diagnóstico imagenológico diferencial de lesiones inflamatorias quísticas de los maxilares
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Diagnóstico Imagenológico diferencial
de lesiones inflamatorias quísticas de los
maxilares.
El problema que se presenta cuando
hay un paciente tiene que ver con lograr
un diagnostico adecuado para hacer
una planificación de tratamiento
correcta y por tanto muchas veces
usted para esto se vale de exámenes
complementarios, y los exámenes de
imágenes son lejos los más utilizados hoy
en día en odontología, por lo menos
hasta ahora, sobre todo cuando se tiene
una duda diagnostica.
Es esencial tener claro uno de los conceptos claves en la patología que es saber
cuál es la vía por donde los procesos van a drenar hacia el exterior desde los
focos apicales y está planteado desde una lesión de caries que se hizo
penetrante, donde previamente se necroso la pulpa y posteriormente se infecto.
Por tanto se generaron procesos que pueden ser crónicos, hasta que llegan los
diferentes microrganismos que reagudizan estos procesos y estos empiezan a
buscar una salida que se relaciona fundamentalmente con la anatomía, en el
caso del maxilar estos drenaran generalmente hacia el vestíbulo.
En esta imagen podemos ver claramente que si los procesos se generan bajo la
inserción muscular, estos drenaran hacia el vestíbulo y se presentaran como
abscesos submucosos o eventualmente como fistulas. O si esto drena sobre la
inserción muscular tendremos complicaciones que son de índole facial, las cuales
tienen el potencial de provocar fistulas a nivel cutáneo, aunque no es lo más
frecuente. Lo más frecuente son las lesiones hacia vestibular o palatino
dependiente de la relación física que tengan los ápices con las tablas Oseas, y en
gran medida sobre todo por la vecindad de los tejidos estos procesos pueden
evolucionar hacia el seno maxilar.
A nivel mandibular la situación es algo más compleja, si bien se da la misma
relación respecto a que si la lesión se desarrolla sobre la inserción muscular, esta
drenara hacia el vestíbulo, y si drena bajo estara a nivel del celular subcutáneo. El
problema está cuando este drena hacia el espacio sublingual, un espacio
considerablemente más riesgoso para la infecciones buco maxilofaciales, ya que
tiene directa relación en su parte más posterior con un espacio peligroso que
potencialmente puede drenar al mediastino, pudiendo comprometer la
integridad de nuestro paciente.
Teniendo en cuenta esto, a su consulta llegara un paciente con una facies
característica que presenta algunas molestias que son más bien inespecíficas,
usted al realizar el examen clínico evidencia la presencia de una lesión de caries y
en el examen radiológico visualizamos un granuloma peri apical asociado a una
lesión caries que inmediatamente nominamos como caries penetrante (1) (por
definición radiologica una lesion de caries penetrante es la que esta asociada a
una lesion apical evidente, la que no implica la definicion clinica la cual no
necesariamente va a tener una lesion apical y si puede ser consideranda una
caries penetrante).
(1) (2)
Pero no siempre es asi, a veces nos enfretamos a pacientes que también relatan
cierta sintomatologia y que ofrecen imagenes similares a las que vimos
anteriormente, pero cuando inspeccionamos sus coronas lo que tenemos es una
gran restauracion, idependiente de la apreciacion que ustedes puedan tener de
esta restauracion.
¿Qué es lo que estamos observando ahora, eso seguirá siendo un granuloma
periapical? Por lo menos desde el punto de vista de la interpretación radiográfica,
independiente de que no tengamos la certeza histopatológica, todos sabemos
que potencialmente pueden existir quistes más pequeños o granulomas más
grandes, nosotros siempre zanjamos en los centímetros de diámetro, que en el
fondo tiene que ver con la dimensión coronaria más o menos. Entonces lo que
observamos si es un granuloma, pero esta vez asociado a una restauración
penetrante y su localización en este caso no es periapical, si no que pararadicular
de la superficie mesial (2), y por lo tanto aquí es bastante evidente que hay
acceso al conducto con un tratamiento un poco sospechoso. Aquí lo esencial es
que cuando usted observe estos granulomas pararradiculares unilaterales
generalmente estarán relacionados a canales accesorios, y cuando sean
bilaterales lo que puede estar ocultando la imagen radiografía será algún rasgo
de fractura, y no la presencia de canales accesorios bilaterales simétricos, de
antigüedad mayor para que pueda permitir la generación de este tipo de
lesiones inflamatorias (canales accesorios unilaterales relativamente frecuentes, a
diferencia de canales accesorios bilaterales simétricos).
