anemia aplásica, mielodisplasias y otros síndromes de hipofunción medular · mecanismo...

Anemia aplásica, mielodisplasias y otros

síndromes de hipofunción medular

Harrison Club

Mayo 13, 2011

Lidia Moreno R4MI

1. ¿Cuál de los siguientes no es factor

asociados al desarrollo de anemia aplásica?

a) Fármacos

b) Embarazo

c) Exposición a radiación

d) Exposición a polvos inorgánicos

e) Todos los anteriores

2. ¿Cuál de las siguientes

fármacos/substancias no han sido

asociadas a anemia aplásica?

a) Benceno

b) Cloranfenicol

c) Bismuto

d) Ranitidina

e) Ibuprofeno

3. La mutación genética que codifica para

clonas de células hematopoyéticas

defectuosas en la hemoglobinuria

paroxística nocturna es:a) FANCA

b) CD55 y CD59

c) hTERT

d) PIG-A

e) Mutación del CD34

Correlaciona las columnas

4. Enfermedad caracterizada por pancitopenia progresiva, anomalías congénitas del desarrollo, manchas café con leche y anomalías que afectan pulgar, radio y vías urinarias, puede evolucionar a Síndrome Mielodisplásico

5. Se caracteriza por leucoplasia de mucosas, uñas distróficas e hiperpigmentación reticular con anemia aplásica en la infancia

a) Anemia de Fanconi

b) Anemia de Diamond Blackfan

c) Sd. De Down

d) Disqueratosis congénita

e) Sd. Schwachman-Diamond

Correlaciona las siguientes columnas

6. Alteración congénita

asociada a aplasia

eritrocítica pura

7. Insuficiencia medular

con insuficiencia

pancreática y

malabsorción

intestinal



c) Sd. De Down



8. Porcentaje de células pluripotenciales

que se encuentran en la biopsia de hueso

en los pacientes con anemia aplásica

a) 1 a 5%

b) <1%

c) 5-10%

d) <30%

e) <50%

9. Estos son algunos de los mecanismos

por el que los fármacos pueden causar

anemia aplásica

a) Alteración de la vía metabólica del fármaco y

formación de productos intermedios tóxicos

b) Exceso de detoxificación del fármaco

c) Múltiples loci vulnerables y únicos en cada

individuo que determinan su susceptibilidad

d) Todas las anteriores

e) A y C

10. Algunas de las teorías que apoyan un

mecanismo inmunitario de la falla medular

en anemia aplásica son:

a) Los pacientes con anemia aplásica tienen gran

número de células T citotóxicas

b) Existe predominio de respuesta TH2 (INF-a,

TNF, inhibición de Fas) y apoptosis inducida de

células CD34

c) Pobre recuperación con globulina antitimocito


e) Solo B y C

11. ¿Son causas de pancitopenia

secundaria que se deben descartar cuando

se estudia una anemia aplásica?

a) Tuberculosis miliar

b) Hemoglobinuria paroxística nocturna

c) Lupus eritematoso sistémico


e) Solo a y c

12. Paciente masculino de 20 años, usted lo conoce por

reciente diagnóstico de anemia aplásica, aun está en

estudio. Inició el día de antier con fiebre hasta 40ºC, su FC

122x´, FR 24x, T 38.9ºC, TA 100/60mmHg. Aun no hay

foco claro, su biometría con 1200 leucocitos a expensas de

neutrófilos, Hb 7.2g/dL, plaquetas 60,000/uL. Usted decide

ingresarlo para estudio, el manejo antimicrobiano empírico

que usted indicará es:

a) Cefoxitina

b) Ceftazidima

c) Gentamicina + cefalosporina +cefalosporina

semisintética

d) Clindamicina + cefalosoprina +penicilina semisintética

e) Vancomicina + Amikacina

13. El paciente libra con éxito una neumonía por S.

pneumoniae, hasta el momento su problema es de causa

idiopática. Ha sido multitransfundido con paquetes

globulares en 15 ocasiones. Se encuentra en protocolo

para transplante. ¿Después de cuantas transfusiones está

indicado iniciar desferroxiamina para evitar la

hemocromatosis secundaria?

