cv_35_conducto arterioso persistente- diagnÓstico y novedades en el tratamiento

8/14/2019 cv_35_CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE- DIAGNSTICO Y NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO

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Trabajo cientfico

Introduccin

El conducto arterioso persistente (CAP) es la persistencia de la comunicacin fetal entre la aorta descendente yla arteria pulmonar comn (1) cuyo cierre se debe realizar de forma natural en las primeras horas posteriores alnacimiento. Algunos autores describen al CAP como la segunda cardiopata congnita ms frecuente diagnosticada

en perros(1)

. Se ha observado que existe una mayor incidencia en hembras, con un indice de probabilidades de 3 a1, aunque no ocurre as en todas las razas. Es ms frecuente la incidencia en perros que en gatos. Sin la correccindel CAP, se estima una mortalidad en el primer ao del 60%, si bien nos podemos encontrar desde animales muyjvenes con CAP que presentan insuficiencia cardiaca congestiva avanzada hasta animales adultos sin sntomasen los que se diagnostica debido al tipo de soplo que presentan o por la realizacin de pruebas complementarias.Se han descrito varios tipos de CAP. Tradicionalmente, se ha realizado la resolucin del CAP mediante cirugaconvencional si bien en los ltimos aos se han descrito varios mtodos nuevos para ocluir el flujo del conducto.Algunos autores sealan que esta es la malformacin congnita con mayor frecuencia de intervencin.

Etiologa y fisiopatologa

Las investigaciones indican que el fallo en el cierre del conducto se debe a alteraciones en la musculatura lisa queforma la pared del conducto y que debe reaccionar en las horas a das posteriores al nacimiento provocando sucierre. En caso de no producirse el mecanismo reactivo para que dichas fibras musculares ocluyan el conducto,este queda persistente. Las investigaciones realizadas por Patterson concluyeron que el modo de transmisin es,

artculo cientfico

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CONDUCTO ARTERIOSO

PERSISTENTE: DIAGNSTICO Y

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO

Pedro P. Esteve

Beatriz Aguilar

Cardiosonic SL

[email protected]

www.cardiosonic.es


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REHABILITACIN DEL PACIENTE GERITRICO: OSTEOARTROSIS - DEL PuEyO, G. y GuILLORmE, S

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con mayor probabilidad, de tipo polignico aunquepueden existir otros tipos de herencia (2).

El CAP con flujo de comunicacin izquierdaa derecha produce sobrecarga volumtrica delventrculo izquierdo y sobrecirculacin pulmonar,con hipertensin pulmonar sistlica leve (4). Dichasobrecarga conduce, dependiendo del volumende comunicacin, a la dilatacin de aurcula yventrculo izquierdo y del tronco pulmonar.

El CAP con flujo de comunicacin derechaa izquierda se debe a que la resistencia de lavascularizacin pulmonar es mayor que laresistencia vascular sistmica, lo que provocadicho flujo de derecha a izquierda a travs del

conducto, con niveles bajos de saturacin sistmicade oxgeno (aproximadamente del 65%). Debidoal aumento de presin, muestran dilatacin deaurcula y ventrculo derecho y del tronco pulmonar.

Diagnstico

El diagnstico clnico del CAP depende de la deteccin, en un examen cuidadoso, del clsico soplo contnuo. Seha descrito este tipo de soplo como tipo maquina de vapor o martilleo. Pueden existir problemas para detectaradecuadamente el componente diastlico en animales con frecuencia cardiaca muy elevada. Para detectarloadecuadamente es imprescindible situar el fonendoscopio en localizacin craneal, en la regin axilar izquierda donde

es ms probable obtener mayor precisin en el diagnstico.Los CAP que tiene direccin de comunicacin de izquierdaa derecha con gran volumen, producen pulso femoral detipo hiperdinmico, por lo que es importante combinarla auscultacin con la toma de pulso. En la mayora de lasocasiones se detecta el soplo antes de presentar insuficienciacardiaca congestiva por lo que estos animales no presentansntomas. Solo en caso de presentar insuficiencia cardiacacongestiva, los sntomas estarn en relacin al gradode insuficiencia: intolerancia al ejercicio, tos, disnea. Enalgunos perros, si ya existe insuficiencia mitral asociada,

pueden presentar soplo sistlico en rea mitral por lo que esnecesario concentrarse adecuadamente en la auscultacin yen la diferenciacin de los diferentes componentes.

