Alba Ahicart RosellSilvia Sibelo Garayoa

Natalia Pastrana RocherR3

ANTECEDENTES

HÁBITOS TÓXICOS

MÉDICOS• Hipertensión arterial• Dislipemia• Hiperplasia benigna de

próstata• Crisis parciales complejas

79 A

MEDICACIÓN HABITUAL

• Lincil 30mg• 1-1-1

Hipertensión arterial

• Simvastatina 40mg• 0-0-1

Dislipemia

• Tamsulosina 0.4mg• 0-0-1

Hiperplasia benigna próstata

• Leviteracetam 500mg• 1-0-1

Crisis parciales

complejas

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS

PERSONALES • Rasgos Cluster A

FAMILIARES

PSICOBIOGRAFÍA

-No contacto con familiares

-2004 casado con una mujer Cubana.

-No hijos

-Vive en Sitges-Compañero de piso desde hace 7 años

-Trabajó en una imprenta

MOTIVO DE CONSULTA

• Heteroagresividad hacia compañero de piso.

• Convivencia conflictiva.• Hipersensibilidad

estímulos• Sensación bienestar• Despertares frecuentes

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• Vigil• Consciente y orientado• Colaborador• Contacto sintónico• Leve inquietud psicomotriz

Aspecto general

• Habla presiva• Vociferante• Tangencial• Pérdidas hilo conductor• Pararrespuestas

Discurso

• Trato hiperfamiliar• Humor irritable• Hipertímia• Sensación bienestar• Hibersensibilidad a estímulos• Aumento de capacidades

Afecto

• Taquipsíquia• Ideas sobrevaloradas místico-

megalomaníacas• No ideación autolítica.• Ideación heterolítica

Pensamiento/AAV

• Insomnio global• Juicio realidad restringido• Nulo insight

BiorritmosJuicio/Insight

INFORMACIÓN EXTERNA

Diciembre 2015Episodio actualNoviembre 2015

Noviembre 2015

Hospital de Garraf

TAC, RMN, Eco doppler TSA,

Ecocardio, ECG, Analítica general

EEG: crisis parciales complejas

Keppra 500mg 1-0-1

Alteraciones conductuales

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENCIAS

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Alteración conductual

inducida por Keppra

Deterioro cognitivo

Episodio maniforme

• Semana 1– Keppra 500mg 1-0-0– Rivotril 0.5mg 1-1-1– Depakine crono 500mg 1-1-1

• Semana 2– Keppra 500mg días alternos– Rivotril 0.5mg 1-0-1

• Semana 3– Keppra STOP– Rivotril 0.5mg 0-0-1

• Semana 4– Rivotril STOP

Alteración conductual

inducida por Keppra

Deterioro cognitivo

Episodio maniforme

1r día ingreso

• Habla presiva• Dificultades para seguir

hilo conductor.• Circunstancial.• Perseverante.• Eventos traumáticos del

pasado.

Discurso

• Trato hiperfamiliar• No irritable• Hipertímia

Afecto

• Creencias particulares: parapsicología

• Interpretaciones delirantes perjuicio en el pasado

Pensamiento/AAV

• Sueño fragmentado• Juicio realidad

restringido• Nulo insight

BiorritmosJuicio/Insight

•Depakine crono 500mg 0-0-1

•Rivotril 0.5mg 1-1-1

•Abilify 10mg 1-0-0

•Lormetazepam 2mg 0-0-0-1

•Haloperidol 5mg im si precisa

•Kepra 500mg 1-0-0

ANALÍTICA AL INGRESOHE

MO

GRAM

A/ C

OAG

ULA

CIÓ

N

•Hb: 14.6g/dl•Hto: 44,7%•VCM: 93fl•Plaquetas:

208mil/mmcc•Leucocitos:

11.1 mil/mmcc

•INR: 1,06

PERF

IL R

ENAL

•Na: 138 mmol/L

•K: 4.3 mmol/L

•Cl: 107 mmol/L

•Osmolaridad: 296 mOSm/kg

•Creatinina: 0.74 mg/dl

PERF

IL H

EPÁT

ICO

•Bil. Total: 0.6 mg/dl

•Bil. Conjugada: 0.3mg/dl

•ALT: 29 UI/L•AST:32 UI/L•GGT: 15 UI/l HO

RMO

NAS

/VIT

AMIN

AS

•TSH: 0.593 mU/L

•T4: 12.6 pmol/L

•Folato: 13.4 nmol/L

•Cobalamina: 339 ng/l

EVOLUCIÓN: 14/12/15-> 4/1/16

Verborreico, expansivo, desinhibido

NRL:3 días:

