Anemia aplásicaHematología

Jaime Rafael Gutiérrez Pérez

• Ausencia total medula osea. Incompatible con la vida

Anemia aplásica.

Anemia hipoplásica.

• Disminución absoluta de tejido hematopoyético en la medula ósea

Hipoplasia medular.

• Mal funcionamiento de la medula ósea

Displasia medular.

Definición Clasificada dentro de las insuficiencias medulares, la

anemia aplásica es un término reservado para entidades donde hay pancitopenia con médula ósea hipocelular

El mas frecuente y grave de los síndromes de insuficiencia de la medula osea es la anemia aplásica

Insuficiencia de la medula osea por depleción de las células de la medula osea y la sustitución de la médula ósea por grasa

Pancitopenia en sangre periférica Depuración plasmática de hierro retardada

Datos de laboratorio

Rango de referencia

Anemia aplásica

Anemia aplásica grave

Recuento de neutrófilos 2.0-7.5 x109/L 0.5-3.5 x109/L < 0.5 x109/L

Recuento de plaquetas 150-400 x109/L 25-75 x109/L <20 x109/L

Función plaquetaria Normal Normal Normal

Recuento de reticulocitos 0.5-1.5%

0.5-1.5% (corregido por

la anemia)

<1.0% corregido por la

anemia

Celularidad de la médula Normal

Hipocelular con depósito de

células adiposas

<25% de lo normal o 25 a

50% de lo normal con 30%

de células hematopoyética

s

Fisiopatología Reducción o cese en producción de células

sanguíneas en la medula ósea ( Insuficiencia de la médula ósea) Pancitopenia , en sangre periférica y médula ósea.

Reducción de células totipotenciales hematopoyéticas por debajo de 10% de lo normal. Predomina autorreplicación sobre diferenciación.

Recuentos en sangre declinan.

Medula osea restante en focos activos (hot pocket) y existe infitración de tejido adiposo

Fisiopatología Se produce diseritropoyesis,

por efecto de la eritopoyetina. Se producen eritrocitos macrocíticos con niveles incrementados de Hb fetal, sensibles a la acción del complemento hemolítico.

Transplante de médula, produce 70% mejoría demostrando que no es trastorno de las células estromales.

PANCITOPENIA MÉDULA ÓSEA HIPOCELULAR

(- del 25% de celularidad)

3 líneas. DisminuidasEN S.P:

* granulocitos. : Menos de 0.5x109//L

C. progenitora pluripotencial hematopoyética lesionada( UFC-B)

* Reticulocitos. : Menos del 1%

* Plaquetas :Menos de 20x109/L

Incidencia Países

anglosajones

• 2 y 13 casos por millón habitantes al año

España

• 2.2 casos por millón habitantes al año

China

• 18.7 13 casos por millón habitantes al año

Suecia

• 13 casos por millón habitantes al año

México

• Comparable a las más altas

25% curso rápido y fatal. Supervivencia media 4 meses

50% , muere dentro del primer año después del diagnóstico

10% curso benigno

En casos graves el

pronóstico es 20%

supervivencia a un año

Epidemiología¼

menores de 20 años

Variedad idiopatica

1/3 mayores de

60 años

Variedad secundaria

Mayor parte de los casos

AsiaFactores

Ambientales

Etiología 1 Primaria o idiopática

2 Secundaria a agentes físicos o químicos A) agentes que causan daño medular

dependiendo de la dosis Radiaciones ionizantes Medicamentos quimioterapéuticos Benceno Arsénico AlcoholB) agentes que causan daño medular por

idiosincracia Cloranfenicol Fenilbutazona y similares Inhibidores de la anhidrasa carbónica Sales de oro Misceláneos

3 Infecciones

4 Trastornos metabólicos

5 Hereditaria

6 Anemia de la insuficiencia renal crónica

7 Aplasia pura de serie roja

Congénita

Adquirida

Internationa Agranulocytoss and Aplastic Anemia Study

Entidad de contacto sustancias químicas durante mínimo 29 días en un periodo de 180 días previos a la admisión del enfermo

México, Brazil y Cuba DDT en 24% pacientes con hipoplasia medular

Cloranfenicol 7% Indometacina 12.7% Diclofenaco 8.8%

Hipoplasia medular autoinmune

Linfocitos T supresores

producen

Interferón Gama

FNT

Inhibición hematopoyetica

Tto GAL Y GAT

Mejoría 77%

• Lesión directa de la célula progenitora • Supresión de MO mediada por Ac• Neutropenia antes que anemia o trombocitopenia

Fármacos

• Daño maduración y proliferación células comprometidas• Sustancias en quimioterapia

Derivados del Benceno

• Destrucción células que se dividen rápidamente (dosis pequeñas)• Aplasia permanente en M.O y pancitopenia en S.P (a dosis altas)

Radiaciones ionizantes

Hipoplasia medular asociada a infección Infecciones son mielosupresoras. Habitualmente transitoria y autolimitada

(agudas) Crónicas: mielosupresión y acortaientos de

supervivencia eritrocitaria Sindrome Hepatitis/aplasia

Virus No-A, No-B, No-C

Parvovirus B19 Virus DNA pequeño, causa hipoplasia en 7 días Crisis hipoplásticas

