cravioto a la ciencia y salud

F U N D A C I Ó N M E X I C A N A P A R A L A S A L U D

F O N D O N E S T L É P A R A L A N U T R I C I Ó N

C O N T R I B U C I Ó N D E L D O C T O R

J OAQUÍN CRAV I O T OA L A C I E N C I A Y L A S A L U D


J OAQUÍN CRAV I O TOA L A C I E N C I A Y L A S A L U D


J OAQUÍN CRAV I O TOA L A C I E N C I A Y L A S A L U D

F U N D A C I Ó N M E X I C A N A P A R A L A S A L U D

F O N D O N E S T L É P A R A L A N U T R I C I Ó N

PEDRO ARROYO MARIO MANDUJANO ALEJANDRO CRAVIOTOE • D • I • T • O • R • E • S

Coordinación editorial: Bertha Trejo Delarbre

Diseño y formación: Jesús Fernández Vaca

Ciudado de la edición: Wenceslao Huerta Lucario

ISBN: 968-5018-50-2

© 2001 Fundación Mexicana para la Salud

Impreso en México • Printed in Mexico

Contenido

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Presentación

VIDA Y OBRA

SemblanzaAlejandro Cravioto

Publicaciones científicas 1949-1997Pedro Arroyo/Mario Mandujano

CONTRIBUCIONES CIENTÍFICAS

Contribución primigenia al estudiodel desarrollo mental en la desnutrición

Leopoldo Vega Franco/Beatriz Robles

La cita clásica de Joaquín Cravioto. Nutrición, crecimientoy desarrollo neurológico integrado:

un estudio ecológico y experimentalPedro Arroyo/Mario Mandujano

Estudio longitudinal del “Lugar sobre la Tierra Blanca”Mario Mandujano/María del Carmen Sánchez

A sociomedical perspective on infant feeding and weaning practicesDiva Sanjur

EXPERIENCIAS COMPARTIDAS

El Grupo para el Estudio de la Desnutrición en el Niño,radicado en el Hospital Infantil de México

Silvestre Félix Frenk y Freund

The INCAP yearsNevin S. Scrimshaw

La planificación en nutricióny la capacitación del personal en América CentralSusana J. Icaza

Joaquín Cravioto y su mundo internacionalJosé María Bengoa

Cravioto and Brazil, a friendship to last foreverFernando José de Nóbrega

Figura pediátrica latinoamericanaIgnacio Villa Elízaga

Joaquin Cravioto at Cornell UniversityMalden C. Nesheim

Little big manPierre Guesry

Don Joaquín Cravioto y la historia de la medicinaCarlos Viesca/Mariblanca Ramos

EpílogoMario Mandujano/ Pedro Arroyo

Autores

6 • DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

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Presentación

Joaquín Cravioto falleció en la ciudad de México el 9 de abril de 1998 ala edad de 76 años. El lapso transcurrido desde esa fecha permite apreciarmejor la trascendencia de su obra y la gran pérdida que significó su desa-parición física. Sus contribuciones a la ciencia y a la salud en México fue-ron fundamentales y se pueden resumir en cinco puntos:1. Fue pionero en la investigación de la relación de la desnutrición infan-

til con el desarrollo mental.2. Llamó la atención acerca de la trascendencia de este problema de

salud y de la responsabilidad de la sociedad en su erradicación.3. Enfatizó la raíz de la desnutrición en la disfunción de la sociedad y en

la injusticia social consecuente.4. Hizo contribuciones científicas de primera magnitud, junto con el

Grupo para el Estudio de la Desnutrición en el Niño, del HospitalInfantil de México, tales como la sistematización del cuadro clínico yel síndrome de recuperación nutricional.

5. Fue uno de los motores del desarrollo y la modernización de la pedia-tría en México y Latinoamérica.Con este libro, la Fundación Mexicana par la Salud (Funsalud), por

medio del Fondo Nestlé para la Nutrición, ha decidido honrar la memoriadel doctor Joaquín Cravioto. Aquí se recogen testimonios de personalida-des científicas y académicas que le conocieron y compartieron con éldiversas experiencias. Cada una de estas colaboraciones arroja luz sobrefacetas distintas de su personalidad y de su obra. Además de recordar yhonrar a Joaquín Cravioto, este trabajo de recuperación de la memoriatiene la finalidad de recrear un momento especialmente brillante de laciencia médica mexicana.

La publicación de este libro ha sido posible gracias a la labor editorialde Pedro Arroyo, Mario Mandujano y Alejandro Cravioto, el apoyo delComité Técnico del Fondo Nestlé para la Nutrición de la Funsalud, y laaportación económica de Nestlé México, S.A. de C.V.

Guillermo SoberónPresidente ejecutivo

Fundación Mexicana para la Salud

En forma paralela a la presentación de los textos escritos para esta obra, en lassiguientes páginas incluimos una especie de relato gráfico –que no pretende nipodría ser exhaustivo– que traza pinceladas sobre diversos momentos de la tra-yectoria personal y profesional del doctor Cravioto.

Desde una nostálgica imagen tomada a mediados de los años cuarenta alos casi recién casados María Cristina y Joaquín, cuanto él contaba con apenas 23años de edad, hasta la fotografía del grupo de asistentes a la reunión de la Aso-ciación de Investigación Pediátrica, en diciembre de 1997, última a la que acudiódon Joaquín, unos meses antes de su fallecimiento.

Precisamente por el valor testimonial de estas imágenes hemos decididopresentarlas en sucesión cronológica, independientemente de la época a la que serefiera el texto que comparte páginas con las fotografías.

La reconstrucción y reproducción de este pequeño relato paralelo ha sidoposible gracias a la amplia generosidad de la familia Cravioto –en especial de lagentil doña Cristina–, así como de varios de los amables colaboradores de estelibro. También deseamos reconocer el valioso apoyo de Guadalupe Sánchez,Gabriela Sillero –ambas, de la Torre de Investigación Joaquín Cravioto– y Patri-cia Muñoz Ledo Rábago.

A todos ellos, nuestro sincero agradecimiento.

J O A Q U Í N C R A V I O T O

V i d a y o b r a

Semblanza del doctor Joaquín Cravioto(1922-1998)

Alejandro Cravioto

Joaquín Cravioto nació en la ciudad de Pachuca, Hidalgo, el 12 deseptiembre de 1922 y murió en la ciudad de México el 9 de abril de 1998.Su actividad principal fue la investigación científica, la cual comenzó amuy temprana edad y mantuvo durante sus casi 76 años de vida.

Para entender el carácter de Joaquín Cravioto es pertinente recordaruna anécdota que refleja mucho de su forma de ser y de pensar. En febrerode 1995, poco después de que fui designado director de la Facultad deMedicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, llegaron a mioficina dos trabajadores a quienes les “urgía” hablar conmigo de algo pocousual. Su preocupación era que mi padre, quien desde la época del doctorFernando Cano Valle trabajaba como académico en la Facultad, les habíasolicitado que colocaran en su oficina unos cuadros; el problema era que élquería que los pusieran, no colgados en una pared, sino colocados en eltecho. Mi respuesta a los trabajadores fue pedirles que, como se trataba delpadre del director, hicieran una excepción y accedieran a su solicitud.

Unos días después me encontré nuevamente a los trabajadores,quienes, entre grandes sonrisas, me comentaron que habían puesto loscuadros y que, una vez instalados en el techo, el doctor Cravioto se habíapasado más de una hora explicándoles su significado y la importancia deque estuvieran en un lugar tan poco ortodoxo. Me imaginé de qué se tra-taba. Subí al sexto piso de la Facultad para ver los muy comentados cua-dros. Sentado frente al escritorio de mi padre alcé la vista y, en efecto, ahíestaban las reproducciones de las pinturas rupestres de las cuevas de Alta-mira. Al colocarlos ahí, mi padre había conseguido, en parte, el efecto quese siente al visitar ese maravilloso lugar y ver en el techo de las cuevas loque nuestros ancestros pintaron hace muchos miles de años.

