DENGUE:Un reto en Centroamérica… un reto en el mundo

Dra. Magda SequeiraMedico Epidemiólogo Nicaragua

Severo problema de Salud Pública en el mundo, especialmentepaíses tropicales.

Más del 40% de la población mundial— riesgo de contraer el dengue.

Calculo OMS : 50 y 100 millones de infecciones c/año en el mundo.

Antes 1970, nueve países habían sufrido epidemias, ahora es endémica en más de 100 países. Distribución comparable a malaria

DENGUE

Extensamente distribuido dentro de los límites de las latitudes 40°N y 40°S y es altamente susceptible a temperaturas extremas y climas cálidos secos.

2.5 billones viven en áreas

Dengue en CentroaméricaHasta Octubre 2012

País Clínicos Confirmados Serotipos DG Muertes

Belice 1421 88 DEN 6 0

Guatemala 6753 736 DEN 1,2,3,4 28 14

Honduras 11046 4 DEN 1,2 1980 1

El Salvador 38730 11335 DEN 1,2,3 681 5

Nicaragua 17758 2888 DEN 1,3 23 1

Costa Rica 13206 2246 DEN 1,2,3 25 0

Panama 833 757 DEN 1,2,3 5 0

Total 89747 18054 2748 21

Fuente: Vigilancia Dengue OPS

Dengue en CentroaméricaHasta Octubre 2012

Impacto social y económico del

dengue hemorrágico

Atención médica, consultas y hospitalización

Pérdida de la productividad de la población afectada(laboral, escolar)

Incremento de la demanda de atención en caso de brotes(atención súbita, alta demanda de servicios)

Acciones intensivas de control de los brotes

Pérdida de ingresos por turismo como resultado de lamala publicidad

Pérdida de vidas humanas

Vigilancia epidemiológica y diagnóstico por laboratorio.-Vigilancia de febriles/vigilancia clínica, búsqueda activa paradetección temprana, vigilancia serológica y virológica, vigilanciaEntomológica.

Eliminación física de criaderos y con larvicidas.- Aplicaracciones preventivas en localidades de alta prioridad.

Control oportuno de brotes de dengue hemorrágico.- Conacciones intensivas y movilización social.

Diagnóstico y manejo de casos graves.- Capacitación a clínicos.

Colaboración Municipal / Gobiernos Locales, intersectoriales.-

Participación social.- Talleres comunitarios / formación debrigadistas de salud, comunicación efectiva.

Líneas de Acción

Dengue

Enfermedad febril aguda

Vector principal de transmisión

( Aedes aegypti)

Familia Flaviviridae, género flavivirus

Cuatros serotipos Dengue 1-4

40-50 nm de diámetro

ARN simple, sentido positivo, 11Kb

Los 4 tipos del virus del Dengue

Yo soy el tipo 1 Bonito pero peligroso tipo 2

El trepador, tipo 4

¡El más despiadado, tipo 3!

Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular.

Sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal.

Las infecciones posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.

Su

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+

+

Susceptibles

Inmunes

+

-

-+

+

+

Nuevos serotipos

Modulación de los brotes de dengue:

Depende de los susceptibles y el

serotipo

Ciclo de Vida del Aedes

Del 1er al 3er día permanece

como Huevo

Del 4to al 8vo día permanece como

Larva (4 Estadios)

Del 9no al 11vo día permanece en

estado de Pupa

Después del 11vo día emerge el Adulto

Huevo Pupa

Larva

Adulto

Sácala, sácala Betty, cogiste una arteria

Adulto ♀Vuelan solo lo necesario para resolver sus necesidades, que por lo general se cubren dentrode una casa.

Atacan con cautela endeterminadas zonas y tiene Actividad generalmente diurna.

Pueden interrumpir su ingesta, lo que motiva varios ataques para completarla.

La hembra puede vivir alrededor de 30 a 60 días y puede realizar de 10 a 20 ciclos gonadotróficos, poner cientos de huevos (250 a 300) y picar a decenas de personas.

Capacidad de ingesta de 2 a 2.5mg (más de 2 veces su peso).

Es portador y por lo tanto infectante, después de 8 a 12 días de haberse alimentado de una persona enferma y permanece infectante el resto de su vida.

Aspectos Clínicos

“el dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles”.

Los síntomas aparecen transcurridos entre 3 y 14 días tras la picadura infecciosa.

