De la polimedicación a la deprescripción

La evolución necesaria en la salud pública del siglo XXI

Enrique Gavilán Antonio Villafaina

Laboratorio de Prácticas Innovadoras en polimedicación y salud

@polimedlabs Maó, 19-21 septiembre 2012

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Índice Parte 1: conceptos y

evaluación • Conciliación de la medicación • Efectos adversos • Adherencia terapéutica • Adecuación terapéutica

adecuación

Adecuación terapéutica

Proceso de elección de un fármaco en el que, mediante una adecuada indicación, prescripción, dispensación, administración y seguimiento, se consiguen unos resultados en salud apropiados a las condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto de la comunidad

Villafaina A, Gavilán E. Concepto de adecuación terapéutica. En: Gavilán E, Villafaina A. Polimedicación y Salud: estrategias para la adecuación terapéutica. Fundesalud; Barcelona: 2011. Disponible en www.polimedicado.com

Criterios explícitos Beers

Fármacos inapropiados en ancianos •  Ejemplos: - digoxina 0,25 mg/d en I. cardíaca-

toxicidad- - dronedarona si signos de I. cardíaca - amitriptilina –efectos anticolinérgicos- - benzodiacepinas -riesgo caídas-

Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2012;60:616–31

Criterios explícitos STOPP-START

criterios STOPP: cese - tiazídicos si antecedentes de gota - AINE si HTA descontrolada criterios START: inicio - LABA en EPOC moderado-grave - IECA tras cardiopatía isquémica

Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83

Índice Adecuación Medicamentos (1)

Índice Adecuación Medicamentos (2)

Gavilán E, et al. Aten Farm. 2012 (en prensa)

Medidas adecuación medicamentos

Método Medidas implícitas Criterios explícitos Ventajas - Más válidos

- Perspectiva clínica - Valora más atributos del concepto adecuación terpáutica

- Más fiables - Menor entrenamiento - Se pueden utilizar sin historia clínica

Desventajas - Fiabilidad baja - Entrenamiento complejo - Más costosos - Precisan historia clínica

- Perspectiva del medicamento - Validez no probada o baja - No consideran particularidad de cada persona

Ejemplos Medication Appropriation Index

Criterios Beers, STOPP-START

Roth MT, et al. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1096-102

Conceptual model ¡qué complejo es todo ésto, oye…!

Marcum ZA, Gellad WF. Clin Geriatr Med.

2012;28:287–300

Cuestionario de Hamdy adaptado

1. ¿Sigue estando presente la indicación para la cual se prescribió la medicación?

2. ¿Hay duplicidades en el tratamiento farmacológico? ¿Puede simplificarse el tratamiento?

3. ¿Incluye el régimen terapéutico medicamentos para un efecto adverso de otro medicamento? Si es así, ¿puede suspenderse el medicamento original?

4. ¿Pueden las dosis utilizadas ser subterapéuticas o tóxicas en relación con la edad del paciente o su función renal?

5. ¿Hay alguna interacción significativa entre medicamentos o entre medicamentos y enfermedad en este paciente?

Hamdy R, et al. South Med J. 1995;88:534-38

Prescribing optimization method

NO TEARS tool •  Need and indication •  Open questions

•  Tests and monitoring •  Evidence and guidelines •  Adverse events •  Risk reduction or prevention •  Simplification and switches

Lewis T. BMJ. 2004;329:434

PRM El caso de Felicitación

•  ¿Qué problemas relacionados con los medicamentos presenta?

•  ¿Qué gravedad tienen esos PRM? ¿Qué efectos pueden estar teniendo sobre la salud?

•  ¿Cuáles son las causas que han desencadenado esos PRM?

•  ¿Y sus consecuencias? https://docs.google.com/document/d/1NbaafPBYFLZwgXHzixg3-YL77dtT6_nHJsYZJaaBnIU/edit

INDICACIÓN •  El paciente no usa los medicamentos que necesita •  Usa medicamentos que no necesita

EFECTIVIDAD •  Usa un medicamento mal seleccionado •  Usa una dosis, pauta y/o duración inferior a la que

necesita SEGURIDAD •  Usa dosis, pauta y/o duración superior a la que necesita •  Usa medicamento que le provoca una Reacción Adversa

Clasificación PRM

Consenso de Granada. Ars Pharm. 2007;48: 5-17

Administración errónea Características

personales Conservación inadecuada

Contraindicación Régimen no adecuado

Duplicidad Errores dispensación

Errores en la prescripción

Listado PRM

Consenso de Granada. Ars Pharm. 2007;48: 5-17

Interacciones Otros problemas de salud

que afectan al tratamiento

Probabilidad de efectos adversos

Problema de salud insuficientemente tratado

NECESIDAD •  Problema de Salud no tratado •  Efecto de medicamento innecesario

EFECTIVIDAD •  Inefectividad no cuantitativa •  Inefectividad cuantitativa

SEGURIDAD •  Inseguridad no cuantitativa •  Inseguridad cuantitativa

RNM

Consenso de Granada. Ars Pharm. 2007;48: 5-17

1.  Valoración subjetiva paciente estado salud global: excelente a muy mala

2.  Daño esperable próximos 6 meses si no actúa farmacéutico: sin cambios a muerte

3.  Efectividad intervención farmacéutico: resuelto por paciente / farma / médico / es urgente / precisa ingreso / es irreparable

4.  Daños causados, o no evitados, durante la semana previa por el PRM: de ninguno a grave

Gravedad PRM (1)

Gérvas J, et al. Pharm Care (Esp). 2005;7:77-83

•  Gravedad nula: puntuación 0 •  Gravedad menor: puntuación 1-5 •  Gravedad moderada: puntuación

6-10 •  Gravedad intensa: puntuación 11-15 •  Gravedad máxima: puntuación 16-20

Gravedad PRM (2)

Gérvas J, et al. Pharm Care (Esp). 2005;7:77-83

1 médico cura 2 dudan

3…

Tamblyn R, et al. CMAJ. 1996;154:1177–84

Evaluación funcional y psicosocial

Villafaina A, Gavilán E. Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 114-123