Crisis Hipertensiva

Es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por si mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial.

CRISIS HIPERTENSIVAUn número de circunstancias clínicas pueden requerir una rápida reducción de la PA.

Emergencias: situación en la que hay que reducir la PA en 1 hora.

Urgencias: el tratamiento requiere disminuir lentamente la PA.

Una PAD que persistentemente excede a 130 mm Hg a menudo está asociado a daño vascular; algunos pacientes pueden sufrir daño con niveles menores, mientras que otros pueden tener presiones mayores sin daño aparente.

La rapidez de la elevación puede ser más importante que el nivel absoluto en producir daño vascular.

Todos los pacientes con presiones encima de 130 mm Hg deben recibir tratamiento, unos más rápidamente que otros.

PODEMOS DISTINGUIR

URGENCIA HIPERTENSIVA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

•TAD > 120 mm de Hg•HTA perioperatoria

•Preclampsia•Transplante renal

Lesión en un órganodiana en el seno

De una PA elevada.Dg bajar PA en

plazo de Hora para evitar daños

irreversibles.

Crisis hipertensivas

EPIDEMIOLOGIA DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Se desconoce la incidencia y prevalencia real de la crisishipertensiva.

Sin embargo se ha demostrado una reducción notable en su frecuencia de presentación en los últimos años, fluctuando en un rango de 1-2% de los hipertensos crónicos.

Los normotensos rara vez desarrollan crisis hipertensiva como evento inicial, y cuando la presentan el cuadro clínico se presenta con mayores complicaciones

Sexo masculino y raza negra con mayor porcentaje de complicaciones y morbilidad.

Frecuencia máxima entre 40 y 50 años, la aparición antes de los 30 años obliga a descartar HAS secundaria.

FISIOPATOLOGIA Incremento brusco en resistencia vascular sistémica. Aumento en cifras circulantes de sustancias vasoconstrictoras (noradrenalina, angiotensina II y hormona natriuretica. Elevación de la presión arterial precipita daño endotelial deposito de plaquetas y fibrina. Pérdida de función autorreguladora e isquemia del órgano blanco resultante. La isquemia desencadena mayor secreción de sustancias vasoactivas y se inicia un circulo vicioso.

Características de los pacientes

50

83

20

35

11

3138

28 30

0102030405060708090

100

Emergencias Hipertensivas*

Encefalopatía hipertensiva

Hipertensión maligna

Hipertensión severa con complicaciones agudas

Cerebro vascular

Hemorragia intracerebral Hemorragia subaguda

Infarto cerebral aterotrombótico agudo(con HTA severa)

Cardiaca

Disección aguda aortica Falla ventricular izquierda con edema pulmonar agudo

Infarto agudo de miocardio Angina inestable

Eclampsia o hipertensión severa durante la gestación

Estados de exceso de catecolaminas

Crisis en Feocromocitoma Interacción de alimentos o drogas(tiramina) con inhibidores de MAO

Algunos casos de HTA de rebote seguidos a suspensión de agentes antihipertensivos (i.e., clonidine, guanabenz)

HTA inducida por drogas (algunos casos)

Sobredosis con simpático miméticos o drogas con similar acción(e.g., phencyclidine, lysergic acid diethylamide [LSD], cocaine, phenylpropanolamine)

Trauma encefálico

HTA post- bypass coronario

Sangrado post-operatorio de una sutura vascular.

Urgencias Hipertensivas*

Hipertensión acelerada y maligna†

Quemaduras extensas†

Glomerulonefritis aguda con Hipertensión severa†

Vasculitis sistémica aguda con Hipertensión severa†

Hipertensión relacionada a Cirugía

Hipertensión severa en pacientes que requieren cirugía inmediata†

Hipertensión postoperatoria†

Hipertensión severa después de Transplante renal

Epistaxis severa con Hipertensión

Hipertensión de rebote seguida a suspensión brusca de agentes antihipertensivos†

Hipertensión inducida por drogas†

Sobredosis con agentes simpaticomiméticos

Crisis hipertensiva inducida por metoclopramida

Interacción entre un agonista alfa adrenérgico y un antagonista ß-adrenérgico no selectivo

Hipertensión severa y episódica asociada con injuria crónica de medula espinal; el síndrome de hiperreflexia autonómica†

Hipertensión en el paciente diabético con hemorragia retiniana

*Adapted from Vidt DG: Emergencies and urgencies: Management, in Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension Primer.Dallas, Tex, American Heart Association, 1993, pp 338—341.

†al mismo tiempo puede ser emergencia hipertensiva.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Presión Arterial: Usualmente > 120 mm Hg diastólica

Hallazgos en fondo de ojo: Hemorragias, exudados,

papiledema

Estado neurológico: Cefalea, confusión, somnolencia,

estupor, pérdida de la visión, déficit focal, convulsiones, coma

Hallazgos cardiacos: Impulso apical prominente,

cardiomegalia, falla congestiva

Renal: Oliguria, azoemia

Gastrointestinal: Nauseas, vómitos.

CONDICIONES A SER DIFERENCIADAS DE CRISIS HIPERTENSIVA

Falla ventricular izquierda aguda

Uremia de alguna causa, particularmente con sobrecarga de volumen

Desorden Cerebro vascular

Hemorragia Subaracnoidea

Tumor cerebral

Injuria cerebral

Epilepsia (estado postictal)

Enfermedades del colágeno, particularmente lupus, con vasculitis cerebral

Encefalitis

Sobredosis y supresión de narcóticos, anfetaminas, etc.