La anécdota muestra dos aspectos fundamentales de la vida de Joa-quín Cravioto; primero, una fascinación casi obsesiva por la enseñanza y,segundo, un deseo de que su contribución a la ciencia fuera una “peque-ña marca” en algo tan eterno como las cuevas de Altamira.

¿Cómo se forjaron estas ideas en Joaquín Cravioto? Es evidente quesu infancia y años de juventud como integrante de una familia liberal fue-ron muy importantes para forjar su pensamiento y la forma como condujosu vida. En efecto, los miembros de su familia habían defendido a Méxicocontra las invasiones extranjeras de la mitad del siglo XlX y luego fueronparticipantes del movimiento revolucionario de los comienzos del siglo XX.

Además, téngase en cuenta que, con ello, una vez terminada suescuela primaria, cuando contaba sólo nueve años de edad, ingresó al lns-tituto Científico y Literario en Pachuca, institución creada dentro del posi-tivismo liberal que introdujo Gabino Barreda a todo el sistema deenseñanza media superior en México a finales del siglo XIX y principiosdel XX. En este lugar encontró a grandes maestros que, a través de susenseñanzas, lo llevaron al mundo de las ciencias, las humanidades y lasartes, lo cual dio al joven alumno la oportunidad de vislumbrar un mundoa punto de sufrir grandes cambios y transformaciones.

Al terminar sus seis años de enseñanza media superior, recibió unreconocimiento especial por haber obtenido el primer lugar en cada unode ellos. Con estos méritos en su bagaje, procedió a continuar sus estudiosde medicina en la ciudad de México. Se decidió por la Escuela MédicoMilitar, lugar al que ingresó en 1940 y del cual egresó, con varios hono-res, en 1945.

Poco antes de terminar sus estudios decidió unir su vida a la deMaría Cristina Quintana O’Farrill, con quien viviría durante 52 años yformaría una familia a la cual se agregaron dos hijos: Alejandro y Patriciay, posteriormente, tres nietos: Miguel, María Cristina y Alejandro.

Su vida como médico militar, iniciada con una comisión en el CampoMilitar en Monterrey, Nuevo León, cambia de orientación en 1947 al sercomisionado por el Ejército Mexicano para realizar una maestría en cien-cias sanitarias, como se llamaba entonces en la Escuela de Salud Pública deMéxico. Allí se le despierta un gran interés por dedicarse a mejorar la saludde grupos de población y no de individuos, lo que lo lleva, desde esemomento, a abandonar la idea de una práctica médica privada.

Durante los siguientes años distribuye su tiempo entre el HospitalCentral Militar y el recientemente creado Hospital Infantil de México. Aprincipios de los años cincuenta, aprovechando una beca de la CompañíaMead-Johnson, pasa dos años y medio en Estados Unidos de América,donde realiza estudios de pediatría, primero en Chicago con el doctorHenry Poncher y luego en Nueva York, bajo la tutela del doctor EmerettHolt. En esta segunda ciudad aprende, además de pediatría, el manejo deradioisótopos y su empleo en estudios de investigación clínica.

Preocupado por completar su formación como científico, consigueen 1954 una segunda beca para estudiar bioquímica en la Universidad deGotemburgo, Suecia. Por su situación como miembro del Ejército Mexi-cano puede permanecer sólo un año en Suecia, tiempo suficiente paraaprender y absorber las nuevas técnicas para el estudio de las proteínas

12 • CONTRIBUCIÓN DEL DR. JOAQUÍN CRAVIOTO

Con su esposa, MaríaCristina Quintana, en 1945

desarrolladas por científicos suecos. A su regreso a México, logra esta-blecer esas técnicas en su laboratorio y en la Sala de Nutrición del Hospi-tal Infantil de México.

Es interesante hacer notar que será la Universidad de Gotemburgola que, años después, le otorgará honores muy especiales, como el nom-bramiento, en 1965, de profesor honorario y, en 1970, como doctor hono-ris causa. El doctor Joaquín Cravioto fue el primer latinoamericano y elhombre más joven a quien esa Universidad le otorgó dicha distinción.

Dentro de sus investigaciones en bioquímica, Joaquín Cravioto des-cribe, a través de artículos en las revistas científicas más prestigiadas delmundo, los estragos de la desnutrición infantil y las consecuencias a largoplazo del efecto de este grave problema sobre el crecimiento físico y eldesarrollo mental de los niños afectados.

A finales de los años cincuenta recibe y acepta una invitación parahacerse cargo de la subjefatura de la División de Nutrición de la Organi-zación de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación(FAO), en Roma, Italia. Durante el año que pasa en esa institución, reali-za una serie de estudios en Ghana y Nigeria, en África, y en Bolivia yHonduras, en América. Interesado más en hacer que en sólo recomendar,regresa a México y, poco después, es invitado por la Organización Pana-mericana de la Salud para hacerse cargo de la Dirección Asociada del Ins-tituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá en la ciudad deGuatemala. Allí trabaja de 1961 a 1964.

Es quizá en Guatemala donde Joaquín Cravioto cambia de rumbosus temas de investigación y orienta sus esfuerzos a entender los comple-jos factores sociales que determinan los problemas de nutrición y susrepercusiones sobre el crecimiento y desarrollo a partir del nacimiento,mismos que ya había estudiado en el Hospital Infantil y en su laboratorio.

Con el apoyo de toda su experiencia y dentro de la estricta metodo-logía científica aprendida en estos lugares, diseña y lleva a cabo una seriede estudios en diversas comunidades. Estos trabajos han sido reconocidosinternacionalmente, años después, como citas clásicas de la literatura.

Después de cuatro años en Guatemala decide regresar a la ciudad deMéxico, a su querido Hospital Infantil, para continuar sus estudios en el áreade crecimiento y desarrollo. Con grandes dificultades, y sobre la base de suprestigio y de sus conocimientos, obtiene amplios financiamientos paracomenzar el proyecto más largo de su vida. Se trata del seguimiento, a lol a rgo de más de 20 años, de todos los niños nacidos durante un año calen-dario en un poblado rural del estado de Morelos en el centro de México.

Utiliza una traducción al español o al inglés del nombre de dichopoblado para mantener el anonimato de los miembros de esta comunidad.El estudio de los niños del Lugar sobre la Tierra Blanca y sus familiaspermitió a Joaquín Cravioto avanzar en el conocimiento de los comple-jos factores que afectan en muchos países del mundo la salud de millonesde niños que nacen en situaciones de desventaja.

SEMBLANZA • 13

En 1947

Llega otro cambio. En los años setenta pasa delHospital Infantil de México al Hospital del Niñode la Institución Mexicana de Asistencia a laNiñez (IMAN). Esto le permite continuar los estu-dios iniciados 10 años antes, así como comenzar aplanear, construir y dirigir un nuevo instituto deinvestigación, en el cual se pudiera estudiar unagran gama de aspectos científicos y tecnológicosrelacionados con la salud infantil.Así surgió el Instituto Nacional de Ciencias y Te c-

nología de la Salud del Niño (Incytas) o La To rre,como se le llamó a este instituto. Funcionó prime-ro como parte de la lMAN y depués del SistemaNacional para el Desarrollo Integral de la Familia(DIF). Se trataba de un lugar poco ortodoxo. Llenode gente joven, todos con acceso directo y cons-tante a un mentor como Joaquín Cravioto. La To rreno puso límites a la creatividad. Bajo la estrictavigilancia metodológica de don Joaquín, o e lM a e s t ro, como era conocido por todos, se realiza-ron ahí estudios sobre desarrollo de nuevas vacu-nas, trasplantes interespecie de córneas entre

especies animales, cirugía intrauterina, estudios longitudinales sobre infec-ciones diarreicas o respiratorias, mejoras genéticas de cerdos mexicanos,atlas histológicos de diferentes sistemas de la rata, el efecto de la estimu-lación temprana en niños prematuros o desnutridos graves, estudios far-macológicos y proyectos en neuroquímica y, por supuesto, problemas decrecimiento y desarrollo.