Los síntomas varían, desde una fiebre moderada hasta una fiebre alta incapacitante con cefaleas intensas, dolor retroobitario, dolor muscular y articular, y exantema.

Aspectos Clínicos El dengue grave es una complicación potencialmente mortal

porque cursa con

extravasación de plasma,

acumulación de líquidos,

dificultad respiratoria,

hemorragias graves o falla orgánica.

Los signos de alerta se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C) :

Dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respiración acelerada, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y presencia de sangre en el vómito.

Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte.

Fases febril, crítica y de recuperación del dengue. Problemas clínicos.

Fase febril Deshidratación; la fiebre alta puede asociarse atrastornos neurológicos, y convulsiones en los niñospequeños.

Fase crítica Choque por la extravasación de plasma; hemorragiasgraves, compromiso serio de órganos.

Fase de recuperación Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidosha sido excesiva o se ha extendido en este período).

El diagnóstico temprano y una buena atención clínica a cargo de médicos y enfermeras con experiencia aumentan la supervivencia de los pacientes.

Clasificación OMS

Dengue sin signos deAlarma

Vive en áreas endémicasde dengue o viajó a ellas.

Fiebre y dos o más de lasSiguientes manifestaciones:• Náuseas,vómitosExantemaMialgias y artralgiasPetequias o testpositivo del torniquete

Leucopenia

Dengue con signos dealarma*

Dolor abdominal intenso y continuoVómito persistenteAcumulación de líquidosSangrado de mucosasLetargia; irritabilidadHepatomegalia mayor de 2cm

Laboratorio; Aumento del hematocrito junto con rápida caída de las plaquetas

Dengue grave

1) Escape importante de plasma que lleva a:• Choque (SCD)• Acumulación de fluidos en pulmón y disnea

2) Sangrado grave según evaluación del clinico

3) Daño orgánico graveHígado: AST o ALT mayor o igual a 1.000SNC; alteraciones sensitivas Corazón y otros órganos

Confirmado porlaboratorio: PCR, cultivo,serología

• Requiere observación estricta eintervención médica

sco: Síndrome choque de dengueAST: Aspartato aminotransferasaAL T: Alanina aminotransferasaSNC: Sistema nervioso central

Pasos para el tratamiento

Paso 1. Evaluación general

1.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiaresy personales

1.2 Examen físico completo, que incluye examen neurológico

1.3 Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina yespecíficas para dengue

Paso Il. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de laenfermedad

Paso IIl. Tratamiento

III.l Notificación de la enfermedad

Il1.2 Decisiones del tratamiento. Según las manifestaciones clínicasy otras circunstancias, los pacientes pueden:• recibir tratamiento ambulatorio (grupo A),• ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o• necesitar tratamiento de emergencia y remisión urgente (grupo C).

DIAGNOSTICO DEL DENGUE

Diagnóstico de Laboratorio clínico

Leucopenia y Neutropenia

Hematocrito elevado

Trombocitopenia

Transaminasas elevadas

Propositos del Diagnostico

Apoyar la vigilancia epidemiológica

Confirmar casos de dengue

Llevar a cabo estudios epidemiológicos

Factores que complican el Diagnostico

LABORATORIO

– Mal manejo de la muestra.

– Co circulacion de otros flavivirus

– Reactivos no comercialmente disponible

– Tiempo requerido para realizar el diagnostico

Detección de NS1

Aislamiento del virusDetección de ARN

Viremia

IgM primaria

IgM secundaria

IgG secundaria

IgG infeccion secundaria

Consideraciones

Viremia

Casos primarios: IgM se eleva antes que la IgG y a concentraciones altas

IgG se eleva a titulos bajos

Casos secundarios: IgM se elevadespues que la IgG, bajos títulos, puede fallar

IgG se eleva a titulos altos

Resultados de Laboratorio debeninterpretarse con cuidado

Diagnóstico del Dengue

Métodos serológicos

Detección de IgM

Detección de IgG o anticuerpos totales

Métodos virológicos

Aislamiento e Identificación viral

RT-PCR

Métodos serológicos

Puntos Importantes

Reacción cruzada: No se puede diferenciar serotipos

Diagnóstico por sueros pares para confirmar un caso

Interpretar con cuidado

Métodos Serológicos

ELISA de detección de IgM Primer método que se debe utilizar

Muestra a partir del 5to día

No es un diagnóstico definitivo

ELISA para detección IgG Infecciones primarias y secundarias

Encuestas de seroprevalencia

Pruebas rápidas

prueba rápida dengue IgG/IgM

Pruebas rapida antigeno NS1

NS1 es una glicoproteína

común a todos los serotipos del dengue y se la puede utilizar para detectar infecciones primarias o secundarias en las primeras etapas de la enfermedad.