• 5 transfusiones

• 15 transfusiones




14. Acude a su consultorio un paciente de 22 años por

anemia. Su Hb es de 5g/dL, el resto de las líneas celulares

tienen conteos normales. Realiza aspirado de médula ósea

y biopsia de hueso iliaco. Las imágenes son compatibles

con aplasia eritrocítica pura. Usted debe descartar que se

trate de una cuasa secundaria. ¿Cuál de las siguientes

buscaría intencionadamente?

• Citomegalovirus

• Hepatitis A, B y C

• Una masa en mediastino

• Uso de drogas Intravenosas

• Consumo de Ranitidina

15. Debe sospecharse cuando en una

laminilla se encuentran datos de

eritroblastopenia

a) Mielofibrosis

b) Anemia aplásica

c) Aplasia pura eritrocitaria

d) Síndrome mielodisplásico

e) Ninguna de las anteriores

16. En el estudio de hemoglobinuria

paroxística nocturna, la mejor prueba

diagnóstica es

a) Prueba de Ham

b) Frotis de sangre periférica y aspirado de

médula ósea

c) Citometría de flujo

d) Prueba de sacarosa

e) Cariotipo

17. ¿En la fibrosis de la médula ósea

es factible encontrar hematopoyesis

extramedular?

a) Si

b) No

c) No sé

18. Los siguientes son efectos

adversos del tratamiento con

ciclosporina:

a) Cefalea, nefrotoxicidad e hipertensión arterial

b) Hipertensión arterial, nefrotoxicidad e infección

por microorganismo oportunistas

c) Nefrotoxicidad, cistitis hemorrágica e

convulsiones

d) Reacción anafiláctica, infecciones por

microorganismos oportunistas y cistitis

hemorrágica


19. Los siguientes cánceres están

asociados a mieloptisis excepto:

a) Pulmón

b) Tiroides

c) Mama

d) Próstata

e) Ninguno, todos estas asociados

20. Las siguientes son localizaciones

de metaplasia mieloide excepto:

a) Ganglios linfáticos

b) Suprarrenales

c) Bazo

d) Hígado

e) B y C

22. ¿Cuáles son los criterios de diabetes

gestacional recomendados por la American

Diabetes Association en 2011?• A) Curva con 75g glucosa a las 24-28

SDG– Basal 126mg/dL

– A las 2 horas >140mg/dL

• B) Curva con 75g glucosa a las 24-28 SDG– Basal >92mg/dL

– 1 Hr >180mg/dL

– 2Hr >153mg/dL

• C) Prueba de O`Sullivan con 50g glucosa a las 24-28 SDG a mujeres de riesgo para DMG– 1hr > 140mg/dL requiere curva de

tolerancia con 100mg glucosa

– Basal >105

– 1HR >190

– 2HR >165

– 3HR >145



– Basal >95

– 1HR >180

– 2HR >155

– 3HR >140

21. Importante volcán en el Mediterráneo que se

encuentra haciendo erupción el día de hoy y que

es responsable del temblor registrado antier en

España

• Yellowstone

• El Vesubio

• Mauna Loa

• Stromboli

• Etna

Respuestas

1. ¿Cuál de los siguientes no es factor


a) Fármacos

b) Embarazo




1. ¿Cuáles de los siguientes no es factor


a) Fármacos

b) Embarazo




2. ¿Cuál de las siguientes

fármacos/substancias no han sido

asociadas a anemia aplásica?

a) Benceno

b) Cloranfenicol

c) Bismuto

d) Ranitidina

e) Ibuprofeno

3. La mutación genética que codifica para

clonas de células hematopoyéticas

defectuosas en la hemoglobinuria

paroxística nocturna es:a) FANCA

b) CD55 y CD59

c) hTERT

d) PIG-A

e) Mutación del CD34

Correlaciona las columnas

4. Enfermedad caracterizada por pancitopenia progresiva, anomalías congénitas del desarrollo, manchas café con leche y anomalías que afectan pulgar, radio y vías urinarias, puede evolucionar a Síndrome Mielodisplásico

