Crisis febriles

Dra. Carolina Heresi V. Neurología Pediátrica –

Dpto Pediatría y Cirugía Infatntil Norte, Universidad de Chile

Junio 2015

Crisis febriles

• Definición • Fisiopatología • Epidemiología • Clasificación

–  Simples – Complejas

• Riesgo de Epilepsia • Manejo

Definición

Convulsión asociada a temperatura sobre 38°C, en un niño entre 6 (3) meses y 6 años, que:

–  No se asocia a infección/inflamación del SNC –  No tiene alteraciones metabólicas sistémicas

que causen convulsión (Ej: hiponatremia, hipoglicemia, etc)

–  No tiene historia previa de convulsiones sin fiebre

Dg Diferencial

• Escalofríos: el niño no tiene compromiso de conciencia, no involucra la cara ni los músc. respiratorios.

•  Infección SNC: compromiso de conciencia, signos meníngeos, séptico. Considerarlo siempre en status febril.

Fisiopatología

• No está clara la relación fiebre-crisis

• Posibles “culpables”: –  Interleuquina 1beta – Canales iónicos (Ej: GEFS+) – Hipertermia: hiperventilación y alcalosis – Herpes 6 – Déficit de Fierro –  Susceptibilidad genética

Epidemiología

• Son la causa más frecuente de convulsiones en los niños –  Incidencia 2-4% en <5 años.

• El 90% se inicia entre los 6 meses y 4 años, con una incidencia máxima entre 17 y 23 meses.

• La mayoría sucede en el primer día de enfermedad, cuando la temperatura está subiendo.

Clasificación

SIMPLES

•  Generalizada •  Dura <15min •  Única en 24 horas

COMPLEJAS

•  Focal •  Dura >15 min (status) •  > 1 en 24 horas

RIESGO DE EPILEPSIA!

Riesgo de Epilepsia

Factores de riesgo: • Crisis febriles complejas • Historia familiar Epilepsia (1er grado) • Retraso del desarrollo

Riesgo de Epilepsia a los 7 años

Característica Riesgo Epilepsia

Niño sano SIN crisis febriles 0,5%

Niño sano con crisis febril SIMPLE 1,1%

Niño con alteración neurológica o crisis febril COMPLEJA 9,2%

National Colaborative Perinatal Proyect

Manejo

• Manejo Agudo – Manejo crisis convulsiva – Descartar infección SNC – Hospitalizar –  Educar!

• Manejo Largo Plazo – Manejo de la fiebre – Anticonvulsivantes –  Educar!

Manejo

• Manejo Agudo – Manejo crisis convulsiva – Descartar infección SNC – Hospitalizar –  Educar!

• Manejo Largo Plazo – Manejo de la fiebre – Anticonvulsivantes –  Educar!

EDUCAR!

Manejo: crisis convulsiva

• Diazepam rectal 0,5mg/kg (puede ser usado por los padres)

• Diazepam ev 0,3 mg/kg

• Midazolam ev 0,1mg/kg • Midazolam im 0,2 mg/kg • Midazolam bucal 0,3 mg/kg • Lorazepam ev 0,1 mg/kg

Status convulsivo

Definición: –  ILAE 1993: crisis convulsiva de más de 30

minutos, o crisis recurrentes sin recuperación de conciencia por más de 30 min

–  Lowenstein 1999: crisis generalizada de más de 5 min (definición operacional para iniciar manejo oportuno)

16

ABCMDZ'bucal/'nasal'0.330.5'mg/kgDZP'rectal'0.5'mg/kg

''''<10'kg:'5mg/dosis''''>10'kg:'10mg/dosis

Manejo'Prehospitalario

Se'mantiene'actividad'ictalABC

Glicemia,'vía'venosa

Segunda'dosis'de'BZD

Con'vía'venosa

LZP'0.1mg/kg

Sin'vía'venosaMDZ'bucal/nasal'0.330.5mg/kgDZP'rectal'0.5mg/kg

Fenitoina'20mg/kg'(vmax'50mg/min)o

Fenobarbital'20mg/kg'(vmax'100mg/min)

