Sesión del 6 de junio de 1965

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LALUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA

EN EL RECIÉN NACIDO

DR. T. GONZÁLEZ-FERBÉ

Barcelona

La cadera humana es una articulación de transición en donde laanatomía presenta grandes variaciones individuales. Ciertos caracteresde inestabilidad se observan al nacimiento que, en ciertas formas extre-mas, conducen a la luxación.

Por desgracia la luxación congénita de cadera pocas veces es diag-nosticada al nacimiento; casi siempre se hace en la edad de la marcha,hacia los dos o tres arios, y en dichas condiciones la evolución ulteriorpresenta ciertos problemas a pesar del tratamiento instituido. Las di-ferentes estadísticas —a pesar de los progresos de la técnica ortopédicay quirúrgica— nos aportan sólo un 30 o un 40 por ciento de resultadosexcelentes. Se observan gran cantidad de resultados mediocres, agra-vados en número relativamente frecuente por la osteocondritis de lacabeza femoral.

La causa de los malos resultados son hoy en día bien conocidosepifisitis, inclinación exagerada del techo cotiloidea, etc.), pero en sumecanismo a menudo se invocan causas un tanto misteriosas o hipoté-ticas, tales como la denominada displasia de cadera o la presencia detrastornos vasculares. Es interesante hacer resaltar que la evolución v eldesarrollo normal de la cadera sólo es posible en un equilibrio funcionalperfecto y en disposiciones anatómicas correctas, desde el comienzo dela evolución del desarrollo. Cuando existe una alteración en esta armo-nía anatómica articular, el resultado es la epifisitis o las alteraciones deltecho cotiloideo. Aun cuando la alteración sea mínima, el resultado seráuna cadera anormal. Según VIRENQUE, PASQUIE y SALANOVA, este defecto

Sesión foránea celebrada en la Sala de Conferencias de la Caja de Pensiones parala Vejez y de Ahorros, de Figueras.

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anatómico, que tiene bajo su férula todo el futuro de la articulacióncoxo-femoral, es esencialmente una torsión anormal del cuello femoral,la cual es la consecuencia de un exceso de volumen del feto en relacióna la pelvis materna, cada vez más estrecha con el crecimiento fetal.En efecto, el diámetro bitrocantéreo demasiado ancho, es reducido porla posición anterior de los trocánteres mayores, lo que provoca unarotación externa de la extremidad superior del fémur, lo cual es posiblegracias a la gran maleabilidad ósea de esta edad. Dicha antetorsión seadquiere durante la segunda mitad del embarazo; por ello la luxaciónde cadera aparece como afección adquirida y no como una malforma-ción por tara genética (VinENouE y colaboradores).

Clínicamente la luxación de cadera no existe al nacimiento. Dicharegla conlleva rarísimas excepciones, como son las luxaciones teratoló-gicas en niños que a su vez presentan otras malformaciones.

A esta alteración se la ha denominado con diversos nombres, talescomo: cadera displásica, subluxación de PUTTI, cadera luxable de LEDAMANY, malformación luxante de LANCE y, últimamente, coxa antetorsade VIRENQUE y PASQUIE. Para mejor entendernos utilizamos la denomi-nación de luxación congénita de cadera, la cual se puede presentar enel momento de su diagnóstico en diferentes estadios evolutivos, talescomo cadera luxable, subluxación y luxación.

El mejor tratamiento es el diagnóstico al nacimiento. Con ello po-demos poner en práctica una terapéutica eficaz que evitará la evolu-ción ulterior.

El examen inmediato al nacimiento debe hacerse en todos los caso—sea o no una región de gran incidencia— mediante la sencilla explpración que describiremos más adelante.

