CONGRESO ANUAL CAPITULO CHILENO AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS Viña del Mar 2016

Dr. Jorge Villegas C.

Desafíos emergentes en el tratamiento de grandes

quemados en Chile después del GES

¿Cómo llegamos al AUGE?

Principio: Derecho a la Salud

Ejercicio real del derecho

Realidad: Recursos Limitados

Listas de espera

Lista de espera en paciente crítico

Muerte

Priorizar

AUGE (GES) Garantía Explícita en Salud

Acceso: Derecho por Ley

Oportunidad: Tiempos máximos de espera

Protección financiera: De acuerdo a Sistema Previsional

Calidad: Prestador acreditado

Ley Nº 19.966 Régimen General de Garantías en Salud. 1 de Julio de 2005

¿Con que criterios priorizar?

Impacto sanitario

Años de Vida Perdida Precozmente. AVPP

• Muertes evitables

Años de Vida Perdidos por Discapacidad. AVPD

AVISA= AVPP + AVPD

Impacto Político

Capacidad de Resolución

Grandes Quemados. “A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.

Resultados. 2004

Letal Crítico Grave

91.1 75.4 25.7

No se justifica invertir CONCLUSIÓN

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes

comparados

2000-2004

2005

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad.

Porcentaje comparado

2000-2004

2005

2006-2007

Congreso Chileno de Salud Pública. 2007

Intervención Servicio de Quemados HUAP 2005.

Indicadores de Resultado

Resultados

•“Epidemiologia del paciente gran quemado adulto en Chile: experiencia del servicio de Quemados del Hospital de la

Asistencia Publica de Santiago”. Claudia Albornoz, Jorge Villegas; Verónica Peña, Sandra Whittle. Rev. Medica de Chile.

2013, 141: 181/.186

2007.Incorporación de Quemado Grave al GES

100

120

140

160

180

200

220

240

2006 2007 2008 2009 2010

Nº de Egresos por año

Sinceró la Demanda Efectiva.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados

Indice de complejidad

Total Egresos

Medicina

Cirugía

Traumatología

Quemados

GRD. Indice de Complejidad por Servicio. HUAP

Aumentó la severidad y complejidad de los pacientes.

El Indice de Complejidad en GRD alcanzó una media de 3 con máximo de 9.

La media de un Hospital Base es 1.5

Mejoría de la sobrevida de Grandes Quemados

adultos.2005

Incorporación al GES. 2007

Nuevo escenario

Tratamiento de la fase aguda

• Un Nuevo Estándar de calidad

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CRN-HUAP INDISA

43% 50%

DL50 para SCQ (%) en cada centro

Dosis Letal 50 Nuevo estándar de calidad

1984

Inflamación de

combustible

Explosión de gas Testigo de Jehová

Fuego

Expandido

Modificado

Meek

Dilemas Clínicos: Nivel de amputación.

¿Colostomía?

Rehabilitación.

Reintegro Psico-social

Ahorro de años de vida precozmente perdidos (AVPP)

Ahorro 200 AVPP en un año

Albornoz. Villegas. Peña Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011

Número de Cirugías anuales en

Grandes Quemados

Tocamos techo- Recursos Humanos y Estructurales

El “n”

HUAP (2005 - 2014) 1050

INDISA (2007 - 2016) 500

Total 1550

Servicio de Quemados HUAP.

CRN para grandes Quemados Unidad de Quemados. Cínica INDISA

Grandes Quemados

Impacto sanitario – Económico- Social. 2008

AVISA= AVPP + AVPD

Avisa

• 7.981 Total

• 4.297 en hombres

• 3.584 en mujeres

C. Albornoz. Epidemiología del Gran Quemado. Fuente: MINSAL

C. Albornoz. Epidemiología del Gran Quemado. Fuente: MINSAL

Egresos Hospitalarios por Quemaduras Chile, 2012

6.084

Mejoría de la sobrevida de Grandes Quemados

adultos.2005

Incorporación al GES. 2007

Nuevo escenario

• Sobreviven más pacientes,

• Mas extensos

• más graves,

• más complejos,

• de mayor edad

• Mayor espacio para complicaciones,

• Prolonga la estadía en UPC.

Mejoría de la

sobrevida

• 70% quemados por fuego,

• 25% Injuria Inhalatoria,

• 6% Electricidad de Alto Voltaje,

• 15 a 20% auto agredidos.

• 50% traslados de Regiones.

• 20 y 25% mayores de 65 años,

Quemados GES

200 a 250 pacientes anuales.