5. Se caracteriza por leucoplasia de mucosas, uñas distróficas e hiperpigmentación reticular con anemia aplásica en la infancia



c) Sd. De Down



Correlaciona las siguientes columnas

6. Alteración congénita

asociada a aplasia

eritrocítica pura

7. Insuficiencia medular

con insuficiencia

pancreática y

malabsorción

intestinal



c) Sd. De Down



8. Porcentaje de células pluripotenciales

que se encuentran en la biopsia de hueso

en los pacientes con anemia aplásica

a) 1 a 5%

b) <1%

c) 5-10%

d) <30%

e) <50%

9. Estos son algunos de los mecanismos

por el que los fármacos pueden causar

anemia aplásica

a) Alteración de la vía metabólica del fármaco y

formación de productos intermedios tóxicos

b) Exceso de detoxificación del fármaco

c) Múltiples loci vulnerables y únicos en cada

individuo que determinan su susceptibilidad


e) A y C

10. Algunas de las teorías que apoyan un

mecanismo inmunitario de la falla medular

en anemia aplásica son:

a) Los pacientes con anemia aplásica tienen gran

número de células T citotóxicas

b) Existe predominio de respuesta TH2 (INF-a,

TNF, inhibición de Fas) y apoptosis inducida de

células CD34

c) Pobre recuperación con globulina antitimocito


e) Solo B y C

11. ¿Son causas de pancitopenia

secundaria que se deben descartar cuando

se estudia una anemia aplásica?

a) Tuberculosis miliar

b) Hemoglobinuria paroxística nocturna

c) Lupus eritematoso sistémico


e) Solo a y c

12. Paciente masculino de 20 años, usted lo conoce por

reciente diagnóstico de anemia aplásica, aun está en

estudio. Inició el día de antier con fiebre hasta 40ºC, su FC

122x´, FR 24x, T 38.9ºC, TA 100/60mmHg. Aun no hay

foco claro, su biometría con 1200 leucocitos a expensas de

neutrófilos, Hb 7.2g/dL, plaquetas 60,000/uL. Usted decide

ingresarlo para estudio, el manejo antimicrobiano empírico

que usted indicará es:

a) Cefoxitina

b) Ceftazidima

c) Gentamicina + cefalosporina +cefalosporina

semisintética

d) Clindamicina + cefalosoprina +penicilina semisintética

e) Vancomicina + Amikacina

13. El paciente libra con éxito una neumonía por S.

pneumoniae, hasta el momento su problema es de causa

idiopática. Ha sido multitransfundido con paquetes

globulares en 15 ocasiones. Se encuentra en protocolo

para transplante. ¿Después de cuantas transfusiones está

indicado iniciar desferroxiamina para evitar la

hemocromatosis secundaria?

• 5 transfusiones





14. Acude a su consultorio un paciente de 22 años por

anemia. Su Hb es de 5g/dL, el resto de las líneas celulares

tienen conteos normales. Realiza aspirado de médula ósea

y biopsia de hueso iliaco. Las imágenes son compatibles

con aplasia eritrocítica pura. Usted debe descartar que se

trate de una cuasa secundaria. ¿Cuál de las siguientes

buscaría intencionadamente?