Anemias aplásicas hereditarias o constitucionales Alteraciones congenitas asociadas a insuficiencia de

la medula osea 20 y 30% de las hipolasias medulares de la infanca

son de origen hereditario

Anemia de Fanconi Síndrome de Estren Dameshek Disqueratosis Congénita Síndrome de Schwachman Diamond Síndrome de Bloom Trombocitopenia amegacariocítica Síndrome de trombocitopenia con ausencia de radio Anemia aplásica relacionada con síndrome

linfoproliferaivos asociado al cromosoma X

• Carácter autosómico recesivo. • 1 en 600 a 1000 casos• Dificultad para la síntesis de DNA y alteraciones en el

mecanismo de reparación

Anemia de Fanconi

• 35 a 50% desarrolla hipoplasia medular. Defecto básico en la capacidad de replicación celular.

Disqueratosis congenita

• Carácter autosómico recesivo• Propio de grupos étnicos como los judíos Ashkenazi

Síndrome de Bloom

Cuadro clínico Síndrome anémico Infecciones por neutropenia Síndrome hemorrágico mucocutáneo secundario a

trombocitopenia Adenopatía y esplenomegalia es infrecuente Al encontrar adenopatía cervical , sospechar procesos

infecciosos localizados en la boca.

En 80% de las anemias aplásicas constitucioales existe estatura baja y 15 y 30% cursa con alguna alteración, sindactilia, dismininución de numero de huesos del carpo,

microsomía, microcefalía, malformaciones renales, estrabismos, hipogenitalismo, retraso mental o sordera.

Diagnóstico En sangre periférica hay pancitopenia La anemia es normocítica normocrómica, o

macrocítica (por la liberación temprana de eritrocitos) y existe reticulopenia.

Los niveles de concentración de hierro aumentan, con depuración plasmática retardada, al disminuir la eritropoyesis.

Hay linfocitosis relativa, trombocitopenia casi siempre intensa

Son preferibles las muestras de punción y biopsias de médula ósea. Para evaluar la celularidad de la médula y cuantificar la proporción remanente.

Tratamiento Apoyar al paciente durante las

complicaciones agudas de la insuficiencia medular como anemia, trombocitopenia, o granulocitopenia

Evitar la exposición del enfermo a otros agentes potencialmente mielotóxicos que pudieran agravar o perpetuar la hipoplasia

Intentar estimular la médula ósea residual o abatir la supresión del funcionamiento de la misma.

Reemplazar todo el sistema Supresión del proceso destructivo

Medidas de sosténEliminar agente causal

Neutropenia intensa iniciar cobertura antibiótica de amplio espectro

No intramusculares

Mujeres que menstrúan: dar ACO

Valorar transfusiones: PG, Plaquetas

Tratamiento

Si No

Si No

Si No

ANEMIA APLASICA SEVERA

Edad < 60 años

Gemelo HLA compatible

TratamientoInmunosupres

or

Trasplante de Médula ósea

TratamientoInmunosupres

or

Edad menor de 40 años

Determinar si otro donador compatible

está disponible

Continuar con tratamiento

Inmunosupresor

TratamientoTransplante de médula óseaHermano consanguíneo donanteMortalidad varía de acuerdo a estudios: 10% a 30%Incremento de sobrevida entre 45% a 80%Rechazo es la mayor complicaciónEnfermedad injerto contra huésped puede ser inmediata o tardía, 10% de mortalidad. Causa aún no determinada pero quizás sea mediada por linfocitos del donanteSobrevida: 66% en general. Más de 25 años <60%, menores de 16 años 75%.

Terapia InmunosupresoraATG ( globulina antitimocítica)Disminuye la producción de linfoquinas supresorasRápidamente reduce las circulantes a menos del 10% de valores inicialesAumenta células T y factores de crecimiento secundariasAprox. El 45% responden en enfermedad severaIn vitro no hay diferencia entre ATG y ALGProtocolos de 10 a 28 dosis dado diario pero hay otros en cursos cortos por 4 díasNo muy útil en niños

Terapia InmunosupresoraCiclosporina (CSA)En el 50% de refractarios a otros tratamientosCausa HTA, convulsiones (hipomagnasemia)

Inmunosupresión intensaATG/ALG + CSARespuesta ocurre más temprano y las recaídas son menos frecuentesConviene en niñosSi se asocia G-CSF mejor respuesta

Terapia Inmunosupresora Timoglobulina a dosis de 3,75 mg/kg/día durante

5 días consecutivos.

Debe administrarse Ciclosporina en combinación con Timoglobulina®, a una dosis de 5 mg/kg/día, administrada durante 4 a 6 meses y con una disminución paulatina en los pacientes que respondan.

El riesgo de recaída en 14 años es de 35%Menor en tratados prontamenteResponden nuevamente a terapiaUn 13% (9-57%) evolucionan a HPN, un

10% a mielodisplasia y 6.6% a leucemia aguda

Pronóstico

Bibliografía Klosinski D. Insuficiencia de la médula ósea.

En: Rodak B. Hematología. Fundamentos y aplicaciones clínicas. 2 Ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 2004. pp 245-253.

Ruiz G. Hipoplasias y displasias medulares. En: Ruiz G. Fundamentos de hematología 4 Ed. Editorial Médica Panamericana. 2009. pp 117-127.