CRISIS HIPERTENSIVA: URGENCIA Y EMERGENCIA

ESTHER CAMPO BAUTISTARESIDENTE I MEDICINA INTERNA

CUANDO SÉ QUE ESTOY FRENTE A UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA?

EMERGENCIA HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVAControl de TA en 24-48%

PAD > 120PAS >179 o PAD>109

SI NO

QUÉ TAN FRECUENTE ES?

30% población en EEUU tiene HTA 1-2% de todos los hipertensos

tendrán una EH

QUÉ LO OCASIONA? Hipertensos crónico con mala

adherencia 50%

HTA secundaria

CÓMO OCURRE?

AUMENTO DE RESISTENCIA VASCULAR

PERIFERICA

HTA crónicaestrés post qx

Sustancias sicoactivas

INJURIA ENDOTELIAL por estrés mecánico

• AUMENTO DE PERMEABILIDAD

• ACTIVACIÓN CASCADA COAGULACIÓN Y

PLAQUETAS• DEPÓSITOS FRIBRINA

ISQUEMIA TISULARAUMENTO DE SUSTANCIAS

VASOACTIVAS

QUÉ ÓRGANO SE AFECTA CON MAS FRECUENCIA?

QUÉ HACER?

Canalizar vía periférica – paraclínicos* (hemograma, PFR, electrolitos, glicemia, ekg)

Oxigeno Imágenes* LEV* Medicamentos antihipertensivos* Medicamentos complementarios Vía arterial Traslado a UCI

DROGA IDEAL PARA EH

Titulación fácil. Rápido mecanismo de acción. Vida media corta. Pocos efectos secundarios. Baja toxicidad.

MEDICAMENTOS PARA EH

ANTI-HTA MECANISMO DE ACCION

DOSIS INICIO DE ACCION – VIDA MEDIA

EFECTOS SECUNDARIOS

RECOMENDACIONES

ESMOLOL B-bloq cardioselectivo

Bolo: 0.5-1mg/kg en 1minInfusión: 50ugr/kg/min - 300

IA: 60segDuración: 10-20min

HTA post-qx

FENOLDOPAM

Agonista dopaminérgico

0.1ugr/kg/min

IA: 5min, máx 15minDuración: 30-60min

Mejora flujo renal

LABETALOL B-bloq no selectivo y alfa-bloq selectivo

Bolo: 20mg en 10minInfusión:1-2mg/min

IA: 2-5min, máx 5-15minDuración: 2-4hrs

Mantiene flujo sanguíneo, renal y cerebral

MEDICAMENTOS PARA EH

ANTI-HTA MECANISMO DE ACCION

DOSIS INICIO DE ACCION – VIDA MEDIA

EFECTOS SECUNDARIOS

RECOMENDACIONES

NICARDIPINE B-bloq canales de calcio

Infusión:5mg/h y aumentar 2.5mg/hr cada 5 min, máx 30mg/hr

IA: 5-15minDuración: 4-6hrs

Disminuye isquemia cerebral y cardíaca

NITROPRUSIATO

Vasodilatador arterial y venoso

Infusión: 0.5ugr/kg/min hasta 2ugr/kg/min

IA: segundosDuración: 1-2minVM: 3-4min

Aumenta presion intracraneana, disminuye flujo coronarioAumenta niveles de cianuro

NITROGLICERINA

Venodilatador, a altas dosis arterial

0.2-0.5 ugr/kg/min

Disminuye perfusión cerebral y renal

MEDICAMENTOS NO USO EN EH

NITROGLICERINA*NIFEDIPINO

HIDRALAZINAFUROSEMIDA*

Disminución de TA no controlada y severas

Disminución de precarga y gasto cardiaco

Prolongada duración en su acción: difícil titulación

Indicado enf de parénquima renal y EAP

CASO CLINICO 1

Masculino de 70 años con antecedente de hipertensión arterial hace 8 años, c/c de 30 minutos caracterizado por disminución de fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo, EF: ta: 210/110 fc: 102x’ fr: 24x’ sat: 96% hemiparesia braquiocrural izquierda.

Dx: EH órgano blanco cereboEnfermedad cerebrovascular isquémica vs

hemorrágicaHTA por antecedente

CASO CLÍNICO 1

c/c 30 minutos que inicio con habla incoherente, con posterior deterioro progresivo del estado de alerta y un episodio de convulsión tónico clónica generalizada de 5 minutos de duración aprox.

Dx: EH órgano blanco cereboEncefalopatía hipertensivaHTA por antecedente

NO OLVIDAR!!!

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

NO HAY QUE CORRER! Canalizar vía periférica – paraclínicos:

evaluación metabólica LEV (de acuerdo a función cardiaca

previa) TAC cráneo Medicamentos antihipertensivosLabetalol: bolo: 20mg en 10min seguido

con infusión:1-2mg/minNicardipine, fenoldopam

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CUANDO USARLOS ECV ISQUÉMICO? Si PAS > 220 o PAD >120 Si se va a trombolizar mantener PAS <180 y PAD <105 Si hay daño de otro órgano blanco concomitante

METAS:Disminuir TA 10-15% en primeras 24 hrs

Medicamentos complementarios: ASA, HBPM, estatinas

Vía arterial Hoja neurológica horaria Traslado a UCI

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Cuando tratar ECV HEMORRAGICO PAS> 200 mm Hg, PAD> 110 mm Hg

o PAM >130mm Hg PAS<180 Y TAM <130

METAS EN ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Disminución de TAM 20-25%

CASO CLÍNICO 2

Femenina 58 años con antecedente de DMII hace 6 años e HTA hace 12 años, c/c 45 min de dolor opresivo, hemitórax izquierdo, intensidad 10/10, irradiado a MSI asociado a sudoración y palidez. EF: ta: 223/108 fc:96x’ fr: 22x’ sat: 93% rscsrs sin soplos, murmulllo vesicular sin agregados, pulsos presentes.

