crisis hipertensiva (15-04-2014)

Crisis hipertensivaClasificación, opciones terapéuticas y situaciones especiales

Cristina Conde DíazR1 Medicina Interna

Mar Piedecausa SelfaAdjunta Medicina Interna

Definición y medición

Toda TA que conlleve un riesgo para la salud

¿Correcta medición de TA?– Descanso durante, al menos, 5 minutos.– No cafeína ni tabaco en los últimos 30 minutos.– 2-3 mediciones con un intervalo de 1-2 minutos.– No hablar.

TA ≥180/120 mmHg ± LOD ± síntomas

Variaciones medias de TA asociadas a actividades frecuentes, relacionadas con la TA en reposo

Actividad PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Reuniones + 20,0 + 15,0

Trabajo + 16,0 + 13,0

Transporte + 14,0 + 9,2

Deambulación +12,0 + 5,5

Vestirse + 11,5 + 9,5

Tareas domésticas + 10,7 + 6,7

Teléfono + 9,5 + 7,2

Comer + 8,8 + 9,6

Hablar + 6,7 + 6,7

Trabajo de oficina + 5,9 + 5,3

Lectura + 1,9 + 2,2

Negocio (en el hogar) + 1,6 + 3,2

Televisión + 0,3 + 1,1

Descanso + 0,0 + 0,0

Sueño - 10,0 + 7,6

Clasificación

• Emergencia hipertensiva: ↑TA + LOD– Retinopatía grado III-IV– Ejemplos: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal,

SCA, insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón, disección aórtica, preeclampsia-eclampsia, HTA acelerada.

• Urgencia hipertensiva: ↑TA sin LOD– Normalización gradual: 24h varios días

• Pseudocrisis hipertensiva/falsa crisis hipertensiva: ↑TA secundaria a distintas patologías– Ejemplo: dolor, estrés emocional, vértigo periférico, lesiones

medulares, RAO, hipoxemia, TCE con HTIC.– Tratamiento de la enfermedad de base Normalización de

cifras de TA

Consideraciones iniciales

• El manejo de pacientes con hipertensión asintomática no está claro.

• No hay evidencia suficiente que demuestre qué fármacos son más efectivos en ↓morbilidad y ↓mortalidad en HTA asintomática.

• Revisión Cochrane reciente: no hay fármacos preferidos para la terapia inicial.

• No beneficio demostrado de disminución rápida de TA en pacientes con HTA asintomática.

Caso clínico 1

Mujer de 52 años que consulta por pirosis postpandrial, ansiedad y cefalea en los último días– No antecedentes personales de interés.– Exploración física:

• TA: 190/110mmHg. FC: 80lpm.• Auscultación cardiopulmonar: normal.• Exploración neurológica: sin focalidad.• Fondo de ojo: mínima disminución del calibre arteriolar.

– Pruebas complemetarias:• Analítica: función renal normal. Orina normal.• ECG: ritmo sinusal.

Tras 30 minutos de reposo y analgesia (paracetamol) TA: 154/86mHg

Caso clínico 1

Mujer de 52 años que consulta por pirosis postpandrial, ansiedad y cefalea en los último días– No antecedentes personales de interés.– Exploración física:

• TA: 190/110mmHg. FC: 80lpm.• Auscultación cardiopulmonar: normal.• Exploración neurológica: sin focalidad.• Fondo de ojo: mínima disminución del calibre arteriolar.

– Pruebas complemetarias:• Analítica: función renal normal. Orina normal.• ECG: ritmo sinusal.

Tras 30 minutos de reposo y analgesia (paracetamol) TA: 154/86mHgPseudocrisis hipertensiva

Evaluación del paciente

• Exploración física– Exploración neurológica– Fondo de ojo

• Pruebas complementarias:– Hemograma y función renal– ECG– Urianálisis: proteinuria ¿Glomerulonefritis?– Radiología

Urgencia hipertensiva

• Causas más frecuentes:– No adherencia a tratamiento antihipertensivo.– No cumplimiento de dieta sin sal/hiposódica.

• Objetivos de disminución de TA:– Disminución gradual.– Nifedipino sublingual: contraindicado ↑isquemia

cerebral y miocárdica.– TA puede descender unos 10-20 mmHg

espontáneamente con descanso en una habitación tranquila.


