diagnóstico ecg de la obstrucción del tci mediante el análisis vectorial del segmento st y el...
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Un resumen del artículo publicado por José A. Prieto-Solís y colaboradores en la Revista Española de Cardiología en 2008 sobre el diagnóstico electrocardiográfico de la enfermedad del tronco coronario en contexto de un sindrome coronario agudo.TRANSCRIPT
Diagnóstico ECG de la obstrucción Diagnóstico ECG de la obstrucción del TCI mediante el análisis vectorial del TCI mediante el análisis vectorial del segmento ST y el complejo QRSdel segmento ST y el complejo QRS
José A. Prieto-Solís et al. Unidad Coronaria. Hospital José A. Prieto-Solís et al. Unidad Coronaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Cantabria. España.Cantabria. España.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(2):137-45Rev Esp Cardiol. 2008;61(2):137-45
Dr. Ernest Spitzer CanoDr. Ernest Spitzer CanoMIR HUMS - Marzo 2008MIR HUMS - Marzo 2008
IntroducciónIntroducción
La obstrucción aguda del tronco La obstrucción aguda del tronco coronario izquierdo (OTCI) causa coronario izquierdo (OTCI) causa deterioro hemodinámico severo y, deterioro hemodinámico severo y, frecuentemente, la muerte.frecuentemente, la muerte.
Predecir la OTCI es vital para la Predecir la OTCI es vital para la estimación pronóstica y la selección estimación pronóstica y la selección de la estrategia terapéutica.de la estrategia terapéutica.
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IntroducciónIntroducción
Se han realizado diferentes estudios para Se han realizado diferentes estudios para evaluar la utilidad del ECG y se han establecido evaluar la utilidad del ECG y se han establecido criterios diagnósticos válidos: criterios diagnósticos válidos: Elevación del ST en aVR (> a la elevación en V1)Elevación del ST en aVR (> a la elevación en V1) Lesión endocárdica extensa: depresión del ST en al Lesión endocárdica extensa: depresión del ST en al
menos 6 derivacionesmenos 6 derivaciones
En el SCA es relativamente frecuente detectar En el SCA es relativamente frecuente detectar cambios en el ECG compatibles con afección cambios en el ECG compatibles con afección del TCI que posteriormente no se confirman en del TCI que posteriormente no se confirman en la angiografía.la angiografía.
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ObjetivoObjetivo
Analizar el valor del análisis vectorial del Analizar el valor del análisis vectorial del segmento ST y el QRS en la OTCI en el SCA.segmento ST y el QRS en la OTCI en el SCA.
Sistema Hexaxial de Bailey
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Criterios de InclusiónCriterios de Inclusión
De 840 pts con SCA (abril de 2004 - enero de De 840 pts con SCA (abril de 2004 - enero de 2006), 427 (51%) tuvo angiografía coronaria 2006), 427 (51%) tuvo angiografía coronaria durante el ingreso. durante el ingreso.
Se incluyó retrospectivamente a 57 pacientes Se incluyó retrospectivamente a 57 pacientes consecutivos con ECGs compatibles con consecutivos con ECGs compatibles con obstrucción del TCI.obstrucción del TCI.
Se excluyeron: Pts con IM previo, enf. valvular, Se excluyeron: Pts con IM previo, enf. valvular, miocardiopatía o BRI.miocardiopatía o BRI.
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Métodos: ECGMétodos: ECG Se analizaron:Se analizaron:
Cambios del ST.Cambios del ST. Los vectores del segmento ST y del complejo QRS Los vectores del segmento ST y del complejo QRS
en el plano frontal.en el plano frontal. Los vectores del segmento ST en el plano horizontal.Los vectores del segmento ST en el plano horizontal.
Los cambios del segmento ST se evaluaron a Los cambios del segmento ST se evaluaron a 60 ms del punto J del complejo QRS. 60 ms del punto J del complejo QRS.
El cambio del eje del QRS entre –1° y –90° se El cambio del eje del QRS entre –1° y –90° se consideró desviación izquierda. consideró desviación izquierda.
El hemibloqueo anterior se diagnosticó El hemibloqueo anterior se diagnosticó siguiendo los criterios de Rosenbaum.siguiendo los criterios de Rosenbaum.
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MétodosMétodos
CRG > A todos los pts.CRG > A todos los pts.
Estenosis significativa > reducción del diámetro Estenosis significativa > reducción del diámetro luminal ≥ 75%luminal ≥ 75%
Lesión causal > completamente oclusiva o Lesión causal > completamente oclusiva o estenosis severa con datos de disección local, estenosis severa con datos de disección local, trombo residual o placa ulcerada. Fue evaluada trombo residual o placa ulcerada. Fue evaluada por dos cardiólogos sin conocer los ECGs.por dos cardiólogos sin conocer los ECGs.
