Seminario QuemadosGuía Minsal 2007

FERNANDO EIMBCKE BOSCH 2015

FEBRERO 2015

Contenidos1. Definición Quemaduras

2. Epidemiología

3. Diagnóstico: Agente Causal, Extensión, Profundidad, Localización, Edad.

4. Índice de gravedad

5. Manejo pre-hospitalario

6. Criterios de hospitalización7. Manejo intrahospitalario: ABCDE,

Reposición de fluidos, Analgesia, Aseo quirúrgico, Nutrición.

8. Rehabilitación.

Definición Quemaduras lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.

Epidemiología - En Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepción de los mayores de 60 años.

- Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal Significativo.

- menores de 5 años y los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia.

- Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos

- 6-10% de las consultas en SU, 10% se hospitalizan

- Con mayor frecuencia menores de 2 años, en el hogar.

- Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son:◦ Shock hipovolémico ◦ Compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo

Diagnóstico

Agente Causal

Extensión

Profundidad Localización

Edad

GravedadAgente Causal

Extensión

Profundidad Localización

Edad

Gravedad

Físico

Químico

Eléctrico

Tabla de Lurd y Browder (menores 15ª)

Agente Causal

Extensión

Profundidad Localización

Edad

Gravedad

Regla de la palma de la mano

Agente Causal

Extensión

Profundidad Localización

Edad

Gravedad

Profundidad

Agente Causal

Extensión

Profundidad

Localización

Edad

Gravedad

Se refiere a cuantas capas de piel han sido dañadas por el agente nociceptivo.

A Profundidad: Cicatrización espontánea Requerimiento de injertos

Depende de:1. Temperatura alcanzada2. Duración del contacto3. Irrigación sanguínea4. Grosor de la piel. Esta varía en distintas partes del

cuerpo. Además en los grupos etarios extremos es más delgada.

Profundidad

Agente Causal

Extensión

Profundidad

Localización

Edad

Gravedad

Profundidad

Agente Causal

Extensión

Profundidad

Localización

Edad

Gravedad

Profundidad

Profundidad

Profundidad

Profundidad

Profundidad

Localización

Agente Causal

Extensión

Profundidad Localización

Edad

Gravedad

Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:

- cara

- cuello

- manos y pies

- pliegues articulares

- genitales y periné

- mamas

Edad

Agente Causal

Extensión

Profundidad Localización

Edad

Gravedad

El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:

- Pacientes < 2 años

- Pacientes > 60 años

Gravedad

Agente Causal

Extensión

Profundidad Localización

Edad

Gravedad

Índice de gravedad

Sistema de puntuación que toma en consideración:◦ Edad.◦ Extensión. ◦ Profundidad.

Usos:◦ Aproximación pronóstico.◦ Orientar el manejo terapéutico.◦ Inclusión.

> De 70 puntos: Gran Quemado

Gravedad

Agente Causal

Extensión

Profundidad Localización

Edad

Gravedad

En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con:

• Quemadura respiratoria.

• Quemadura de alta tensión.

• Politraumatismo.

• Quemados con patologías graves asociadas

• Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal

Manejo pre-hospitalarioCalor Frío Químico Eléctrico

-Extinguir llama.-Retirar ropa no adherida, anillos, pulseras para evitar torniquete por edema.-Cubrir con paños limpios o mantas.-No enfriar con agua, si >10% SCQ.

-Remover ropa húmeda-Inmersión en agua tibia (40-42°C) 30 min, piel distal a la lesión eritematosa -Manejo del dolor

- Identificar agente.- Desnudar al paciente y

eliminar ropa con agente.

- Irrigacion copiosa con Agua

- irrigación Ocular permanente.

- Si viene en polvo: cepillar y lavar.

- No utilizar sustancias neutralizantes

- Desconectar fuente.- Utilizar material no

conductor.- Pueden haber lesiones

mínimas de piel con compromiso tisular profundo.

- Se asocia a mioglobinuria, Sd. Compartimental, compromiso renal.

- Monitorizar ritmo cardíaco por 48h por riesgo Hiperkalemia.

Criterios de hospitalización1. SQC > 10%. En menores de 5 años >5%.

