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Conducto arterioso persistente: la controversia

Ana Rodríguez Sánchez de la BlancaHGU Gregorio Marañón

28/1/19 Hot Topics 19 1

Semberova et al. Pediatrics 2017; 140 (2)

• Alto porcentaje de cierre espontáneo:- 85% previo al alta- 93% en primer año de vida

• No diferencia en comorbilidades entre cierre previo al alta o posterior

• ¿Es asumible el riesgo de una exposición prolongada en los menores de 26 semanas?

• No comparación de comorbilidades con grupo de tratamiento y no inclusión en el análisis de pacientes fallecidos

• ¿Cuál es el mecanismo de cierre espontáneo?- Remodelación natural DAP- Modulación secundaria a la remodelación de la vasculatura pulmonar

28/1/19 Hot Topics 19 271 días

13 días

8 días

6 días

GA

BW

OUTCOMESBPD, NEC, IVH

PDA ¿DAP como marcador de severidad clínica?

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Asociación no es sinónimo de causalidad

McNamara presentation (Hot Topics Washington 2018)

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El tratamiento del DAP reduce el tiempo de persistencia del shunt y la hemorragia intraventricular severaPero no parece tener efecto sobre la mortalidad o el resto de comorbilidades

Benitz. J Perinatol 2010; 30: 241-252

Evolución en la última década

Bixler et al. J Pediatr 2017; 189: 105-11228/1/19 Hot Topics 19 5

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* Descenso de mortalidad y comorbilidades (en sitios con bajo índice de tratamiento pero también con alto índice de tratamiento)

* No cambios en DBP

Bixler et al. J Pediatr 2017; 189: 105-112

¿Qué aspectos debemos tener en cuenta?

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1. Relacionados con el diseño de los estudios

2. Aspectos fisiopatológicos de la presencia del DAP

3. Valoraciones ecográficas

Diseño de los estudios

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• Alto porcentaje de tratamiento en el grupo control

• No definición unánime de tratamiento conservador

• Diferentes criterios de definición de DAPhs

• “Timing” de tratamiento

• No graduación ecográfica (magnitud del shunt)

Hundscheid et al. BMC Pediatr 2018; 18: 262

Por el momento, más que concluir que el tratamiento del DAP no mejora el pronóstico de la morbilidad asociada a la prematuridad, lo que podemos afirmar es que el tratamiento precoz en comparación con el

tardío no afecta a la incidencia de dicha comorbilidad.

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Aspectos fisiopatológicos

¿¿MOMENTO ÓPTIMO DE TRATAMIENTO ??

• Necesidad de definición de significación hemodinámica

• Timing óptimo

• ¿Tratamiento aumenta el riesgo de NEC sobre una hipoperfusión mantenida intestinal ?

DEVELOPMENTAL

Cierre espontáneo

SUPPORTIVE

Shunt D - I

Tratamiento perjudicial

PATHOLOGICAL

Shunt I - D

Tratamiento beneficioso

28/1/19 Hot Topics 19 10BeNeDuctus Trial. Protocolo v 1.9. Febrero 2018

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Aspectos ecográficos


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Aspectos ecográficos

De Freitas Martins et al. J Pediatr 2018; 202: 50-55

El diámetro ductal no explica la varianza de la magnitud de volumen a nivel del shunt

No debería, por tanto, emplearse como único marcador para la toma de decisiones

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Significación ecográfica del DAP

Shepherd et al. Congenit Heart Dis 2018 (Epub ahead of print)

El gasto ventricular izquierdo es el parámetro independiente con mejor correlación para determinar la magnitud del shunt

El flujo retrógrado en Aorta descendente combinado con un diámetro > 1,5 mm parece ser el mejor marcador ecográfico de significación hemodinámica

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Relación DAP-DBP

Sehgal et al. Eur J Pediatr 2013; 172: 179-184

Score predictor de DBP en función de las características del DAP en el momento del tratamiento CLD 26

(24-26)No CLD 19

(17-20)vs

P < 0,001

Cut-off point

21

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Relación DAP - DBP

SCORE DE SEVERIDAD DEL DAP COMO PREDICTOR DE ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA

Una puntuación ≥ 5 tiene S 92% y E 87% para DBP o muerte en una cohorte de pacientes < 29 semanas de edad gestacional con evaluación ecográfica a los 2 días del nacimiento

El- Khuffash et al. J Pediatr 2015; 167: 1354-1361

LVO: gasto ventricular izquierdo; LV a´: velocidad

telediastólica ventrículo izquierdo

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Relación DAP - HIV

FENÓMENO ISQUEMIA-REPERFUSIÓN


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Relación DAP - HIV


* Datos preliminares

Evaluación ecocardiográfica precoz (24 hdv) en < 26 semanas

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Evaluación ecográfica y mortalidad