• Pacientes ya tratados:– ↑Dosis o añadir otro fármaco.– Restablecer tratamiento en paciente mal adheridos.– Añadir un diurético o insistir en dieta sin sal/hiposódica.

• Pacientes no tratados previamente:– Disminución en varias horas: furosemida oral (20mg),

clonidina oral (0,2mg), captopril oral (6,25-12,5mg) Observación posterior (↓20-30mmHg).

– Disminución en 1-2 días: calcioantagonistas, betabloqueantes, IECAs o ARA-II. Ejemplo: nifedipino oral (formulación oros) 30mg/día, ramipril 10mg/día, metoprolol 50mg/día.

Varón de 70 años que consulta por disnea y cifras elevadas de TA en los últimos días.– Antecedentes personales: HTA, exfumador, cardiopatía

isquémica (IAM). Tratamiento habitual: bisoprolol, AAS, enalapril, hidroclorotiazida.

– Exploración física:• TA: 190/110mmHg.• Auscultación cardiopulmonar: arritmia; crepitantes bibasales.• Edemas en miembros inferiores.

– Pruebas complementarias• Rx tórax• ECG

Caso clínico 2

Caso clínico 2

Varón de 70 años que consulta por disnea y cifras elevadas de TA en los últimos días.– Antecedentes personales: HTA, exfumador, cardiopatía

isquémica (IAM). Tratamiento habitual: bisoprolol, AAS, enalapril, hidroclorotiazida.

– Exploración física:• TA: 190/110mmHg.• Auscultación cardiopulmonar: arritmia; crepitantes bibasales.• Edemas en miembros inferiores.

– Pruebas complementarias• Rx tórax• ECG

Caso clínico 2

Emergencia hipertensiva


• Ictus– TA↑ es frecuente en ictus isquémico agudo.– TA↑ es normal en pacientes con tratamiento

antihipertensivo previo.– HTA moderada:

• Mantener adecuada perfusión cerebral• Exacerbar el edema y la transformación hemorrágica

– No existe un rango ideal de TA determinado científicamente• Tipo de ictus• Comorbilidades del paciente


• Ictus– TA <185/110mmHg

para rtPA IV.– Si administración de

rtPA IV TA <185/110mmHg.

– No existe tratamiento óptimo para disminuir la TA en el ictus Individualizar


• Ictus– Tras el comienzo del ictus:

• No fecha establecida para comienzo/reintroducción de tratamiento antihipertensivo Características del paciente y del ictus

• Tratamiento farmacológico óptimo no establecido Indivualizar

• Hipertensión maligna y encefalopatía hipertensiva– No ↓>25% del valor de la TA inicial dentro de las

primeras 24h.– Vasodilatador parenteral (ej: nitroprusiato) o labetalol


• Edema agudo de pulmón– Nitroprusiato o nitroglicerina + diurético de asa– Contraindicados:

• Fármacos ↑trabajo cardiaco (hidralazina)• Fármacos ↓contractilidad cardiaca (labetalol o betabloqueantes)

• IAM o angina de pecho– Betabloqueantes si no contraindicación– Con/sin HTA: vasodilatadores IV (nitroprusiato,

nitroglicerina) ↓mortalidad• Disección aórtica– Betabloqueantes IV: ↓FC a <60lpm + mantener TAS 100-

120mmHg (o la menor cifra tolerada)

Emergencia hipertensiva• Retirada de tratamiento antihipertensivo

– Riesgo de HTA grave e isquemia coronaria– Readministración del fármaco retirado + (si es necesario) fentolamina,

nitroprusiato o labetalol• Aumento de actividad simpática

– Posibles causas: feocromocitoma, disfunción autonómica (Guillain-Barré, lesión medular), sustancias simpaticomiméticas.

– Fentolamina o nitroprusiato– Contraindicados: betabloqueantes (inhibición de vasodilatación

inducida por R-β vasoconstricción α–adrenérgica y ↑FC)• Preeclampsia y eclampsia

– Labetalol IV. Alternativa: nicardipino.– Contraindicados en gestación: nitroprusiato, IECAs.– Hidralazina: efectos 2rios desaconsejado como 1ª elección

Gracias

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