICO
Las dislipidemias se encuentran entre los 8 principales factores de riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular en la región y en México
La hipercolesterolemia se ha descrito como problema de salud en Mexico desde 1988 en la Encuesta Nacional Seroepidemiologica ENSE 1998(valores hombres y mujeres 184 y 185mg/dl y menores de 20 añpos 145 y 149mg/dl
EPIDEMIOLOGIA
Dislipidemias: epidemiología, evaluación, adherencia y tratamiento. Primera edición,
2009, INSP
MEXICO
Mayores cifras de colesterol en la región norte que en el sur
En 1994 se llevo a cabo la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas ENEC, y prevalencia de hipercolesterolemia en la población 35% Y de 1994 al 2000 aumento el 21% (35.3 a 42.6%)
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
EPIDEMIOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
EPIDEMIOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Second
Edition. 2004
Clasificación de las lipoproteínas
Las lipoproteínas se pueden clasificar en:
Ricas en triglicéridosRicas en colesterol
FISIOPATOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
FISIOPATOLOGIA
Ricas en triglicéridos
Quilomicrones (Q): Lipoproteínas de mayor tamaño. Formadas por triglicéridos exógenos
(90-95%), provenientes de la dieta. Su función es el transporte de
triglicéridosGotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.
Lippincott Williams & Wilkins. Second Edition. 2004
FISIOPATOLOGIA
Ricas en triglicéridos
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): Tienen un menor tamaño que los quilomicrones. Contienen (50-65%) de triglicéridos, siendo éstos
de origen endógeno, y algo más de colesterol que los quilomicrones.
Transportan triglicéridos sintetizados por el hígado, a los tejidos periféricos.
Precursoras de otras lipoproteínas, como las lipoproteínas de densidad intermedia y las LDL.
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Second
Edition. 2004
FISIOPATOLOGIA
Ricas en colesterol
Lipoproteínas de baja densidad (LDL): Son de menor tamaño que las ricas en triglicéridos. 35-45% de colesterol esterificado. Transportan el colesterol desde el hígado a los tejidos
periféricos. Contribuyen a generar la aterosclerosis, al ser
captadas por los macrófagos del espacio subendotelial, formándose las células espumosas, posteriormente las estrías grasas y finalmente las placas de ateromas.
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Second
Edition. 2004
FISIOPATOLOGIA
Ricas en colesterol
Lipoproteínas de alta densidad (HDL): Son las más pequeñas de todas las lipoproteínas. Ricas en colesterol y fosfolípidos. Transportan el colesterol desde los tejidos
periféricos al hígado (transporte reverso del colesterol).
Ejercen una acción antiaterogénica, tanto por el transporte reverso como por sus propiedades antioxidantes.
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Second
Edition. 2004
FISIOPATOLOGIA
Tietz N.W. - TEXTBOOK OF CLINICAL CHEMISTRY AND MOLECULAR BIOLOGY 4ª ed, 2006, Elsevier-Saunders Co.,
Philadelfia.
FISIOPATOLOGIA
Tietz N.W. - TEXTBOOK OF CLINICAL CHEMISTRY AND MOLECULAR BIOLOGY 4ª ed, 2006, Elsevier-Saunders Co.,
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FISIOPATOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
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FISIOPATOLOGIA
BIBLIOGRAFIATietz N.W. - TEXTBOOK OF CLINICAL CHEMISTRY AND
MOLECULAR BIOLOGY 4ª ed, 2006, Elsevier-Saunders Co.,
Philadelfia.
FISIOPATOLOGIA
BIBLIOGRAFIATietz N.W. - TEXTBOOK OF CLINICAL CHEMISTRY AND
MOLECULAR BIOLOGY 4ª ed, 2006, Elsevier-Saunders Co.,
Philadelfia.
Fisiopatología de Enfermedad Cardiovascular
• Obesidad• Hipertensión Arterial• Dislipidemia• Diabetes• Síndrome Metabólico
Factores de Riesgo
Cardiovascular
Disfunción Vascular
EnfermedadEstructuralVascular
Daño Tisular
RemodelaciónAnormal
Disfunción de Organo Blanco
Muerte
Consideradas como la pandemia del siglo
59% de muertes en el mundo
76% en LatinoaméricaFuente: OMS. CENAVECE.
FISIOPATOLOGIA
Tietz N.W. - TEXTBOOK OF CLINICAL CHEMISTRY AND MOLECULAR BIOLOGY 4ª ed, 2006, Elsevier-Saunders Co.,
Philadelfia.
CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS
CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS
Las dislipidemias pueden ser clasificadas teniendo en cuenta diferentes criterios.
Según el perfil lipídico Hipercolesterolemia aislada: se caracteriza por el
aumento del colesterol total y el colesterol de LDL. Hipertrigliceridemia aislada: aumento de
triglicéridos, ya sea endógenos, exógenos o ambos. Dislipidemia mixta: aumento de colesterol y
triglicéridos. Colesterol HDL bajo.
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Edition. 2004
CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS
Según el origen Primarias: son las de causa genética o familiar. Se generan por
alteraciones, como mutaciones en genes, que intervienen en la síntesis y metabolismo de las diferentes lipoproteínas. Se caracterizan porque:
Aparecen en más de un familiar.
Duplican, triplican o más los valores normales de colesterol y triglicéridos.
Pueden presentar manifestaciones clínicas específicas, las cuales se describirán posteriormente.
Muchas de ellas se asocian a enfermedad cardiovascular prematura.
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Edition. 2004
CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS
Según el origen
Secundarias: como consecuencia de otra patología como diabetes mellitus, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal.
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Edition. 2004
CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS
Clasificación de Fredrickson-OMS
Lipoproteínas elevadas Lípidos elevados
Tipo I Quilomicrones TG
Tipo IIa LDL Col
Tipo IIb LDL + VLDL TG + Col
Tipo III IDL TG + Col
Tipo IV VLDL TG + Col
Tipo V Quilomicrones + VLDL
TG + Col
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Edition. 2004
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Es una alteración autosómica dominante.
Puede ser homocigota o heterocigota.
Se caracteriza por un defecto en el número de los receptores de LDL con menor depuración del colesterol LDL plasmático.
Aparecen manifestaciones clínicas específicas, dadas por el aumento del colesterol.
Corresponde al fenotipo IIa.
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Edition. 2004
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR La prevalencia es 1/1.000.000. El col LDL aumenta 6 a 8 veces el valor considerado
normal y la muerte por infarto agudo de miocardio (IAM) ocurre en las 2 primeras décadas de la vida.
La prevalencia de la forma heterocigota es de 1/500. El col LDL aumenta menos que en la homocigota y
puede aparecer en décadas de la vida mayores que la homocigota.
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Edition. 2004
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Hipercolesterolemia poligénica Es la causa genética más común. Su prevalencia es variable y oscila de 1/20 – 1/100.
Factores genéticos, dietéticos y ambientales interactúan para aumentar la producción del colesterol LDL o disminuir su depuración.
Solo el 7% de los familiares de primer grado tienen el col LDL elevado.
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DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Hiperlipemia combinada familiar Es la dislipemia genética más frecuente.
Prevalencia 1/100. Corresponde a los fenotipos IIa, IIb o IV.
Estos diferentes patrones lipídicos pueden verse en una misma familia y variar en un mismo individuo.
Es altamente aterogénica. Frecuente en pacientes que han tenido un IAM.
No son frecuentes las manifestaciones clínicas específicas.Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.
Lippincott Williams & Wilkins. Second Edition. 2004
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Hiperlipemia combinada familiar Los pacientes son frecuentemente
hipertensos, con sobrepeso, gota y diabetes. Cuando se eleva el colesterol total alcanza
250 a 350 mg/dl. En la mayoría de los pacientes con triglicéridos elevados, los valores son moderados.
El diagnóstico se hace con 2 o más familiares de primer grado con colesterol y/o triglicéridos elevados e historia familiar de enfermedad coronaria precoz. Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.
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DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Defecto familiar de la apoliproteína B100 Es una alteración autosómica dominante.
Su prevalencia es de 1/700 - 1/1.000.
Se caracteriza por una menor afinidad de las LDL por su receptor a partir de una mutación de la apo B100, con depuración plasmática más lenta del col-LDL.
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DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Disbetalipoproteinemia o dislipemia tipo III
Es un trastorno autosómico recesivo. Su prevalencia es de 1/5.000. Puede presentarse con colesterol
total alrededor de 300 a 600 mg/dl y triglicéridos de 400 a 800 mg/dl o más.
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DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Disbetalipoproteinemia o dislipemia tipo III
Se caracteriza clínicamente por la aparición de xantomas palmares y tuberosos.
Es más frecuente en hombres. Puede aparecer enfermedad
aterosclerótica prematura.