• Citomegalovirus

• Hepatitis A, B y C

• Una masa en mediastino

• Uso de drogas Intravenosas

• Consumo de Ranitidina

15. Debe sospecharse cuando en una

laminilla se encuentran datos de

eritroblastopenia

a) Mielofibrosis

b) Anemia aplásica

c) Aplasia pura eritrocitaria

d) Síndrome mielodisplásico


16. En el estudio actual de

hemoglobinuria paroxística nocturna, la

mejor prueba diagnóstica es

a) Prueba de Ham


médula ósea



e) Cariotipo

16. En el estudio de hemoglobinuria

paroxística nocturna, la mejor prueba

diagnóstica es

a) Prueba de Ham


médula ósea



e) Cariotipo

17. ¿En la fibrosis de la médula ósea

es factible encontrar hematopoyesis

extramedular?

a) Si

b) No

c) No sé

18. Los siguientes son efectos

adversos del tratamiento con

ciclosporina:

a) Cefalea, nefrotoxicidad e hipertensión arterial

b) Hipertensión arterial, nefrotoxicidad e infección

por microorganismo oportunistas

c) Nefrotoxicidad, cistitis hemorrágica e

convulsiones

d) Reacción anafiláctica, infecciones por

microorganismos oportunistas y cistitis

hemorrágica


19. Los siguientes cánceres están

asociados a mieloptisis excepto:

a) Pulmón

b) Tiroides

c) Mama

d) Próstata

e) Ninguno, todos estas asociados

20. Las siguientes son localizaciones

de metaplasia mieloide excepto:

a) Ganglios linfáticos

b) Suprarrenales

c) Bazo

d) Hígado

e) B y C

22. ¿Cuáles son los criterios de diabetes

gestacional recomendados por la American

Diabetes Association en 2011?• A) Curva con 75g glucosa a las 24-28

SDG– Basal 126mg/dL

– A las 2 horas >140mg/dL

• B) Curva con 75g glucosa a las 24-28 SDG– Basal >92mg/dL

– 1 Hr >180mg/dL

– 2Hr >153mg/dL



– Basal >105

– 1HR >190

– 2HR >165

– 3HR >145



– Basal >95

– 1HR >180

– 2HR >155

– 3HR >140

21. Importante volcán en el Mediterráneo que se

encuentra haciendo erupción el día de hoy y que

es responsable del temblor registrado antier en

España

• Yellowstone

• El Vesubio

• Mauna Loa

• Stromboli

• Etna

Anemia aplásica, mielodisplasias y otros

síndromes de hipofunción medular

Harrison Club

Mayo 13, 2011

Lidia Moreno R4MI

Pancitopenia

PancitopeniaAnemia con reticulocitopenia

LeucopeniaTrombocitopenia

Hematopoyesis deficiente

Hablaremos de

• Anemia aplásica congénita y adquirida

• Aplasia pura de células rojas

• Lesión de 1 sola línea celular

hematopoyética

• Síndromes mielodisplásicos

• Anemias mieloptísicas

Anemia aplásica

• Adquirida 2 casos : 1000 000

• Congénita

AnemiaHipocelularidad de la médula ósea

2 casos por 1000 0000Niños mayores, adultos jóvenes,

ancianosIdiopático en su mayoríaExposiciones de riesgo

Exposiciones de riesgo

Exposiciones de riesgo para desarrollar

anemia aplásica

• Radiación

• Químicos (benceno)

• Fármacos

• Infecciones

• Autoinmunes

• Embarazo

• Hemoglobinuria Paroxística Nocturna


anemia aplásica

• Radiación


• Fármacos

• Infecciones

• Autoinmunes

• Embarazo


Inducida: AntineoplásicosIdiosincráticas (Cloranfenicol 1/60 000)

Anemia

aplásicaAnemia

Hipocelularidad de la médula ósea

2 casos por 1000 0000Niños mayores, adultos jóvenes,

ancianosIdiopático en su mayoríaExposiciones de riesgo


anemia aplásica

• Radiación


• Fármacos

• Infecciones

• Autoinmunes

• Embarazo


Hepatitis seronegativas (5%)Mononucleosis infecciosa (EBV)

Parvovirus B19


anemia aplásica

• Radiación


• Fármacos

• Infecciones

• Autoinmunes

• Embarazo


Enfermedad injerto contra huésped (transfusión de elementos no irradiados)Fascitis eosinófila (induración de tejido

subcutáneo)Lupus Eritematoso Sistémico


anemia aplásica

• Radiación


• Fármacos

• Infecciones

• Autoinmunes

• Embarazo


Desaparece con el parto u aborto

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

• Condición adquirida

• Clona de células madre deficientes de

proteínas de membrana unidas a

glucosilfosfatidilinositol (Mutación gen

PIG-A)

