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DECLARACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A

PROCEDIMIENTOS CRÍTICOS TRAS EL DESARROLLO DE UN ANÁLISIS

MODAL DE FALLOS Y EFECTOS EN UNA UCI

24.03.2009 Santiago de Compostela 1

Hospital privado concertado que presta asistencia integral a una población estimada de 150.000

habitantes de Vigo y comarca.Está situado en área urbana y ocupa un edificio de 10 plantas en el que

alberga aproximadamente 500 camas,11 quirófanos y 18 camas de UCI ,siendo centro de referencia para

Cirugía Maxilofacial y Quemados.


INTRODUCCIÓN

• Implantación de una Estrategia de Seguridad para el cuidado del paciente fundamentada en programas de prevención, que obtiene resultados óptimos en la Unidad de Críticos.

• Revisión bibliográfica que aporta referencias a los Eventos Adversos (E.A.) relacionados con los diferentes procesos críticos.

• Con la Calidad Asistencial Calidad Asistencial como bandera, se desarrolla un programa de seguridad programa de seguridad abierto,con la posibilidad de monitorizar y declarar E.A. en base a la utilización de un A.M.F.E.(Análisis Modal de Fallos y Efectos)



“FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS DURANTE EL ASEO DEL PACIENTE CRÍTICO”Autores: T. Córcoles Gallego, P. Robles Rangil, F. Muñoz Ruiz, Y. Cantos de la Cuesta, M. Torres LizcanoLocalización: Enfermería intensiva, ISSN 1130-2399, Vol. 13, Nº. 2, 2002 , pags. 47-56 Resumen:Se monitorizó el aseo de los pacientes críticos, midiendo la aparición de determinados eventos en el momento del aseo y hasta una hora después, para valorar si las complicaciones eran puntuales o tenían mayor repercusión en el estado del paciente. Durante el período de estudio apareció algún evento adverso en el 48% (IC 95%: 43-52) de los aseos realizados, mientras que en el 52% (IC 95%: 48-56) no. Los eventos que aparecieron con mayor frecuencia fueron: la desaturación en el 18% (IC 95%: 15-21) de los aseos realizados, la desadaptación de la ventilación mecánica en el 11% (IC 95%: 9-14), la hipertensión arterial en el 21% (IC 95%: 18-25) y la hipotensión arterial 11% (IC 95%: 9-14). La hipertensión intracraneal aparecióen los 42% (IC 95%: 26-61) de los aseos realizados a pacientes portadores de catéter intraventricular, un 9% (IC 95%: 2-25) continuaba con valores elevados una hora después de concluir el aseo. El resto de eventos monitorizados presentaron menor frecuencia, aunque destaca la aparición de un episodio de parada cardiorrespiratoria y dos de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, uno de los cuales precisó cardioversión. Concluimos que es labor fundamental del personal de enfermería valorar correctamente los riesgos que para el paciente crítico supone la realización del aseo, por lo que la técnica debe aplicarse de forma racional y bajo estricta monitorización y control.

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OBJETIVO( general )

Estrategia de prevención de E.A. basada en detectar y minimizar aquellos que están directamente vinculados a la

práctica diaria en UCI.


OBJETIVOS( específicos )

• Fomentar la conciencia de declaración de EA reforzando su carácter no punitivo.

• Elaborar herramientas que focalicen la atención en los procedimientos críticos rutinarios.

• Desarrollar una metodología específica que proporcione un seguimiento y a su vez,de forma proactiva,nos permita obtener acciones de mejora.


METODOLOGÍA

1. Adiestramiento del todo el equipo de enfermería del hospital mediante talleres formativosprogramados en tiempo y forma durante los tres últimos años.

Estos talleres de seguridad refuerzan y actualizan la práctica diaria en:

- CMEC: adecuación y prevención de lesiones asociadas.

- Prevención de Errores de Medicación.

- Valoración del riesgo y prevención de Caídas

……….24.03.2009 Santiago de Compostela 7

METODOLOGÍA

2. Constitución de un Grupo de ExpertosGrupo de Expertosque delimitan ocho procesos

asistenciales, propios de la UCI, en los que se supone existe una mayor

prevalencia de EA


METODOLOGÍA( procesos críticos)

Manejo del paciente crítico al INGRESO en la unidad.

Manejo del paciente crítico durante la HIGIENE.

Manejo del paciente crítico durante los CAMBIOS POSTURALES.

Manejo de la VIA AÉREA del paciente crítico.