Métodos VirológicosAislamiento e Identificación viral Muestras (Toma 1ro-5to dìa)

- Suero

- Sangre Total

- Tejido de Necropsia

Sistemas biològicos utilizados.

- Mosquitos.

- Células de mosquitos

- Cèlulas de mamìferos

- Ratones lactantes

Métodos VirológicosAislamiento Viral

Método consumidor de tiempo

Evitar contaminación bacteriológica de la muestra.

Virus viable

Métodos VirológicosRT_PCR

Muestras: Suero, sangre total, tejido de necropsia (Toma 1ro-5to dìa)

Método rápido, alta sensibilidad y específicidad.

No afectada por contaminación microbiológica

No necesita virus viable

No sustituye al Aislamiento viral

Métodos Virológicos

Permiten la identificación del serotipo circulante

Monitoreo de la circulación viral en tiempo y espacio

Pronostico de gravedad y extensión de Epidemias

Detección de ácidonucleico

La más sensible y específica• Es posible identificar el serotipo• Aparición temprana (preanticuerpo),con oportunidadde impactar en el manejo delpaciente

• Posibles falsos positivos debidoa la contaminación• Costoso• Requiere experiencia y el equipo de laboratorio es costoso• No es posible diferenciar entrela infección primaria y lasecundaria

Aislamiento en cultivo decélulas e identificaciónusandoinmunofluorescencia

• Específico• Es posible identificar el serotipousando anticuerpos específicos

Requiere experiencia einstalaciones para el cultivo de a célula y microscopía fluorescente• Toma más de 1 semana• No es posible diferenciar entrela infección primaria y la secundaria

Diagnóstico de infección agudade dengue

Detección de antígenosen muestras clínicas

Fácil de realizar• La oportunidad para eldiagnóstico temprano puedeimpactar en el tratamiento del paciente

No es tan sensible como elaislamiento del virus o la detección de ARN

Pruebas serológicas:Pruebas IgMSeroconversión: aumentode cuatro veces en lostítulos IgG por IH o ELISAentre las muestras de lafase aguda y la deconvalecencia

Útil para la confirmación dela infección aguda• El menos costoso• Fácil de realizar• Puede distinguir entre infecciónprimaria y secundaria

Puede pasar por alto los casos porque los niveles de IgM en algunas infecciones secundariaspueden estar bajos o no ser detectados• Necesidad de dos muestras• Retraso en la confirmación deldiagnóstico

Diagnóstico de infección agudade dengue

Detección de IgM

• Identificar casos probables dedengue• Fácil de realizar para ladetección de casos enlaboratorios centinela

Puede pasar por alto los casosporque los niveles de IgMpueden estar bajos en lasinfecciones secundarias

Aislamiento viral ydetección de ARN

Confirmar casos• Identificar serotipos

Solo pueden practicarse enlaboratorios de referencia• Necesita muestras de la fase aguda

Diagnóstico de Vigilancia e identificación deBrotes y efectividad de las intervenciones

Toma de Muestra. Procedimientos

Detección de IgM

Personas: Se le toma a paciente con sintomatología sospechosa de Dengue, según momento epidemiológico

Tipo de Muestra: Suero sanguíneo, tomado en condiciones de asepsia.

Toma de la muestra: Sangre venosa, sin anticoagulante y en tubos

limpios. Mantener el tubo a temperatura ambiente hasta que

se retraiga el coagulo Centrifugará de 1000 a 2000 rpm durante 10

minutos. Pasar el suero a otro tubo limpio, el cual se tapará

adecuadamente y se rotulará.

Detección de IgM

Momento de la Obtención de la muestra: 5o día de inicio de síntomas Conservación: Debe de conservarse de 4 a 8º C

hasta su envío al CNDR. NO CONGELAR Envío y Transporte: Enviar en las primeras 48 horas de obtenidas No pasar nunca de 7 días a 4º C. Rotular adecuadamente con el nombre y apellidos del

paciente y el código del laboratorio. Ficha epidemiológica con todos sus datos . Transportar en termos con refrigerantes.