• Evolución a anemia aplásica o leucemia

CD 59 (Inhibidor de membrana de

lisis reactiva) y CD55 (Factor de

aceleración)Citometría de flujo

Prueba de HAM

Prueba por lisis de sacarosa

MANIFESTACIONES HPNAccesos de hemólisis nocturna

Síndrome anémico por hemólisisCefalea

Dolor abdominal y dorsalTrombosis

Trastornos congénitos asociados a

anemia aplásica

Anemia aplásica

Anemia de Fanconi

• Autosómico recesivo

• Manifestaciones

– Corta estatura

– Manchas Café con leche

– Anormalidades en el pulgar y el radio

– Anomalías en vías genitourinarias

– Anomalías congénitas del desarrollo

– Pancitopenia progresiva

– Predisposición a cáncer

• Alteraciones en la respuesta a la lesión

del DNA (Mas de 12 mutaciones, la más

común FANCA)

Anemia aplásica

Disqueratosis congénita

• Sd. Zinsser Egman-Cole

• Recesiva ligada a X

– Leucoplasia de mucosas

– Uñas distróficas

– Hiperpigmentación reticular

– Anemia aplásica en la infancia

• Mutaciones gen DKC1 y

hTERC (codifican la

transcriptasa inversa

catalítica y la telomerasa)

Anemia Aplásica

Síndrome de Schwachman-

Diamond

• Autosómico recesivo

– 3ª causa más común de falla

MO

– Insuficiencia de la médula

(neutrófilos)

– Insuficiencia pancreática

(malabsorción)

– Alteraciones óseas

Mutaciones heterocigotas en

el gen SBDS

– Cromosoma 7

• Predisposición a leucemias

Fisiopatología de la Anemia Aplásica

• Lesión grave del compartimiento de células

hematopoyéticas (portadoras de antígeno

CD34)

• Células pluripotenciales <1% con sustitución

grasa

Mecanismos de lesión a la médula

ósea

Anemia Aplásica fisiopatología

Fármacos

• Reacciones idiosincráticas

– Alteración del metabolismo del fármaco con

productos intermedios tóxicos• Formación excesiva

• Falta de detoxificación

– Determinado genéticamente (Loci de cada individuo)

– No relacionado a dosis

– No se puede reproducir en animales

Reacciones idiosincráticas asociadas a

HLA

No causales de anemia aplásica• Abacavir HLA-B*5701 & Hsp70-Hom

• Clozapina B38, DR4, DQ3

• Carbamazepina DR3, DQ2

• Dipirona A24-B7, DQw1

• Sales de oro DR3

• Hidralazina DR4

• Penicilamina DR3

• Sulfonamidas A29, B12, DR7

Anemia Aplásica fisiopatología

Inmunológica

• Se sospecha de una base inmunológica

– Recuperación con globulina antitimocito

– In Vitro eliminar las células T de la MO aumenta

formación de colonias

– Los pacientes tienen gran número de células T

citotóxicas

– Mejoran con tratamiento inmunosupresor

– Respuesta TH1 (IFN δ y TNF con inducción de FAS y

apoptosis CD34)

– Fracaso de transplantes entre gemelos

Abordaje del paciente

Anemia Aplásica

HISTORIASangrado Síndrome anémico

Hemorragias (Piel, mucosas,

vaginal, retiniana, intracraneal)InfeccionesSíndrome anémicoExposiciones Fármacos

QuímicosVirusHistoria familiar hematológica

EXPLORACIÓN FÍSICA

Petequias/Equimosis/Hemorragias retinianasTacto rectal y ginecológico (cuidado)Palidez de piel y mucosasManchas café con leche (A. Fanconi)Estatura corta (A. Fanconi)Uñas dissqueratósicas (D. Congénita)Malabsorción (S. Schwachman-Diamond)Hematuria (HPN)