En Italia, bajo el impulso de ORTOLANI y su escuela, dicho examenes corriente. En Suecia por ROSEN, en Gran Bretaña por BARLow, enFrancia por LE DAMANY, JUDET, PETIT, etc., y entre nosotros por Rovi-RALTA, hace ya algunos años, se dio un gran impulso al diagnóstico dela luxación de cadera al nacimiento. Ello ha permitido que vean la luzgrandes estadísticas de estos exámenes sistemáticos del recién nacido.Para demostrar el gran interés que tiene el diagnóstico precoz, citamoslas cifras de MEARY: en el Servicio de PETIT en París, en quince años,sobre 500 niños tratados por luxación de cadera congénita, solamente50 lo fueron en el primer año de vida y, en cambio, en la más recienteestadística de ROSEN, en Malmoe, desde que se hace el examen sistemá-tico al nacimiento dicha afección ha desaparecido prácticamente detoda la población.

Hay que procurar por todos los medios de información hacer lle-gar a los médicos internistas con práctica pediátrica, a los pedíatras ya los tocólogos, para que un - gran número de recién nacidos o de lactan-

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tes de pocas semanas sean diagnosticados y despistados. Es por lo quenos ha parecido interesante insistir de nuevo sobre este problema y ensus puntos prácticos más importantes, que como dijo ROVIRALTA: "portratarse de un proceso no muy frecuente en nuestro país ha pasado inad-vertido, con evidente perjuicio de los niños que lo sufren".

El tratamiento precoz es de gran simplicidad, y en la mayoría delos casos (para no decir todos), da resultados muy superiores a aquellosprocedimientos habituales puestos en práctica generalmente entre losdos y tres arios.

PRINCIPIOS DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ SISTEMÁTICO. - El diagnósticoprecoz se apoya en la búsqueda de signos clínicos y radiológicos.

En principio, el examen clínico se hará en todos los recién nacidos,pero se insistirá particularmente en ciertas circunstancias. Así es, enlos casos en que los antecedentes demuestren la existencia en la madre,o en la familia cercana, de Otros casos. O bien que la familia es origi-naria de una región donde la luxación sea frecuente. Esto ocurre enFrancia e Italia donde hay regiones de gran incidencia. Nosotros, quesepamos, no existe en nuestro país una estadística que nos ayude eneste -punto.

Tiene asimismo gran interés examinar con cuidado aquellos niñosnacidos en presentación de nalgas y en particular de nalgas incomple-tas. Para LE DAMANY, la presentación de nalgas tiene gran importanciay, según él, existe un caso de cada ocho luxaciones. Recordemos asi-mismo que ciertas malformaciones osteo-articulares coexisten bastantea menudo con luxaciones de cadera: pie equino, pie talus, espina bífida,labio leporino, etc.

Fig. 1

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Fig. 2

Signos clínicos.— El signo fundamental es el clásico signo del resal-te de ORTOLANI. Se busca sobre el recién nacido en decúbito supinosobre un plano duro (fig. 1), dando la cara al explorador que lleva losmuslos y las piernas en flexión de 90 grados, rótula al zenit. Cada mano(figs. 2 y 3) coge la rodilla y el muslo del niño, el índice y el dedo me-dio en la cara externa, la extremidad de estos dedos apoyándose sobreel gran trocánter. Realizando un movimiento de abdución progresivadel muslo, al mismo tiempo que se ejerce una presión sobre el trocántermayor, se provoca —en caso de subluxación de la cadera o bien en elcaso de cadera luxable— un resalte fácilmente palpable, a menudo audi-ble, de amplitud más o menos grande, pero fácilmente perceptible.

Fig. 3

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Este resalte . coresponde a la reintegración de la cabeza femoral en elcotilo. Este resalte sólo será constatado en caso de cadera patológica.

A menudo es necesario hacer preceder esta maniobra de un primertiempo. Ejerciendo una presión de arriba abajo, según el eje del fémur,se lleva el muslo en ligera abducción. En caso de alteración se puede amenudo percibir también un primer resalte de salida. Hay que explorara menudo una ligera rotación interna. La abdución efectuada seguida-mente revela un resalte de entrada análogo a aquel descrito en el pri-mer método. En este caso, el resalte es la traducción de una luxación osubluxación provocada (la laxitud capsular, permitiendo a la cabezapasar por encima del reborde cotiloideo posterior, favorece la maniobra).

El signo de ORTOLANI se percibe en los primeros días y hasta eltercero o cuarto mes. En realidad, bastante a menudo, puede desapare-cer mucho más deprisa y no ser perceptible más que durante algunosdías. De aquí la importancia del diagnóstico precoz.