Nuevo escenario

Cambios Producen Cambios

Se prolongaron los días de VM y

complicaciones asociadas.

Aumentó el requerimiento de

Diálisis.

Se multiplicaron los episodios de

Sepsis.

Mayor requerimiento de insumos críticos:

Escasez relativa de camas críticas

Ampliar las capacidades del equipo tratante.

• Médicos Intensivistas

• Enfermeras de intensivo

• Kinesiólogos. Terapeutas respiratorios

• Terapeuta ocupacional

• Nutricionista

• Psicólogo

• Fonoaudiólogo

Mayor requerimiento de interconsultores

• Infectología

• Nefrología

• Radiología

• Fisiatría

• Cirugía de tórax

• Cirugía vascular

• Psiquiatría

• Traumatología

Escasez de camas críticas

Retraso en Traslados

Pacientes mas descompensados

Mas complicados

Mas graves

Mas complejos

Escasez de camas críticas

Circulo Vicioso

Aumentó la complejidad de los procedimientos

• Injertos expandidos.

• Colgajos.

• Homoinjerto.

• Heteroinjertos.

• Amputaciones mayores.

• Artrodesis.

• Manejo de abdomen abierto.

• Exposición ósea.

• Compromiso de globo ocular

Nuevo escenario

Alto Voltaje

Colgajo de Sóleo

Exposición Osea

Destrucción

articular

Artrodesis protegida por colgajo muscular

¡¡Agresión con Acido

Muriático!!

¡¡Agresión con soda cáustica !!

Secuelas

Secuelas Estético Funcionales

• Salvar la Vida.

• Reducir el deterioro de la calidad de Vida

Doble Desafío

Se requirió reparación inmediata de secuelas invalidantes:

Ectropion Microstomía,

Retracción cervical,

•axilar,

•codo,

•muñeca,

•dedos.

Asegurar la Vida

Nuevo escenario

Nuevas, mas graves y mas complejas secuelas

Nuevos desafíos para

• Autoridades de salud,

• Gestores de Redes Asistenciales

• Equipos tratantes

Tratar de Evitar la Némesis del Éxito.

La autocomplacencia

La misma Diosa que nos lleva a la victoria nos conduce a la derrota

No advertir que el escenario ha

cambiado,

mas de lo mismo ya no es suficiente

Nuevo escenario

.

Mayor sobrevida Mayor tiempo de hospitalización.

Mayor número de procedimientos

quirúrgicos

Mayor tiempo de VM

Mayor espacio para

complicaciones

Mayor selección de gérmenes resistentes

Mayor número de complicaciones

Mayor complejidad de

las complicaciones

Mayores requerimientos de apoyo diagnóstico

Escasez relativa de camas críticas.

Escasez de profesionales calificados

Pérdida de oportunidad de

atención

Mayor costo oportunidad

Mas y mas graves

complicaciones

Mas y mas graves secuelas

GES

• Puso en evidencia la Demanda efectiva.

• Superó la capacidad de atención

• Puso en evidencia la debilidad de la Red de Atención

• Seguimiento

• Rehabilitación

• Tratamiento de Secuelas

• Reintegro

Nuevo escenario

Desafíos • Sistematización y difusión del conocimiento

• Fortalecimiento de equipos tratantes

• Reconocimiento

• Capacitación

• Diversificación

• Mejoramiento de infraestructura y equipamiento

• Desarrollo de la Red de Atención

• Atención Inicial. Primeras 72 horas

• Nuevos centros para etapa aguda

• Banco de tejidos

• Seguimiento

• Rehabilitación

• Tratamiento de secuelas

• Reintegro

• No discriminación

Desafíos emergentes en el tratamiento de grandes quemados en Chile después del GES

Desafíos emergentes en el tratamiento de grandes quemados en Chile después del GES

Desafíos éticos

• Equipos tratantes •¿Cuándo no tratar?

•Límite del esfuerzo terapéutico

• Entorno familiar • Incertidumbre

•Tercera Edad

•Patología previa

•Posibilidad de secuelas

•Prevención

•Evitar dolor

•Evitar sufrimiento

•Dificultades para el reintegro

•“No aceptar el tratamiento”

•Eutanasia?

Cambios producen cambios

Nadie se baña dos veces en el mismo río

Aparece un nuevo escenario

Lo mismo ya no es suficiente

No basta una buena imitación.

Se requiere innovación.

Muchas gracias por la

oportunidad de compartir

estas experiencias.