LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA

Alumno: Leon Perez Enrique

INSTITUTO POLITECNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

HOSPITAL DE ORTOPEDIA “MAGDALENA DE LAS SALINAS”

DEFINICIÓN

Luxación: falta de relación normal en las estructuras que forman una articulación.

La luxación congénita de cadera es un desorden congénito de la articulación de la cadera causado por el desarrollo anormal de todos los componentes de la articulación de la cadera.

En la actualidad, a la luxación congénita de cadera se le denomina displasia de desarrollo de la cadera, ya que se ha observado que muchas caderas se luxan después del nacimiento y otras hasta que el niño inicia la marcha, existiendo algún factor predisponente para que se luxe en los primeros meses de vida o para que tenga un desarrollo inadecuado.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia en México es de 2 a 6 por mil nacidos vivos

Es más frecuente en el sexo femenino de 4:1

El 60% tienen afectado el lado izquierdo El 20% tienen afectado el lado derecho El otro 20% tienen afectado ambos lados

La incidencia es mayor en la raza blanca que en la negra

ETIOLOGÍA

Es una patología de origen multifactorial

Genéticos: reduccion de la cavidad acetabular hereditaria Hormonal: laxitud ligamentosa por la influencia hormonal

de la relaxina Gestacionales: mala posición uterina Ambiental – Culturales: envolver al niño “como taquito”

FACTORES DE RIESGO Primigesta Embarazo múltiple. Oligohidramnios Presentación pélvica Sexo femenino Primogénito. Antecedentes familiares Malformaciones asociadas Producto macrosómico

En niños que presentan pie equino varo, metatarso en aducción, torticolis muscular o congénita, espina bifida, trisomias 18 y 21, sindrome de turner y en niños con deficiencia o retardo mental

POSICIONES INTRA-UTERINAS QUE FAVORECEN LA LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA

ANATOMOPATOLOGÌA

Es una displasia del acetábulo que lo hace plano e incontinente para la cabeza femoral que se encuentra hipotrófica, involucrando a los elementos paraarticulares con inestabilidad articular.

Esto propicia la luxación de la articulación lo que provoca la elongación de la cápsula y los ligamentos articulares incluido el ligamento redondo, que se estrechan e hipertrofian en forma de un reloj de arena, impidiendo el regreso de la cabeza femoral al acetábulo. Lo que propicia que la cabeza femoral termine alojandose en la fosa iliaca externa.

CLASIFICACIÓN

Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo; la cápsula se alarga, igual que el ligamento redondo, pero aún está libre, sin adherencia a la pelvis. El acetábulo es insuficiente, poco profundo, cubre parcialmente la cabeza femoral. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular, perdiendo su esfericidad.

Cadera displásica: Hay verticalización del techo acetabular; la cabeza femoral está dentro del acetábulo, pero éste es insuficiente para contenerla y, cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante, se produce luxación hacia posterior o hacia anterior.El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente evertido en su parte superior. El acetábulo tiene forma elipsoide, por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo.

Cadera luxada: se ha perdido la relación normal entre el cótilo y la cabeza femoral

Sub-luxación. Displasia. Luxación.

SIGNOS Y PRUEBAS

Recién nacido a 2 meses: No hay sintomalogía aparente, se busca el signo/prueba de Ortolani y la prueba de Barlow.

Signo de Ortolani: Limitación de la abducción de la cadera, en la maniobra del mismo nombre, el niño se coloca en decúbito supino, con las rodillas en flexión y las manos del explorador con los dedos sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre el menor. Al mismo tiempo que se abducen las caderas se realiza presión sobre el trocánter mayor hacia arriba, pudiendo conseguir que se reduzca la cadera si estaba luxada.

Prueba de Barlow: Es una maniobra que intenta el provocar la luxación con objeto de identificar las caderas reducidas pero inestables (caderas subluxables o luxables). La prueba se realiza colocando al niño en en decúbito supino, con las rodillas en flexión y sujetando la pelvis con una mano, mientras con la contraria se realiza la maniobra, empujando con el pulgar, sobre la cara interna y proximal del muslo hacia atrás mientras se realiza un movimiento de aducción. Esta maniobra es positiva cuando es una cadera subluxable o luxable y negativa cuando es una cadera normal o luxada.

Etapa preambulatoria: 2.1 a 10 meses, se busca el signo de Galeazzi.

Signo de Galeazzi :Dismetría de miembros que se presenta en casos de luxación unilateral. se observa colocando ambos miembros en flexión de 90º y rodillas en flexión, observando la diferente altura en la que quedan las rodillas.

En displacías bilaterales no se encuentra este signo

Etapa ambulatoria: de 10.1 meses en adelante, se busca el signo de Trendelenburg (marcha claudicante y/o la marcha de pato).