RT-PCR, Aislamiento viral

Personas: Se le toma a paciente con sintomatología sospechosa de Dengue, según momento epidemiológico

Tipo de Muestra: Suero sanguíneo, tomado en condiciones de asepsia.

Toma de la muestra:

Sangre venosa, sin anticoagulante y en tubos al vacío.

Mantener el tubo a temperatura ambiente hasta que se retraiga el coagulo (aproximadamente 30 minutos)

RT-PCR, Aislamiento viral

Momento de la Obtención de la muestra: Preferiblemente en los 3 primeros días de sintomatología, no pasar del quinto día.

Conservación: Debe de conservarse de 4 a 8º C hasta su envío al CNDR. NO CONGELAR

Envío y Transporte: Enviar en las primeras 48 horas de obtenidas Rotular adecuadamente con el nombre y apellidos

del paciente y el código del laboratorio. Ficha epidemiológica con todos sus datos . Transportar en termos con refrigerantes.

Circulación de serotipos del Dengue 1999 - 2006

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

A1998 A1999 A2000 A2001 A2002 A2003 A2004 A2005 A2006 A2007 A2008 A2009

D1

D2

D3

D4

Métodos de Control

Métodos de Control1) Control Químico: Es aquel método que utiliza insecticidas

como medidas de control. (Aplicación de abate, rociado

perifocal con Swingfog, Motomochila, Generador LECO ).

2) Control Físico: Utiliza destrucción de criaderos con la

Piqueta (criaderos reales o potenciales), interpone barreras

mecánicas (tapas, mosquiteros), cepillado de depósitos

(destrucción mecánica de los huevos) y flameo. J. H. L.

3) Control Biológico: Es aquel en el cuál intervienen otros

organismos vivos o productos de los mismos (Bti), peces,

depredadores (Toxorinchetes), algunos organismos

patógenos.

4) Control Cultural: El que va dirigido a modificar las

costumbres de la población y propiciar cambios en los

aspectos sanitarios del pueblo. (COMBI/cambio de conducta)

Métodos de Control

5) Control Legal: El que se apoya en leyes, como medida

de presión para hacer cumplir y prevalecer las medidas de

prevención y control en la lucha contra la enfermedad y el

mosquito (aplicación del reglamento sanitario).

6) Control Natural: Es aquel que se realiza por cambios

en la naturaleza y que son ajenos a la mano del hombre.

Métodos de Control

7) Control Integral: Es la suma de todo lo anterior y la

aplicación conjunta de todos ellos dará como resultado el

control efectivo de la enfermedad y el vector.

Métodos de Control

Estratificación del Dengue

Permite establecer prioridades para el abordaje de laszonas de riesgo (localidades, manzanas enfermas).

Se hace considerando:

• Índices de Infestación (Manzana, Vivienda, Breteau, Depósito).

• Morbilidad (en caso de que exista)

• Factores del ambiente.

Agua: Disponibilidad

Regularidad en el suministro

Salideros / Red de distribución

Almacenamiento

Residuales Líquidos: DesbordamientoDrenajeSistema de Alcantarillado.

Estratificación

Residuales sólidos: Almacenamiento intra y

extradomiciliario

Recolección

Disposición final

Saneamiento Intradomiciliario

Jornadas Populares de Prevención

y Control del Dengue

¿Qué queremos con la Jornada Popular?

•Disminuir los riesgos de brotes de dengue

hemorrágico

•Incrementar la participación de la sociedad

•Integrar a los municipios

PRIMERA ENCUESTA ENTOMOLÓGICA

Índice de Vivienda: 72.3%

Índice de Breteau: 147.3%

Índice de Depósito: 26.6%

ENCUESTA ENTOMOLÓGICAPOS-INTERVENCIÓN

Índice de Vivienda: 16.6%

Índice de Breteau: 20.2%

Índice de Depósito: 1.6%

TERCERA ENCUESTAENCUESTA ENTOMOLÓGICA

Índice de Vivienda: 18.5%

Índice de Breteau: 21.6%

Índice de Depósito: 0.4%

Nuevo Modelo de Trabajo:

La Estrategia de Gestión Integrada (EGI) – Dengue

Orientado para la prevención y control del Dengue con la

participación del Grupo Técnico de Dengue Internacional (GT-

Dengue internacional) y expertos nacionales en epidemiología,

entomología, atención al paciente, laboratorio, comunicación

social y medio ambiente.

MuchasGracias!