deprescripción, precauciones especiales fármacos específicos
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Precauciones especiales sobre familias específicas de fármacos para deprescribir medicamentos. Parte de un curso sobre polimedicación y deprescripción. Donosti, enero 2013TRANSCRIPT
De la polimedicación a la deprescripción. Estrategias prácticas Precauciones especiales
con grupos farmacológicos específicos
Enrique Gavilán Laboratorio de Prácticas Innovadoras en polimedicación y salud
@polimedlabs Donosti, 14-15 Enero 2013
Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual
Estatinas
Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
N = 5804, 70-82 años
Más evidencias
Riesgo miopatía y alteraciones cognitivas
No mejoría síntomas cognitivos ni evolución demencias
No evidencias disminución morbimortalidad en ancianos demencia
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
Prevención primaria: retirar
Prevención secundaria: retirar en demencias avanzadas
Se puede retirar sin reducción paulatina
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27
Antihipertensivos
Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31
20-85% se mantiene sin medicación o normotensivo tras cese (6 meses-5 años) sin aumento mortalidad
Clases antihipertensivos y precauciones
Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51 BPJ. 2012;27
medicamento efectos adversos cese precauciones
betabloqueantes taquicardia de rebote, angor
Imprescindible reducción paulatina
alfabloqueantes hipertensión rebote Considerar reducción paulatina
calcioantagonistas angor Considerar reducción paulatina
nitratos episodios angor Considerar reducción paulatina
diuréticos retención hídrica y síntomas insuf. card.
Considerar reducción bajando dosis o pautando cada 48-72 h
Ojo con diuréticos
Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
Reducir nº antihipertensivos
Si hay que dejar alguno, tiacida dosis bajas (+ IECA si es preciso)
Objetivo TAS no tan agresivo (150 mmHg)
Reducir a intervalos de 1 mes (3-6 m)
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
Criterios retirada: caídas frecuentes, riego alto de sangrado (interacciones por polimedicación, etc).
Retirada abrupta Vs paulatina (semanas)
Puede haber fenómenos trombóticos rebote si retirada (2º a causa de base)
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27
Recomendaciones
Uso corto-medio plazo (menos de 3 meses)
Ojo función renal, HTA e I. Card.
No preciso retirada paulatina, aunque en dolores crónicos valorar reducir a la mitad dosis en 2-4 meses antes de retirar
BPJ. 2012;27
Retirada difícil
Éxito en 14-27% pacientes (evidencia 1+)
Hipersecreción gástrica de rebote frecuente
Mayor éxito en no claras indicaciones (no RGE)
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61
Recomendaciones
IBP:
- reducir 50% en 2 semanas
- cambiar a anti-H2
anti-H2: reducción paulatina
Posibilidad de usar mínima dosis eficaz (p. ej. omeprazol 10 mg) o uso a demanda
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
Objetivos control
Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS
Scotland
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
Objetivo control: en torno a 8% HbA1c
Ojo con glitazonas y riesgo I. Card.
Ojo sulfonilureas e hipoglucemias
Prioritariamente metformina (cuidado si FR baja o deshidratación –en esos casos insulina lenta-)
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
¿bifosfonatos en > 80 años? • ibandronato, etidronato no hay estudios realizados en ese grupo de edad
• alendronato sólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR 46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999)
• risedronato - prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas, no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004) - prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reducción Fx. cadera (McClung 2001)
• zoledronato - prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007) - prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicas vertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007)
Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86
Hip Intervention Program Study risedronato Vs placebo
McClung MR, et al. NEJM. 2001;344:333–40
RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
no tienen sentido en encamados bifosfonatos: contraindicados por riesgo
esofagitis; efectividad limitada, problemas seguridad largo plazo y efecto beneficioso residual (>5 años)
vitamina D: efectividad escasa en frágiles e institucionalizados
calcio: no reducen fracturas en ancianos
no recomendado ninguno no precisan retirada paulatina
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
Retirada difícil
Mayor éxito en no claras indicaciones, menor en depresiones mayores
Síndrome discontinuación: ansiedad, insomnio, cuadro pseudogripal
Mayor riesgo en fármacos acción rápida (paroxetina, venfalaxina)
Retirada tricíclicos: rebote colinérgico (agitación, cefalea, sudoración)
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
¿Cómo lo viven los pacientes?
Al final no sabía qué era peor, si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad
Sigo tomando las medicinas aunque no creo que me hagan efecto, es sólo que quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlas. Me tendré que aguantar con ellas
Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5
Recomendaciones
ISRS: 25% cada 4-6 semanas
- Fluoxetina dosis bajas no requiere reducción
Tricíclicos: 25% cada 4 semanas
Retirar si antecedentes no claros depresión
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
Retirada difícil
Síndrome retirada: insomnio y ansiedad
Retirada brusca: confusión, convulsiones, síntomas similares a delirium tremens
Más difícil cuanto más tiempo llevara tomándolas, mayor dosis y BZD acción corta
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
Efectividad retirada
6 ECA para comprobar efectividad retirada: en 4 efecto positivo (alrededor 15% éxitos), pero probabilidad de “recaída”
Retirada: mejora funcionalidad física diaria y tareas psicomotoras; RRR 66% de caídas
Ostini R, et al. Med Care. 2011;49:24-36 Curran HV, et al. Psychol Med. 2003;1223-7
Campbell AJ, et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:850-3
Recomendaciones
Apoyo emocional y psicoterapia
Retirada gradual: 12,5-25% cada 2 semanas
Si tomaba BZD acción corta y falla, cambiar a dosis equivalente de diazepan y bajar gradualmente
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
Dosis equivalentes DOE Vida media (h) Dosis equivalente (mg)
Acción ultracorta (< 6 h) Midazolam 1-5 7,5 Triazolam 3-5 0,125-0,25
Acción corta (6-24 h) Alprazolam 12-15 0,25-0,5
Bromazepam 10-20 3-6 Lorazepam 4-15 0,5-1
Lormetazepam 11-30 0,5-1 Acción larga (> 24 h)
Clorazepato 30-48 7,5 Diazepam 20-100 5 Ketazolam 6-25 7,5
Halazepam 30-100 710
Vicens C, Fiol F. Inf Ter Sist Nac Salud. 2008;32:52-7
Antipsicóticos y ancianos
1 de cada 4 ancianos con demencia toma antipsicóticos
Efectividad a los 6 meses y posibilidades de toxicidad y morbimortalidad
Retirada no empeora estado cognitivo o funcional ni síntomas conductuales
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 Ballard C, et al. PlosMed. 2008;5:e76
Prioridades retirada institucionalizados (riesgo caídas, delirium)
con toma > 3 meses y síntomas estables
demencia vascular (riesgo eventos cerebrovasculares)
demencia con riesgo cardiovascular alto o prevención CV 2ª
NO indicada retirada si enfermedad mental (depresión psicótica, bipolar, esquizofrenia)
Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS Scotland
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
Retirada gradual: 25% dosis cada 4 sem. Retirar en demencias avanzadas y si
duración > 6 sem. Ojo síntomas retirada: diarrea, vómitos,
insomnio, ansiedad, mialgias ¿Alternativas? Benzodiazepinas y
betabloqueantes sin evidencias claras, antiepilépticos y antidepresivos similares a antipsicóticos
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 http://www.slideshare.net/daperezm/antipsicoticos-y-otros-antidopaminergicos-en-ancianos
Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los
medicamentos; pero es un arte mucho mayor y de más dificultosa
adquisición saber cuándo suspender o siquiera omitirlos
Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura. 1806
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