CUADROS BILIARES AGUDOS

Colecistitis Aguda

Epidemiología 1. 20% población adulta es portadora de colelitiasis 2. Solo 20% son sintomáticas 3. 1/3 de la cirugía corresponde a cirugía biliar 4. Incidencia aumenta con la edad 5. Más frecuente en el sexo femenino 2-3/1

Litiasis biliar

CUADROS BILIARES AGUDOS

Disbalance entre los constituyentes habituales de la bilis: lecitina, colesterol y ácidos biliares.

Mayor oferta de uno de los componentes Estasis biliar

Sobresaturación, precipitación, nucleación, crecimiento y agregación.

Cálculos pigmentarios, colesterol y mixtos

LITIASIS BILIAR - LITOGÉNESIS

• Cálculos de colesterol: amarillo-verdosos

•Cálculos pigmentarios:

• negros: bilirrubinato

• ocres: bilirrubinato y sales cálcicas de ácidos grasos

LITIASIS BILIAR

LITIASIS BILIAR

Cambio físico en la bilis:

– CÁLCULOS PIGMENTARIOS:

Sobresaturación: aumento

excreción de bilirrubina, déficit

en los factores solubilizantes,

deconjugación de la bilirrubina.

– CÁLCULOS COLESTEROL:

sobresaturación de bilis con

colesterol, nucleación del

colesterol en la bilis, éstasis

vesicular

Cálculos pigmentarios Cálculos de colesterol

LITIASIS BILIAR

LITIASIS BILIAR

Tipos de cálculos:

1. Mixtos (80%): generalmente múltiples. 70% es colesterol. 15% se calcifican

(tardío)

2. Colesterol puro (10%): a menudo único (>2,5 cm). Generalmente no se calcifican

3. Pigmentarios (10%): de bilirrubina indirecta, Ca y material orgánico. 50%

radiopacos. Estados hemolíticos

FACTORES PREDISPONENTES

1. Edad: 50% a los 75 años

2. Herencia: población amerindia, escandinavos

3. Dieta occidental

4. Sexo y hormonas, mujeres > hombres, estrógenos

5. Obesidad, 2-3 veces más frecuente

6. Diabetes, 2 veces más frecuentes (cálculos de colesterol)

Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997

LITIASIS BILIAR

• El cólico biliar: el síntoma principal de la litiasis, aunque la mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen clínica

• 1- 2% al año se vuelven sintomáticas, con una incidencia muy baja de complicaciones.

• Los síntomas aparecen cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos “críticos” del sistema biliar: - nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco.

COLELITIASIS: clínica

• Asintomáticos: más del 50%.

• Síntomas vagos: “dispepsia”, intolerancia a grasas

• Cólico hepático: tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede

irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas

acompañado de nauseas y/o vómitos

- Ex. Físico: dolor en el HD

- Cede con medicación analgésica y antiespasmódica

- Causa obstrucción transitoria del conducto cístico por un

cálculo

CÓLICO HEPÁTICO Y COLECISTITIS AGUDA

Signo o

síntoma

Cólico

Hepático

Colecistitis

aguda

Dolor < 6 horas > 6 horas

Vesícula No palpable Puede estar

Murphy Negativo Puede estar +

Fiebre Afebril Generalmente

Ictericia Ausente Puede estar

LITIASIS VESICULAR: Métodos Diagnósticos

ECOGRAFÍA

ECOGRAFÍA

LITIASIS VESICULAR

COLECISTITIS AGUDA

ECOGRAFÍA

LITIASIS VESICULAR

COLECISTOGRAFÍA ORAL

Actualmente en desuso

LITIASIS VESICULAR: TRATAMIENTO

• Indicación de cirugía electiva:

En pacientes asintomáticos: - vesícula en porcelana (25-30% desarrolla Ca)

- pacientes con riesgo de complicarse

(inmunodeprimidos, Tx, vesícula porcelana, algunos

diabéticos, NPT)

- como complemento de otra cirugía intraabdominal

Colecistectomía abierta (electiva); -mortalidad: 0,5%

-morbilidad: 12%

-lesión vía biliar: 0,2%

Colecistectomía laparoscópica (electiva); -mortalidad: 0,1%

-morbilidad: 3-10%

-lesión vía biliar: 0,2-0,6%

LITIASIS VESICULAR: TRATAMIENTO

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: “ESTÁNDAR DE ORO”

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTITIS AGUDA

Consideraciones Generales:

Definición: Inflamación aguda de la vesícula.