Hipercalcemia

Ansiedad aguda con síndrome de hiperventilación

CIRCUNSTANCIAS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO RAPIDO DE LA HIPERTENSION

HIPERTENSION ACELERADA-MALIGNA CON PAPILEDEMA

CEREBROVASCULAR

Encefalopatía hipertensiva Infarto cerebral aterotrombotico con hipertensión severa

Hemorragia intracerebral Hemorragia Subaracnoidea

CARDIACA

Disección aortica aguda Falla ventricular izquierda aguda

IMA o en evolución Después de cirugía coronaria

RENAL

Glomerulonefritis aguda Crisis renal en compromiso vascular de enfermedad del colágeno

Hipertensión severa después de Transplante renal

CATECOLAMINAS CIRCULANTES EN EXCESO

Crisis en feocromocitoma interacción de alimentos o drogas con inhibidores de MAO

Uso de drogas simpaticomimeticas (cocaína) Hipertensión de rebote después de suspensión brusca de antihipertensivos

ECLAMPSIA

CIRUGIA

hipertensión severa en paciente que requiere cirugía inmediata Hipertensión postoperatoria

sangrado postoperatorio de las suturas vasculares

QUEMADURA CORPORAL EXTENSA

EPISTAXIS SEVERA

Manejo inicial de las emergencias hipertensivas*

Hospitalización

Preferentemente en UCI

Monitoreo continuo de la presión arterial

Evaluación inicial breve

Historia y examen físico minucioso

Determinación of creatinina y electrolitos séricos

Examen completo de orina

Hemograma hemoglobina hematocrito

Enzimas cardiacas

Radiografía de tórax

Electrocardiograma

Catecolaminas séricas o en orina para diagnostico de feocromocitoma

Iniciar terapia

La terapia debe iniciarse antes de los resultados de laboratorio estén disponibles en un intento de reducir la PA a nivel seguros

Estudios diagnósticos posteriores

Los estudios adicionales deben hacerse si están indicados, después que la PA ha sido controlada o reducida a niveles que representen un adecuado control para el paciente .

*Adapted from Vidt DG: Emergencies and urgencies: Management, in Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension Primer. Dallas, Tex, American Heart Association, 1993, pp 338—341.

Drogas de uso oral para Tratamiento de Urgencias hipertensivas*

Agente Dosis Inicio Precauciones

Nifedipino† 10—20 mg PO, repetir después 15—30 minutos Rápida e incontrolada reducción

de 60 minutos si es necesario en la PA puede precipitar colapso circulatorio en pacientes con

estenosis aortica

Captopril† 25 mg PO, repetir como 15—30 minutos Hipotensión, falla renal en

sea requerido estenosis bilateral de arteria renal

Clonidina 0.1—0.2 mg PO, repetir cada hora 30—60 minutos Hipotensión, mareos sequedad de boca

como sea requerido hasta un

total de 0.6 mg

Labetalol 200—400 mg PO, repetir cada 30 minutos a 2 horas Bronco constricción, bloqueo AV

2—3 horas hipotensión ortostatica

Nimodipino 60 mg PO o por SNG, Hipotensión, edema,

repetir cada 4 horas por 21 días cefalea

*Adapted from Vidt DG: Emergencies and urgencies: Management, in Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension Primer. Dallas, Tex, American Heart Association, 1993, pp 338—341.

†puede ser usado en emergencias hipertensivas.

MANEJO DE UNA HIPERTENSIÓN SEVERA NO COMPLICADA, EN UN SERVICIO DE URGENCIA

Situación actual: La conducta frecuente de los médicos en estas circunstancias es administrar un fármaco con rápido efecto hipotensor, como furosemida i.v. o nifedipina sublingual. Ello produce una falsa tranquilidad en el médico y el enfermo, por la rápida caída de la PA pero hay tres riesgos importantes: a. Hipoperfusión de órganos vitales;b. Lipotimia al ponerse de pie y abandonar el recinto asistencial; c. Falsa tranquilidad para el enfermo.

Sugerencias

a) Poner al paciente en reposo, tranquilizarlo, explicarle que sus síntomas no son por HTA y controlarlo 30 min más tarde. Frente a un tratamiento suspendido, reiniciarlo. b) Referirlo a su médico tratante o policlínico para que dentro de 24 a 48 h, después de tomar los exámenes basales de rutina, se inicie terapia oral de acuerdo con los esquemas terapéuticos existentes. c) Si se estima necesario iniciar terapia en el momento, son buenas alternativas el captopril y la clonidina, de tal manera que la caída de la presión arterial sea gradual, permitiendo la puesta en marcha de los mecanismos locales de autoregulación de flujo.

• Más usado NIFEDIPINO SUBLINGUAL, sin embargo se han descubierto efectos adversos recientemente, por ej: no se puede controlar el grado de caída de la PA, como alternativa se pueden usar este fármacos por vía oral y también clonidina y labetalol.

Tratamiento urgencias hipertensivas

• Para la mayoría de las emergencias hipertensivas el nitroprusiato sódico EV es una opción rápida y segura.

• Pero existen situaciones especiales donde se usan otros fármacos:

1. Accidentes cerebrovasculares: NO se debe bajar la PA a menos que exista lesión sobre otro órgano diana o PAD > 130 mm de Hg.

2. Disección aórtica : B-bloqueante para contractibilidad miocárdica.

Tratamiento emergencias hipertensivas

3. Infarto agudo de miocardio y edema de pulmón NITROGLICERINA IV puede controlar la PA y actuar como vasodilatador coronario.

4. Embarazo eclampsia SULFATO DE MAGNESIO tratamiento de elección de las convulsiones, tb. Hidralazina ev y labetalol.

5. Feocromocitoma FENTOLAMINA y luego de un alfa bloqueo adecuado se puede asociar un -bloqueo, tb. Se puede usar labetalol y nitroprusiato.