Para estos años, Joaquín Cravioto había publicado más de 350 artí-culos en las revistas especializadas de mayor prestigio en el mundo. Habíaescrito cuatro libros, uno de los cuales fue básico para que le otorgaran elPremio Reina Sofía en España.

Fue miembro de las academias Nacional de Medicina, Mexicana deCiencias y Mexicana de Pediatría; su trabajo había sido reconocido por loscolegios médicos o de pediatría de gran parte de los países del continenteamericano. En México había recibido el Premio de la Academia de laInvestigación Científica (hoy Academia Mexicana de Ciencias), el PremioGerardo Varela y la condecoración Eduardo Liceaga del Consejo de Salu-bridad General, así como el Premio Nacional de Ciencias y Artes. Ade-más, era investigador emérito del Sistema Nacional de Investigadores.

En el extranjero había sido invitado a impartir prestigiadas confe-rencias magistrales, como la “Blackfan” del Hospital de Niños de Bostonde la Universidad de Harvard; la “Oración Gopalan” del Instituto deNutrición de la India; las conferencias “Heath-Clark” de la Escuela deHigiene y Medicina Tropical de Londres; la conferencia “Atwater” del


Título de médico cirujano ypartero, expedido por laEscuela Médico Militar.

Enero de 1946

Departamento de Agricultura de Estados Unidos de América y la confe-rencia “Nobel” de la Academia de Medicina de Suecia. También habíasido invitado como profesor de la Universidad de Cornell, de la Universi-dad de Harvard y del Instituto Tecnológico de Massachusetts.

En México había impartido las conferencias “Federico Gómez” dela Asociación de Médicos del Hospital Infantil de México; “Miguel Jimé-nez”, de la Academia Nacional de Medicina, y “Miguel Bustamente”, delInstituto Nacional de Salud Pública. Sustentó cátedra en la Escuela Médi-co Militar y en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autó-noma de México.

Entre muchos honores había recibido un doctorado honoris causa dela Universidad de Tufts en Boston, el Premio de la Organización Rank deGran Bretaña, la condecoración de la Estrella Polar del Reino de Suecia, asícomo reconocimientos de la Universidad Católica de Chile, la Academia deCiencias de Checoslovaquia y la Sociedad de Pediatría del Japón.

Sin embargo, quizá el honor más grande y significativo para Joa-quín Cravioto fue el recuerdo que dejó plasmado en los casi 400 alumnosde licenciatura, especialidad, maestría y doctorado a quienes, a lo largo desu vida, condujo, apoyó y educó durante sus más de 50 años como inves-tigador. Psicólogos, sociólogos, trabajadores sociales, médicos, odontólo-gos, enfermeras y dietistas; antropólogos, actuarios, nutriólogos, físicos,matemáticos e ingenieros forman parte del legado cultural que JoaquínCravioto dejó a México y a otros países donde trabajó, o de donde vinie-ron muchos de quienes lo buscaron y con quienes en una forma siempregenerosa estuvo más que dispuesto a compartir tiempo y conocimientos.

Si el sueño de Joaquín Cravioto era dejar “una marca” como las deltecho de las cuevas de Altamira, su obra, la influencia que tuvo en susalumnos y la pertinencia de sus contribuciones durante y después de su

SEMBLANZA • 15

Maestro en CienciasSanitarias por la Escuelade Salubridad e Higienede la Secretaría deSalubridad y Asistencia.Agosto de 1951

En 1956

presencia entre nosotros, son clara muestra de que este deseo se ha cum-plido con amplitud. Este libro, y el Simposio organizado por sus grandesamigos de la Compañía Nestlé, así como el dar su nombre a su queridaTorre y al Centro de Documentación sobre la Infancia desarrollado por laUniversidad Autónoma Metropolitana y la Organización de las NacionesUnidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), muestranclaramente que, a dos años de su muerte, Joaquín Cravioto sigue entrenosotros. Estoy seguro que seguirá siendo recordado y valorado pormuchos años más


Publicaciones científicas 1949-1997

Pedro Arroyo • Mario Mandujano

Vista a través de sus publicaciones, la actividad científica de Joaquin Cra-vioto se extiende de 1949 hasta 1997, es decir, hasta un año antes de sumuerte. Durante estos 48 años hizo publicaciones numerosas y variadas.Con el propósito de identificar los periodos más importantes de su activi-dad científica y destacar sus momentos culminantes, llevamos a cabo unaselección y una clasificación de estas publicaciones. La tarea se facilitóporque Joaquín Cravioto privilegió la publicación de artículos originalesen revistas periódicas, tanto nacionales como extranjeras, sobre otro tipode formato de difusión. De la lista obtenida se identificaron, hasta dondefue posible, las publicaciones primarias –ya fueran en español o en otroidioma–, y se eliminaron las versiones repetidas aparecidas en otras revis-tas o idiomas. Tambien se excluyeron las publicaciones en memorias dereuniones como fue el caso de las memorias de la Asociación de Investi-gación Pediátrica, pues estas recopilaciones generalmente no tienen unarevisión editorial previa.

La identificación de artículos primarios no siempre se logró a caba-lidad porque, en ocasiones, una nueva versión del mismo material incluíanuevas observaciones o reflexiones. Sin embargo, creemos que la listafinal refleja con bastante fidelidad las investigaciones originales. Parafacilitar el análisis de este material, los artículos fueron clasificados enseis categorías: investigaciones clínicas; investigaciones epidemiológicasy ecológicas; investigaciones experimentales; escritos sobre enseñanza;escritos metodológicos, y temas generales sobre nutrición y salud.

El segundo gran rubro de publicaciones de Joaquín Cravioto son loscapítulos en libros, todos ellos en inglés. La gran mayoría trata de las rela-ciones entre desnutrición y desarrollo mental. Varios de ellos son versio-nes de participaciones en simposios internacionales, otros sonconferencias por invitación o escritos preparados con motivo de algúnhomenaje, o bien se trata de capítulos de libros escritos por solicitudexpresa del o los editores. Algunas de estas publicaciones no pueden ser

consultadas con facilidad sin embargo, tienen un valor importante ya quese trata de versiones avanzadas, tanto del material científico como delpensamiento de Joaquín Cravioto. Considérese, como ejemplo, el capítu-lo sexto del texto clásico sobre crecimiento humano editado por Falkner yTanner en 1979.

Joaquín Cravioto sólo escribió un libro, con Ramiro Arrieta comocoautor. Fue publicado en 1982 bajo los auspicios del Sistema Nacionalpara el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y el Fondo de las NacionesUnidas para la Infancia (UNICEF). En 1985 apareció una segunda ediciónmodificada. El principal interés de este libro reside en que, sin tener larigidez del formato propio de los artículos en revistas periódicas, permitea Joaquín Cravioto y a Ramiro Arrieta hacer explícitas sus ideas acercadel abordaje conceptual y metodológico para el estudio de las relacionesentre la desnutrición, el desarrollo mental, la conducta y el aprendizaje.Además, los autores presentan de manera seriada resultados del estudiolongitudinal, algunos publicados sólo de manera parcial en revistas nacio-nales e internacionales.

Antes de la lista de las publicaciones se presenta un cuadro con lostotales de cada categoría. Es posible que esta relación no sea exhaustiva,ya que algunas de las publicaciones tal vez no estén incluidas en las basesconsultadas, o tal vez no fueron detectadas por los medios electrónicosutilizados. Sin embargo, sí refleja la naturaleza y la periodicidad de lasprincipales contribuciones científicas de este autor, que fue, precisamen-te, la principal motivación para hacer esta recopilación.


Biblioteca delDepartamento de

Fisiología de la Facultadde Medicina de la

Universidad NacionalAutónoma de México. G.

Massieu, E. Jurado,Joaquín Cravioto, J.J.

Izquierdo, Frank Young,René O. Cravioto, Lyndon

Clough, Dr. ÁlvarezFuentes.