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MétodosMétodos
Dos grupos:Dos grupos:
Grupo I: 20 pts con lesión severa del TCIGrupo I: 20 pts con lesión severa del TCI Grupo II: 37 pts sin afección del TCI.Grupo II: 37 pts sin afección del TCI.
Análisis estadístico: SPSS versión 13.0.Análisis estadístico: SPSS versión 13.0.
Todas las estimaciones se hicieron con sus IC Todas las estimaciones se hicieron con sus IC del 95%. Se consideró significación estadística del 95%. Se consideró significación estadística si p ≤ 0,05.si p ≤ 0,05.
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ResultadosResultados Angiografía coronaria:Angiografía coronaria:
Grupo I: 20 pts con OTCI (12♂ y 8♀; 68 ± 14 Grupo I: 20 pts con OTCI (12♂ y 8♀; 68 ± 14 [34-85] años)[34-85] años)
Grupo II: 37 pts (26♂ y 11♀; 65 ± 12 [35-88] Grupo II: 37 pts (26♂ y 11♀; 65 ± 12 [35-88] años), sin OTCI: años), sin OTCI: 19 en Cx19 en Cx 10 en CD10 en CD 5 con ETV5 con ETV 3 en DA3 en DA
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ResultadosResultados
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ResultadosResultados
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7/8 pts con el vector del ST dirigido al cuadrante A y con dirección posterior tenían obstrucción de la ACx; el otro paciente tenía afección trivaso con el
100% de obstrucción de la ACx.
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Ninguno de los pacientes del grupo I tenía el vector del ST en
los cuadrantes B, C o D, comparado con el 78,4% (29/37) de los del grupo II (p < 0,001) (B, n =
9; D, n = 20)
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Análisis MultivariableAnálisis Multivariable
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LimitacionesLimitaciones
Número limitado de pts.Número limitado de pts.Diseño retrospectivo.Diseño retrospectivo.Se seleccionaron los ECGs más Se seleccionaron los ECGs más
representativos.representativos. Incluyeron sólo pts con ST elevado en Incluyeron sólo pts con ST elevado en
aVR y depresión del ST en seis o más aVR y depresión del ST en seis o más derivaciones.derivaciones.
No se pudieron comparar los datos con No se pudieron comparar los datos con obstrucción de la DA (n=3).obstrucción de la DA (n=3).
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ConclusionesConclusiones En pacientes con SCA y depresión difusa del En pacientes con SCA y depresión difusa del
segmento ST, el análisis vectorial del segmento segmento ST, el análisis vectorial del segmento ST y el complejo QRS distingue la obstrucción ST y el complejo QRS distingue la obstrucción del TCI de otras lesiones coronarias. del TCI de otras lesiones coronarias.
El uso de un algoritmo diagnóstico basado en el El uso de un algoritmo diagnóstico basado en el análisis del vector del ST en el plano frontal análisis del vector del ST en el plano frontal (vector de –90° a 180°) y en el plano horizontal (vector de –90° a 180°) y en el plano horizontal (con dirección anterior o paralelo) y el análisis (con dirección anterior o paralelo) y el análisis vectorial del QRS (desviación izquierda con vectorial del QRS (desviación izquierda con hemibloqueo anterior) permite el diagnóstico de hemibloqueo anterior) permite el diagnóstico de obstrucción de TCI. obstrucción de TCI.
Datos AdicionalesDatos Adicionales
FisiopatologíaFisiopatología
En la obstrucción del TCI se produce una En la obstrucción del TCI se produce una corriente de lesión subendocárdica extensa corriente de lesión subendocárdica extensa representada por un vector del ST que se aleja representada por un vector del ST que se aleja del área de lesión subendocárdica.del área de lesión subendocárdica.
La elevación del segmento ST en aVR en La elevación del segmento ST en aVR en pacientes con obstrucción proximal de DA y de pacientes con obstrucción proximal de DA y de TCI se ha atribuido a isquemia trasmural de la TCI se ha atribuido a isquemia trasmural de la zona basal del septo interventricular debido a la zona basal del septo interventricular debido a la oclusión de la primera rama septal de la DA.oclusión de la primera rama septal de la DA.
Resultados adicionalesResultados adicionales
En relación a los cambios del segmento En relación a los cambios del segmento ST, se observó:ST, se observó:
Elevación ST > 2 mm en aVR sólo en pts con Elevación ST > 2 mm en aVR sólo en pts con OTCI (S30%).OTCI (S30%).