Laboratorio

Anemia Aplásica

Frotis Sangre periférica

• Eritrocitos grandes

(VGM)

• Plaquetas y granulocitos

escasos

• Pocos o ningún reticulocito

• Linfocitos normales o bajo*Si hay formas inmaduras mieloides

sospechar SMD

*Eritrocitos nucleados sugieren fibrosis

medular o invasión neoplásica de MO

*Plaquetas anormales indican

destrucción periférica de las mismas o

una mielodisplasia

Biopsia de hueso

Anemia aplásica

• Hueso iliaco o esternal

> 1cm de largo

• Microscopio

– Sustitución grasa

– <25% del material es células

hematopoyéticas

– Casos graves 100% es grasa

– Las células hematopoyéticas

son normales/megaloblásticas

(morfología)

– Megacariocitos muy escasos

*Granulomas sugieren infección

Estudios complementarios

• Buscar rupturas cromosómicas (A. Fanconi)

• Análisis cromosómico de MO (d/c SMD)

• Citometría de flujo para HPN

• Serología para HIV y EBV

• Pruebas de detección hepáticas

• Imagen abdominal y bazo (TC o US)

• RMN para grasa vertebral

Diagnóstico

• Adulto joven

• Pancitopenia y sustitución grasa de MO

• Afección de 1 o 2 líneas celulares

• Médula ósea vacía y grasa

• Se han descartado causas secundarias

CirrosisCáncer metastásico

LESTb miliar

Pronóstico

• Muerte

• Datos de mal pronóstico

• Muy grave si neutros <200/uL

Neutrófilos <500/uLPlaquetas <20 000/uL

Reticulocitos corregidos <1% Reticulocitos absolutos < a 60

0000/uL

Anemia Aplásica

Tratamiento

• Esteroides no útiles

• Transplante de células hematopoyéticas

– Hermano HLA compatible (supervivencia 80-90%)

– Donador familiar fenotipo completo

– Donadores alternativos

– Evitar transfusiones de familiar (evitar sensibilización)

– Especialmente útil si hay granulocitopenia severa

• Complicaciones

– Enfermedad injerto contra huésped

– Cáncer (pacientes que reciben radiación)

Inmunosupresores

• Ig antitimocito de caballo o conejo

– Recuperación en 50% de los pacientes

– ATG de caballo 40mg/kg/día 4 días

– ALG de conejo 3.5mg/kg/día 5 días

– Metilprednisolona 1mg/kg/d durante 2 semanas para

evitar la reacción anafiláctica (evitar uso prolongado)

Inmunosupresores

• Ciclosporina

– Respuesta de 70% (mejor px niños)

– Ciclosporina VO 12mg/kg/día (adultos), 15mg/kg/día

(niños)

– Medir niveles c/2 semanas, adecuado 150-200ng/mL

– Recidiva si se suspende (dependencia)

– La HPN puede recidivar con hemólisis

– Efecto Adverso: nefrotóxico, HAS, convulsiones e

infecciones oportunistas como P. jirovecii

• Pentamidina inhalada mensual profiláctica.

• Mejoría lenta (2 meses)

Otros tratamientos

• Andrógenos

– En gravedad moderada x 3-4 meses

– Pancitopenia intensa resistente a inmunodepresores

• Factores de crecimiento hematopoyético

– G-CSF, GM-CSF, IL3

– No se conoce su efecto coadyuvante con los inmunodepresores

– Algunos pacientes pueden mejorar con uso prolongado si no

hay respuesta a inmunosupresores

Anemia aplásica

Medidas de soporte

• Infecciones – Ceftazidima o aminoglucócido+cefalosporina+penicilina semisintética

(empírico)

– Ajustar con cultivos y no usar abx no absorbibles

– Fiebre persistente sospechar hongos (candida o aspergillus)