Julio de 1950

Publicaciones científicas del doctor Joaquín Cravioto1949-1997

Artículos en revistas

Investigaciones clínicasPublicaciones nacionales 52Publicaciones internacionales 47

Investigaciones epidemiológicas y ecológicasPublicaciones nacionales 17Publicaciones internacionales 35

Investigaciones experimentalesPublicaciones nacionales 11Publicaciones internacionales 4

Escritos sobre enseñanzaPublicaciones nacionales 3Publicaciones internacionales 2

Escritos metodológicosPublicaciones nacionales 2

Escritos sobre nutrición y saludPublicaciones nacionales 2Publicaciones internacionales 3

Capítulos en librosEdiciones internacionales 28

Libros 1

Total 207

PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 1949-1997 • 19

Artículos en revistas

INVESTIGACIONES CLÍNICAS

Publicaciones nacionales

19491. Cravioto J, Ramos-Galván R. Un caso de desnutrición detercer grado tratado por testosterona. Bol Med Hosp Infant(Méx) 1949; 6:799-805.

19502. Gómez F, Ramos-Galván R, Bienvenu B, Cravioto J. Estu-dios sobre el niño desnutrido. IV.- Pruebas de funciona-miento hepático en el preescolar sano y en el desnutrido, enel niño pelagroso y en el infectado. Bol Med Hosp Infant(Méx) 1950; 7:485-496

19503. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J. Estudios sobre elniño desnutrido. V.- Las proteínas y sus fracciones en elpreescolar clínicamente sano y en el desnutrido. Bol MedHosp Infant (Méx) 1950; 7:497-503.

19504. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Bienvenue B.Estudios sobre el niño desnutrido. VI.- El volumen sanguí-neo y el del plasma en el preescolar clínicamente sano. BolMed Hosp Infant (Méx) 1950; 7:504-513.

19505. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Bienvenu B. Estu-dios sobre el niño desnutrido. VII.- El volumen sanguíneoy el del plasma en el preescolar desnutrido. Bol Med HospInfant (Méx) 1950; 7:514-520.

19526. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Desnutri-ción de tercer grado en México. (Kwashiorkor en África).Bol Med Hosp Infant (Méx) 1952; 9:281-284

19527. Gómez F, Ramos-Galván R, Bienvenu B, Cravioto J. Estu-dios sobre el niño desnutrido. X.- La recuperación del niñodesnutrido, empleando proteínas de origen vegetal y prote-ínas de origen animal. Informe de tres experiencias com-parativas. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1952; 9:399-426.

19538 . Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Vázquez J.Estudios sobre el niño desnutrido. XI Actividad enzimáticadel contenido duodenal en niños con desnutrición de tercergrado. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1953; 10:106-11 3 .

19539. Mora de Frenk A, Frenk S, Cravioto J. La excreción urina-ria de fosfatasa ácida como índice de actividad androgéni-ca y de desarrollo puberal. Bol Med Hosp Infant (Méx)1953; 10:531-540.


195410. Gómez F, Velazco J, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S.Estudios sobre el niño desnutrido. XVII.- Manifestacionespsicológicas. Comunicación preliminar. Bol Med HospInfant (Méx) 1954;11:631-41.

195511. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Valderrá-bano D. Dosificación de iodo unido a proteínas en niñosdesnutridos y durante su recuperación. Rev Mex Ped 1955;24:94-104.

195612. Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Vázquez J. Brevesnotas acerca de algunos aspectos de la patogenia del edemanutricional. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1956;13:431-41.

195613. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Bolok R.Estudios sobre el niño desnutrido. XVIII.- Niveles séricosde calcio, fósforo inorgánico y fosfatasa alcalina en prees-colares con desnutrición crónica severa y en el curso de surecuperación nutricional. Bol Med Hosp Infant (Méx)1956;13:865-74.

195614. Olarte J, Cravioto J, Campos B. Inmunidad en el niño des-nutrido. 1.- Producción de antitoxina difterica. Comunica-ción preliminar. Bol Med Hosp Infant (Méx). 1956; 13:467-72.

195715. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Metabo-lismo del nitrógeno en niños con desnutrición severa cró-nica. Absorción y retención del nitrógeno de proteínas dealto valor biológico. Rev Invest Clin (Méx). 1957; 9:41-54.

195716. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Estudiossobre el niño desnutrido. XVI.- Niveles de las proteínas dellíquido céfalorraquideo en la desnutrición. (Reporte preli-minar). Bol Med Hosp Infant (Méx) 1957;14:121-4.

195817. Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, Labardi-ni. I. Estudio sobre la utilización de la harina desodorizadade pescado en la desnutrición. (Reporte preliminar). BolMed Hosp Infant (Méx) 1958;15:475-84.

195818. Ramos-Galván R, Cravioto J. Desnutrición en el niño.Concepto y ensayo de sistematización. Bol Med HospInfant (Méx) 1958; 15:763-88.

195819. Ramos-Galván R, Frenk S, Cravioto J. Un caso de desnutri-ción crónica de tercer grado, complicado con desequilibrioelectrolítico agudo y múltiples localizaciones infecciosas.Bol Med Hosp Infant (Méx) 1958; 15:993-1008

195820. Cravioto J, Ramos-Galván R, Rentería-Rivera R. Correla-ción clínico patológica de algunos hallazgos en 119 autop-sias de niños con desnutrición crónica de tercer grado,


internados en el Hospital Infantil de México. (Reporte pre-liminar). Bol Med Hosp Infant (Mex) 1958;15:1009-29.

195821. Ramos-Galván R, Cravioto J, Navarrete A. La letalidad enel niño desnutrido. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1958;15:875-923.

195822. Ramos-Galván R, Cravioto J. Dos historias clínicas deniños con desnutrición crónica avanzada. Bol Med HospInfant (Méx) 1958;15:981-92.

195823. Ramos-Galván R, Cravioto J. Alimentación del niño des-nutrido. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1958;15:495-502.

195824. Ramos-Galván R, Cravioto J. Crecimiento y desarrollo.Bol Med Hosp Infant (Méx) 1958;15:1031-43.

195825. Cravioto J, Frenk S. Glucógeno. Algunos puntos de interésen medicina humana. Prensa Med Mex 1958;22:27-30.

195926. Martínez-Martínez R, Chavarria-Bonequí C, Cravioto J.Cretinismo. Bol Med Hosp Infant (Mex). 1959;16:125-38.

195927. Robles B, Ramos-Galván R, Cravioto J. Valoración de laconducta del niño con desnutrición avanzada y de susmodificaciones durante la recuperación (Reporte prelimi-nar). Bol Med Hosp Infant (Méx) 1959;16:317-41.

196028. Ramos-Galván R, Cravioto J. I. Algunas consideracionessobre desequilibrio electrolítico en pediatría. Rev Mex Ped1960;29:703-17.

196029. Ramos-Galván R, Cravioto J. II. Desequilibrio electrolíti-co en los casos que presentan diarrea. Rev Mex Ped 1960;29:718-37.

19603 0 . Ramos-Galván R, Cravioto J. III. Desequilibrio electrolíticoen el preescolar desnutrido. Rev Mex Ped 1 9 6 0 ; 2 9 : 7 3 8 - 5 1 .

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Libros

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C O N T R I B U C I O N E SC I E N T Í F I C A S

Contribución primigenia al estudio del desarrollomental en la desnutrición

Leopoldo Vega Franco • Beatriz Robles

Una realidad histórica se compone de una realidad

que se presencia en diversos lugares y en distintos tiempos;

luego se caracteriza por su conexión.

Martín Alonso

Desde hace poco más de 40 años las investigaciones acerca del efecto dela desnutrición sobre el desarrollo mental de los niños han cobrado pre-sencia en diversos lugares y en distintos tiempos; es ésta, por lo tanto, unarealidad histórica en el ámbito científico contemporáneo. Este capítulotiene como objeto narrar algunos hechos alrededor de la contribuciónseminal de Cravioto en esta línea de investigación.