En los casos de conducto revertido derecha a izquierdapueden presentar alteracin en la coloracin de mucosas,presentando tono rosado en mucosas craneales y cianticasen caudales (vulva, prepucio) denominada cianosisdiferencial. As mismo presentan sntomas muy precocesdebido a la hipertensin pulmonar con intolerancia mso menos severa al ejercicio, fatiga y algunos casos puedentener menor desarrollo en comparacin con otros miembrosde la camada. No presentan soplo a la auscultacin.

En cachorros muy jvenes o en gatitos y en gatos queestn desarrollando hipertensin pulmonar, el soplo

CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE- ESTEvE P. y AGuLAR B.

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Figura 1. Radiografa laterolateral de trax de un perro pastor alemn de 1

ao de edad con CAP y sntomas de tos. Se observa cardiomegalia severa y

edema de pulmn debido a la insuficiencia cardiaca congestiva secundaria.

Figura 2. Esquema de comunicacin del CAP, con el conducto entre la

arteria pulmonar y la Aorta

Persistencia del ductus arterioso (PDA)

Corazn Normal

Aorta

Arteria

Pulmonar

Defecto

Persistencia

del ductus

arterioso


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artculo cientfico

El estudio Doppler confirma la presencia de flujo contnuo en la arteriapulmonar principal con flujo reverso durante la distole con flujos develocidad aproximada de 5 m/s (equivalente al gradiente entre ambos vasosde aproximadamente 120 mm Hg). Saunders y otros colegas han descritorecientemente la apariencia del CAP mediante ecocardiografa transtorcica ytransesofgica (ETE), y su relacin con la imagen angiografica, demostrandola superioridad de la ETE para la descripcin de la anatoma del conductoen el perro. Tambin una reciente publicacin de Domenech y otros

colaboradores demostraba las ventajas del uso de la ETE para el estudio de lamorfologa y su comparacin con la angiocardiografa (3). La ecocardiografiatransesofagica consiste en la realizacin de una ecocardiografia medianteun dispositivo de tipo vaina endoscpica que tiene en el extremo la sondaque emitir ultrasonidos. La calidad de la imagen es muy superior, pues sesita en el esfago colindante con el corazn evitando el aire pulmonar ymejorando sensiblemente la resolucin. El principal inconveniente es quese debe realizar con el paciente anestesiado.

La ecocardiografa transesofgica permite la valoracin completa del conducto, medicin de dimetros ylongitud del mismo y su clasificacin anatmico morfolgica. Este ltimo punto es importante ya que losCAP de tipo III, de tipo tubular o cilndrico que no presentan estrechamiento de la ampolla ductal tiene

contraindicacin para la oclusin mediante intervencionismo. Tambin es importante la ETE durante elprocedimiento de cierre del conducto ya sea quirrgico o mediante intervencionismo pues permite valorarel desarrollo de la tcnica as como la posible presencia de complicaciones o por la eleccin errnea en eldispositivo elegido as como la valoracin de posible flujo residual intra o postoperatorio.

Es importante descartar otras patologas congnitas combinadas como puede ser la existencia de estenosispulmonar o estenosis aortica entre otras posibilidades.

En caso de CAP invertido de derecha a izquierda, los hallazgos ecocardiograficos habituales son la hipertrfiadel ventrculo derecho, dilatacin del tronco pulmonar y la insuficiencia pulmonar severa. La inyeccin deun contraste con microburbujas (por ejemplo, suero salino agitado) permitir ver dichas burbujas en la aorta

abdominal caudal mientras realizamos una ecografa en aorta abdominal. En estos casos, debido a que seacompaan de hipertrofia de la pared del ventrculo derecho, es muy importante no confundirlos con posibleestenosis pulmonar, realizando un estudio Doppler adecuado y si es necesario la realizacin del contrastecon microburbujas. Adems, clnicamente, los CAP invertidos no presentan soplo mientras que los casos conestenosis pulmonar presenta soplo sistlico en grado IV o superior.