– No requieren aislamiento absoluto

– Lavado de manos

• Transfusiones– 1 solo donador. Mantener plaquetas >10 000/uL y Hb >9g/dL

– Quelantes de hierro como deferoxamina o desferroxiamina son útiles

(después de la 50ava transfusión

• Sangrado– Suprimir la menstruación (hormonales)

– Evitar ASA

Trastornos de 1 sola línea celular

Trastornos de una sola línea celular

• Aplasia eritrocítica pura

(anemia arregenerativa)

• Amegacariocitosis

(trombocitopenia)

• Agranulocitosis

(neutropenia con médula

sin células mieloides)

Mediado por linfocitos destructivos o anticuerpos

Responden a inmunosupresores

Estirpes no afectadas son normalesEs poco frecuente que empeoren a pancitopenia o

leucemia

Trastornos de una sola línea celular

• Aplasia eritrocítica pura

(anemia arregenerativa)

• Amegacariocitosis

(trombocitopenia)

• Agranulocitosis

(neutropenia con médula

sin células mieloides)

La más frecuente, asociada a fármacos, por toxicidad o

autoinmunidadMas frecuente en ancianos y

mujeres

Mejora al suspender el fármaco

Estirpes no afectadas son normalesEs poco frecuente que empeoren a pancitopenia o

leucemia

Aplasia pura de células rojas

Aplasia de células rojas pura (PRCA)

• Anemia con

reticulocitosis

• Precursores eritroides

escasos o ausentes en

MO

Aplasia Eritrocítica Pura Adquirida

Anemia Diamond-Blackfan (PRCA

Congénita)

• Casos son esporádicos y familiares dominantes

o recesivos

• Mutación RPS 19 (Procesamiento RNA

ribosoma)

• Otras anomalías congénitas

– Dismorfirsmos

– Estatura corta

• Crisis aplásica con Parvovirus B19

Aplasia pura de eritrocitos congénita

Anemia de Diamond Blackfan (PRCA)

– Dr. Louis K. Diamond and Dr. Kenneth D.

Blackfan (1930)

– Mutación RPS19 (Procesamiento RNA

ribosómico)

– Corticoesteroides

– Transplante de médula ósea

Aplasia Eritrocítica Pura Adquirida

Fisiopatología

• Asociación inmune

– En ocasiones hay timoma

– Inhibición de eritropoyesis por células T citotóxicas

• Manifestación de una Leucemia linfocítica crónica

• Hipogammaglobulinemia

• Reacción idiosincrática

• Administración de EPO SC puede causar anticuerpos

neutralizantes y desencadena APCR

• Se asocia a virus de leucemia I y linfoma de células T

humanas

Aplasia pura de células rojas

Tratamiento

• Buscar causas secundarias (suspender

fármacos, ratirar timoma, tratar leucemia)

• Transfusiones eritrocitarias

• Quelantes de hierro

• Inmunosupresores

– Ciclosporina

– Anticuerpos anti timocito

– Azatioprina

– Ciclofosfamida

– Daclizumab

Mielodisplasias

Mielodisplasia

• Grupo de enfermedades

• Citopenias resultado de estados dismórficos

(eritroleucogénesis ineficaz)

• 1983 French American British cooperative

Group

– Anemia Refractaria

– Anemia Refractaria con sideroblastos anulares

– Anemia Refractaria con exceso de blastos

– Anemia Refractaria con exceso de blastos en

transformación

– Leucemia mielomonocítica crónica (Sd.

Mieloproliferativo)

Síndromes mielodisplásicos

Epidemiología• Edad avanzada (Media 68 años)

– 35-100 casos por millón de personas

– 120-500 casos por millón de adultos mayores

• Asociado a exposiciones

– Mas frecuente 10 años después de Qt

– Benceno, antineoplásicos, radioterapia,

– Busulfan, nitrosureas, procarbazina,

inhibidores de topoisomerasa

– Anemia aplásica y de Fanconi pueden

evolucionar a SMD

Fisiopatología

• Suma de mutaciones

• A mayor No. De mutaciones > cambio a

leucemia

• Clona de células madres que causa alteración,

proliferación y diferenciación celular

• Alteraciones citogenética

– Pérdida de cromosomas 5,7,20

– Trisomía 8

– Leucemia mielomonocítica crónica t(5;12)