A MANERA DE PREÁMBULO

Aunque la Historia no se presta al conocimiento científico debido a quelos acontecimientos en sí no son sujetos a un proceso de asimilación –quees el primer paso de la ciencia– la historia narrativa tiene como fin prag-mático relatar hechos que exciten el interés por conocer algún evento sig-nificativo. Es el propósito que nos anima en esta ocasión.

Quienes han estado involucrados en una investigación, saben de lascircunstancias que facilitan la creatividad del investigador y de los obstá-culos que ponen a prueba su tenacidad para alcanzar los objetivos que sepropone: está sometido al influjo positivo de estímulos que lo impulsan ensu pesquisa y debe afrontar con firmeza las dificultades que amenazan sulabor científica.

Para rescatar del olvido estos incidentes inéditos, en ausencia delinvestigador se piensa que las personas idóneas para evocar los sucesos liga-dos a la investigación son aquellas que de alguna manera intervinieron en ellacomo testigos y, en parte, como actores del fragmento de la historia; se espe-ra que recreen el entorno en el que surgieron las ideas en el investigador, queluego se tornaron en preguntas, de las que surgió un proyecto de estudio.

No obstante el sentido lógico que parece tener tal suposición afavor de las narraciones hechas por testigos, es pertinente reconocer quesu relato acerca de los hechos tiene el sesgo natural de sus propias viven-cias. Tal advertencia nos sirve de preámbulo al hurgar en el pasado con elpropósito de recuperar las ideas y sucesos que influyeron en Joaquín Cra-vioto a dedicar la mejor parte de su vida al estudio del desarrollo psico-biológico de los niños afectados por la desnutrición.

Con el objeto de ubicar al lector en el tiempo y en el escenariodonde ocurrió esta historia, es conveniente hacer primero una descripciónsomera de la formación científica de Joaquín Cravioto, para luego deli-near el ambiente en que forjó el primer eslabón de lo que a la postre fuesu principal línea de investigación. Hablar, en pocas palabras, del hombrey el ámbito en que surgieron sus primeros estudios acerca del efecto de ladesnutrición en el desarrollo mental de los niños.

EL HOMBRE Y SU ENTORNO

En los años cincuenta el mundo experimentaba todavía el ímpetu de tra-bajo por reconstruir los destrozos que ocasionó la Segunda Guerra Mun-dial. Las naciones beligerantes desarrollaban una intensa actividad pararehacer los bienes materiales perdidos, trataban de rehabilitar los dañosfísicos de la población y pretendían restablecer en ella un mundo espiri-tual en el que los hombres pudiesen edificar una nueva vida. Aun en paí-ses ajenos a este conflicto era fácil percibir el anhelo de acelerar eldesarrollo económico social en busca de bienestar.

Los cambios que imperaban en el mundo habían generado tambiénuna atmósfera de optimismo en el ámbito de la medicina. En México,mientras Europa estaba en plena guerra, se había iniciado el desarrollo deun nuevo modelo de atención a la salud: surgían nuevos hospitales e ins-titutos dedicados a la atención especializada de enfermos y en ellos se ini-ciaban los programas de enseñanza en forma de especialidades médicas yse impulsaba un naciente interés por la investigación clínica.

En 1945, año en que se firmó la paz, Joaquín Cravioto había con-cluido su carrera de médico militar. Como mayor médico cirujano y par-tero, cumplió “en filas” con las ordenanzas castrenses que le asignaron enla ciudad de Monterrey durante dos años, para luego ser comisionado aestudiar la maestría en ciencias sanitarias en la Escuela de Higiene de laSecretaría de Salubridad y Asistencia.

En 1948, se incorporó al Hospital Infantil de México, que desdecinco años antes dirigía el doctor Federico Gómez. Entre 1950 y 1955,con cortas estancias en México, estudió pediatría en Chicago, radioquí-mica e isótopos en Nueva York, y bioquímica en Gotemburgo, Suecia.

Al reintegrarse de manera permanente al Hospital Infantil, el doc-tor Cravioto tenía ya una visión amplia de los problemas de salud queincidían en los niños; conocía los métodos, las técnicas y los procedi-


En 1956

mientos bioquímicos para su estudio. Asimismo, había puesto a pruebasus capacidades innatas como investigador. La producción científica delGrupo para el Estudio del Niño Desnutrido –al que luego nos referiremosdenominándolo Grupo–, integrado por Federico Gómez, Rafael RamosGalván, Beatriz Bienvenue, Joaquín Cravioto y Silvestre Frenk, ya habíatrascendido las fronteras del país, contribuyendo a cimentar el prestigiodel Hospital Infantil. De 13 trabajos originales publicados por este Grupo,entre 1948 y 1955, Cravioto figuraba en 10 como coautor.

Volviendo al ámbito hospitalario, es pertinente mencionar que enoctubre de 1945 Federico Gómez había decidido destinar una sala del hos-pital para la atención de niños gravemente desnutridos, de la cual élmismo era responsable. Un año después definió las bases conceptualespara la clasificación y caracterización clínica de la desnutrición, quedivulgó en un ensayo titulado Desnutrición.1 En esta contribución fijó lasbases conceptuales y los criterios clínicos bajo los cuales el Grupo desa-rrollaría sus investigaciones en los niños desnutridos.

Con el objeto de cimentar su proyecto institucional, Gómez pro-movió la formación de jóvenes médicos que destacaban por su talento ydisposición para dedicarse a la investigación, dándoles facilidades paraque recibiesen su entrenamiento en hospitales de reconocido prestigio enel extranjero. Joaquín Cravioto aprovechó esta oportunidad.

Formado ya como investigador, asumió en 1955 la responsabilidadde dirigir el laboratorio de nutrición, el cual desde 1948 había funcionadobajo la responsabilidad de Beatriz Bienvenue. Este laboratorio daba apoyoa las investigaciones clínicas que se realizaban en la sala de hospitaliza-ción, por lo que desde entonces ambos constituían el Servicio de Nutri-ción del hospital. En él, Cravioto contribuyó al estudio del metabolismode las proteínas y los lípidos en el niño desnutrido.

CONTRIBUCIÓN PRIMIGENIA AL ESTUDIO DEL DESARROLLO MENTAL • 43

Con su esposa MaríaCristina, en 1960

SUS PRIMERAS CONTRIBUCIONES

En 1949, Joaquín Cravioto publicó, como autor principal, su primer tra-bajo de investigación en el campo de la desnutrición;2 para 1950, su nom-bre figuraba ya en cuatro de los estudios publicados por el Grupo, todosellos orientados a la caracterización bioquímica de la desnutrición.

En esa época Cravioto dirigió su interés y su trabajo a describir lasparticularidades bioquímicas de la desnutrición grave, calificada porGómez como de tercer grado.1 Como miembro del Grupo, compartía eldeseo de contribuir al tratamiento adecuado de los niños aquejados poresta enfermedad para así reducir la tasa de mortalidad en el manejo hos-pitalario de estos pacientes. A medida que hubo una mejor comprensiónde la desnutrición, el conocimiento se tradujo en el manejo razonado delos pacientes y consecuentemente en una disminución de la mortalidad.

Debido al éxito que representaba este avance, y probablemente porsu formación dentro del campo de la salud pública, Cravioto contribuyó afomentar el interés del Grupo para dirigir su atención al estudio de la histo-ria natural de la desnutrición: era preciso investigar los factores asociados aesta enfermedad carencial en una comunidad donde tuviese una elevadaprevalencia. Se deseaba identificar estos factores para poder incidir en lascausas y no en sus efectos; en otras palabras: para prevenir en vez de curar.