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DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Hipertrigliceridemia familiar
Endógena: corresponde al fenotipo IV. Hay aumento de VLDL.
Prevalencia 1/300. Se da por sobreproducción hepática de
triglicéridos y VLDL. En general los triglicéridos oscilan entre 200 y
500 mg/dl y el col-HDL es bajo. Se puede asociar a intolerancia a la glucosa e hiperuricemia.
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Second
Edition. 2004
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Hipertrigliceridemia familiar
Mixta: corresponde al fenotipo V. Hay un predominio de VLDL más
aumento de quilomicrones. Se da por un aumento de la
producción hepática de VLDL y disminución de la actividad de la lipoproteínlipasa (LPL). Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.
Lippincott Williams & Wilkins. Second Edition. 2004
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Hipertrigliceridemia familiar
La concentración de triglicéridos puede sobrepasar los 1.000 mg/dl. Se manifiesta por dolor abdominal y pancreatitis. Pueden aparecer xantomas eruptivos.
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Second
Edition. 2004
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Hiperquilomicronemia familiar Alteración por transmisión autonómica
recesiva. Se da por una deficiencia genética de la
LPL o apo CII. Los triglicéridos pueden superar los 1.000
mg/dl. Se diagnostica por la actividad disminuida
de la LPL post inyección de heparina. La deficiencia homocigota de la LPL puede asociarse con col HDL entre 5 y 15 mg/dl. Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.
Lippincott Williams & Wilkins. Second Edition. 2004
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Hiperquilomicronemia familiar Se presenta en niños con cuadros
recurrentes de dolor abdominal y pancreatitis.
Aparecen xantomas eruptivos, lipemia retinal y hepatoesplenomegalia.
Corresponde al fenotipo I y su prevalencia es menor de 1 en 1.000.000.Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.
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DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
Diabetes mellitus y síndrome metabólico
Las alteraciones lipídicas que fisiopatológicamente son características del síndrome de resistencia a la insulina y de la diabetes son hipertrigliceridemia, col-HDL bajo y formación de LDL pequeñas y densas.
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Second
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DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
Hipotiroidismo
Es característico del hipotiroidismo el aumento de los triglicéridos, colesterol y fosfolípidos.
Los triglicéridos aumentan por menor actividad de la enzima lipoproteínlipasa (LPL). Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.
Lippincott Williams & Wilkins. Second Edition. 2004
DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
Hipotiroidismo
Es muy frecuente que el hipotiroidismo genere alteración de los lípidos, de allí que se sugiere la determinación de la TSH en los pacientes con dislipemias, para descartar la presencia de un hipotiroidismo subclínico.
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Second
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DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
Alcoholismo
El alcohol a nivel hepático estimula la formación de VLDL por lo tanto genera un aumento de los triglicéridos.
Autores que sostienen que el alcohol puede aumentar el nivel de las HDL, ejerciendo un efecto beneficioso sobre la enfermedad cardiovascular. Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.
Lippincott Williams & Wilkins. Second Edition. 2004
DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
Fármacos
Aumentan los triglicéridos: estrógenos, bloqueantes, diuréticos tiazídicos, antirretrovirales y glucocorticoides.
Aumentan el col-LDL: diuréticos tiazídicos.
Disminuyen el col-HDL: bloqueantes.
Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Second
Edition. 2004
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
Xantelasma: Se presenta como
pequeñas lesiones múltiples o como lesión única en forma de manchas amarillentas o anaranjadas planas o ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los párpados.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de Aquiles.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Xantoma tuberoso: nódulos subcutáneos ubicados en la piel de codos, rodillas y tobillos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Xantoma palmar: pápulas localizadas en las palmas o coloración amarillenta de los pliegues de flexión de las manos.
Es característico de la dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Arco corneal: fina línea blanquecina translúcida al comienzo, más gruesa, grisácea y opaca posteriormente, que circunda por dentro del margen de la córnea, en forma completa o incompleta y bilateral.
Se ha encontrado correlación positiva entre el tamaño e intensidad del arco corneal y los niveles de colesterol total y col LDL.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de
un líquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen súbitamente en la piel de las superficies extensoras de brazos y piernas, nalgas, hombros y espalda.
Es el signo clínico característico de las hipertrigliceridemias extremas
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (NCEP) de los
Estados Unidos
Sujetos en los que se debe estudiar el perfil lipídico
Hombres entre 35 y 65 años y todas las mujeres entre 45 y 65 años de edad o postmenopáusicas, sin enfermedad cardiovascular conocida.