Indudablemente también debemos pesquisar la continuidad de la misma raíz,
pero ahí tenemos una desventaja, una de las características necesarias para
poder visualizar los rasgos de fractura, tiene que ver con la dirección del rasgo de
fractura y su coincidencia con el haz de radiación y sobre todo con que los cabos
este separados, es decir, con que haya desplazamiento de los fragmentos.
¿Vemos granulomas con otro tipo de exámenes imagenologicos? si,
indudablemente, si podemos verlos con radiografías convencionales también
podemos verlas con otros exámenes. Y aquí debemos hacer otra distinción,
cuando nosotros hablamos de un corte de imagen hablamos de un segmento de
tejido que un software a través de un proceso interno a resumido en una imagen,
es decir, esos que nosotros estamos viendo ahí es un corte de imagen que
representa un volumen, un segmento de tejido, una tajada del hueso mandibular
de aproximadamente 1 mm de espesor. Si antes en una radiografía convencional
retroalveolar resumíamos todo lo que había entre vestibular y palatino en una sola
imagen bidimensional, ahora tenemos la posibilidad de ir resumiéndolo por
segmentos, por eso es que es tan relevante la descripción técnica a la hora de
realizar exámenes más complejos porque eso es operador-dependiente.
Aquí tenemos un área hipodensa, redonda, menos de 1mm, bordes netos
corticalizados e incluso algo escleróticos, ¿Pero que nos falta aquí para que sea
un granuloma periapical? Que haya un diente asociado, y sobre todo la
ubicación que le estamos dando, es decir, que haya una raíz, importante en estos
exámenes mas complejos saber que estamos mirando y a qué nivel estamos
mirando.
¿También existe la posibilidad de que la pieza haya sido extraída, y lo que
visualizamos en la lesión que quedo? Tenemos que hacer el diagnostico
diferencial, el cual tiene que ver con la historia clínica, pero además tiene que ver
con lo que podamos ver en otros planos del espacio. Corrientemente este tipo de
exámenes no solo se les exhibe a ustedes como un corte axial puro, en este caso
nosotros lo hemos trabajado y reconstruido a través de un software (Dentascan) y
que sigue los mismos parámetros de exámenes como el Cone Beam que vamos a
ver más adelante y tiene que ver con segmentos de tejido que son
perpendiculares al eje que se describe en la curva del arco dentario. Si nosotros
arbitrariamente definiéramos una curva sobre el arco dentario, podríamos
generar una serie de cortes que son perpendiculares a esta curva, es esto lo que
vemos ahí, y fíjense ustedes que seguimos teniendo el mismo problema, volvemos
a ver esta lesión sin diente y sin estado coronario, pero a medida que vamos
avanzando, efectivamente esta en relación apical a una raíz, ya no era un
alveolo vacío, pero además tenía una restauración sospechosa.
Desafortunadamente este tipo de imágenes no son los más adecuadas para ver
estado de restauraciones, y el uso de radiografía convencionales a pesar del
advenimiento de la técnica cone beam se justifica en la existencia de
condiciones en las cuales las radiografías convencionales todavía tienen un muy
buen rendimiento. Aunque no sabemos que irá a pasar mañana.
De que depender que podamos registrar entonces una lesión apical en una
radiografía convencional:
De su tamaño o dimensión
De si afecta al hueso trabecular o a las tablas corticales (esta última es más
visible radiográficamente)
Esta radiografía nos pidió una endodoncista que la analizaremos, donde hay un
muñón un poco defectuoso, y la paciente relataba molestias. Si ustedes
comparan ambos ápices no existe mucha diferencia, y el espacio periodontal se
ensancha en demasía en una zona y luego no tenemos claridad de este, es decir,
la cortical como que se pierde.