Es la complicación más común de los cálculos biliares

Aproximadamente un 30% de los pacientes que han tenido un cólico

biliar desarrollarán una colecistitis aguda en 2 años

Síntomas y Signos: Dolor tipo cólico biliar que no cede, pudiendo durar varios días

Fiebre o febrícula 37,5-38,5 °C (80%)

Vesícula palpable (40%)

Murphy positivo

Ictericia (20%)

Predomina lo “físico”

COLECISTITIS AGUDA

– Colangitis aguda

– Ulcera péptica con o sin

perforación

– Pancreatitis aguda

– Apendicitis aguda

– Vólvulo cecal

– Cáncer de colon derecho

– Neumonía basal derecha

– IAM

– Congestión hepática por ICC

– Hepatitis aguda

– Pielonefritis aguda derecha

– Herpes Zoster del nervio intercostal

Diagnóstico diferencial

COLECISTITIS AGUDA

Laboratorio: Hemograma:

leucocitosis moderada (10-20 mil)

valores mayores sugieren gangrena, perforación o

colangitis

Hepatograma:

bilirrubina elevada levemente (<2 mg/dl)

> 4 mg/dl sugiere coledocolitiasis

transaminasas pueden estar levemente elevadas

COLECISTITIS AGUDA

• Fisiopatología:

En el 95% de los casos se asocian con la obstrucción del conducto

cístico por un cálculo biliar

La obstrucción causa edema de la pared vesicular como resultado de la

obstrucción del flujo venoso y linfático

Dependiendo de la evolución de la enfermedad se desarrolla

isquemia, particularmente en el fondo vesicular

El primer evento de la colecistitis es de naturaleza bioquímica y las

bacterias juegan un rol secundario

COLECISTITIS AGUDA

• Bacteriología: Sin cálculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es 0

En colelitiasis la presencia de cultivos (+) varía de 20-50%

En colecistitis aguda la positividad va de 30-70%

La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad

El germen más aislado es E. coli

Las complicaciones sépticas son la fuente más importante de mortalidad en la colecistectomía

COLECISTITIS AGUDA

Diagnóstico:

1. Historia y examen físico

2. Laboratorio, recuento de leucocitos, pruebas hepáticas

3. Ecografía abdominal:

cálculo, grosor de la pared, edema, masas, colecciones

perivesiculares, vía biliar, páncreas.

COLECISTITIS AGUDA ECOGRAFÍA

Vesícula distendida, de paredes engrosadas (6 mm) con imagen en el bacinete con cono de sombra posterior, de 20 mm que no se moviliza con los cambios posturales

Signos mayores:

- halo parietal

- diámetro transverso máx. > 4,5 cm

Signos menores: - grosor parietal > 3 mm

- litiasis vesicular

- barro biliar

COLECISTITIS AGUDA ECOGRAFÍA

COLECISTITIS AGUDA

• Complicaciones: consecuencia de la isquemia

1. Perforación libre (33%) peritonitis generalizada, con mortalidad de 30-50%

2. Perforación cubierta (50%) perforación de una vesícula “aplastronada”, mortalidad de hasta 15%

3. Fístulas (15%) a duodeno, colon, estómago o intestino delgado

40% presenta aerobilia

Si un cálculo se transita al intestino puede provocar un “ileo biliar”

Neumobilia

Niveles de delgado

COLECISTITIS AGUDA

Complicaciones:

4. Empiema vesicular (3%) 5. Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM, clostridium perfringens)

COLECISTITIS AGUDA

Complicaciones:

6. Sd de Mirizzi

(Colecistitis con ictericia)

Sindrome de Mirizzi

COLECISTITIS AGUDA Sindrome de Mirizzi

Tratamiento

Colecistitis Aguda

Indicación: Quirúrgica (único capaz de levantar obstáculo)

Directivas: erradicar foco infeccioso y en lo posible tto integral de la patología litiásica.

Táctica: colecistectomía y exploración VBP.

Plan mínimo : colecistostomía

Oportunidad: de urgencia, luego de tto médico intenso.

Riesgos

Preoperatorio

Colecistitis Aguda • Anestesia : general

• Incisión: transversa HD o subcostal. Abordaje laparoscópico.

Sospecha de complicaciones supuradas, paciente grave: optamos por abordaje convencional.

• Exploración: Hígado, VBP, vesícula, gastroduodeno, páncreas y resto de los órganos.

• Procedimiento: punción evacuación vesicular. Disección pedículo cístico. Ligadura y sección. Colangiografía i/o. Colecistectomía. Drenaje eventuales colecciones.

Colecistostomía sobre sonda Pezzer.

• Anatomía Patológica.

Colecistitis Aguda • Complicaciones

• Progresión del cuadro infeccioso, FMO y muerte.

• Agravación del cuadro metabólico.

• CV : arritmias.

• PP: Neumonía por aspiración.

• I/O: lesión VBP, lesión visceral, sangrado.

• Postoperatorias: bilirragia, hemorragia, colecciones.

• De la herida: infección, hematoma, evisceración y alejado eventración.

COLECISTITIS AGUDA

Técnica Quirúrgica

Variantes anatómicas

COLECISTITIS AGUDA

Técnica Quirúrgica