2. Quemadura en zonas especiales intermedias o profundas

3. Quemaduras eléctricas.

4. Quemaduras en manguito.

5. Quemaduras por ácidos o álcalis.

6. Sospecha quemadura respiratoria.

7. Traumatismo mecánico asociado.

8. Enf. Metabólica asociada.

9. Sospecha Maltrato.

10. Ruralidad.

11. Caso social.

12. Gran quemado.

13. Quemaduras AB o B >20% de SCT.

14. >3% SCQ que implique un aseo-curación en pabellón.

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma (ver Guía Clínica Minsal sobre paciente politraumatizado). Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: GRADO DE RECOMENDACION C

Evaluación y Manejo Inicial

A Vía aérea con control de columna cervical.

B Ventilación.

C Circulación

D Déficit neurológico.

E Exposición con cuidado temperatura ambiental.

F Resucitación de fluidos.

Reposición de Volumen Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland.

Medición de Diuresis horaria es fundamental. Velocidad y volumen deben ajustarse a Diuresis.

En presencia de shock agregar bolos de fluidos hasta recuperar presión.

50% del volumen total en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas.

Reposición de Volumen Tanto la isquemia y hemoconcentración como el edema, son factores que contribuyen a la profundización de las quemaduras.

Evitar uso de albúmina en las primeras 24 horas, GRADO DE RECOMENDACION A sin embargo, la indicación será caso a caso según evolución clínica y control de laboratorio.

Monitorización•Debe mantenerse al menos en 1 ml/kg.Débito urinario•Dentro de rangos normales por edad.Presión arterial, presión venosa central

•Debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas. Hematocrito•En estos pacientes no es un parámetro confiable pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas.Balance hídrico

Analgesia y prevención de Infecciones

Analgesia Usar AINES EV, y Valorar Respuesta Si hay respuesta insatisfactoria Asociar Otro AINES, o Iniciar Opioides. En Quemaduras Extensas (<15%) Morfina

Prevención y control de Infecciones: • No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos. GRADO DE RECOMENDACION A • Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular.

• Toma de hemocultivos, cultivos de secreción traqueal, urocultivo y otros en forma seriada. Incluir estudio para hongos.

Aseo Quirurgico Inicial Permite establecer el Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restriccióny el Pronostico Inicial y realizar las intervenciones mínimas para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente.

• Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes

• Lavado con Clorhexidina y suero fisiológico abundante

• Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento compartimentos musculares cuando está indicado

• No corresponde realizar, en esta etapa, escarectomía, amputaciónes ni otras cirugías.

Cobertura Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno

venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado.

Posición: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.

Apósitos especiales: Las membranas semipermeables y membranas micro porosas están indicadas en las quemaduras de espesor parcial.

Descompresión o EscarectomíaGeneralidades • Incisión de descarga debe descomprimir la zona afectada.

• Debe: Alcanzar tejido sano tanto en profundidad como extensión (ambos extremos de la incisión deben llegar a tejido sano).

• Abrir escara, fascia o compartimentos de ser necesario.

Indicaciones1. Quemaduras circulares profundas de extremidades

2. Quemaduras profundas de la circunferencia del tórax y/o o 2/3 del abdomen perímetro torácico

3. Quemaduras eléctricas de alta tensión en extremidades

Nutrición• Estado hipermetabólico multifactorial.

• Debe iniciarse dentro de las primeras 6h.

• Se debe preferir Nutricion Enteral.

Niños:Galveston: (1800 Kcal x m2 SCT) + (1300 Kcal x m2 SCQ)

Rehabilitación• Sistemas elásticos compresivos: evitar formación de cicatrices hipertróficas y retracciones.

• Programa intensivo de ejercicios de movilización, elongación, fortalecimiento muscular, estimulación y readaptación.

• Programa integral para manejo emocional y reinserción para el paciente y su familia.

• Control en Policlínico de quemados.

Bibliografía 1) Guía GES Gran quemado. 2007. 2) Ferj, D. Quemaduras en edad pediátrica: enfrentamiento inicial. Rev Med Clin Condes 2009;20(6) 849-859.

3) Joffe, Mark D. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UptoDate. Oct 2013.