Individuos jóvenes, menores de 35 años con 2 o más de los siguientes factores de riesgo cardiovascular:
Hipertensión arterial Tabaquismo Sedentarismo Familiar de primer grado con Enfermedad Coronaria
(IAM o muerte súbita): hombre menor de 55 años y mujer menor de 65 años.
DIAGNOSTICO
Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (NCEP) de los
Estados Unidos
Sujetos en los que se debe estudiar el perfil lipídico
Individuos con enfermedades que afectan el metabolismo lipídico: Diabetes mellitus Obesidad Hipotiroidismo Insuficiencia renal crónica Colestasis Alcoholismo
Consumo de medicamentos que pueden alterar el perfil lipídico Individuos con familiares de primer grado de consanguinidad
que tengan dislipidemia. Toda persona con enfermedad vascular coronaria, cerebral o
periférica conocida.
DIAGNOSTICO
Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (NCEP) de los
Estados Unidos
Sujetos en los que se debe estudiar el perfil lipídico
En los niños mayores de 2 años hasta los 20 años: Enfermedades con riesgo cardiovascular. Padres con colesterol total mayor o igual a 240 mg/dl. Historia familiar de enfermedad vascular prematura en
padres y abuelos.
En los niños menores de 2 años no se investiga habitualmente el perfil lipídico.
DIAGNOSTICO
Pautas a considerar para el diagnóstico de las dislipidemias
En la práctica diaria de consultorio se debería pedir el perfil lipídico completo, que incluye: colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos.
El perfil lipídico completo se debe medir en ayunas de 12 hs
Si la muestra de sangre no es en ayunas, sólo se
puede medir el colesterol total y col-HDL.
Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (NCEP) de los
Estados Unidos
DIAGNOSTICO
Pautas a considerar para el diagnóstico de las dislipidemias
No se deben ingerir bebidas alcohólicas durante las 24hs anteriores a la extracción de sangre, dado que el consumo de alcohol produce elevaciones agudas transitorias en la concentración de triglicéridos.
Lo ideal es solicitar el perfil lipídico completo, pero al menos colesterol total y triglicéridos.
Si el colesterol total es mayor o igual a 200 mg/dl o el
col-HDL menor de 40 mg/dl, se debe pedir el perfil lipídico completo.
DIAGNOSTICO
Pautas a considerar para el diagnóstico de las dislipidemias
Si los triglicéridos están elevados, se debe solicitar lipidograma electroforético (no hay un claro consenso a partir de qué valor de triglicéridos, pero en general sería en valores superiores a 400 mg/dl).
Evaluar el aspecto del suero. Se necesitan al menos 2 valores sucesivos alterados
del perfil lipídico para confirmar el diagnóstico de dislipemia.
DIAGNOSTICO
Aspecto del suero
La inspección ocular del suero se debe practicar en forma inmediata a la extracción de sangre y nuevamente, después que el tubo con el suero haya permanecido 12 a 24 horas en el refrigerador.
DIAGNOSTICO
Aspecto del suero
DIAGNOSTICO
Aspecto del suero
DIAGNOSTICO
BIBLIOGRAFIA
Aspecto del suero
DIAGNOSTICO
Otras determinaciones de laboratorio e índices a considerar
En la práctica, además de determinar el perfil lipídico completo,
apolipoproteínas como la apo B, L y la apo A, principal apolipoproteína de las HDL.
Además pueden establecerse relaciones entre ellas y calcular otros índices que orientan sobre el riesgo de aterosclerosis que presenta el paciente.
DIAGNOSTICO
Otras determinaciones de laboratorio e índices a considerar
Col total/col HDL: es el llamado índice de Castelli. Hasta el momento es considerado el más fiel de todos los índices aterogénicos. A mayor valor, mayor riesgo cardiovascular. Se considera elevado un valor mayor o igual a 4,5.
Col LDL/col HDL: este índice evalúa la relación del colesterol que se produce a nivel hepático versus la cantidad de colesterol que se recoge de la periferia. No debe superar los 2,5. A mayor valor, mayor riesgo cardiovascular.
DIAGNOSTICO
Otras determinaciones de laboratorio e índices a considerar
Determinación de HDL LpA-I y HDL LpA-I:A-II. Las HDL contienen apolipoproteína A que a su vez puede ser AI o AII.