Dx: EH órgano blanco corazónSíndrome coronario agudoHTA - DMII

SINDROME CORONARIO AGUDO

Canalizar vía periférica – paraclínicos: enzimas cardíacas, ekg

Oxigeno LEV de mantenimiento Imágenes: rx tórax Medicamentos antihipertensivos:Labetalol: bolo: 20mg en 10min seguido

con infusión:1-2mg/minEsmolol, nitroglerina IV (50mg/250cc)

0.2-0.5ugr/kg/min

SINDROME CORONARIO AGUDO

METAS:PAM 60-100 Medicamentos complementarios:

Nitroglicerina sublingual, ASA, morfina, beta bloqueadores, IECA, HBPM

Trombolisis? Traslado a UCI coronario Cateterismo cardíaco

CASO CLÍNICO 3

Masculino, antecedente HTA, con cuadro clínico de 1 hora caracterizado por dolor de gran intensidad a nivel de tórax anterior irradiado a dorso asociad a disnea leve. EF: ta: 200/98 fc: 92x’ fr: 26x’ sat: 95%

Dx: Disección aórtica

DISECCION AÓRTICA

AHORA SI A CORRER!!! Canalizar vía periférica – paraclínicos: ekg, enzimas

cardíacas Oxigeno Imágenes: rx tórax Medicamentos antihipertensivos: CONTROL TA Y FCLabetalol: bolo: 20mg en 10min seguido con

infusión:1-2mg/minNicardipine y esmololNitroprusiato 0.5ugr/kg/min + metoprolol iv: +++

DISECCIÓN AÓRTICA

METAS:PAS <110 Medicamentos complementarios:

protección gástrica Vía arterial Traslado a UCI Valoración por cx vascularTipo A: cxTipo B: cx – manejo médico

CASO CLÍNICO 4

Femenina de 67 años, antecedente de HTA, cardiopatía dilatada, múltiples hospitalizaciones previas por mismo cuadro, c/c 20 minutos caracterizado por disnea de inicio súbito, progresivo, ortopnea y edema de miembros inferiores de varios días de evolución. EF: ta: 190/102 fc: 108x’ fr: 32x’ sat: 90% injurgitación yugular, tirajes universales, crépitos en bases pulmonares, rscsrs taquicárdicos, soplo holosistólico mitral, hepatomegalia 2cms debajo RC, edema grado II MMII.

Dx: EH órgano blanco pulmónICC descompensadaEdema agudo de pulmónHTA

EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Canalizar vía periférica – paraclínicos Oxigeno Imágenes: rx tórax LEV NO!!! Medicamentos antihipertensivosLabetalol bolo: 20mg en 10min

seguido con infusión:1-2mg/min + Nitroglicerina (50mg/250cc) 0.2-0.5ugr/kg/min

Nitroprusiato (sistólica) 0.5ugr/kg/min

EDEMA AGUDO DE PULMÓN

METAS:PAM 60-100 Medicamentos complementarios:

furosemida, morfina Vía arterial* Traslado a UCI

CASO CLINICO 5

Femenina de 28 años, cursa con embarazo de 34 sem por FUM, ingresa por cuadro de 24 de cefalea progresiva, frontal asociada a fosfenos y tinitus, comenta además edema de MMII progresivo en la última semana. EF: ta: 165/90 fc: 88x’ fr: 20x’ sat: 98%

Utero grávico, FUV, no dinámica uterina, edema grado II en miembros inferiores.

Dx: Sindrome hipertensivo del embarazoPre-eclampsia severaInminencia de eclampsiaEmbarazo de 34 sem por FUM

PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA Canalizar vía periférica – paraclínicos:

perfil tóxémico Oxigeno Imágenes: Eco obstétrica + PB LEV Medicamentos antihipertensivosLabetalol bolo: 20mg en 10min seguido

con infusión:1-2mg/minNicardipine METAS: TAS <160

PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA

Medicamentos complementariosSulfato de magnesio: bolo 4-6 g en 15

a 20 min, infusión 1-2 g/h (vigilar GU, reflejos horario)

Vía arterial Traslado a cirugía para cesárea de

urgencia

CRISIS SIMPATICOMIMETICAS

Ingesta de drogas recreativas, crisis de feocromocitomas, suspensión abrupta de anti hipertensivos: clonidina o beta bloqueadores

Evitar beta bloqueadores porque antagonizan receptores beta vasculares y elevan TA sistémico y a nivel cardíaco.

Indicados: nicardipine, fenoldopam, verapamilo y benzodiacepinas.

Nitroprusiato

PARA RESUMIR…

BIBLIOGRAFIA

Paul E. Marik and Joseph Varon. Hypertensive Crises: Challenges and Management. Chest 2007;131;1949-1962

John S. Flanigan, MDa,*, David Vitberg, MDb. Hypertensive Emergency and Severe Hypertension: What to Treat, Who to Treat, and How to Treat. Med Clin N Am 90 (2006) 439–451

Joseph Varon1 and Paul E Marik2. Clinical review: The management of hypertensive crises. Critical Care October 2003 Vol 7 No 5

B.J.H. van den Born1*, J.J. Beutler2, C.A.J.M. Gaillard3, A. de Gooijer4, A.H. van den Meiracker5, A.A. Kroon6. Dutch guideline for the management of hypertensive crisis – 2010 revision. Netherlans the journal of medicine, MAY 2 0 11, VOL . 6 9 , NO 5.

GRACIAS!!!