Entonces podríamos decir, que de ser una lesión apical, esta es de poco espesor
en sentido vestíbulo-palatino y por eso no se ve. Afortunadamente la paciente
contaba por otros motivos con una tomografía computarizada, y este corte en
sentido coronal nos muestra que la lesión tenue de radiografía convencional se
ve bastante grande en el examen volumétrico. Cuál era la condición que no
tenía esa lesión apical, la de haber afectado importantemente las tablas
corticales. El tejido trabecular en buena medida es posible
analizar, y un pequeño porcentaje presenta dificultades
en su visualización. Y no es otra cosa que caries
penetrante asociado a un granuloma periapical.
¿Los implantes tienen lesiones periapicales? Lo que
observamos si bien es una lesión inflamatoria, esta podría
ser una lesión fibrosea o algún problema en la
osteintegración. Pero no debemos olvidar que cuando
uno realiza la técnica radiográfica periapical en la zona
de los incisivos centrales su angulación es bastante
importante, aproximadamente 40-45° desde arriba a
abajo, por otro lado, la inserción de los implantes en la
zona maxilar anterior se realizan mucho más cerca de la tabla ósea palatina
independientemente de cómo se rehabiliten después, ya que la vestibular
presenta una tabla más delgada siendo más vulnerable a la reabsorción ósea.
Entonces no es muy coherente que tengamos una inserción muy posterior y que el
rayo venga con 45° de arriba a abajo y que veamos tan nítidas las roscas de
nuestro implante, entonces lo que paso en este caso en particular fue que la
inserción no se realizó tan hacia palatino como debiera y se generó una
comunicación con el exterior generando una lesión inflamatoria que si está
asociada al implante, lo que puede condicionar al fracaso de la terapia.
Esto si es una falla en la integración, aquí tenemos una rehabilitación sobre
implante que tiene nula interface
radiolúcida entre implante y tejido óseo
adyacente lo que es muy bueno, es lo
que se espera, que no exista interface
radiolucida. Y lo que sucede en el
vecino, visualizamos claramente una
franja que separa la superficie del
implante del tejido óseo adyacente, el
que se comporta clínicamente como un
diente con reabsorción ósea marginal
avanzada que se mueve, y la encía
marginal se encuentra inflamada, a estos
los implantólogos le llamar perimplantitis, haciendo una analogía con la
periodontitis.
¿Cómo se ve en otros exámenes de imágenes?, en este corte axial observamos
una gran interface hipodensa entre el implante y el tejido ósea adyacente, es
decir hay una falla en la integración. Lo interesante es que cuando vemos cortes
paraxiales hay una gran cantidad de artefactos presentes (artefactos:
generación de imágenes que no corresponden a la realidad y que nosotros
visualizamos en los exámenes).
Si nosotros seguimos el tejido óseo nos vamos a dar cuenta que tiene más o
menos esa configuración y efectivamente todo lo que hay entre el implante y esa
superficie es tejido inflamatorio, pero además pongamos atención en esa línea
muy hipodensa que se encuentra inmediatamente vecina a implante, lo que no
necesariamente quiere decir que hay menos hueso, porque eso es un artefacto
de la imagen que se genera por que la radiación al atravesar este cuerpo que es
fuertemente opaco como esta estructura metálica que constituye el implante no
alcanza a generar un cambio absorcional en la zona inmediatamente vecina, y
por lo tanto hay que hacer la distinción entre esa pequeña línea muy negra y lo
que hay inmediatamente al lado que es efectivamente el tejido inflamatorio que
está asociado a una perimplantitis esta vez un poquito más severa que la
observamos antes en radiografías convencionales.
¿Será eso una perimplantitis? ¿O tiene algo
que les llame la atención? Tiene esa
característica radiada de la cicatrización,
bueno uno de los grandes problemas que
tienen nuestros implantólogos cuando la
integración no es ósea, sino que es fibrosa,
eso es lo que podríamos llamar “una
integración fibrosa del implante al hueso”
que sigue siendo una integración pero tiene
nulas posibilidades de rehabilitación a la
hora de disponer un dispositivo protésico, porque se mueve.
Pregunta: ¿Que se puede hacer en esos momentos? Se saca el implante y se
pone de nuevo?.