Manejo del paciente crítico durante las TÉCNICAS.

Manejo de la VIA VENOSA y ARTERIAL del pac.crítico.

Manejo de FÁRMACOS con el paciente crítico.

Manejo del paciente crítico en el TRASLADO.


METODOLOGÍA

3. Descripción de cada uno de los procesos con una secuencia predeterminada: ●Delimitación de las fases del proceso.

● Análisis de riesgos y delimitación de los eventos adversos (EA) concomitantes

● Planteamiento de acciones de mejora.


M


METODOLOGÍA(Manejo del paciente crítico al ingreso en la unidad)

(Fases del proceso)


METODOLOGÍA(Manejo del paciente crítico al ingreso en la unidad)(Análisis de riesgos y delimitación de EA)

METODOLOGÍA(Manejo del paciente crítico al ingreso en la unidad)

(Acciones de mejora)


Metodología

4. Desarrollo de un AMFE para cada uno de ellos. Así pasamos a

obtener aquellos ÍÍndices de ndices de PriorizaciPriorizacióón del Riesgo (n del Riesgo (IPR)) en

los que se basará el registro.



TABLA DE ANALISIS DE RIESGOS PROCESO: INGRESO EN UCI Fecha: Hoja:1

Catastrófico 9-10 Frecuente 9-10 Baja 9-10Mayor 5-8 Ocasional 7-8 Moderada 7-8Moderado 3-4 Infrecuente 5-6 Ocasional 5-6Menor 1-2 Remoto 1-4 Alta 1-4

PASOS DEL PROCEPOSIBLES FALLOSPOSIBLES CAUS POSIBLES EFECTOS PUNTUACIONIG IA ID IPR

Comunicación del ingresFallo en la organización●Sobrecarga asistenc●Déficit asistencial del nue 9 4 1 36ingreso. ●Falta de experienciapaciente.

●Muerte.●Empeoramiento

Priorizar y distribuir carVigilancia inadecuada d●Sobrecarga asistenc 8 5 1 40 resto de la unidad. ●Falta de experiencia●Alteraciones respiratorias..

●Error de medicación.

●Prescripción inadecuada de pruebas.●No prescripción de pruebasnecesarias

Retraso en la identifica●Sobrecarga asistenc 8 1 1 8 de las necesidades. ●Falta de experiencia●Alteraciones respiratorias..

●Error de medicación.

●Prescripción inadecuada de pruebas.●No prescripción de pruebasnecesarias

Recepción. ●Riesgo Vital. 10 1 1 10●Falta de experiencia● Muerte

Retraso/omisión en la ●Riesgo Vital. 4 5 1 20realización de pruebas.●Falta de experiencia● Muerte

Registro erróneo o ●Muerte. 10 1 1 10incompleto de alergias.●Falta de experiencia●Reacción alérgicas.

●No prescripción de pruebasnecesarias●Tratamiento incorrecto.●Prescripción de pruebas inadecuadas.

● Riesgo Vital. 10 1 1 10de fármacos ●Muerte.

TABLA DE ANALISIS DE RIESGOS

I.Gravedad I.Aparicion I.Deteccion.

●Diagnostico/ tto inadecuado

●Alteraciones hemodinámi

●Diagnostico/tto inadecuado.

●Alteraciones hemodinámi

●Diagnostico/tto inadecuado.

Retraso en la monito-●Sobrecarga asistencial

rizacion.●Descoordinación. ●Diagnostico/tto inadecuado.

●Sobrecarga asistencial

●Descoordinación. ●Diagnostico/tto inadecuado.

●Sobrecarga asistencial

●Descoordinación.

Error en la administracion

● Alteraciones hemodinámicas

METODOLOGÍA

5. Elaboración de un registro basado en los Índices de Prioridad del Riesgo (IPR) de

cada proceso.

*Dicho registro pasa a ser implantado en la unidad por la Dirección de Enfermería en

una convocatoria de reunión con el equipo de enfermeras, en la que se presenta y aclaran dudas por parte del grupo de expertas y se

refuerza el marcado carácter multidisciplinar del mismo.


La formación y desarrollo a lo largo de 12 meses en la metodología del Análisis Modal de Fallos y Efectos para la identificación de

los E.A., nos ha permitido articular una batería de acciones focalizadas en la prevención de

los mismos y directamente asociadas a los ocho procesos críticos mencionados.

CONCLUSIONES


Gracias por su atención!!


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