CRITERIOS DE INGRESO Y CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO DE UCIEGRESO DE UCI

Alberto Cabana JiménezAlberto Cabana Jiménez

PROGRAMA DE ROTACION EN PROGRAMA DE ROTACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

¡ Es necesario establecer criterios

para admitir pacientes a UCI !

Criterios de ingreso a UCICriterios de ingreso a UCI

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES GENERALESGENERALES

Existen 2 condiciones Existen 2 condiciones en que el manejo de UCI no en que el manejo de UCI no

ofrece beneficios sobre el cuidado convencionalofrece beneficios sobre el cuidado convencional

““Demasiado bien Demasiado bien para beneficiarse”para beneficiarse”

““Demasiado Demasiado enfermo para enfermo para beneficiarse”beneficiarse”

Factors to be considered when assessing suitability for admission to intensive care

Diagnosis Severity of illness Age Coexisting disease Physiological reserve Prognosis Availability of suitable treatment Response to treatment to date Recent cardiopulmonary arrest Anticipated quality of life The patient's wishes

Por norma general los pacientes admitidos Por norma general los pacientes admitidos a UCI deben ser agudos graves o críticos a UCI deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación.con posibilidades de recuperación.

No debemos basar el criterio de admisión No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCI.necesidad de los recursos de UCI.

En lo posible evitar el ingreso de casos En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto terminales con pronóstico fatal a corto plazoplazo

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES GENERALESGENERALES

Criterios de ingreso a UCICriterios de ingreso a UCI

Modelos de criterios de Modelos de criterios de admisiónadmisión

Modelo de priorizaciónModelo de priorización Modelo por diagnósticosModelo por diagnósticos Modelo por parámetros Modelo por parámetros

objetivosobjetivos

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

Modelo de priorizacionModelo de priorizacion

Establece 4 niveles de prioridad : Establece 4 niveles de prioridad : I, II, III y IV I, II, III y IV

Los mas beneficiados : Los mas beneficiados :

PRIORIDAD IPRIORIDAD I Los que no lo harán al ingresar a Los que no lo harán al ingresar a

UCI : PRIORIDAD IVUCI : PRIORIDAD IV

Prioridades de admisión a Prioridades de admisión a UCIUCI

PRIORIDAD IPRIORIDAD I

Pacientes inestablesque requieren monitoreoy/o tratamiento que no puede ser provisto fuera

de UCI

Pacientes que requieren ventilación mecánica y

Drogas vasoactivas

Pacientes con shock,Post-operatorio e IRA

-Paciente con insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio - shock séptico con monitoreo hemodinámico y drogas vasoactivas

Ejemplo

Prioridades de admisión a Prioridades de admisión a UCIUCI

PRIORIDAD IIPRIORIDAD II Pacientes que requieren Pacientes que requieren

monitoreo intenso y monitoreo intenso y pueden llegar a requerir pueden llegar a requerir intervenciónintervención inmediatainmediata..

Ej. : pacientes con Ej. : pacientes con enfermedades enfermedades crónicas que crónicas que presentan estados presentan estados comorbidos que comorbidos que desarrollan un desarrollan un situación aguda situación aguda médica o quirúrgica.médica o quirúrgica.

Anciano con secuela Anciano con secuela de ACV que requiere de ACV que requiere una cirugíauna cirugía

Pacientes con Pacientes con condiciones comórbidas condiciones comórbidas previas que desarrollan previas que desarrollan eventos agudos.eventos agudos.

Pacientes inestables críticamente enfermos por una Pacientes inestables críticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en UCI.y beneficio con el tratamiento en UCI.

Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicación aguda, sin embargo para aliviar la complicación aguda, sin embargo NO NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como:como: RCP, intubación endotraqueal, ventiloterapia , RCP, intubación endotraqueal, ventiloterapia , hemodiálisis, medicación de alto costohemodiálisis, medicación de alto costo

Prioridades de admisión a Prioridades de admisión a UCIUCI

PRIORIDAD IIIPRIORIDAD III

Prioridades de admisión a Prioridades de admisión a UCIUCI

PRIORIDAD IVPRIORIDAD IV Pacientes que generalmente Pacientes que generalmente NO SON NO SON

APROPIADOS PARA ADMITIR A UCIAPROPIADOS PARA ADMITIR A UCI

La admisión debe ser individualizada bajo La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante, bajo la supervisión del médico tratante, intensivista o Jefe de la UCIintensivista o Jefe de la UCI

Presenta 2 categorías Presenta 2 categorías

Modelo diagnostico.Modelo diagnostico.Sistema CardiovascularSistema Cardiovascular

Infarto agudo del miocardio complicado Infarto agudo del miocardio complicado Shock cardiogénico Shock cardiogénico Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e

intervención intervención Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o

que requieran soporte hemodinámico que requieran soporte hemodinámico Emergencias hipertensivas Emergencias hipertensivas Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, Angina inestable con inestabilidad hemodinámica,

disrritmias o dolor torácico persistente disrritmias o dolor torácico persistente Paro cardíaco reanimado Paro cardíaco reanimado Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad

hemodinámica hemodinámica Aneurisma disecante de la aorta Aneurisma disecante de la aorta Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso. Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Insuficiencia respiratoria aguda que requiera Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio soporte ventilatorio

Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica Pacientes en unidades de intermedio que inicien Pacientes en unidades de intermedio que inicien

deterioro respiratorio deterioro respiratorio Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería

que no pueda brindarse en unidades de menor que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad complejidad

Hemoptisis masiva Hemoptisis masiva Falla respiratoria con intubación inminente Falla respiratoria con intubación inminente Obstrucción de la vía aérea postoperatoria Obstrucción de la vía aérea postoperatoria