Determinación de apo B: puede resultar útil en pacientes con un perfil lipídico dentro de límites normales pero que presentan importante riesgo cardiovascular familiar, antecentes personales de enfermedad cardiovascular o componentes del síndrome metabólico y en este caso niveles elevados de apo B, se tratarían como si estuviera elevado el colesterol LDL.
DIAGNOSTICO
Otras determinaciones de laboratorio e índices a considerar
Apo A-I / Apo B: a mayor proporción de apo B y menor concentración de apo A, el paciente se encuentra con mayor riesgo cardiovascular. Este índice está propuesto como muy buen predictor de enfermedad cardiovascular, especialmente en pacientes con valores de colesterol LDL normales. Marca riesgo un índice menor de 1.
DIAGNOSTICO
Otras determinaciones de laboratorio e índices a considerar
Relación triglicéridos/col-HDL: cuando este índice es mayor o igual a 3,5 puede ser marcador de la insulinorresistencia característica del síndrome metabólico.
Col VLDL / triglicéridos: cuando es mayor de 0,3 puede considerarse la presencia de una dislipemia tipo III.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Categoría de Riesgo NCEP
2004
Meta LDL-C mg/dL Factores de Riesgo
Muy Alto
(subgrupo de Alto Riesgo)< 70
• EAC + DM, MFR o FR severo• EAC + comp. del S-MET • Síndrome Coronario Agudo
Alto < 100•EAC (Enf. Arterial Coronaria)• Equivalentes de Riesgo EAC:
ECV por AT, DM, daño renal
Moderadamente Alto (antes Moderado “A”)
< 130Opcional: <
100
•> 2 FR Mayores, RC 10-19%• S-MET sin ECV
Moderado (antes Moderado “B”) < 130 •> 2 FR Mayores, RC < 10%
Bajo < 160 • 0 a 1 FR Mayor
Grundy SM, et al for the coordinating committee of the NCEP. Circulation 2004; 110: 227-239
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
TRATAMIENTO
INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA
(ESTATINAS)
ESTATINAS
Atorvastatina (10/80 mg/día)Rosuvastatina (5-40 mg/día)Simvastatina (20/80 mg/día)Pravastatina (20/80 mg/día)
LDL 18-55%HDL 5-15%TG 7-30%
Fármacos de elección para niveles LDL altos.Eficaces para reducir LDL y prevenir eventos cardiovasculares y vascular cerebrales.Contraindicaciones: Hepatopatía activa o crónica, embarazo, lactanciaEfectos adversos: Miopatía, elevación de transaminasas
Reducción absoluta de LDL (Prevención Primaria)
Lancet. 2005;366:1267-78
1
43
2 5
67
89
Red
ucc
ión
de e
ven
tos
CV
Reducción de colesterol LDL0mg/dl 80mg/dl
0%
50%
50mg/dl
25%
90,056 individuos/14 ensayos:1.- ALLHAT: Pravastatina 40mg2.- AFCAPS: Lovastatina 40mg3.- LIPID: Pravastatina 40mg4.- HPS: Simvastatina 40mg5.- CARE: Pravastatina 40mg6.- CARDS: Atorvastatina 10mg7.- ASCOT: Atorvastatina 10mg8.- WOSCOPS: Pravastatina 40mg 9.- 4S: Simvastatina 40mg
35%
ESTATINAS
8
6
754
321
Nivel de colesterol LDL alcanzado
60mg/dl 200mg/dl100mg/dl
30%
0%
10%
% d
e i
nd
ivid
uos
con
eve
nto
s C
V
90,056 individuos/14 ensayos:1.- TNT 2a. Atorvastatina 80 mg2.- TNT 2a. Pravastatina 40mg3.- CARE 2a. Pravastatina 40mg4.- LIPID 2a. Pravastatina 40mg5.- CARE 1a. Pravastatina 40mg6.- 4S 2a. Simvastatina 40mg7.- LIPID 1a. Pravastatina 40mg8.- 4S 1a. Simvastatina 40mg
Nivel alcanzado de LDL (Prevención Secundaria) ESTATINAS
INHIBIDOR DE LA ABSORCION DE
COLESTEROL
FARMACO (Dosis inicial usual/maxima)
