1. I DIPLOMADO EN HEMATOLOGA Y BANCO DE SANGRE MDULO II (12 de Abril de 2015) CLASE 6 2. Anemia Aplsica.Mielodisplasia. Mielofibrosis Juan Jorge Huamn Saavedra Doctor en Medicina, Patlogo Clnico, Magister en Bioqumica 2015 3. Contenido Anemia aplsica Anemia eritroctica pura Mielodisplasia Mielofibrosis 4. Cuestionario Qu es la anemia aplsica? Qu causas conoce de anemia aplsica? Qu es la pancitopenia y qu causas conoce? Cules son las alteraciones en la mielodisplasia? Qu es la mielofibrosis? 5. ANEMIA APLASICA 6. Definicin de Anemia Aplsica Pancitopenia en sangre perifrica y mdula sea con una celularidad inferior al 25%, demostrada por biopsia y en ausencia de infiltracin neoplsica, mielodisplasia, fibrosis o tratamiento quimio/radioterpico previo. 7. Definicin Anemia aplsica es una pancitopenia vinculada a hipocelularidad en la mdula sea Young N. Anemia aplsica, mielodisplasias y sndromes relacioandos con insuficiencia de la mdula sea. Harrinson, Medicina Interna18 ed. 8. EPIDEMIOLOGIA Incidencia 2-3 casos/106 hab ao Sexo: Masculino 52% Femenino 48% Se puede presentar a cualquier edad. Leve predominio en varones jvenes 15-25 aos. 9. ETIOLOGA Existe fracaso de la mdula sea en la hematopoyesis por diversas causas sea congnitas como la anemia de Fanconi o adquiridas (idioptica, secundaria a frmacos, infecciones, trastornos inmunolgicos) 10. Etiologa La anemia aplsica (AA) es una rara pero heterogneo trastorno. La mayora (70-80%) categorizados como idioptica porque su etiologa primaria es desconocido. En un subconjunto de casos, un frmaco o infeccin se identifica que precipita la insuficiencia de la mdula sea aun no est claro por qu slo algunos los individuos son susceptibles. El 15-20% de los pacientes la enfermedad es constitucional / heredado, cuando la enfermedad es familiar y / o presente uno o ms de otras anomalas somticas. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic Anaemia 2009 Judith C. W. Marsh,1 Sarah E. Ball,et all British Committee for Standards in Haematology 11. Etiologa Hereditarias: - Anemia de Fanconi - Disqueratosis congnita - Sindrome de Schwachman-Diamond - Disgenesia reticular - Trombocitopenia amegacarioctica - Anemias aplsicas familaires Young N. Anemia aplsica, mielodisplasias y sndromes relacioandos con insuficiencia de la mdula sea. Harrinson, Medicina Interna18 ed. 12. Etiologa de la Anemia Aplsica Adquiridas Idioptica: la mayora Secundaria: - Radiacin - Substancias qumicas: benceno - Frmacos: citotxicos, cloranfenicol, insecticidas,AINES, metales pesados, sulfas,etc - Virus (Epstein Bar, Hepatitis viral, Parvovirus B19, VIH) - Enfermedades inmunitarias: timoma/carcinoma del timo, enfermedad de injerto contra husped en inmunodeficiencias hiperinmunoglobulinemia,LES - Hemoglobinuria paroxstica nocturna - Embarazo Young N. Anemia aplsica, mielodisplasias y sndromes relacioandos con insuficiencia de la mdula sea. Harrinson, Medicina Interna18 ed 13. Conducta Todos los pacientes con anemia aplsica deben ser evaluados cuidadosamente a: (i) confirmar el diagnstico y descartar otras posibles causas de mdula sea con pancitopenia hipocelular. (ii) clasificar la gravedad de la enfermedad y el uso de sangre estndar (iii) documentar la presencia de asociacin con hemoglobinuria paroxstica nocturnal (HPN) y de clones citogenticos Pequeo clones HPN, en ausencia de hemlisis, ocurren hasta en el 50% de los pacientes con anemia aplsica y anormales clones citogenticas ocurren hasta en el 12% de los pacientes con anemia aplsica en ausencia de sndrome mielodisplsico (SMD). 