MidazolamTiopentalPentobarbitalPropofolKetamina

Manejo'Hospitalario

0'3'5'min

53'20'min

20'3'60'minSEGestablecido

>'60'minSEGrefractario

Figura' 1.' Protocolo' de' manejo' de' Estado' Epiléptico'Generalizado

IV.$ 15$ $ ESTADO$ EPILÉPTICO$ NO$ CONVULSIVO:$AUSENCIAS$Y$FOCAL$(O$PARCIAL)

En'el'Research'Foundation'Workshop'que'tuvo'lugar'en'�2!*-�����������'& -�������. �� :)$7��./��*��+$'5+/$�*�no'Convulsivo'(EENC)'como'un'rango'de'condiciones',0 � �$: - )� )� .0� /$*'*"6��� +-*)7./$�*� 3�(�) %*�� )�'�.� �0�' .� '�� ��/$1$���� �-6/$��� ' �/-* )� !�'*"-4:���es' prolongada' y' resulta' en' síntomas' clínicos' no'convulsivos.'Entre'un'25'a'50'%'del' todos' los'Estados'Epilépticos'corresponden'a'EENC'(Shorvon'2007).'Los'pacientes'con' EENC' pueden' presentar' una' amplia' variedad'de' manifestaciones' clínicas:' coma,' confusión,'somnolencia,'afasia,'síntomas'autonómicos'anormales,'así'como'manifestaciones'motoras'sutiles:'mioclonías'palpebrales,' automatismos'bucales'o'manuales,'giros'versivos'de' la'cabeza'o'nistagmo.'En'niños,'el'EENC''se'presenta'en'contextos'diversos:'síndrome'epilépticos' .+ �6:�*.� ��6)�-*( � � � �-�1 /�� �+$' +.$�� �./4/$�*�mioclónica,' Síndrome' de' Lennox3Gastaut,' Síndrome'

de' Panayiotopoulos),' encefalopatías' no' progresivas,'encefalopatías' agudas' (infecciosas,' traumáticas,'AVE,' tóxicas' etc.).' La' morbilidad' y' mortalidad' de'EENC'depende'principalmente'de'su'etiología'y'de' la'precocidad'del'diagnóstico,'siendo'de'peor'pronóstico'cuando'se'presenta'en'pacientes'comatosos'en'quienes'crisis'e'injuria'actúan'sinérgicamente'en'la'producción'de'daño'cerebral'(Korff''2007).Si' bien' el' EENC' debe' ser' tratado' en' forma' precoz'y' activa,' es' necesario' evitar' el' sobretratamiento,'particularmente' en' niños' con' cuadros' de' mejor'pronóstico' o' encefalopatías' no' progresivas.' La'agresividad'del' tratamiento'dependerá'de' los' factores'antes' señalados,' considerando' que' los' tratamientos'endovenosos,'anticonvulsivantes'y'anestésicos,'tienen'riesgos' potenciales' de' morbilidad' y' daño.' ' (Thomas'2007).'

�'��./��*��+$'5+/$�*�)*��*)10'.$1*�. ��'�.$:��� )

A)'Generalizado:8��0. )�$�.��/6+$��.��/6+$��.�'''B)'Focal'(Parcial):'8��$(+' ��.$)��! �/��$7)�� ��*)�$ )�$��

8��*(�/*. ).$/$1*8�� ).*-$�'8��0/*)7($�*��1 " /�/$1*�8��.6,0$�*���! �/$1*�8��*(�$)��$7)�� �'*.��)/ -$*- .�

8��*(+' %*���*)��! �/��$7)�� ��*)�$ )�$��

a)$Propuesta$de$tratamiento

Estado'Epiléptico'de'Ausencias:'8��)$�$�-��*)����� )��*.$.�#��$/0�' .��

8��6��1 )*.���$.+*)$�' ��������("�&"��(42��4'mg,'DZP'0.330.5'mg/kg,'máx.'10'mg.'8� �6�� 1 )*.�� )*� �$.+*)$�' � ���� )�.�'��0��'�0.25'mg/kg,'DZP'rectal'0.5'mg/kg.