Federico Gómez alentaba esta idea desde tiempo atrás, por lo quejuzgó que el momento era propicio para ubicar una unidad de investiga-ción en una comunidad rural donde la desnutrición fuese endémica. Lafeliz coincidencia de que Silvestre Frenk se iniciara en su ejercicio profe-sional en el hospital del Ingenio de Zacatepec, donde había cultivado unaamistad cercana con algunos de los dirigentes del Ingenio, facilitó queGómez lograra concretar su idea. La Gerencia del Ingenio dio facilidadespara establecer el Centro en una pequeña población proveedora de cañapara el ingenio. La población fue seleccionada después de estudiar suestructura demográfica y social, y su influencia comercial y de serviciossobre otras pequeñas comunidades “satélites”. De esta manera se inició elproyecto de investigación, cuyos productos fueron identificados genérica-mente como Operación Zacatepec.3

APROXIMACIÓN AL ESTUDIO PSICOBIOLÓGICO DE LA DESNUTRICIÓN

Como producto del interés de Gómez por estudiar las manifestaciones clí-nicas de la desnutrición, había persuadido a Jorge Velasco Alzaga –reciénincorporado al hospital como jefe del Departamento de Higiene Mental–para estudiar los aspectos psicológicos de los niños enfermos. Esto diocomo resultado que el Grupo hiciera en 1954 una publicación sobre estetema.4 En esta comunicación describieron con más detalle las manifesta-ciones psicológicas de los niños desnutridos, que en forma somera erandescritas en el ensayo de Gómez sobre la desnutrición.1 Cabe destacar,


Cravioto

contribuyó a

fomentar el interés

del Grupo para

dirigir su atención

al estudio de la

historia natural de

la desnutrición: era

preciso investigar

los factores

asociados a esta

enfermedad

carencial en una

comunidad donde

tuviese una elevada

prevalencia

como un hecho de carácter anecdótico, que en este informe quedó docu-mentada la idea de Velasco Alzaga, principal responsable de este estudio,de emplear la técnica cinematográfica que siguió Gesell para identificarobjetivamente la evolución conductual de los niños. Se menciona en estetrabajo haber iniciado la filmación de niños desnutridos, lo que infortuna-damente nunca concluyó.

En diciembre de 1957 renació el interés del Grupo por emplear laescala de Gesell. En ese año, Geber y Dean5 informaron haber estudiadoel desarrollo evolutivo de un grupo de niños en Kampala, Uganda. Por tresaños consecutivos –1954, 1955 y 1956–, entre julio y septiembre, estosautores evaluaron a 183 niños con la técnica de Gesell: a 51 los estudia-ron en dos ocasiones; en cinco niños hicieron tres mediciones, y a los 127restantes los estudiaron una vez.

El hallazgo de mayor importancia en este estudio fue observar quedurante el primer semestre de la vida los niños africanos tenían un cocien-te global de desarrollo por arriba del promedio registrado en niños anglo-sajones. Es conveniente mencionar que tan pronto estos investigadores sepercataron de la particularidad evolutiva que mostraban los niños ugan-deses, decidieron explorar en ellos la madurez neurológica de los reciénnacidos. Con este propósito usaron la técnica diseñada por Thomas ySaint-Anne Dargassies. Los resultados mostraron que, al nacer, los niñosafricanos ya tenían mayor grado de madurez que los europeos.6


En Guatemala, 1962

En el estudio hecho en los 183 niños se encontró que en el primersemestre de la vida los niños de Kampala aventajaban a los lactantes anglo-sajones de la misma edad, tanto en la conducta global como en cada una delas cuatro conductas que explora la técnica de Gesell (motriz, adaptativa,personal social y del lenguaje). Llamó la atención de los autores que losniños de Kampala mostraran mayor precocidad en su conducta motriz.

Sí bien la ventaja era notoria en el primer semestre de la vida, seencontró que poco a poco disminuían los cocientes de desarrollo de losniños, de tal manera que al cumplir tres años sólo unos cuantos manteníansus calificaciones por arriba de 100 y ya varios registraban mediciones porabajo de esta cifra. Los autores orientaron la explicación de sus hallazgoshacia la influencia que pudieran tener las pautas de crianza de los niños: opi-naban que la estimulación ejercida en el seno de la familia favorecía el desa-rrollo precoz e interpretaron de la misma manera el retraso en los cocientesde desarrollo de algunos de los niños que encontraron desnutridos.

LA CONTRIBUCIÓN SEMINAL

Decía Pasteur que “en el campo de la observación la suerte favorece única-mente a las mentes preparadas”, y esta observación era aplicable a los inte-grantes del Grupo. Apenas tuvieron conocimiento de las investigacioneshechas en Uganda despertó su interés por estudiar el efecto de la desnutri-ción en el desarrollo mental. Cravioto y Ramos Galván pronto captaron laposible trascendencia de las observaciones hechas en niños africanos, dondeprevalecían tasas elevadas de desnutrición. Fue cuando decidieron incorpo-rar este tema a sus intereses en la investigación de los niños desnutridos.

Para empezar, era necesario encontrar a un psicólogo que conocieray usara la técnica de Gesell. Dos felices coincidencias subsanaron este pro-blema: la primera de ellas fue que una de las químicas que trabajaba en ellaboratorio que dirigía el doctor Cravioto tenía una hermana psicóloga; lasegunda fue que esta psicóloga se encontraba laborando en el Centro Mater-no Infantil Maximino Ávila Camacho con José Peinado Altable, quienhabía incorporado la técnica de Gesell en la valoración rutinaria de los niñosatendidos en su servicio. Concertada una entrevista entre Cravioto y la psi-cóloga –en esa época estudiante de la maestría en psicología y ahora uno delos autores de este relato–, ella accedió a formar parte del personal delDepartamento de Nutrición en el verano de 1958.

Se le asignó como tarea indagar los cambios conductuales queacontecían durante el tratamiento de los niños hospitalizados por desnu-trición grave. Para esta investigación fue preciso decidir el lapso quemediaría entre una y otra medición, pues la escala construida por Gesellconsidera intervalos de cuatro semanas para identificar cambios en lasconductas que explora. Las primeras experiencias al valorar a los niñosdurante su tratamiento permitieron observar que luego de iniciar surecuperación nutricia se modificaban rápidamente sus conductas. Fue


por esta razón que, a partir de su ingreso, los niños fueron evaluadoscada dos semanas.

Cuando los sujetos en estudio tenían entre seis y 16 semanas de tra-tamiento, Robles, Ramos Galván y Cravioto decidieron hacer un informepreliminar en la Reunión de la Asociación de Investigación Pediátrica7 ypublicaron sus primeros resultados ese mismo año.8 En este informe preli-m i n a r, a diferencia de las publicaciones de Geber y Dean (que presentan susresultados en cocientes de desarrollo), el análisis de los datos se hizo consi-derando la edad evolutiva que registraron los niños en cada conducta.

De esta manera fue más fácil apreciar que los que padecían desnutri-ción grave mostraban un retraso en todas las áreas de su desarrollo conduc-tual; sin embargo, la conducta motriz era la menos afectada, en tanto que ladel lenguaje acusaba un mayor retraso evolutivo. Por otro lado, observaronque a medida que los niños se recuperaban de la desnutrición, disminuía ladesventaja entre la edad mental y la edad cronológica, valores que se con-sideran en esta prueba para calcular el cociente de desarrollo conductual.

Aunque es innegable que las publicaciones hechas por Geber yDean inspiraron el desarrollo de esta investigación, el informe preliminarderivado de ella fue el pionero de la línea de investigación cultivada des-pués por numerosos grupos de investigadores, durante varios decenios. Enesta primera comunicación se informó de los cambios que ocurrían en laevolución conductual de niños que padecían desnutrición grave y lasmodificaciones que acontecían durante su recuperación nutricia. Como esnatural, los hallazgos de este estudio tuvieron mayor impacto cuando apa-reció publicado el informe final, en lengua inglesa, en 1965,9 seis añosdespués de la comunicación preliminar. Este informe planteó la necesidadde aclarar el dilema de la reversibilidad o irreversibilidad del déficit con-ductual asociado a la desnutrición.

Varias circunstancias contribuyeron al retraso de más de un lustroen la aparición de los resultados del estudio final. Unos meses después deconcluir la investigación, en 1960, Cravioto dejó el hospital para ocuparla Subdirección de Nutrición Aplicada, en la Organización de las Nacio-nes Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), con sede enRoma. Durante un año viajó constantemente por el continente africano ypor América del Sur, en razón de su responsabilidad como experto en pro-blemas de nutrición.