A este signo se le ha objetado que es de difícil hallazgo. En efecto,como todas las maniobras, requiere cierta práctica, pero basta familia-rizarse con su búsqueda y sentirlo una sola vez para reconocerlo. Esimposible confundirlo con los ruidos articulares, frecuentes durante losmovimientos de abducción de la cadera en los recién nacidos. Estosruidos, a veces muy limpiamente audibles, son completamente diferen-tes del desplazamiento de la cabeza femoral que se percibe durante elresalte. Son de origen ligamentoso o capsular.

Los otros signos clásicos de la luxación no tienen ningún interéspara el diagnóstico precoz al nacimiento.

COLEIVIAN ha hecho un intenso estudio sobre su serie y no atribuyeningún valor a la asimetría de los pliegues cutáneos del muslo, al acor-tamiento del miembro inferior, al saliente anormal de la cadera, etc.Lo cual se comprende, pues se trata de testimonios de una luxación decadera ya establecida y este no es el caso al nacimiento donde, comomáximo, puede apreciarse una ligera subluxación.

En los lactantes ya algo más mayorcitos, estos signos, así comouna abducción limitada a 45 ó 50 grados, parecen tener gran valor,como demostró HARRIS y colaboradores. Su hallazgo debe conducir alexamen radiológico y vigilancia ulterior.

Signos radiológicos. — El examen radiológico se considera gene-ralmente indispensable para descartar una posible cadera luxable. Di-cha exploración debe ser practicada en condiciones técnicas bien pre-cisas para que pueda ser interpretada en forma útil.

Durante la exploración radiológica el niño debe mantenerse com-pletamente inmóvil, utilizando un tiempo de exposición y tensión ade-.cuadas al recién nacido. No debe olvidarse la protección de las gonadas.

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Fig. 5

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Fig. 4

La pelvis en posición frontal perfecta. Según la técnica que quiera se-guirse los fémures adoptarán diferentes posiciones.

Se comprende que en un recién nacido es dificil obtener buenasradiografías, y si a esto se añade la naturaleza cartilaginosa de la cabeza

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femoral y la osificación incompleta del techo cotiloideo, vemos quetodas las referencias radiológicas que se dan en los niños algo ma-yorcitos no pueden ser empleadas en los recién nacidos con una ga-rantía absoluta. Dichas radiografías pueden ser interpretadas segúnlas diferentes medidas del esquema clásico de HILGENREINER o el deMÜLLER (figs. 4 y 5) o bien el más simple de ROSEN (fig. 6) que se obtie-ne abducciendo ambas extremidades 45 grados y en posición media derotación interna. Si existe luxación, la prolongación del eje femoralpasa por encima del acetabulo y se dirige a la espina iliaca antero-superior.

Fig. 6

La demostración de estos signos permite, en principio, afirmar laexistencia de una cadera luxable o una subluxación verdadera, pero enverdad el valor de los exámenes radiológicos está limitado por las difi-cultades de la técnica, por los resultados equivocados y por las varia-ciones fisiológicas de la osificación.

Estas dos exploraciones nos sugieren algunos comentarios.En principio, está el valor y límites del signo del resalte de ORTO-

LANI. Para dicho autor este signo tiene un valor patognomónico y tra-duce siempre una alteración luxable de la cadera. Esta opinión ha sidoaceptada por muchos autores. Es el caso de FREJKA en Checoslovaquia,

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COLEMAN en Estados Unidos de América, ROSEN en Suecia, POULIQUEN,

LE DAMANY, FEVRE, MEARY, etc, en Francia.WALTER, en dos arios, examinó clínicamente 8.260 niños en la Ma-

ternidad de Bergen, descubriendo 13 casos de luxación congénita decadera. COLEMAN, sobre 3.500 recién nacidos, halló 30 casos de caderaluxable descubirtos por la clínica y 2 casos por la radiología, lo que daun índice de 1/110 nacimientos, cifra algo superior al porcentaje deluxaciones de cadera en el pueblo americano.

