Denise Vega Rojas

Equipo Ayudantes Alumnos Cardiología 2015

Dr. Rubén Aguayo Nayle

Taquiarritmias de QRS ancho

Contenidos● Conceptos básicos

● Causas

○ Taquicardia Ventricular

○ TSV con conducción aberrante

○ Síndrome de Wolff-Parkinson-White

● Enfrentamiento inicial

Conceptos básicos

● Definición: Taquicardia con QRS > 120 ms (3 cuadrados pequeños)

● Fisiopatología (3 principales motivos):

○ Foco arritmogénico fuera de sistema excito-conductor normal (TV → 80%)

○ Anormalidad en la conducción de His-Purkinje (TSV con aberrancia → 20%)

○ Preexcitación de TSV con conducción anterógrada por vía accesoria,

resultando en activación directa ventricular (WPW → 6%)

→ Causa más frecuente de TCA, en especial ante cardiopatía

estructural

• Se producen por un foco arritmogénico ventricular que se apodera

de la conducción

• Según morfología pueden ser Monomorfas, Polimorfas o

bidireccionales

Taquicardia Ventricular

Taquicardia Ventricular

Taquicardia Ventricular

• Conducción de impulso SV en sistema His-Purkinje retrasada o bloqueada

• Aberrancia puede ser de base o manifestarse en ciertas condiciones

• Pacientes con BCRD-I tendrán en su ECG de base QRS ancho

• Pacientes con QRS normal pueden presentar ensanchamiento en

Taquicardia secundario a condiciones subclínicas o fármacos

(Bloqueo de rama funcional)

Taquicardia SV con aberrancia

• Conducción de impulso SV por vía normal y vía accesoria

• Se crea sustrato anatómico para circuito de re-entrada

• QRS es ancho en casos de conducción ANTIDRÓMICA

• Conducción normal (anterógrada) por vía accesoria

• Conducción retrógrada por sistema de conducción normal

Taquicardia SV con pre-excitación

Taquicardia SV con pre-excitación

→ Primero siempre ESTABILIDAD DEL PACIENTE

• Inestable: Hipotensión, angor, falla cardíaca, compromiso de conciencia*

→ CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA 100J B/M ó DESFIBRILACIÓN 120-200 B /

360 M independiente de etiología

(*con sedación si está consciente)

• Estable: Taquicardia, sin signos de inestabilidad

→ MONITORIZACIÓN con ECG (1 derivación) y reevaluación continua

Manejo inicial

→ECG 12 derivaciones

• Evaluación clínica

Paciente HDN estable

Historia

• Cardiopatía

estructural

• Usuario DAI/MCP

• FA

• Edad

• Temporalidad

Medicamentos

• Prolongación QT (Amiodarona,

ATC, antipsicóticos, diuréticos,

etc.)

• Procainamida

• Lidocaina

• Fenitoina

Examen Físico

• Signos de ICC

• Cicatrices de Cardioqx

• Enfermedad arterial

• DAI / MCP

Laboratorio

• ELP

• Enzimas cardíacas

• Niveles plasmáticos

→ Identificación de TCA en ECG

1. El ritmo es regular o irregular?

2. Cuál es el eje del QRS?

3. Existe disociación AV?

4. Existe historia de cardiopatía estructural/arritmia?

Paciente HDN estable

→ Regular: TV monomórfica / TSV con aberrancia

→ Irregular: FA con aberrancia / TV polimórfica

1 . Ritmo regular/irregular

1 . Ritmo regular/irregular

1 . Ritmo regular/irregular

→ Eje normal: Sugerente de TSV

→ Eje desviado o distinto de basal: Sugerente de TV

2 . Eje de QRS

→ Ritmo atrial “más lento”: Sugerente de TV

→ Ondas de fusión o captura: Sugerente de TV

3 . Disociación AV

3 . Disociación AV

→ Cardiopatía estructural o arritmia: Sugerente de TV

*Ausencia no descarta TV

→ Sospechar TSV en pacientes jóvenes, sin factores de riesgo para TV, o

con historia de TSV.

4 . Historia

Y ante la duda… Tratar como TV!

Paciente HDN estable1. Monomorfismo: Buscar

complejos RS en derivaciones precordiales. Ante ausencia TV 100% Especificidad

2. Duración de RS≥100 ms: Si un complejo RS se identifica en al menos una derivación precordial, se mide. Si la duración desde el inicio de la onda R, hasta el punto más profundo de la S es superior a 100 ms: TV 98 % Especificidad.

3. Presencia de disociación AV4. Morfología del QRS en V1

1. Complejo negativo en V1 → BCRI- like

a. R > 40ms (1 cuadrado pequeño) favorece TV

b. Q/QS en V6 sugiere TV

2. Complejo positivo en V1 → BCRD-like

a. Rsr’ sugerente de TV, Morfología de S

b. rS en V6 también sugerente de TV

Criterios de Brugada

→ Manejo recomendado

1. Maniobras vagales

2. Adenosina 6 mg ev (hasta 18 mg ev) seguido de 10 cc SF 0.9%

3. Evitar Betabloqueadores, Bloq. canales de Ca y Digoxina

4. Ante no respuesta → Manejo TV

Paciente HDN estable

→ Manejo recomendado TV

Eléctrico vs Farmacológico

● Eléctrico similar a paciente HDN inestable

● Farmacológico: AMIODARONA (150 mg ev en 10 min + 1mg / min

por 6 horas) o Procainamida

→ Considerar Desfibrilador a mano en caso de inestabilidad HDN

Paciente HDN estable

→ Ojo Pacientes con DAI

● TV hasta que se demuestre lo contrario

● Programado para descargar apenas sensa arritmia

○ Límite de tratamientos

○ Causa subyacente (isquemia, hipokalemia)

○ Considerar que no descarga si FC es menor a programada

○ Imán en casos de tormenta

Paciente HDN estable

→ Prolongación del QT

• Primera opción Sulfato de Magnesio 2g / 10 ml en bolo ev (15’)

• Ante no respuesta → Marcapasos transitorio (FC 100x’)

• Isoproterenol 2 mcg/kg/ ’ hasta FC 100x’

• Considerar administración bolo de potasio en Hipokalemia

Torsión de Puntas

PACIENTE EN PARO CARDIO-RESPIRATORIO

→ Desfibrilación con 100-200J Bifásico / 360J Monofásico Si fue

presenciada en menos de 2 min

• Algoritmo de Paro ACLS

Fibrilación Ventricular

¿PREGUNTAS?