En el verano de 1961, una vez que terminó su compromiso con laFAO, el doctor Cravioto volvió por corto tiempo a su trabajo en el Depar-tamento de Nutrición del Hospital Infantil. Poco después fue contratadocomo asesor temporal de la Oficina Sanitaria Panamericana a fin de quecoordinara el Curso de Nutrición para Maestros en Salud Pública que seimpartía durante el verano en el Instituto de Nutrición de Centroaméricay Panamá (INCAP), en la ciudad de Guatemala. Su regreso a México fuetambién fugaz: a principios de 1962 fue nombrado director asociado delmencionado Instituto, cargo que desempeñó hasta septiembre de 1964,


A medida que los

niños se

recuperaban de la

desnutrición,

disminuía la

desventaja entre la

edad mental y la

edad cronológica

cuando se reincorporó nuevamente al Hospital Infantil. En esa época, pro-bablemente en los últimos meses de 1964, concluyó el análisis final delestudio que envió a la Revista Americana de Ortopsiquiatría,9 por suge-rencia de Herbert Birch, su amigo entrañable.

LAS CONTRIBUCIONES SUBSIGUIENTES

Tan pronto como visualizó la relevancia de los primeros hallazgos, Joa-quín Cravioto consideró pertinente que Robles iniciara la investigaciónpara su tesis de maestría, de la cual él mismo fue tutor. La idea era, encierta forma, reproducir el estudio de Geber y Dean6 en los niños delpoblado de la zona cañera donde se ubicaba el Centro Rural de Estudiosdel Hospital Infantil.

EI plan era hacer un estudio transversal que tuviese como propósi-to conocer la evolución conductual de 100 niños menores de 42 meses.Además se estudiaría la influencia que pudieran ejercer algunos factoresdel entorno sobre el desarrollo conductual de los menores.

Con esta finalidad se consideró conveniente incluir las medicionesdel peso y la talla de los niños y se cuantificaron las condiciones sanita-rias del ambiente familiar, la higiene personal de los miembros de la fami-lia y la escolaridad e higiene personal de los padres. Detrás de losobjetivos explícitos en el documento yacía la intención de probar que eldeterioro gradual en los cocientes de desarrollo debía atribuirse a los fac-tores responsables de la disminución en la velocidad del crecimiento cor-


Guatemala, 1962

poral, y que ambos efectos estaban asociados a la desnutrición. Apoyabansu presunción en que, a partir del nacimiento, los niños del pueblo en quese haría el estudio mostraban una desaceleración en la velocidad de su cre-cimiento corporal.

Los resultados ratificaron la observación de que los niños que vivenen un medio rural manifiestan ciertas ventaja conductuales cuando se lescompara con niños de países anglosajones, pero esta superioridad con-ductual decrece gradualmente a partir del tercer semestre de la vida. Seobservó también que al correlacionar los cocientes de desarrollo de cadaconducta con respecto a los porcentajes del peso y la talla, los niños conlos índices somáticos más bajos tuvieron los cocientes menores. No seencontró que las otras variables investigadas tuviesen relación con la evo-lución de la conducta de los niños.10

En ese mismo año de 1959, Ramos Galván situó su interés en cono-cer el efecto de la desnutrición en la inteligencia de los escolares –ya queante la Secretaría de Educación Pública tenia la responsabilidad de vigilarla salud de estos niños– mientras Cravioto definió su preferencia por elestudio de la madurez neurológica de los niños y su relación con la des-nutrición y otros factores del microambiente familiar. En la IX Reuniónde la Asociación Pediátrica, donde se presentó el estudio pionero al quenos hemos referido, Ramos Galván, Vega y Cravioto11 presentaron loshallazgos que obtuvieron al investigar la inteligencia de 850 niños esco-lares mediante la prueba de inteligencia elaborada por Florencia Goode-nough, y relacionaron estos resultados con el peso y la talla de los niños.

La investigación mostró que los niños con menor peso y talla conrespecto a su edad cronológica tenían a su vez menor edad mental, por loque su cociente de inteligencia era menor. Aunque este trabajo se publicóen 1964,12 desde un lustro antes Cravioto dirigía sus investigaciones a tra-tar de conocer las consecuencias tardías de la desnutrición en el primeraño de la vida.

REFLEXIÓN FINAL

Estas primeras experiencias trazaron el camino por el que Cravioto tran-sitó 40 años de su vida. En este lapso, su existencia discurrió en acelera-da marcha, como si pretendiera adelantarse al perenne paso del tiempo.

Abandonó su interés por la bioquímica al avizorar el horizonte dela investigación psicobiológica de la desnutrición, y acogió con empeñósu nueva vocación. Su intensa actividad se tradujo en numerosas publica-ciones que contribuyeron a que otros grupos de investigadores se sumarana la búsqueda de las consecuencias tardías de la desnutrición temprana.

A medida que crecía el número de investigadores, los hallazgos semultiplicaban; surgían preguntas y se planteaban nuevas hipótesis: la líneade investigación se había consolidado. En esta acelerada contienda delsaber, Cravioto dispuso no ceder la vanguardia: aceleró su paso impulsa-


Era necesario

poner mayor

interés en la

identificación de

los factores que

interfieren en las

bases biológicas de

la creatividad de

los seres humanos

do siempre por ideas innovadoras; fueron años de intensa actividad en losque compartimos parte de nuestras vidas.

Veinte años antes de que Joaquín Cravioto falleciera, había expre-sado en un discurso que la tarea fundamental de la investigación aplicadapor los siguientes 25 años debería ser la búsqueda de soluciones a lasincógnitas que representa el ambiente en el que se desarrolla cada eventode la vida de un niño. Sostenía por convicción que era necesario ponermayor interés en la identificación de los factores que interfieren en lasbases biológicas de la creatividad de los seres humanos. Aún son válidosestos conceptos, por lo que restan muchas faenas por desempeñar en elcampo de la investigación.

Éste es nuestro relato. En estas breves líneas el lector acuciosoencontrará vestigios de la influencia del doctor Joaquín Cravioto. No envano, Ralph W. Emerson señala:

¿Quién, al mirar meditabundo la corriente de un río, no rememora el fluir de todas las

cosas? Arrojad a ella una piedra, y los círculos que se propagan son el hermoso modelo

de su influencia.

REFERENCIAS

1 Gómez F. Desnutrición. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1946;3:543-51.2 Cravioto J. Un caso de desnutrición de tercer grado tratado con testosterona. Bol Med Hosp

Infant (Mex) 1949;6:799-805.3 Gómez F, Ramos Galván R, Cravioto J, Frenk S. Centro Rural de Estudios del Hospital Infantil,

“Operación Zacatepec” (comunicación preliminar). Bol Med Hosp Infant (Mex) 1 9 5 7 ; 1 4 : 3 4 1 - 5 .4 Gómez F, Velasco J, Ramos Galván R, Cravioto J, Frenk S. Estudios sobre el niño desnutrido

XVII. Manifestaciones psicológicas. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1954;11:631-4I.5 Geber M, Dean RFA. Gesell test on African children. Pediatrics 1957;20:1055-65.6 Geber M. The psycho-motor development of African children. J Soc Psychol 1958;47:185-95.7 Robles B, Ramos Galván R, Cravioto J. Valoración de la conducta del niño con desnutrición

avanzada y de sus modificaciones durante su recuperación. VIII Reunión Reglamentaria de laAsociación de Investigación Pediátrica. Cuernavaca, 1959. p. 205-9.

8 Robles B, Ramos Galván R, Cravioto J. Valoración de la conducta del niño con desnutriciónavanzada y de sus modificaciones durante la recuperación. Bol Med Hosp Infant (Mex)1959;16:317-41.

9 Cravioto J, Robles B. Evolution of adaptive and motor behavior during rehabilitacion from kwas-hiorkor. Am J Orthopsychiat 1965;3:449-64.