14. Conducta ANAMNESIS: Bsqueda de antecedentes familiares,exposicin a txicos, medicamentos. BUSQUEDA DE ANOMALIAS SOMATICAS para descartar sindromes de insuficiencia medular constitucionales (1). Hemograma y reticulocitos corregidos por el Hto Aspiracin de mdula sea para D/C leucemia /SMD (2) Biopsia de mdula sea para cuantificar celularidad y D/C fibrosis (1)Hasta un 30% de los sd constitucionales no tienen alteraciones somticas. (2)En la aplasia medular adquirida solo se permite visualizacin de diseritropoyesis 15. Anemia Aplsica Laboratorio: Serie roja normoctica, normocrmica Reticulocitos disminuidos Leucopenia de intensidad variable con linfocitosis relativa Aumento de fosfatasa alcalina en los granulocitos, Trombocitopenia. Pancitopenia Aumento de hierro srico y de ferritina Aspirado medular: con pocos grumos, hipocelularidad, hierro medular aumentado; la biopsia confirma el diagnstico. 16. Anemia aplsica 17. Pruebas adicionales Estudio citogentico por bandas G (1) En pactes < 35 aos, estudio de fragilidad cromosmica en SP para D/C Sindrome de Fanconi Anlisis por citometra de la expresin de Ag de membrana GP I para detectar clon HPN asociado (2) Perfil heptico Parmetros de autoinmunidad Niveles de Vitamina B12 Serologa de los virus hepatitis A,B,C,CMV,VEB,VH 6,Parvovirus B19. (1) Se encuentran alteraciones genticas en un 3-10% de los casos al diagnstico. Las ms habituales encontradas son las alteraciones en el cromosoma 7 y trisomia 8. La alteracin del cromosoma 7 ha sido asociada con peor respuesta al tratamiento, mientras que la trisoma 8 parece relacionarse con un pronstico ms favorable. (2) Los pacientes con clon HPN responden mejor al tto IST 18. Niveles de gravedad MODERADA Si granulocitos > 500 GRAVE ( al menos 2 de los sgtes. criterios) Granulocitos < 500 Plaquetas < 20 000 Reticulocitos corregidos x el Hto 70 aos Predominio ligero en varones Incidencia: 35 a 100 casos/milln de personas poblacin general y de 120 a >500 /milln de ancianos 27. Etiologa Exposiciones ambientales como la radiacin y el benceno Tratamiento antineoplsico: radioterpaia y alquilantes Una anemia aplsica adquirida puede evolucionar hacia una mielodisplasia Trastorno clonal de las clulas madres hematopoyicas que provoca una alteracin de la proliferacin y diferenciacin celular 28. Laboratorio en Mielodisplasia Sangre: Anemia sola o como parte de bicitopenia o pancitopenia, son raras la neutropenia o trombocitopenia aislada Macrocitosis, 2 poblaciones de eritrocitos Plaquetas: muchas alteraciones con fenmenos hemorrgicos Mdula sea 29. Laboratorio en Mielodisplasia Mdula sea Celularidad normal o abundante, pero en 20 % de los casos es hipocelular para confundirlo con una aplasia Frecuente: - Lnea eritroide: cambios diseritropoyticos (ncleos anormales), sideroblastos anulares, ncleos megaloblsticos con hemoglobinizacin deficiente - Granulaciones escasas e hiposegmentacin de los precursores granulocticos y aumento de los mieloblastos 30. Sangre perifrica: Mielodisplasia 31. Mielodisplasia: MO. 32. Sideroblastos en anillo 33. Mielodisplasia: plaquetas gigantes poco granuladas 34. Mielodisplasia 35. ANEMIA MIELOPTISICA 36. Definicin La mieloptisis o mielofibrosis secundaria es un proceso reactivo. Etiologa La fibrosis puede ser una reaccin a la invasin de la mdula por clulas tumorales, casis siempre de un cncer epitelial de glndula mamaria, pulmn y prstata o de un neuroblastoma Infecciones por micobacterias, hongos o VIH Sarcoidosis Enf. De Gaucher Radiacin Leucemia mieloide crnica, mieloma mltiple, linfomas 37. Fisiopatologa Proliferacin de fibroblastos Metaplasia mieloide(hgado, bazo y ganglios linfticos) Eritropoyesis ineficaz 38. Laboratorio Anemia normoctica normocrmica Leucoeritroblastosis : eritrocitos en forma de gota, eritrocitos nucleados, leucocitosis que simula reaccin leucemoide con mielocitos, promielocitos y mieloblastos circulantes. Plaquetas gigantes y abundantes