– Mutaciones N-ras, p53, IRF-1, Bcl-2

Interrogatorio y Manifestaciones

– Sd. Down, Fanconi, otras anemias heredadas

confiere mayor riesgo

– Anemia: Cansancio, debilidad, disnea, palidez

(lento)

– No da sintomatología general (pérdida de

peso)

– Esplenomegalia (20%)

– Lesiones cutáneas (Vg. síndrome de Sweet)

Laboratorio

• Sangre: Anemia, bicitopenia o pancitopena,

Neutropenia y trombocitopenia aislada

(raro)

Macrocitosis (o dos poblaciones)

Plaquetas grandes sin granulaciones

(sangrado a pesar de número adecuado)

Neutrófilos con pocas granulaciones y

cuerpos de Döhle y núcleos en anillo

Mieloblastos

Médula ósea

• Celularidad normal o abundante

– 20% hipocelular

– Cambios diseritropoyéticos (núcleos

anormales)

– Sideroblastos en anillo

– Granulaciones escasas

– Hiposegmentación de precursores

granulocíticos

– Aumento de mieloblastos y megacariocitos

– Pronostico en relación a proporción de blastos

• Análisis citogenético e hibridación in situ

con fluoresceína para identificar

anomalías cromosómicas

Clasificación de síndromes

mielodisplásicos

Diagnósticos diferenciales

• Deficiencia de B12 y Folato

• Difícil

– Médula hipocelular

– Aplasia medular

– Anemia rebelde con exceso de blastos

– Leucemia aguda

• Presencia de 20% de blastos es criterio

para leucemia mieloide aguda

Pronóstico

• Sobrevida de años a meses

• Casi todos mueren por complicaciones de

pancitopenia, no la leucemia

Tratamiento

• Transplante de hemocitoblastos (50% a 3 años)

• Resistentes a quimioterapia

– Azacitidina – mejora recuentos sanguíneos y sobrevida 16%,

75mg/m2 SC 7d cada 4 sem 4 ciclos

– Decitabina 15mg/m2 infusión IV 8 hrs. x 3d 4 ciclos

– Talidomida – antiangiogénesis e inmunomodulación

(mielodisplasia y Sd 5q-)

– Lenalidomida 10mg/día VO (trombocitopenia y neutropenia)

– Amifostina

– Tiofosfanato orgánico

– ATG y ciclosporina

• Medidas de soporte

Anemias mieloptísicas

Anemias mieloptísicas

• Fibrosis de médula

– Primaria (mielofibrosis o metaplasia mieloide)

– Secundaria (mieloptisis reactiva)

– Invasión por células tumorales

– Infecciones

– Sarcoidosis

– Leucemia mieloide crónica

– Mieloma múltiple

– Linfomas

– Tricoleucemia

Ca. mamaCa. PulmonarCa. Próstata

Neuroblastoma

M. TuberculosisM. AviumHongos

HIV

E. Gaucher (lípidos)Osteopetrosis congénita

Fisiopatología y diagnóstico

• Proliferación de fibroblastos

(mielofibrosis)

– Factores de crecimiento plaquetario

– Factor transformador beta

– Eritropoyesis ineficaz y extramedular

– Pancitopenia

• Ocupación de diáfisis de huesos largos y

localización extramedular como bazo,

hígado, linfáticos (metaplasia linfoide) –

Leucoeritroblastosis en sangre periférica

• Reacción leucemoide (mielos, promielos

y mieloblastos)

Evolución/Tratamiento

• Mielofibrosis Secundaria

– Depende de la causa y fase de la enfermedad

(Ca)

– Tratar Tuberculosis y Hongos

– Transfusiones de sostén pueden aliviar los

síntomas

anemia aplásica, mielodisplasias y otros síndromes de hipofunción medular · mecanismo...

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