3 días:

Impregnación farmacológica:-Inestabilidad-Somnolencia-Enuresis

-LEV: 0-0-250-VPA crono: 0-0-500-Rivotril 0.5 1-1-1

-LEV: STOP-VPA crono: 0-0-1000-Rivotril 0.5 1-1-1

STOP rivotrilSTOP ABILIFY

15/12/15

16/12/15 al20/12/15

Niveles valproato

ÁNALÍTICA 21/12/15HE

MO

GRAM

A

• Hb: 14.2g/dl• Hto: 44,7%• VCM: 94fl• Plaquetas:

120mil/mmcc• Leucocitos:

9.2mil/mmcc

PERF

IL R

ENAL

• Na:140mmol/L• K: 4.4 mmol/L• Cl: 107

mmol/L• Creatinina: 0.8

mg/dl

PERF

IL H

EPÁT

ICO

• Bil. Total: 0.5 mg/dl

• Bil. Conjugada: 0.2mg/dl

• ALT: 19 UI/L• AST: 20 UI/L• GGT: 13 UI/l• FA: 95 mg/d

NIV

ELES

VAL

PRO

ATO

• Dosis: 1000mg/día

• Niveles: 95 mg/L

PLAQUETAS

208 120

EVOLUCIÓN

Estable psicopatológicamente

(29/12/15)

-Minimental 33/35-Salidas sin incidencias

-Servicios Sociales: Comedor social, Ley

de Dependencia

•Discurso fluido, coherente•No verborrea•No alteraciones de conducta.•No desorganización•Ligera hipertímia

•3 días:•Depakine crono 500mg 0-0-1•Lamotrigina50mg 0-0-1

•Después•STOP Depakine•Lamotrigina50mg 1-0-1

ÚLTIMA ANALÍTICA 3/1/16

500mg valproato 208 plaquetas

1000mg valproato 120 plaquetas

STOP valproato 205 plaquetas

HEM

OGR

AMA

• Hb: 13.6g/dl• Hto: 40,4%• VCM: 91fl• Plaquetas:

205 mil/mmcc

• Leucocitos: 9.1 mil/mmcc

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICAPLAN TERAPÉUTICO

• Trastorno inducido por otras sustancias (Levetiracetam)-Trastorno del estado del ánimo con síntomas maníacos

CSMA• Estable

psicopatológicamente

Servicios Sociales• Rechaza ayuda

Neurología

• RAM debidas a FAE: – tipo A son dependientes de dosis y se han asociado a

polimorfismos de genes codificantes de EMF y/o Transportadores de fármacos

– tipo B son de naturaleza idiosincrática y requieren suspensión inmediata del fármaco (mecanismos inmunogénicos- HLA)

EMF: enzimas metabolizadoras de fármacos

EFECTOS ADVERSOS HEMATOLÓGICOS

Diversos FAE se asocian a alteraciones hematológicas que pueden ir desde una leve trombocitopenia hasta una supresión de la

hematopoyesis de la médula ósea

Los EA hematológicos GRAVES, como la anemia aplásica, son POCO FRECUENTES

IMPORTANTE MONITORIZAR posibles alteraciones HMG

ÁCIDO VALPROICO

El principal efecto secundario descrito es la TROMBOCITOPENIA (≤150.000/microL) con una incidencia entre el 5-18%

• En la mayoría de ocasiones no se trata de una trombocitopenia severa y no aparecen síntomas de sangrado

• Reversible tras la reducción o retirada de valproico• El riesgo se incrementa con la edad del paciente y según las niveles de valproico en

sangre

No se conoce con exactitud el mecanismo que provoca la trombocitopenia pero se barajan dos hipótesis:

• Efecto tóxico dosis-dependiente directo en la producción de plaquetas en la médula ósea

• Destrucción periférica de plaquetas mediante la formación de anticuerpos antiplaquetas

ÁCIDO VALPROICO

el origen estaría en una alteración de la síntesis a nivel hepático

raro, en general en las primeras semanas de exposición

se han descrito casos de leucopenia, supresión de la médula ósea, linfadenopatías o exacerbación de la porfiria aguda intermitente

disminución de series, aumento de la tendencia al sangrado, previo a una cirugía (HMG, pruebas coagulación)

Valorar una reducción o

cambio

NEUTROPENIA

OTROS

HIPOFIBRINOGENEMIA

• La trombocitopenia es el efecto secundario hematológico más frecuente. Se ha descrito la recuperación del recuento plaquetario sin necesidad de retirada de la carbamacepinaen casos leves.