En V1 y V2, se observó un ST elevado en el En V1 y V2, se observó un ST elevado en el 100% de OTCI y 60% sin OTCI (p = 0,001)100% de OTCI y 60% sin OTCI (p = 0,001)
En V1 y V2, se observó un ST isoeléctrico en En V1 y V2, se observó un ST isoeléctrico en el 75% de OTCI y 14% sin OTCI (p < 0,001)el 75% de OTCI y 14% sin OTCI (p < 0,001)
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Resultados adicionalesResultados adicionales
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Vector del QRSVector del QRS El vector del QRS con desviación izquierda (cuadrante B), se El vector del QRS con desviación izquierda (cuadrante B), se
observó en el 90% (18/20) de los pacientes con lesión del TCI observó en el 90% (18/20) de los pacientes con lesión del TCI (entre –10° y –65°) y en el 29,7% (11/37) de aquellos sin afección (entre –10° y –65°) y en el 29,7% (11/37) de aquellos sin afección del TCI (entre –10° y –70°) (p < 0,01). del TCI (entre –10° y –70°) (p < 0,01).
La desviación izquierda ≥ –30° del vector del QRS, con La desviación izquierda ≥ –30° del vector del QRS, con hemibloqueo anterior, se encontró en el 75% (15/20) de los hemibloqueo anterior, se encontró en el 75% (15/20) de los pacientes del grupo I (fig. 3) y el 5,4% (2/37) de los del grupo II pacientes del grupo I (fig. 3) y el 5,4% (2/37) de los del grupo II (ambos con lesión de DA) (p < 0,001). (ambos con lesión de DA) (p < 0,001).
En el 62,3% (9/13) de los pacientes con lesión del TCI que En el 62,3% (9/13) de los pacientes con lesión del TCI que sobrevivieron al episodio agudo se observó desviación izquierda sobrevivieron al episodio agudo se observó desviación izquierda transitoria del vector del QRS, coincidiendo con los cambios transitoria del vector del QRS, coincidiendo con los cambios isquémicos en el ECG. En la figura 5 se muestran los cambios del isquémicos en el ECG. En la figura 5 se muestran los cambios del vector del QRS en un paciente con obstrucción del TCI. El vector vector del QRS en un paciente con obstrucción del TCI. El vector del QRS sin desviación izquierda se encontró únicamente en el del QRS sin desviación izquierda se encontró únicamente en el 10% (2/20) de los pacientes del grupo I, comparado con el 70,3% 10% (2/20) de los pacientes del grupo I, comparado con el 70,3% (26/37) de los pacientes del grupo II (p < 0,001) (figs. 3 y 4).(26/37) de los pacientes del grupo II (p < 0,001) (figs. 3 y 4).
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Vector del ST y del complejo QRSVector del ST y del complejo QRS
El vector del ST orientado al cuadrante A con desviación El vector del ST orientado al cuadrante A con desviación izquierda del vector del QRS se observó en el 90% izquierda del vector del QRS se observó en el 90% (18/20) de los pacientes del grupo I, en comparación con (18/20) de los pacientes del grupo I, en comparación con el 8,1% (3/37) de los del grupo II (p < 0,001). el 8,1% (3/37) de los del grupo II (p < 0,001).
El vector del ST orientado al cuadrante A con desviación El vector del ST orientado al cuadrante A con desviación izquierda del vector del QRS ≥ –30°, con hemibloqueo izquierda del vector del QRS ≥ –30°, con hemibloqueo anterior, se observó en el 75% (15/20) de los pacientes anterior, se observó en el 75% (15/20) de los pacientes del grupo I, y en ninguno de los pacientes del grupo II (p del grupo I, y en ninguno de los pacientes del grupo II (p < 0,001). Este hallazgo fue un marcador diagnóstico < 0,001). Este hallazgo fue un marcador diagnóstico específico de la obstrucción del TCI. específico de la obstrucción del TCI.
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Diagnóstico ECG de la obstrucción Diagnóstico ECG de la obstrucción del TCI mediante el análisis vectorial del TCI mediante el análisis vectorial del segmento ST y el complejo QRSdel segmento ST y el complejo QRS
José A. Prieto-Solís et al. Unidad Coronaria. Hospital José A. Prieto-Solís et al. Unidad Coronaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Cantabria. España.Cantabria. España.
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Dr. Ernest Spitzer CanoDr. Ernest Spitzer CanoMIR HUMS - Marzo 2008MIR HUMS - Marzo 2008