Modelo diagnostico.Modelo diagnostico.Sistema RespiratorioSistema Respiratorio

Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia conciencia

Coma: metabólico, tóxico o anóxico Coma: metabólico, tóxico o anóxico Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación Hemorragia subaracnoídea aguda Hemorragia subaracnoídea aguda Meningitis con alteración del estado de conciencia o Meningitis con alteración del estado de conciencia o

compromiso respiratorio compromiso respiratorio Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del

estado neurológico o de la función pulmonar estado neurológico o de la función pulmonar Estatus epilepticus Estatus epilepticus Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén

siendo agresivamente manejados mientras se determina su siendo agresivamente manejados mientras se determina su condición de donante condición de donante

Vasoespasmo Vasoespasmo Injuria cerebral aguda severa (TEC) Injuria cerebral aguda severa (TEC)

Modelo diagnostico.Modelo diagnostico.Desordenes NeurológicoDesordenes Neurológico

Ingestión de drogas con inestabilidad Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica hemodinámica

Ingestión de drogas con alteración Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia significativa del estado de conciencia

Ingestión de drogas con riesgo de aspiración Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar pulmonar

Convulsiones post-ingesta de drogasConvulsiones post-ingesta de drogas..

Sobredosis de drogas

Modelo diagnostico.Modelo diagnostico.

Hemorragia digestiva masiva incluyendo Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible o la hipotensión, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mórbidas presencia de condiciones co-mórbidas

Falla hepática fulminante o subfulminante Falla hepática fulminante o subfulminante Pancreatitis aguda severa Pancreatitis aguda severa Perforación esofágica con o sin mediastinitis. Perforación esofágica con o sin mediastinitis.

Modelo diagnostico.Modelo diagnostico.Desórdenes gastrointestinales

Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves

Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica hemodinámica

Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con

inestabilidad circulatoria inestabilidad circulatoria Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de

monitoreo hemodinámico monitoreo hemodinámico Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteración de la Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteración de la

conciencia conciencia Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de

conciencia, convulsiones y/o arritmias conciencia, convulsiones y/o arritmias Hipo- o hiperkaliemia con arritmias o debilidad muscular severa Hipo- o hiperkaliemia con arritmias o debilidad muscular severa Hipofosfatemia con debilidad muscular Hipofosfatemia con debilidad muscular

Modelo diagnostico.Modelo diagnostico.Sistema Endocrino

Shock séptico Shock séptico Monitoreo hemodinámico Monitoreo hemodinámico Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados

de enfermería (por ej: uso de ventilación mecánica no de enfermería (por ej: uso de ventilación mecánica no invasiva, etc) invasiva, etc)

Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia) hipertermia)

Terapias nuevas o experimentales con potenciales Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc) tromboembolismo pulmonar, etc)

Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar) pulmonar)

Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Modelo diagnostico.Modelo diagnostico.MisceláneasMisceláneas

Modelo por parámetros Modelo por parámetros objetivosobjetivos

Signos vitalesSignos vitales Pulso <40 o > 150 lpmPulso <40 o > 150 lpm PAS< 80 mmHg o 20 PAS< 80 mmHg o 20

mmHgmmHg PAM < 60 mmHg PAM < 60 mmHg PAD > 120 mmHg PAD > 120 mmHg FR >35 rpmFR >35 rpm

ImagenologíaImagenología Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoídea Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoídea

con alteración de la conciencia o focalidad neurológica con alteración de la conciencia o focalidad neurológica Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con

inestabilidad circulatoria inestabilidad circulatoria Aneurisma disecante de la aortaAneurisma disecante de la aorta

Valores de laboratorioValores de laboratorio Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ó >7.7 PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ó >7.7 Glicemia > 800 mg/dL Calcemia > 15 mg/dL Glicemia > 800 mg/dL Calcemia > 15 mg/dL Niveles tóxicos de drogas u otra sustancia química en un paciente.Niveles tóxicos de drogas u otra sustancia química en un paciente.

Modelo por parámetros Modelo por parámetros objetivosobjetivos

ElectrocardiografíaElectrocardiografía Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad

hemodinámica o insuficiencia cardiaca congestiva hemodinámica o insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular Bloqueo AV completo Bloqueo AV completo

Hallazgos fisicosHallazgos fisicos pupilas anisocoricas en un paciente inconciente.pupilas anisocoricas en un paciente inconciente. Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco Anurias, o OVAS.Anurias, o OVAS. Coma, convulsionesComa, convulsiones CianosisCianosis Score de Coma de Glasgow < 12Score de Coma de Glasgow < 12 Quemaduras >20%Quemaduras >20%

Modelo por parámetros Modelo por parámetros objetivosobjetivos

Los criterios de alta de UCI

La condición de los pacientes en UCI debe ser La condición de los pacientes en UCI debe ser evaluada continuamente para identificar cuál de evaluada continuamente para identificar cuál de ellos ya no se esta beneficiando de UCI y su ellos ya no se esta beneficiando de UCI y su atención pueda ser brindada en otras unidades de atención pueda ser brindada en otras unidades de menor complejidad, sin poner en riego al pacientemenor complejidad, sin poner en riego al paciente

Los criterios de alta de UCILos criterios de alta de UCI

1.1.Sistemas fisiológicos Sistemas fisiológicos mayores estables y/o mayores estables y/o monitoreo y cuidados en monitoreo y cuidados en UCI no necesariosUCI no necesarios

Los criterios de alta de UCILos criterios de alta de UCI

2.2.Estado fisiológico del paciente Estado fisiológico del paciente deteriorado sin respuesta a la deteriorado sin respuesta a la terapia, o NO planteamiento terapia, o NO planteamiento de nuevas terapiasde nuevas terapias

Considerar la posibilidad de Considerar la posibilidad de transferir a un área de menor transferir a un área de menor cuidadocuidado