Efecto en lípidos
Comentarios
Ezetimiba (10 mg/día)
LDL 18-20%HDL 1-5%TG 5-11%
Uso principal: Adyuvante seguro y eficaz a estatinas cuando se requiere reducir mas LDL.No recomendable en insuficiencia hepática moderada o severa.La eficacia disminuye cuando se administra 2 a 4 hrs después de secuestradores de ácidos biliares.Efectos adversos: Malestares gastrointestinales
ACIDO NICOTINICO (NIACINA)
FARMACO(dosis incial/máxima)
Efecto en Lípidos
Comentarios
Presentación de liberación inmediata (50 mg/4.5 gr/día)
Presentación de liberación sostenida (500 mg/2 gr/día)
Presentación de liberación prolongada (500 mg/2 gr/día)
LDL 5-25%HDL 15-35%TG 20-50%
Uso Principal: Eficaz en casi todas las dislipidemias. Exclusivamente eficaz en dislipidemia aterógena y como terapia adyuvante para dislipidemia mixta.Contraindicaciones: Hepatopatía crónica, disfunción hepática significativa, gota severa, ulcera péptica, sangrado arterial.Efectos adversos: Rubefacción, hiperglucemia, hiperuricemia, hepatotoxicidad, malestar GI
SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES
FARMACO(dosis inicial/máxima)
Efectos en Lípidos
Comentarios
Colestiramina (4-16/24 gr/día)Colestipol (5-20/30 gr/día)Colesevelam (3.75 gr/día)
LDL 15-30%HDL 3-5%TG usualmente no afectados, pueden elevarlos
Usos principal: Hipercolesterolemia moderada, pacientes jóvenes con colesterol LDL alto y mujeres con colesterol LDL alto que consideran embarazarse.Terapia adyuvante con estatinasContraindicaciones: Disbetaliproproteinemia familiar, triglicéridos > 400 mg/dlEfectos adversos: Malestar GI. Menor absorción de varios fármacos
DERIVADOS DE ACIDO FIBRICO
(FIBRATOS)FARMACO (dosis inicial/máxima)
Efecto en Lípidos Comentarios
Gemfibrozilo(600 mgbid)
Fenofibrato(135-145 mg/día)
Clofibrato(1000 mg/día)
Ciprofibrato(100 mg/día)
Bezafibrato(400 mg/día)
LDL 5-20%HDL 10-35%TG 20-50%
Usos: Hipertrigliceridemia, dislipidemia aterogénica (especialmente en Diabetes tipo 2)Contraindicaciones: Disfunción hepática o renal severa, cirrosis biliar primaria,colecistopatía.Precaución cuando se combinen con anticoagulantes cumarínicos o ciclosporinaEfectos adversos: dispepsia, malestares GI superiores, cálculos biliares de colesterol, miopatía
ACIDOS GRASOS OMEGA-3
(ACEITE DE PESCADO)
FARMACO(dosisincial/máxima)
Efectos en Lípidos Comentarios
Etil esteres de acido omega-3(4 gr/día)
TG 45%Colesterol no HDL: 14%LDL 44%HDL 9%
Uso Principal:Hipertrigliceridemia (TG ≥ 500 mg/dl).Utilizar con precaución en pacientes con hipersensibilidad conocida o alergia al pescado y en mujeres embarazadas o en etapa de lactanciaEfectos adversos: eructos, dispepsia, disgeusia
DOSIS DE ESTATINAS REQUERIDAS PARA ALCANZAR UNA REDUCCION APROXIMADA DEL
30 A 40% EN LOS NIVELES DE COLESTEROL-LDL (DOSIS ESTANDAR)
FARMACO DOSIS (mg/día) REDUCCION EN LDL (%)
ROSUVASTATINA 5-10 39-45
ATORVASTATINA 10 39
SIMVASTATINA 20-40 35-41
PRAVASTATINA 40 34
DOSIS DE FARMACOS REQUERIDAS PARA ALCANZAR UNA
REDUCCION ≤ 50% EN LOS NIVELES DE COLESTEROL LDL
FARMACO DOSIS (mg/día) REDUCCION EN LDL (%)
ROSUVASTATINA 20-40 52-59
ATORVASTATINA 80 51-54
EZETIMIBA/SIMVASTATINA
10/20 – 10/80 52-60
PREVENCION
PREVENCION
BIBLIOGRAFIA
PREVENCION
BIBLIOGRAFIA
GRACIAS POR SU ATENCION!!!