Respuesta: Los implantólogos hablan con mucho menos pudor de lo que nosotros
creemos de implante perdido, y de hecho con gran frecuencia yo he escuchado
que ponen varios implantes, sobre todo en mandíbulas que son ampliamente
desdentadas y trabajan con aquellos que logran una integración exitosa, y los
demás o los dejan ahí simplemente los sacan. El problema se genera cuando la
rehabilitación no son tan amplias, sino que son más bien unitarias, y en ese caso
tienen que hacer la extracción de los implantes y hacer lo que se llama un
“tratamiento adhesivo”, poner un injerto, efectivamente para aumentar el
volumen óseo para después volver a hacer un injerto.
Ello si, también se obtiene, con muy poco pudor, que no hay pacientes a los que
no se les pueda poner implantes, a todos los pacientes se les puede poner
implantes, simplemente lo que hay que hacer es hacer un tratamiento de sitio y
eso puede tomar un tiempo importante para la terapia.
Volvamos entonces a las lesiones apicales, nos enfrentamos nosotros con
frecuencia a este tipo de disyuntivas, que estamos viendo? Otra vez un
granuloma apical?. Asociado a un diente que ha perdido la imagen de la
cámara pulpar, es decir, ¿qué ha pasado con él? ¿Una caries penetrante? ¿Tiene
este borde la característica imagen de caries? No, y esa restauración que hay
ahí, no les despierta ninguna inquietud? Como que no tiene soporte, como que es
irregular, como que es una trepanación, una restauración puesta a la rápida, una
obturación temporal, hay un acceso endodóntico, pero no es un granuloma
periapical lo que se ve ahí, y vamos a hacer el mismo ejercicio que hacíamos
antes cuando nos costó:
¿Vemos espacio periodontal? Si, seguimos viéndolo.
¿Esta engrosado el espacio periodontal? Sí, eso sí.
Pero no es concomitante, no es posible tener un
espacio periodontal apical engrosado y un
granuloma periapical, porque lo que perdemos en
ese caso es la continuidad de la cortical. No
podemos tener por un lado cortical y por el otro
granuloma, tenemos que decidirnos.
¿Que nos puede confundir en la zona de premolares
inferiores? El foramen mentoniano. Y para eso hay
que hacer un diagnóstico secuencial, describimos la
anatomía, ese “gusano” (se refiere al canal mandibular) que vemos ahí, ¿Qué es?
Un área radiolúcida, que tiene incluso cortical abajo, algo de cortical arriba y que
justo a ese nivel, como que se disgrega y pasa a la zona más mesial como algo
delgado, irregular, ya podemos asociar a algo, estamos viendo una zona donde
se proyecta tanto el canal mentoniano como el foramen mentoniano.
Desafortunadamente para nosotros la dirección del canal y el foramen no
coinciden con la dirección de la radiación cuando tomamos radiografías
periapicales, como sería la radiación para tomar la radiografía de un premolar
inferior? De afuera hacia adentro y un poco de abajo hacia arriba. Como es la
dirección del canal mentoniano? De arriba hacia abajo y de afuera hacia
adentro e incluso un poquito de atrás hacia adelante. No hay ninguna posibilidad
de ser coincidentes, no siempre, pero muchas veces el foramen mentoniano es
de morfología bastante irregular, entonces se sobre proyecta. Como es el
diagnóstico diferencial? Primero, con lo que ya hicimos, siguiendo la continuidad
de la cortical.
Si aún persistiera la duda, que podemos hacer? Un estudio radiográfico de
desplazamiento, esas radiografías deben tener una variación en la angulación
horizontal no muy importante, pero sí que nos permita desproyectar la imagen
respecto del ápice. Hagamos ahora radiología - ficción, hagamos como que esto
no existe (?) Chequear la vitalidad.
Aquí se nos facilitó la cosa, porque la caries es
enorme, porque además existe continuidad del
espacio periodontal, es decir, existe continuidad de
la cortical, y porque esto que estamos viendo acá
esta precisamente en la zona de premolares, ya no
nos cabe duda entonces de lo que estamos viendo,
que sería el foramen mentoniano.
Solo en el foramen mentoniano se sobre proyectan las lesiones inflamatorias?? No,
también es posible sobre proyectarlas
en otras estructuras anatómicas, como
seno maxilar.