Una estadística altamente aleccionadora es la de ROSEN. Durantecinco arios explora el 99'5 por ciento de los 15.073 niños nacidos enMalmoe, según el método de ORTOLANI. Catorce casos de luxación fue-ion encontrados, lo que representa una incidencia de 0'1 por ciento, casiparalela a la frecuencia de 0'9 por ciento de las luxaciones congénitasverdaderas en Suecia: Ningún caso de luxación congénita ha sido obser-vado posteriormente en dichos niños, los cuales fueron seguidos en elHospital General de la ciudad.

ORTOLANI ha insistido asimismo sobre la ventaja del signo del re-salte, con el argumento evolutivo. En numerosos casos de niños en quese constató el signo del resalte y no fueron tratados por indiferenciao mala voluntad de los padres, se han desarrollado luxaciones verdade-ras de cadera. Igualmente y por razones diversas BERTRAND y GUIAShan observado el paso de la subluxación a la luxación en tres niños.

A pesar de todo ello el signo de ORTOLANI ha sufrido diversas crí-ticas. Precisamente BERTRAND y GUIAS no le reconocen el valor formal.Según estos autores, la malformación luxante puede no constituirsemás que al cabo de muchos meses y por lo tanto la ausencia del signo alnacimiento no permitirá pues eliminar la aparición ulterior de unaluxación.

Por otra parte existen casos donde el signo del resalte puede faltar.ORTOLANI mismo está de acuerdo en ello, como también ha comprobadoCOLEMAN, pues reconoce que la luxación puede constituirse sin ruidoy no ser descubierta más que muchos meses más tarde, e incluso en elmomento de la marcha. WALTER cita el caso de tres niños sin signo deresalte al nacimiento, los cuales presentaron posteriormente una luxa-ción a las 7 semanas, 4 meses y 8 meses, respectivamente.

A despecho de estas insuficiencias, el signo del resalte de ORTO-LANI, sigue sin embargo siendo el mejor signo de diagnóstico clínicoprecoz de la luxación congénita de cadera, a causa de su simplicidad.Debe formar parte de la rutina del examen del recién nacido y..él debehacer sospechar una anomalía, provocar un examen radiográfico y em-prender una vigilancia ortopédica regular.

• Por lo que respecta a la radiografía debemos considerar que, exis-tiendo grandes variaciones en las medidas normales, es a menudo di-

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fícil, sirio imposible, determinar con certitud si una cadera de reciénnacido puede considerarse luxada o no. COLEMAN, analizando los resul-tados de 150 lactantes normales, ha demostrado cómo los criterios ra-diológicos clásicos deben estar sujetos a precauciones. Igualmente CAF-FEY ha constatado valores extremadamente variables.

Las medidas "h" y "d" del esquema de HILGENREINER no han pare-cido tener un valor diagnóstico formal. El único interés de este esque-ma ha sido el permitir reconocer las luxaciones unilaterales.

En conclusión, el examen radiológico al nacimiento posee a menu-do un valor de orientación, más que un valor de afirmación. Dicha ex-ploración constituye un punto de referencia y debe ser repetida ulte-riormente. A los 4 meses, después que ha aparecido el nucleo de osifi-cación femoral superior y el desarrollo del cotilo es apreciable, entoncespermite llegar a una conclusión segura.

El paralelismo entre la clínica y la radiología está lejos de ser per-fecto. Suele encontrarse sólo en un 70 por ciento de los casos. Se citanincluso casos donde una cadera normal al nacimiento, ha evolucionadohacia una luxación manifiesta. Es decir, que la radiografía de una cade-ra normal no permite descartar el diagnóstico de luxación de cadera,en un recién nacido que presente signos clínicos netos de luxación. Estedebe ser considerado como un posible luxado, vigilado e igualmentetratado.

Por el contrario, hay casos en que, en ausencia de signos clínicds,el diagnóstico es dado como seguro por la existencia de signos radioló-gicos indudables, tales como un ángulo acetabular superior a 40 gradoso una importante separación de la metäfisis femoral.