Evolución de lasGuíasTerapéuticas
1970s1980s 1990s 2000s
NCEPATP I
NCEPATP II
NCEPATP III
REVERSAL PROVE IT ALLIANCE CARDSIDEAL TNT
Tercer Comité
Europeo
Segundo Comité
Europeo
Primer Comité
Europeo
Futuras Guías
Adaptado de: Fonarow G. Implementation of NCEP/ACC Guidelines
Framingham MRFIT LRC-CPPT Helsinki Heart
Study
Angiographic Trials
FATS, POSCH, SCOR, STARS, MARS
Meta-Analyses
4S WOSCOPS CARE LIPID AFCAPS/
TexCAPS VA-HIT
HPS
ALLHAT
PROSPER
ASCOT
Guías NCEP ATP III (modificaciones propuestas en el 2004 )
*Opción Terapéutica en pacientes de Alto Riesgo, muy enfermos y en pacientes con altos TG, no-HDL-C<100 mg/dL;
Bajo Riesgo
< 2 factores de
riesgo
Meta
160mg/dL
Niv
el LD
L-C
100 -
160 -
130 -
190 -
70 -
Alto Riesgo>20% a 10 años)Enfermedad Vascular,o
equivalente
Meta
100 mg/dL
opcional
70 mg/dL*
Riesgo Moderado
10-20% a 10 años
> 2 factores de riesgo
Meta
130 mg/dL
opcional
100 mg/dL**
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
ENFOQUE DEL TRATAMINTO DE LA
DISLIPIDEMIA
PASO 1: IDENTIFICACION DE LA DISLIPIDEMIA a.- ANALISIS DE LIPOPROTEINASb.- EXCLUSION DE CAUSAS SECUNDARIASc.- IDENTIFICACION DE DISLIPIDEMIA GENETICA
PASO 2: ESTRATIFICACION DE RIESGO a.- RESUMEN DE CATEGORIAS DE RIESGO:
1.- ALTO RIESGO2.- RIESGO MODERADAMENTE ALTO3.- RIESGO MODERADO4.- RIESGO BAJO
ENFOQUE DEL TRATAMINTO DE LA
DISLIPIDEMIA
b.- PCR hs Y OTROS FACTORES DE RIESGO EMERGENTES:
1.- Lipoproteina a2.- Homocisteína
c.- METAS DE COLESTEROL LDL, COLESTEROLNO HDL Y APO B
d.- SINDROME METABOLICO
PASO 3: INCIO DE TRATAMIENTO PARA REDUCIR LDL
METAS DE COLESTEROL LDL/NO HDL
DE LAS GUIAS ATP IIICATEGORIA DE RIESGO
DESCRIPCION C-LDL META (mg/dl)
C-noHDL META (mg/ml)
ALTO/MUY ALTO CC O EQUIVALENTES DE RIESGO A 10 AÑOS PARA CC >20%
<100 OPCIONAL <70
<130OPCIONAL <100
MODERADAMNENTE ALTO
≥2 FACTORES DE RIESGO.CON RIESGO A 10 AÑOS PARA CC DE 10-20%
<130OPCIONAL <100
<160OPCIONAL <130
MODERADO ≥2 FACTORES DE RIESGOCON RIESGO A 10 AÑOS PARA CC <10%
<130 <160
MAS BAJO 0 A 1 FACTORES DE RIESGO
<160 <190
METAS DE COLESTEROL LDL Y NO HDL DE LA ACTUALIZACION 2006
DE LAS GUIAS DE LA AHA/ACC PARA PREVENCION SECUNDARIA
DESCRIPCION C-LDL META (mg/dl)
C no HDL META (mg/ml)
CC U OTRA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROESCLEROTICA CLINICA
< 100ES RAZONABLE TRATAR HASTA < 70
< 130ES RAZONABLE TRATAR HASTA < 100
METAS DEL TRATAMIENTO DE LIPOPROTEINAS DE LA CONFERENCIA DEL
CONSENSO DE LA ADA/ACC PARA PACIENTES CON RIESGO
CARDIOMETABOILICIO Y ANOMALIAS DE LIPOPROTEINAS
RIESGO DEL PACIENTE
C-LDL meta(mg/ml)
C no HDL meta (mg/dl)
APO B meta(mg/ml)
PACIENTES CON EL RIESGO MAS ALTO
< 70 < 100 < 80
PACIENTES CON ALTO RIESGO
< 100 < 130 < 90
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
ATP III Guidelines
Drug Therapy
117
Drug Therapy
HMG CoA Reductase Inhibitors (Statins)
• Reduce LDL-C 18–55% & TG 7–30%
• Raise HDL-C 5–15%• Major side effects
– Myopathy– Increased liver enzymes
• Contraindications– Absolute: liver disease– Relative: use with certain drugs
118
HMG CoA Reductase Inhibitors (Statins)
Statin Dose Range
Lovastatin 20–80 mgPravastatin 20–40 mgSimvastatin 20–80 mgFluvastatin 20–80 mgAtorvastatin 10–80 mgCerivastatin 0.4–0.8 mg
119
HMG CoA Reductase Inhibitors (Statins) (continued)
Demonstrated Therapeutic Benefits
• Reduce major coronary events• Reduce CHD mortality• Reduce coronary procedures
(PTCA/CABG)• Reduce stroke• Reduce total mortality