Figura 4. Secuencia de diagnstico de un pa-

ciente con CAP de comunicacin derecha

izquierda por medio de ecocardiografa tran-

storcica:

a. Imagen de ambos ventrculos desde

proyeccin paraesternal longitudinal

b. Flujo Doppler contnuo sobre el tronco

pulmonar en proyeccin paraesternal cra-

neal en eje corto con flujo bidireccional

(flujo derecha izquierda sistlico por deba-

jo de la linea base; flujo izquierda derecha

diastlico sobre la lnea base)

c. Imagen de contraste con microburbujas

en ventrculo derecho para valoracin de

la posible presencia de microburbujas en

aorta caudal

d. Imagen de aorta abdominal previo a la

inyeccin de microburbujas

e. Imagen de aorta abdominal con micro-

burbujas en el interior indicativo de paso

de burbujas a travs del CAP con flujo

derecha izquierda (flechas)

a

d

b

e

c


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Tratamiento

El tratamiento de eleccin una vez diagnosticado un CAP es el cierre del mismo quirrgico. La excepcinson los conductos de flujo invertido derecha izquierda donde existe absoluta contraindicacin del cierre

quirrgico ya que agravara mortalmente la hipertensin pulmonar.

Es importante no retrasar el cierre del CAP hasta que el perro sea maduro o desarrolle sntomas, ya quepuede producir lesin miocardica irreversible, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte. Unicamente sepuede esperar si clnicamente el perro no tiene sntomas y el objetivo de la espera es permitir el tamaoadecuado del paciente porque se haya elegido la tcnica de intervencionismo.

En la actualidad hay dos opciones: la ligadura quirrgica y el cierre del conducto basado en el uso de catteres. Esteultimo es el avance ms importante en el tratamiento del CAP en la ultima dcada (1). La ligadura quirrgica se haconsiderado como la tcnica de eleccin durante muchos aos para el CAP con direccin izquierda a derecha, y esun procedimiento con excelentes resultados y bajo riesgo de mortalidad en manos de cirujanos con experiencia.

Aunque se han descrito el uso de diversos tipos de dispositivos para el cierre mediante intervencionismo (coils,plugs, Amplatzer no especficos), en la actualidad, el dispositivo de eleccin es el uso de dispositivo Amplatzer deoclusin especialmente diseado para su uso en perros (ACDO: Amplatzer Canine Ductal Occluder).

El procedimiento, que se realiza ntegramente guiado por arco quirrgico, se realiza bajo anestesia general, conabordaje de la arteria femoral para su canalizacin y posteriormente la realizacin de un estudio angiocardiogrfico,para la valoracin morfolgica del conducto que complementa el estudio transesofgico. Posteriormente se eligeel dimetro adecuado y medianteun catter especial de liberacin seintroduce hasta el conducto dondese libera progresivamente hasta

que queda anclado y se libera delintroductor, quedando alojado enel conducto y cerrando el flujo decomunicacin. Una vez comprobadoel posible flujo residual medianteangiografa o por ecocardiografatransesofgica, se retira el introductory se cierra quirrgicamente la heridavascular o si se ha realizado de tipopercutneo, se presiona hasta que cesala hemorragia.

En la actualidad, el cierre porcateterismo no se puede realizar en


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Figura 5. Secuencia de imgenes de cierre del

CAP mediante intervencin quirrgica en una

perra yorkshire terrier de 1,5 kg de peso y 6

meses de edad:

a. Toracotoma a nivel del cuarto espacio

intercostal izquierdo

b. Diseccin del CAP y paso de la suturadoble

c. Doble ligadura mediante seda nmero 0

d. Resultado final de la doble ligadura anu-

dada

a

c

b

d


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Trabajo cientfico

perros de menos de 2 kg , debido a que el dimetro de la arteria femoral es menor que el dimetro del catterde liberacin y es difcil o casi imposible en todos los perros de menos de 3 kg o en perros de cualquiertamao con un tipo de morfologa del conducto tipo III (tubular sin estrechamiento).

Dependiendo del estado en el que estaba el perro al hacer el cierre, puede quedar con tratamiento defurosemida al menos durante 1 o 2 das aunque algunos precisan ms das, y por lo general con IECA durantevarios meses dependiendo de los resultados de las revisiones realizadas.

Complicaciones del cierre del conducto

La frecuencia de complicaciones importantes en el estudio de Goodrich (2007) comparando la tcnica quirrgicay el cateterismo mostraron una indice mayor de complicaciones con la ciruga (12% frente a 4,2%) (1).