Estas constataciones nos hacen pensar que el signo de ORTOLANIno puede ser considerado como patognomónico. Muchos de los facto-res del resalte parecen estar en relación con una laxitud capsular anor-mal, puede ser bajo la dependencia de las anomalías de posición in-trauterinas y se acompañan de caderas radiológicamente normales. Sonde constatación efímera. Sin embargo, hay que destacar el hecho queel resalte presenta exactamente las mismas características cuando seaprecia solamente en los primeros días que cuando persiste. Por otraparte algunos se acompañan de modificaciones radiológicas poco im-portantes, donde hemos visto que su valor es discutido.

Por el contrario, en un último grupo, el signo de ORTOLANI aparecedurable y asociado a importantes lesiones radiológicas; en estos casosestá en manifiesta relación con caderas luxables o subluxaciones.

En la incertitud parece indispensable organizar una vigilancia ra-diológica atenta de estos niños, hasta el momento en que el desarrollode las superficies articulares y la aparición del nucleo epifisario de lacabeza femoral permitan afirmar que las caderas son normales.

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Fig. 7

Indicaciones terapéuticas. —En nuestro ambiente no se puede ge-neralizar la experiencia de TUDET. Sabemos que él, delante de la in-certitud del posible diagnóstico precoz, preconiza el tratamiento siste-mático —en los países de gran incidencia— de todos los lactantes hastael cuarto mes, fecha en la cual la radiografía permite determinar loscasos donde el tratamiento debe ser seguido.

,Cuál es pues la actitud en vista de las caderas luxables o de sub-luxaciones puestas en evidencia por el diagnóstico precoz?

El tratamiento en este momento es extremadamente simple.

Fic. 8

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Se instala un "colchoncito abductor" (fig. 7). Éste mantiene las pier-nas en abducción por lo menos de 70 a 80 grados, en una flexión de 90grados y en rotación externa. Han de llevarlo día y noche; únicamentese quitará durante el bario. El borde del colchoncito ha de llegar, te-niendo el muslo en abducción de 90 grados, hasta la flexión de la ro-dilla. Después de cuatro semanas haremos el primer control ambulante.Se llevará por lo menos durante tres meses y no más allá de seis. En estose basan los pantalones de BECKER o nana de Alemania y los FREIKA-pilow de los Estados Unidos y la férula cruciforme de BARLOW en GranBretaña (fig. 8).

Fig. 9

Cuando después de uno o dos meses de comenzar con el tratamien-to, persiste el signo de OBTOLANI positivo, y si además aparece con unaabducción de 70 ó 80 grados, no > esi::suficiente el colchoncito y tendremosque emplear la férula de ROSEN (fig. 9). Se llevará hasta que se norma-licen los signos clínicos y radiográficos.

Esta actitud puede parecer excesiva, en particular delante de unsigno de ORTOLANI aislado y efímero, o en presencia de anomalías ra-diológicas menores. Pero lo menos que puede hacerse en estos casos esel instituir una vigilancia clínica y radiológica regular.

Siendo difícil, como ya hemos dicho, el diagnóstico precoz siste-mático, esta vigilancia debe ser aplicada igualmente, durante el primerario, a los lactantes en que los antecedentes personales y familiares seanevocadores.

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Las artrosis de cadera en su gran mayoría se desarrollan sobre ar-ticulaciones mecánicamente normales. Las luxaciones congénitas y sussecuelas son unas de las causas principales de estas lesiones.

Una actitud que tienda a recentrar estrictamente la cabeza fe-moral, a orientar correctamente el cuello femoral, a asegurar la con-gruencia de las superficies articulares, responde a las exigencias de laprevención de las artrosis.

Pero una gran esperanza se tiene con el diagnóstico y el tratamien-to precoz de las luxaciones desde el nacimiento. En condiciones de tra-tamiento muy simples, por una posición de abducción prolongada, po-demos obtener, sean los que fueren los defectos anatómicos iniciales,un desarrollo armónico de la articulación coxo-femoral, en las luxacionescongénitas.

Y es insistiendo una vez más sobre la necesidad de la realizaciónpráctica de esta vigilancia que nosotros queremos terminar.

Bibliografía a disposición de quienes la soliciten.