• Se han asociado diversas alteraciones hematológicas severas como la anemia aplásica, la agranulocitosis y la pancitopenia. Aparecen de forma muy poco frecuente.

Carbamacepina

• Leucopenia, trombocitopenia, neutropenia, pancitopenia y anemia hemolítica aparecen raramente, sobretodo en casos de uso de altas dosis de oxcarbamazepina.

Oxcarbamazepina

• El efecto secundario más frecuente a nivel hematológico es la leucopenia y la neutropenia.

Lamotrigina

• Se ha descrito la aparición de epistaxis en pacientes en tratamiento con topiramato por la modulación del fármaco de los canales de calcio tipo- L localizados en las plaquetas y en el músculo liso vascular.

Topiramato

• Se han descrito casos de anemia

Levetiracetam

EFECTOS ADVERSOS PSIQUIÁTRICOS

TODOS los FAE pueden producir EA a nivel de SNC dependiendo de su perfil psicotrópico

Sedante (GABA)

• Fatiga• Enlentecimiento

cognitivo

Activador (Glut)

• Hiperactividad• Irritabilidad • Insomnio

LEVETIRACETAM

Presenta EA neuropsiquiátricos destacando SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y AFECTIVOS

• depresión, hostilidad, agresividad, ansiedad, labilidad emocional, irritabilidad e insomnio

Frecuencia: hasta en un 16% de pacientes

Se han descripto casos de psicosis aunque con una frecuencia mucho inferior (1%)

LEVETIRACETAM

• antecedentes de tr psiquiátricos: (vulnerabilidad subyacente)

• aumento rápido de dosis• epilepsia generalizada sintomática• edad

• RM• politerapia

FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR EA

• Hipótesis: las complicaciones psiquiátricas de LEV resulta de la exacerbación de rasgos comportamentales (sub)clínicos (impulsividad/agresión)

• Asociación entre efectos psicótropos negativos y diferentes SNPsrelacionados con comportamiento agresivo– Implicación tres enzimas que participan en la degradación de DA*

• Conclusión: se sugiere un link entre la actividad dopaminérgica y los efectos psicotrópicos negativos relacionados al uso de LEV

* DBH, COMT y MAOSNPs polimorfismos de un solo nucleótido

• Observación de alteraciones comportamentales en pacientes bajo tratamiento con LEV

• Encontraron un EFECTO ESTIMULANTE (dosis independiente) que podía ser “positivo” (27%) (aumento de energía, mejoría cognitiva) o “negativo” (37%) (agresividad, inquietud, insomnio)– Los EA “negativos” se asociaron a: mal control de crisis, RM, sd

psicoorgánico, rasgos de impulsividad preexistentes

• Importancia de monitorización posibles EA HEMATOLÓGICOS en todos los pacientes en tratamiento con FAE:– VPA: principalmente PLAQUETAS (edad/dosis)

• Tener presente posibilidad de EFECTOS PSICOTROPOS NEGATIVOS en tto con LEV

• Conejo Galindo J, Sainz Corton E. Aspectos de interés en la psiquiatría de enlace. Ergon.

• Fricke-Galindo I, et al. Farmacogenética de reacciones adversas a fármacos antiepilépticos. Neurología. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2015.03.005

• Helmstaedter C, et al. Genetic variation in dopaminergic activity is associatedwith the risk for psychiatric side effects of levetiracetam. Epilepsia, 54(1):36–44, 2013 doi: 10.1111/j.1528-1167.2012.03603.x

• Helmstaedter C, et al. Positive and negative psychotropic effects oflevetiracetam. Epilepsy & Behavior 13 (2008) 535–541. doi:10.1016/j.yebeh.2008.05.012

• Park E, et al. Acute Mania Associated Wih Levetiracetam Treatment. Case Reports. Psychosomatics 2014:55:98–100.

• Stübner , et al. Blood dyscrasias induced by psychotropic drugs. Pharmacopsychiatry (2004); 37 suppl 1: S70-S78.

• Verrotti A, et al. Anticonvulsant drugs and hematological disese. Neurol Sci(2014) 35:983-993.

¡¡Gracias por su atención!!