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Estudios Randomizados

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PDA tolerate trial

OUTCOMENecesidad de ligadura quirúrgica o de

seguimiento tras el alta

CRITERIOS DE INCLUSIÓN < 28 semanas de EG

Edad: 6 – 14 días DAP moderado- grandeVMI, CPAPn, OAF > 2lpm

Ecocardiografía tras tratamiento

Posibilidad de segundo ciclo

Tratamiento activo

N: 104Eco a los 7-10 días de randomización y hasta cierre o alta

Posibilidad de rescate si DAPhs

Manejo conservador

N: 98

Clyman et al. J Pediatr 2018 (Epub ahead of print)

DAP moderado-severo Diámetro ductal ≥ 1,5 mm y uno o más de los siguientes:

AI/Ao ≥ 1,6Velocidad flujo ductal ≤ 2,5 m/seg

Velocidad flujo diastólico en API > 0,2 m/segFlujo diastólico reverso en Ao descendente

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PDA tolerate trial

• No diferencias en el objetivo principal

• En ≥ 26 semanas mayor tiempo hasta enteral exclusiva, número de sepsis y mortalidad

• No diferencias en comorbilidades aunque poco tamaño por grupos para este subanálisis

• No potencia suficiente para ver efecto sobre DBP

• Un alto porcentaje (48%) de los pacientes del grupo conservador reciben tratamiento en los 12 días siguientes a la randomización

Clyman et al. J Pediatr 2018 (Epub ahead of print)

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BeNeDuctus trial (NCT 02884219)

Hundscheid et al. BMC Pediatr 2018; 18:262

OUTCOMEMortalidad y/o DBP y/o NEC ≥ IIa

SECONDARY OUTCOMESComorbilidad y eventos adversos durante

hospitalización

Neurodesarrollo a los 2 años

Análisis de coste-efectividad

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MANEJO CONSERVADOR No se permite manejo médico para el control de la sobrecarga hídrica y el hiperaflujo pulmonar

OPEN LABEL CRITERIAi. Excluir otras causas de compromiso cardiovascular como sepsis

ii. Signos de insuficiencia cardíaca secundarios a shunt I-D (hipoperfusión sistémica + hiperaflujo pulmonar con dependencia de VM)

iii. Signos ecocardiográficos de shunt significativo I- D:

PDA> 1.5 mmLA/Ao > 1,5Velocidad de flujo telediastólico > 0, 3 m/seg y > 50% de la velocidad pico de flujo Regurgitación mitralRobo diastólico en Ao descendente


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ESTUDIO DE NO INFERIORIDAD

“TIME FRAME”: 3 AÑOS

N estimada: 564

Tratamiento médico

(intervención) 282

Manejo expectante (control)

282



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Management of the Patent Ductus Arteriosus in Premature Infants Trial (PDA Trial) (NCT 03456336)

OUTCOMEMortalidad y/o DBP a las 36 semanas EPM

SECONDARY OUTCOMESMortalidad a las 36 semanas y previa al alta

DBP a las 36 semanas (test de reducción)

Somatometría a las 36 semanas EPM

NEC o ROP a las 36 semanas EPM

Necesidad ligadura quirúrgica

Neurodesarrollo a los 2 años

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SYMPTOMATIC PDA CARDIOPULMONARY COMPROMISEMild, Moderate, or Severe Clinical Criteria with Small or Moderate size PDA on echocardiogram

Large PDA on echocardiogram and severe clinical symptons

Mild or Moderate Clinical Criteria with Large PDA on echocardiogram

*Randomization: Inclusion criteria + Symptomatic PDA*Exclusion criteria: Cardiopulmonary compromise

• No definición clara de manejo conservador

• No definición clara de tamaño ductal y/o severidad clínica

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TIMELINE

Dic 2018/Ene 2019 2023/2024 2025 2026

Inicio de reclutamiento

Finalización de reclutamiento

Primer análisis de resultados

Finalización de seguimiento a los

2 años

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Conclusiones

• Cierre espontáneo del DAP en un alto porcentaje. No obstante, en menores de 26 semanas puede permanecer abierto durante meses.

• Cambio de manejo médico en la última década.

• Necesidad de planteamiento de estudios randomizados para establecer con seguridad las indicaciones de tratamiento.

• Utilidad de la ecocardiografía como guía para el tratamiento. Score predictor de mortalidad y DBP.

• Necesidad de integración del score ecográfico en la toma de decisiones y en el desarrollo de estudios randomizados.

• Definición de población vulnerable y “timing” óptimo de evaluación y tratamiento

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conducto arterioso persistente: la controversia · semberova et al. pediatrics 2017; 140 (2)•...

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