El signo de Trendelemburg es debido a insuficiencia del glúteo mediano del lado afecto y que provoca una inclinación de la pelvis al apoyarse el paciente sobre el lado luxado.

La marcha con cojera es frecuente en estos pacientes por el acortamiento del miembro luxado, inclinación pélvica y desviación del raquis hacia el lado afecto.

DIAGNOSTICO Antes de los dos meses de vida el diagnóstico es clínico,

posteriormente el diagnostico se hace por rayos X (proyección anteroposterior (AP) y de Lowenstein (rana) de la pelvis

Al no estar presente la osificación epifisaria de los fémures hasta los 6 meses de edad, incluso hasta los 8 es necesario valorar ciertos signos indirectos, en una radiografia anteroposterior de cadera.

Test de Von Rosen, se realiza colocando los miembros en 45º de abducción y 25º de rotación interna. En la cadera normal el eje del fémur apunta hacia el cartílago triradiado mientras que en la cadera luxada lo hace hacia el iliaco.

Líneas de Hilgenreiner y de Perkins. La primera es una línea horizontal trazada por el cartílago triradiado, mientras la segunda es una perpendicular a la anterior que pasa por el extremo osificado del acetábulo.

Ambas líneas forman los cuadrantes de Ombredanne, situándose la epífisis normalmente en el cuadrante ínfero interno. Cuando no es visible la epífisis puede valorarse la altura desde el extremo metafisario más alto hasta esta línea horizontal de Hilgenreiner, siendo la normal 7-9mm y estando disminuida o siendo negativa en caso de cadera luxada, al situarse más alta.

Línea de Shenton o arco cervico-obturatri, Es la línea imaginaria que une la porción superior del agujero obturador con la inferior del cuello. Este arco está interrumpido en caso de luxación.

Angulo acetabular. Es el formado entre la línea de Hilgenreiner y una tangente a la porción osificada del techo acetabular. En caso de DDC está aumentado dicho ángulo al existir retraso en la maduración ósea (normal 20-30º). Puede variar algo con la posición de la pelvis al realizar la radiografía.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO.

La ecografía es el método de elección para la detección precoz de la DDC y el seguimiento de una cadera inestable o luxada en los primeros 6 meses de vida. Con este método se obtienen imágenes de la interfase entre hueso y cartílago en el acetábulo y la epífisis cartilaginosa. Se puede valorar mediante ecografía dinámica, la inestabilidad de la cadera y grado de displasia acetabular.

TRATAMIENTO

El pronóstico de la DDC es tanto peor cuanto más tardío es el diagnóstico. La finalidad del tratamiento es conseguir una cadera estable y congruente

Tratamiento hasta los 6 meses de edad: Cadera inestable (luxable o subluxable) basta con mantener las

caderas en flexión y abducción no forzadas hasta que las exploraciones (Rx, ecos) nos muestre que la cadera es normal. Para mantener esta posición se recurre a:

Doble o triple pañal (dudosa efectividad) Pañal de Frejka

Cadera luxada o subluxada. Para ellas se recurre a métodos más seguros:

Férula de Von Rosen que es una férula metálica moldeable y almohadillada en forma de "H" que se moldea sobre los hombros y los muslos.

Arnés de Pavlik: Permite cierto grado en los movimientos de cadera que facilitan la reducción espontánea de la luxación. Cuando al cabo de 1 mes la cadera permanece inestable se recomienda inmovilizar en pelvipédico de yeso. Si a las 3 semanas la cadera permanece luxada se abandona el arnés y se pasa a utilizar la pauta de Sommerville, que consiste en una tracción percutánea con ligera flexión de caderas y aumentando la abducción progresivamente; a las 3 semanas se realiza la reducción cerrada y tenotomía de los abductores, seguida de yeso pelvipédico en posición forzada durante 3-4 meses.

Niño entre los 6 y 18 meses de edad: se puede recurrir a la reducción cerrada bajo anestesia general, recurriendo previamente a la tracción percutánea. Si esta fracasa, se recurre a la reducción abierta para actuar sobre un rodete glenoideo invertido y evertirlo, extirpar el tejido graso del pulvinar, ligamento redondo, plicar la cápsula articular y seccionar el ligamento transverso acetabular, seguidon también de yeso pelvipédico durante 3-4 meses.

Después de los 18 meses de edad: a esta edad hay dificultades para conseguir la reducción cerrada y los cambios adaptativos de los componentes articulares son importantes, lo cual hace que haya que recurrir a la cirugía. Corrección femoral mediante osteotomía varizantes y derotadoras, y corrección acetabular mediante osteotomías pélvicas.

GRACIAS