Aquí la pregunta es: esto está
proyectado en el seno o está
evolucionando hacia el seno? Primero
hay que ver la cortical, que en este
caso es delgadita, pero está presente,
lo segundo, establecer un criterio de
densidad, como se ve esa lesión
apical?? Radiolúcida, y por tanto,
haciendo un análisis absorbo proyeccional, estará dentro del seno, o estará fuera
del seno?? Estará fuera, porque se suman las dos radiolucidez, que hay en el seno
maxilar? Aire, que tienen los granulomas periapicales dentro? Tejido de
granulación, que se puede hacer analogía al aire o al tejido blando? Tejido
blando, verdad? Y por lo tanto si pusiéramos un granuloma dentro del seno, se
vería radiolúcido?? Se vería tenuemente radiopaco, ahí ya no habría una
sumación si no que habría una sustracción, y por lo tanto, aquí tenemos relativa
certeza de que esa lesión no está evolucionando hacia el seno maxilar, si no que
esta simplemente sobre proyectada,
>>Si está dentro del seno, se ve más “tenuemente” radiopaco<<
>>Si esta fuera del seno, se ve más radiolúcido<<
Aquí está el mejor ejemplo, fíjense en este diente
tratado, el granuloma se ve radiolucidez, excepto en
esa zona, cierto? Ustedes tienen claro que
anatómicamente la relación de vecindad del seno
maxilar y el primer molar es súper estrecha, más bien se
interdigitan, y claramente la mayor parte de esas
lesiones, estarán fuera o dentro del seno?? Fuera del
seno, pero si habrá algo que está ocupando el seno,
por lo menos un engrosamiento de la mucosa sinusal
adyacente.
Volvamos a lo que nos convoca, esto sigue siendo un granuloma o varios
granulomas? Si bien son grande, pero que nos despertaría la inquietud para hacer
un diagnóstico definitivo, porque si es una granuloma que tendríamos que hacer?
Derivar a tratamiento endodóntico, eventualmente hacer cirugía apical de la
zona o extracción. Habría algo que a usted lo frenaría? Si está en contacto con
el seno la enucleación se dificulta, pero se puede hacer. La evolución de la lesión,
con el tratamiento endodóntico puede involucionar, comparar con exámenes
radiográficos previos, con la data de la lesión, etc. Aquí la duda es si ese
granuloma periapical está o no en involución. Pueden criticar la restauración, otro
diente tiene una restauración temporal por estar trepanado.
Caso no tan frecuente, tiene reabsorción, atrición, diastemas,
la atrición no ha sido tan agresiva como para generar muerte
pulpar, aparte hay continuidad del espacio periodontal, la
lesión atraviesa la raíz, es súper corticalizada y está en la zona
incisiva, y justo en el septum interincisivo. Cuando tenemos una
lesión vista como un área radiolúcida redondeada mayor a 7-8
mm, a nivel del septum interincisivo, muy corticalizada uno
empieza a pensar en un quiste del conducto incisivo y no pocas veces uno ve
estos dientes tratados por lesión apical.
La primera forma de distinguir si es de origen dentario es ver la continuidad del
espacio periodontal, la segunda es ver la vitalidad pulpar del diente y
proyeccionalmente hacer un desplazamiento y tomar una radiografía a nivel de
incisivo central. Esta lesión es casi siempre hallazgo radiográfico, una sola vez he
visto una señora que le molestaba, con aumento de volumen en el paladar y ella
usaba prótesis mucosoportada y eso le molestó. Esta lesión es más frecuente en la
5°-4° década, de hallazgo radiográfico y con la sobre proyección de la espina
nasal anterior se puede ver con forma de corazón.
Esta es una radiografía oclusal
panorámica, lo que hace la distinción en
este caso es un paciente desdentado
total por lo que estamos viendo la
radiografía de súper arriba, la radiación
ingresa aproximadamente por donde
están los huesos nasales con una
inclinación aproximadamente de 60°, de
hecho lo que estamos viendo es el
tabique nasal, la espina nasal anterior, la
escotadura nasal, los senos maxilares, se
pueden ver narinas, etc. Esto no se ve
siempre, es porque el paciente es desdentado total.
El foramen palatino normal tiene 6 mm en sentido mesiodistal, en la proyección se
ve ovalado, cuando supera eso ya uno se preocupa, si esta corticalizada, la
alarma es mayor. Cuando hay sintomatología uno piensa que es más simple pero
se dificulta si es que el paciente presenta caries profundas en incisivos.