Cierre quirrgico delCAP

En la actualidad el cierrequirrgico se recomienda enaquellos perros de menos de 2-3kilos en los que no es posibleel intervencionismo, o enaquellos con conducto de tipoIII o tunbular. Tambin puedeser en aquellos casos en los queeconmicamente no se puedaacceder a la intervencin debidoa que la tcnica intervencionista

Figura 6. Secuencia de imgenes de cierre

de CAP mediante intervencionismo pa-

ra implantacin de ACDO (Amplatzer

Canine Ductal Ocluder) por medio

de arco quirrgico en una perra WestHighland White Terrier de 3 aos de edad

a. Paso de catter de liberacin a travs

del Conducto arterioso persistente

hacia la arteria pulmonar

b. Porcin craneal del Amplatzer

desplegado en el borde pulmonar

de la ampolla ductal

c. Amplatzer desplegado en el conduc-

to arterioso persistente an unido al

cable

d. Amplatzer desplegado en el CAP lib-erado del cable

Figura 7. Radiografa de trax de un perro

caniche tras cierre del CAP mediante

implantacin de dispositivo Amplatzer

a

c

b

d


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es ms cara aunque posiblemente el resultado final (hospitalizacin, curas, complicaciones) fuese muysimilar.

La tcnica consiste en la toracotoma a nivel del 4 espacio intercostal izquierdo, la diseccin del conducto,bien directa o indirecta (tcnica de Jackson), si bien la de eleccin, personalmente sea la tcnica de De Bakeydescrita por el Dr. Roberto Bussadori (5) que mejora la diseccin del conducto ayudado por una pinza de DeBakey. Se realiza el paso de una seda doble por detrs del conducto, y se independiza cada cabo de la seda,anudndose primero el nudo de la cara artica y posteriormente el de la cara pulmonar. Se realiza el cierrerutinario de la toracotoma y el correcto drenaje del neumotrax o dejando un drenaje temporal.

Por ltimo, el tratamiento del CAP invertido de flujo derecha a izquierda se basa en el uso de frmacos queayuden a disminuir la hipertensin pulmonar como el sildenafilo y tienen un pronstico pobre debido a lossntomas de fatiga e intolerancia al ejercicio severos y tambin a la policitemia que se produce y que puedecontrolarse mediante flebotomas peridicas. Algunos textos recogen la posibilidad del uso de la hidoxiureapara el control de la policitemia. En estos casos no es posible realizar el cierre quirrgico.

Conclusiones

El CAP es la enfermedad cardiaca congnita con mejor respuesta a procedimiento de cierre bien quirrgicoo por intervencionismo. Su diagnstico precoz permite que se pueda realizar sin que se produzcan lesiones

estructurales secundarias por lo que es importante prestar gran atencin en la auscultacin de los cachorrosen las primeras visitas a la clnica.

Bibliografa

1 Miller, M; Gordon,S; Patent ductus arteriosus. En Kirks Current veterinarary therapy XIV. St. Louis. Ed. Saunders Elsevier,2009.

744-747

2 Cardiopatias congenitas. Tratado de medicina interna veterinaria Ettinger 6 ed. Oyama, M; Sisson, D; Thomas, W; Bonagura, J. Ed.

Elsevier. 2007

3 Utilidad de la ecocardiografa transesofgica para el estudio de la morfologa del conducto arterioso persistente en perros y su comparacin

con la angiocardiografa. Domenech,O; Bussadori,C; Sancho,J; Fernandez, MJ. Revista Oficial AVEPA, volumen 29, N 2 ao 2009.

110-114.

4. Kienle, R. Patent ductus arteriosus. En Small animal cardiovascular Medicine. St Louis, Ed. Mosby Inc., 1998; 218-230.

5. Bonagura, JD; Lemhkuhl, L; Congenital heart disease. Textbook of canine and feline cardiology. Fox, Sisson & Mise. 2 Ed. Philadelphia,

Ed. Saunders. 1999; 505-512

Figura 8 . Secuencia de imgenes de diagnostico de CAP mediante ecocardiografa transesofgica (ETE) y control de Amplatzer y del flujo a travs del

dispositivo implantado: a. ETE del conducto arterioso persistente. b. ETE del dispositivo Amplatzer con la valoracin Doppler color que permite ver si

existe flujo residual. En este caso no se observa flujo a travs del dispositivo. AP: Arteria pulmonar; AMP: amplatzer; CAP: conducto arterioso persistente

a b

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