120
Drug TherapyBile Acid Sequestrants
• Major actions– Reduce LDL-C 15–30%– Raise HDL-C 3–5%– May increase TG
• Side effects– GI distress/constipation– Decreased absorption of other drugs
• Contraindications– Dysbetalipoproteinemia– Raised TG (especially >400 mg/dL)
121
Bile Acid Sequestrants
Drug Dose Range
Cholestyramine 4–16 g
Colestipol 5–20 g
Colesevelam 2.6–3.8 g
122
Bile Acid Sequestrants (continued)
Demonstrated Therapeutic Benefits
• Reduce major coronary events• Reduce CHD mortality
123
Drug Therapy
Nicotinic Acid
• Major actions– Lowers LDL-C 5–25%– Lowers TG 20–50%– Raises HDL-C 15–35%
• Side effects: flushing, hyperglycemia, hyperuricemia, upper GI distress, hepatotoxicity
• Contraindications: liver disease, severe gout, peptic ulcer
124
Nicotinic Acid
Drug FormDose Range
Immediate release 1.5–3 g(crystalline)
Extended release 1–2 g
Sustained release 1–2 g
125
Nicotinic Acid (continued)
Demonstrated Therapeutic Benefits
• Reduces major coronary events• Possible reduction in total mortality
126
Drug Therapy
Fibric Acids
• Major actions– Lower LDL-C 5–20% (with normal TG)– May raise LDL-C (with high TG)– Lower TG 20–50%– Raise HDL-C 10–20%
• Side effects: dyspepsia, gallstones, myopathy
• Contraindications: Severe renal or hepatic disease
127
Fibric Acids
Drug Dose
• Gemfibrozil 600 mg BID
• Fenofibrate 200 mg QD
• Clofibrate 1000 mg BID
128
Fibric Acids (continued)
Demonstrated Therapeutic Benefits
• Reduce progression of coronary lesions• Reduce major coronary events
129
• LDL-cholesterol goal: <100 mg/dL• Most patients require drug therapy• First, achieve LDL-cholesterol goal• Second, modify other lipid and non-lipid
risk factors
Secondary Prevention: Drug Therapyfor CHD and CHD Risk Equivalents
130
Patients Hospitalized for Coronary Events or Procedures
• Measure LDL-C within 24 hours• Discharge on LDL-lowering drug if LDL-C 130 mg/dL• Consider LDL-lowering drug if LDL-C is 100–129 mg/dL• Start lifestyle therapies simultaneously with drug
Secondary Prevention: Drug Therapyfor CHD and CHD Risk Equivalents
(continued)
131
Progression of Drug Therapy in Primary Prevention
If LDL goal not achieved, intensifyLDL-lowering therapy
If LDL goal not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialist
Monitor response and adherence to therapy
• Start statin or bile acid sequestrant or nicotinic acid
• Consider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid
6 wks 6 wks Q 4-6 mo
• If LDL goal achieved, treat other lipid risk factors
Initiate LDL-lowering drug therapy
132
Drug Therapy for Primary Prevention
First Step
• Initiate LDL-lowering drug therapy (after 3 months of lifestyle therapies)• Usual drug options
– Statins– Bile acid sequestrant or nicotinic acid
• Continue therapeutic lifestyle changes• Return visit in about 6 weeks
133
Second Step
• Intensify LDL-lowering therapy (if LDL goal not achieved)
• Therapeutic options– Higher dose of statin– Statin + bile acid sequestrant– Statin + nicotinic acid
• Return visit in about 6 weeks
Drug Therapy for Primary Prevention
134
Third Step
• If LDL goal not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialist
• Treat other lipid risk factors (if present)– High triglycerides (200 mg/dL)– Low HDL cholesterol (<40 mg/dL)
• Monitor response and adherence to therapy (Q 4–6 months)
Drug Therapy for Primary Prevention (continued)