Volvamos al comienzo:
Caries distal dentinaria profunda, sin lesión apical.
Caries profunda con espacio
periodontal ensanchado, aquí
tenemos dificultades para ver si es
una lesión periapical o no, si es
secuela de necrosis pulpar séptica, en radiología no podemos
discriminar si es por necrosis o por una sobre proyección de la
fosa piriforme, eso lo dará la clínica con la prueba de vitalidad
pulpar.
El espacio periodontal ensanchado no siempre se debe a necrosis pulpar séptica,
no es patognomónico, hay otros factores como trauma oclusal, también
proyeccional, por ejemplo el canino tiene el espacio periodontal muy alejado de
la placa y se ve distorsión por amplitud.
Otro caso: Caries distocervical por decúbito
dentinaria profunda con espacio periodontal
engrosado, tenemos dudas aquí? Puede ser por
una sobre proyección de la impronta de la
glándula submaxilar, el hueso se ve más
radiolúcido por lo que siempre vamos a tener
esa inquietud en estas zonas donde hay sobre
proyección de estructuras.
Aquí ya no tenemos dudas, hay una caries
penetrante, porque tenemos una lesión apical
evidente, una extensa osteolisis, la forma es
relativamente redondeada pero los bordes son
definitivamente difusos, eso habla en favor de alguna
fase de agudización.
Será esto un quiste inflamatorio? No porque no es
periapical de este diente, se asocia al cuello dentario de ese diente y evoluciono
al seno maxilar, y en estos casos se ve más radiopaco, en este caso como es otro
examen se dice hiperdenso respecto del aire que gobierna el seno maxilar. Si está
asociado al cuello dentario es un quiste dentígero, que en el caso de terceros
molares es muy frecuente.
Fíjense que aquí hay foco apical, ahí
también, aquí tenemos una superficie súper
irregular, que pasa s hay focos apicales en la
mucosa del seno maxilar?? Hay
pseudoquistes de retención seroso,
pseudoquiste porque no lo es, de retención
porque se parece al quiste de retención y
seroso porque está lleno de agua.
Es lo mismo que paso acá? Este es más irregular, incluso
tiene como olitas, este examen se toma con el paciente
en posición vertical, no acostado, entonces es un nivel
hidroaéreo, y cuando estamos en el seno maxilar
tenemos dos posibilidades de lo hidroaéreo, es sangre o
es secreción de mucus, es decir este paciente tiene
sinusitis. La cantidad de sinusitis odontogénica ronda en
el 5-10%, son pocas, nunca hay que olvidar que también
hay sinusitis de origen diagnóstico.
El axioma dice que cuando
uno ve una TC con ventana
de tejidos duros como una
cone bean, la mucosa sinusal
no debiera visualizarse, y aca
la visualizamos un poquito, eso
significa que la mucosa esta
engrosada, tenemos una
mucositis asociada a un foco
dentario, hay un granuloma y
adyacente a ese granuloma
hay una mucositis. Por lo tanto
tenemos una lesión penetrante, granuloma periapical y un engrosamiento de la
mucosa sinusal.
Aquí hay un rasgo de fractura vertical y el seno tiene una afección, hay una
pérdida de transparencia enorme, tiene una ocupación sinusal muy importante.
Aquí un diente tratado con un área hipodensa periapical, quiste radicular,
evolucionando hacia el seno maxilar, lo mismo que visualizamos en los cortes
paraaxiales. Ya nos orientamos como vemos en sentido panorámico, en el sentido
axial y acá en el sentido paraaxiales: Quiste
radicular de evolución intraosea.
También puede haber esclerosis, no sólo
sinusitis o engrosamiento de mucosa.
Cuando la esclerosis cortical se perpetua en
el tiempo a veces genera ese tipo de
imágenes, bien opacas ¿Eso será mucosa?
NO, porque es muy opaca, se llama
antrolito y corresponde a una
hipercorticalización, una esclerosis cortical a nivel del seno cuando hay un
estímulo correspondiente (imagen).
Corte coronal: Desviación del
tabique nasal hacia la izquierda, la
mucosa que reviste uno de los
senos se encuentra ensanchada
(imagen seno izquierdo).
Frecuentemente la mucosa que
reviste los cornetes se edematiza
de manera alterna, que es lo que
se llama el ciclo nasal (Típico del
resfrío y en la noche).