8� �*)/$)0�-� �*)� ���� �1�� ����� ("�&"�� )� �*'*.� � �����������6'mg/kg/min.'Mantención:'''infusión'de'1mg/kg/hora.Nota:' Si' VPA' e.v.' no' está' disponible,' administrar' por'vía'oral'(sonda'nasogástrica)'en'dosis'de'carga'de'30'mg/kg,'seguido'de'tratamiento'de'mantención'en'dosis'habituales.

Estado'Epiléptico'Focal'(Parcial):'8����� )��*.$.�#��$/0�' .��8� �6�� 1 )*.�� �$.+*)$�' � ���� ��� ("�&"�� (42���������4'mg,'DZP'0.330.5'mg/kg,'máx.''10'mg.'8� �6�� 1 )*.�� )*� �$.+*)$�' � ���� )�.�'�� �0��'�0.25'mg/kg,'DZP'rectal'0.5'mg/kg.

Status convulsivo

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos (Niños) Rev Chil Epilepsia 11(2), 2011

Status convulsivo

Pronóstico: • Depende de la etiología

• Febril: –  El riesgo de Epilepsia depende de la

condición neurológica previa – Añadir al manejo antipiréticos y medidas

físicas. Preferir FENOBARBITAL – Descartar siempre infección SNC

Punción Lumbar

Descartar Infección SNC

REALIZAR PUNCIÓN LUMBAR: – Compromiso de conciencia, signos

meníngeos –  Status convulsivo febril (11% infección SNC)

– Primera crisis en lactante menor de 1 año (poca clínica de infección SNC)

No se justifica hacer estudio LCR de rutina en una convulsión

febril sin otros signos de infección SNC en un niño

mayor.

Punción Lumbar

• Academia Americana Pediatría:

– Clínica sugerente infección SNC –  Lactante 6-18m sin vacuna

(S. pneumoniae , H. influenzae B)

– Paciente en tto. antibiótico

Punción Lumbar

• Aumento GB en LCR –  Es INFRECUENTE en convulsiones febriles – Debe interpretarse como MENINGITIS

BACTERIANA hasta que se compruebe lo contrario

Haesuler, Arch Dis Child 2012, 97:172

Otros estudios

• Exámenes de laboratorio sólo si la clínica lo sugiere

• Buscar la causa de la fiebre, y tratarla

•  Imágenes/EEG si examen neurológico alterado o CF compleja.

Hospitalizar

• Cualquier alteración al ex. neurológico • Crisis difícil manejo • Sospecha infección SNC

• Si el cuadro de base lo requiere

Manejo Largo Plazo

Manejo Largo PLazo

• Manejo agresivo fiebre –  Educar uso termómetro – Manejar fiebre desde 37,5ºC

• Benzodiacepinas – Diazepam vo, rectal durante evento febril – Diazepam rectal para el manejo de la

crisis

• Profilaxis con anticonvulsivantes

Anticonvulsivantes

Se usan en caso de ALTO RIESGO DE RECURRENCIA:

–  Inicio antes de 15 meses –  Historia familiar 1er grado de convulsiones

(febriles y afebriles) –  Fiebre baja –  Periodo corto entre el inicio de la fiebre y la

convulsión –  Desarrollo anormal previo, examen alterado –  Tener más de una crisis en cada episodio febril –  Tener más de tres crisis en un año –  (ruralidad)

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at UNIVERSIDAD DE CHILE on June 18, 2012. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 1992 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at UNIVERSIDAD DE CHILE on June 18, 2012. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 1992 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at UNIVERSIDAD DE CHILE on June 18, 2012. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 1992 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at UNIVERSIDAD DE CHILE on June 18, 2012. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 1992 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at UNIVERSIDAD DE CHILE on June 18, 2012. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 1992 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Anticonvulsivantes

• Son efectivos en DISMINUIR la recurrencia de CF

• No es claro que eviten la Epilepsia • Tienen efectos adversos • Tiempo de uso no bien definido

• Alternativas – <2 años: Fenobabrital (5mg/kg) – >2 años: Ac. Valproico (20mg/kg)

Terminando…

• CF son frecuentes –  Simples: no graves – Complejas: riesgo Epilepsia

• Lo principal es descartar infección SNC

• Educar: manejo fiebre, riesgo Epilepsia