Es distinto a lo que sucede en el otro seno maxilar. Entonces, vemos mucositis:
engrosamiento de la mucosa sinusal (izquierdo), y en el seno derecho la mucosa
tiene un aspecto como de globito, que se llama aspecto polipoideo:
engrosamiento circunscrito de la mucosa sinusal. Es importante distinguirlo de las
lesiones que evolucionan en el seno maxilar. Ambas no son generadas por causas
dentales.
Diente con caries extensa, no sabemos si
es penetrante, sólo vemos el espacio PA
engrosado, pero vemos un aumento en
el espesor de la mucosa sinusal. Los
senos se encuentran rellenos de aire y se
ve más opaco cuando tiene “algo”
adentro. Esto será lo que llama el
Pseudoquiste de retención serosa
(imagen). En una Rx panorámica se
habla de: Imagen opaca de forma
cupular proyectado en el piso del seno maxilar izquierdo.
El seno maxilar se encuentra cubierto por epitelio respiratorio, es decir glándulas
mucosas: al taponarse estas glándulas, comienzan a acumular y generan esas
imágenes ¿Por qué? Porque le están restando aire al seno maxilar.
Afortunadamente para nosotros esos quistes tienen resolución espontanea, un
estornudo, un grito por ejemplo.
Pregunta: ¿Duele? No, es simplemente un cúmulo de mucus que se extravasa.
Seno maxilar derecho con una
superficie irregular, esto es un pólipo
mucho más grande en vías de ser un
mucocele. Es un extenso
engrosamiento polipoide de la
mucosa sinusal maxilar derecha y
además un quiste de retención
mucoso seno maxilar izquierdo.
Ninguno tiene que ver con focos
dentales
Osteolisis, consecutivo a una cavidad penetrante ¿Por qué
no está redondito y corticalizado? Porque puede que esté
en reagudización o en regresión. La pérdida de la cortical
es un signo de que está en reagudización o regresión.
¿Cómo saber? En este caso ya está trepanado y lo más
probable que esté instrumentado, es decir, estaríamos en
plena fase de tratamiento, tenemos derecho de esperar de
que eso esté involucionando.
¿Cuál es la diferencia de este
con el anterior? El tamaño es
considerablemente mayor. Por lo
tanto lo llamamos quiste radicular, debido a sus bordes
difusos podemos pensar que
está abscedado o en
reagudización.
¿Osteolisis?, pero no hay
presencia de caries en ningún
diente, incluso el del lado está
tratado endodónticamente, se
trepanó por lingual.
¿A qué se asocia una lesión área radiolúcida de bordes
difusos en el sector anteroinferior? Estamos en presencia de
una patología que los va a perseguir: displasia cementaria
periapical. Más frecuente en mujeres de 4 y 5 década de
raza afroamericana ¿Cuál es el futuro de esas lesiones? Mineralizarse, este al
mineralizarse ya no sería una fase I, sino que una fase II o fase III, más opaco que
la fase I.
Fase II Fase III
¿Cómo hacemos la distinción de la displasia con un quiste? Veremos dientes sin
lesiones, no le dolerá al paciente y no habrá historia clínica de
traumatismo en ese sector.
*Puede que se lo hayan trepanado por hallazgo radiográfico
Quiste radicular periapical, área radiolúcida periapical mayor
a un milímetro.
Quiste en diente tratado: puede estar en regresión ¿Cómo distingimos? Data,
controles e historia clínica.
Quistes no fistulizan, sino que expanden o abomban la cortical, y al haber una
fistulización el diagnóstico clínico será de ADA crónico.
Granuloma periapical y esclerosis ósea periférica.
Alrededor del diente hay un granuloma con
esclerosis ósea periférica, presente en lesiones
tanto grandes como pequeñas.
En la imagen se observa una Osteoesclerosis. Hay
que distinguirlo de la esclerosis idiopática, la cual no
siempre necesita un estímulo inflamatorio y puede
afectar no sólo al ápice, sino también a la zona
pararradicular. En algunos casos la esclerosis
idiopática tiene sintomatología.
Hay que verificar que haya continuidad del espacio
periodontal, porque si no hay continuidad podríamos sospechar de una
hipercementosis.
Se puede ver con
otros exámenes: Corte
axial de una esclerosis
ósea, que está un
poco separada de los
ápices, crece desde
la cortical al hueso
medular
No expande la cortical ósea. Si aumentara
volumen pensaríamos en otros tipos de tumoración
fibroosea.
Patología con múltiples focos
esclerosante, con gran deformación
(imagen).
Hay más de un lado afectado, la
diferencia es que uno es totalmente
radiopaco y el otro está recién
mineralizando. Displasia ósea mandibular.
Muchas veces hay historia hereditaria de esta patología llamándose Displasia
ósea familiar.
Si está solo remitido a un solo diente que puede ser un molar o premolar inferior,
asociado a un aumentando de volumen o reabsorbiendo la tabla ósea, sin
interfase en el cemento, diríamos que es un Cementoblastoma.
Caso Clínico
Paciente con mucho dolor, relata que se le salió solo un diente. Radiografía
panorámica muestra apenas una esclerosis a nivel apical y cortical pero cuando
uno mira las ramas ascendentes se da cuenta de que el hueso es escaso en
densidad, y si miran el borde basilar está
super adelgazado
Paciente de 76 años que presenta
osteoporosis. Pero la osteoporosis no hace
perder dientes, el tratamiento sí.
(Bifosfonatos)
Rx: Osteonecrosis asociada a bifosfonatos
Aún no es Osteonecrosis, se encuentra en
sus estadios iniciales, donde sólo hay
esclerosis ósea previa
Se lo sacó hace días y no hay signos de reparación, tenía el alveolo seco.
Distal del lateral el espacio
periodontal está conservado, sin
embargo por mesial del canino
no.
Quiste periodontal lateral del
desarrollo. Variedad botroideo
de quistes del desarrollo: que
presenta más de un lóculo.
Quiste paradental o de
Craig
Asociado a tercer molar
con historia de
pericoronaritis
Q.PARADENTAL
Por mesial de tercer molar con historia de
pericoronaritis Q.PARADENTAL
Asociada a toda corona y raíz del tercer molar
con historia de pericoronaritis Q.PARADENTAL
Dos lóculos asociado a
tercer molar con historia
de dolor: Tumor
odontogénico
queratoquístico.
Dientes temporales con osteolisis interradicular:
interrumpe cortical del folículo dentario.
Quiste folicular inflamatorio
Quiste bucal mandibular infectado,
cuando hay pericoronaritis en los primeros
molares que están erupcionando se puede
generar este quiste.
Quiste residual
Hay que ver la historia clínica del
paciente para determinar si es
quiste residual o si se trata de
otra patología.
Cicatrices: En este caso ya hay esclerosis, y ya se
encuentra separado de un diente que además
está chato (por apicectomía). Trabeculado
aledaño muestra la cicatrización.
Defecto óseo de Stafne:
Siempre en el mismo lugar, bajo el canal mandibular. Es una
alteración en la configuración arquitectónica de la mandíbula.
Puede encontrarse relleno de grasa o glándula mandibular.
Hay que tener cuidado ya que esta imagen radiográfica
siempre nos alerta, por lo tanto hay que hacer el diagnóstico
diferencial con
alguna otra
patología.
Quiste dentígero
Quiste óseo
traumático
Lo más frecuente
Patologías periapicales: encontraremos granulomas o quistes principalmente.
Otras ubicaciones de las lesiones: normalmente serán criptas óseas, pero también
pueden ser quistes radiculares laterales, el conducto incisivo o quistes residuales.
Si son multiloculares el rango de variedad es más amplio: pueden ser
Ameloblastomas, un Tumor odontogénico queratoquístico, o un granuloma
central de células gigantes.
Bordes pobremente definidos: lo más probable es que sea un quiste/granuloma
abscedado o en fase de agudización. Puede también ser otra alteración como
por ejemplo el defecto óseo osteoporótico u osteomelítico.
Si es una patología multifocal se piensa en Displasias óseas eventualmente
“En igualdad de, la explicación más sencilla suele ser la correcta”
Guillermo de Ockham (1280‐1349)
Pero en igualdad de condiciones, no es lo mismo una lesión en un paciente de 10
años y otro de 60 años o una que duela a otra igual que no duela.
Tablas de la clase