10 Robles B, Rivera L, Vilchis A, Santibañez E, Vega L, Pérez-Navarrete JL. Operación ZacatepecVI. Influencia de ciertos factores ecológicos sobre la conducta del niño en el medio rural. IXReu-nión Reglamentaria de la Asociación de Investigación Pediátrica. Cuernavaca, 1959. p. 121-55.

11 Ramos Galván R, Vega L, Cravioto J. Operación Zacatepec VII. La prueba de Goodenough.Estudio de 850 dibujos realizados por escolares de Tlaltizapán, Morelos. IX Reunión REgla-mentaria de la Asociación de Investigación Pediátrica. Cuernavaca, 1959. p. 183-204.

12 Ramos G, Vega Franco L, Cravioto J. Aplicación de la prueba de Goodenough a escolares mexi-canos de distintos grupos socioculturales y diversos estados de nutrición. Operación ZacatepecVII. Informe preliminar sobre el estudio de 852 dibujos realizados por escolares del poblado deTlaltizapán, Morelos. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1964;21:157-64.


La cita clásica de Joaquín Cravioto. Nutrición,crecimiento y desarrollo neurológico integrado:un estudio ecológico y experimental

Pedro Arroyo • Mario Mandujano

En 1966, Cravioto, Birch y DeLicardie publicaron un suplemento de larevista estadounidense Pediatrics.1 Con el tiempo, este trabajo devino unclásico de la literatura biomédica. En el número de Current Contents del20 de agosto de 1979, el editor consignó que había otorgado a esta publi-cación la categoría de Citación clásica. Al respecto del texto señaló que:

La publicación presenta los resultados de un estudio que documenta quela desnutrición en los niños afecta el desarrollo de las relaciones efectivasentre sistemas sensoriales diferentes, en la misma forma que afecta el cre-cimiento físico. Con excepción de la educación de la madre, ninguno delos factores demográficos presentes en el ambiente del niño desnutridoinfluyeron en el desarrollo neurológico integral.2

Treinta años después, este trabajo todavía recibía citas en la litera-tura mundial, que lo reconocían como la primera publicación que demos-traba el efecto negativo de la desnutrición en el desarrollo mental del niño.

LA GÉNESIS DE LA INVESTIGACIÓN

Una primera aproximación a la estructura formal de un conocimiento, ode una publicación científica, no muestra su alcance. Para poder acercar-se a la significación más completa de una teoría o de un conocimiento, esnecesario volver a trazar su formación, recorrer su historia y reconstruir eldesarrollo del sistema de experiencias y de operaciones que lo generó. Endicha reconstrucción es importante encontrar cómo procedieron los des-cubridores, a qué tipo de experiencias recurrieron y qué deduccionesextrajeron de ellas. En el mismo sentido, es necesario investigar median-te qué sistemas imaginaron y planearon sus experiencias, cómo las inter-pretaron, y de qué manera abordaron los problemas entre los componentesexperimentales y las inferencias que estos últimos debieron generar. Elpropósito de esta comunicación es intentar la reconstrucción del procesoque dio lugar al trabajo de Cravioto, Birch y DeLicardie.

Un científico es un sujeto heredero de una tradición cultural y cien-tífica y a su vez, es fuente de una serie de hipótesis, generalmente expli-cativas, que orientan sus ensayos experimentales. Rescatar solamente lostrabajos publicados, los elementos de lógica y de matemáticas que utilizóen sus procedimientos de exposición, y aun su lenguaje, implica el olvidode esas raíces. Si en cambio se reconstruye la historia de los temas quedesarrolló desde sus origenes a la actualidad, indicando el reemplazo deuna teoría por otra o más precisamente, cuándo un sistema de nociones ode procedimientos deductivos o experimentales reemplazó a otro, y seanalizan las etapas que se sucedieron, tenemos como resultado no sola-mente el esqueleto positivista sino además, “… un sueño permanentecuyas realizaciones sucesivas manifiestan actividades mucho más ricasque las demostradas por el puro análisis formalizante que [se] empleó, pornecesario que haya sido”.3,4

EL GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA DESNUTRICIÓN EN EL NIÑO DEL

HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO

Siguiendo estas ideas, en la reconstrucción del trabajo de Cravioto, Birchy DeLicardie, ubicamos su inicio en las investigaciones clínicas del Grupopara el Estudio de la Desnutrición en el Niño del Hospital Infantil deMéxico (HIM). Los conceptos de atrofia, disfunción y dilución, comomanifestaciones universales de la desnutrición, habían sustituido las vie-jas designaciones francesas y anglosajonas, y habían consolidado la


Susana Icaza.Guatemala, 1962

noción de que la desnutrición es un síndrome cuyas variantes regionales eindividuales tienen un carácter circunstancial. La alteración básica identi-ficada en dichas investigaciones fue el retroceso de la maduración bio-química a patrones propios de edades más tempranas.5

En otro orden de ideas, la corrección de los factores patológicosagregados a la desnutrición –desequilibrio hidroelectrolítico e infeccio-nes– así como el diseño de medidas dietológicas adecuadas al estado deinmadurez, pronto redujeron la mortalidad del desnutrido grave hospitali-zado del 60% al 5%.

El ambiente científico del HIM fue estimulado por el momentoexpansivo y modernizante que vivía la ciencia médica mexicana con la cre-ación de nuevas instituciones. La cercanía física con el recién creado Hos-pital de Enfermedades de la Nutrición (HEN) estimuló las discusionesclínicas que se sucedieron con la participación de los investigadores delHIM –los grupos de nutrición, hematología y nefrología con figuras comoel propio Cravioto, Soto Allande, Dorantes y Gordillo– por una parte, y delHEN –con personajes como Sánchez Medal y Báez Villaseñor–, por la otra.La fundación de la Asociación de Investigación Pediátrica (AIP), cuya pri-mera reunión tuvo lugar en 1955 catalizó este intercambio. Eli de Gortari ensu libro La ciencia en la historia de México, señala:

… La Asociación de Investigación Pediátrica, fundada en marzo de 1955,celebra jornadas semestrales en las cuales se reúnen los médicos investi-gadores del Hospital Infantil y de otras instituciones para discutir libre-mente y con riguroso espíritu crítico acerca de las enfermedades y losdescubrimientos que se han hecho; previamente; los miembros de la Aso-ciación reciben los trabajos que se van a discutir y que luego son publica-dos en alguna revista científica… Entre los investigadores se handestacado especialmente Joaquín Cravioto, Silvestre Frenk […] RafaelRamos Galván y otros muchos más.6

Ya fuera como coautor o primer autor, entre 1955 y 1959 Craviotoparticipó en las sesiones reglamentarias de la AIP con la presentación ydiscusión de 10 trabajos que describieron diferentes cambios bioquímicos,de composición corporal, metabólicos y nutriológicos del niño con des-nutrición extrema. Estas presentaciones fueron seguidas por las publica-ciones respectivas en el boletín del HIM.

El contexto histórico internacional coincidente con el desarrollo delos trabajos mexicanos estuvo fuertemente influido por el redescubri-miento de los trabajos de Cicely Williams en África durante los años de lapreguerra. Recuérdese que fue esta investigadora inglesa quien acuñó eltérmino de kwashiorkor. La fundación de la Organización para la Agri-cultura y la Alimentación (FAO), como parte del sistema de las NacionesUnidas, generó, a su vez un clima favorable para el estudio de la desnu-trición humana: Waterlow, en West Indies, 1948; Meneghello, en Chile,1949; Brock y Autret, en África, 1952; Gómez y sus colaboradores, en

LA CITA CLÁSICA • 53

Los conceptos de

atrofia, disfunción y

dilución, como

manifestaciones

universales de la

desnutrición,

habían sustituido

las viejas

designaciones

francesas y

anglosajonas

México, 1953; Ramos Galván y Cravioto, en México, 1953; Gopalan yRamalingaswami, en India, 1955, son algunos de los nombres, lugares yfechas que marcaron trabajos clásicos sobre el tema de la desnutrición enla infancia.7

DEL ESTUDIO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA

DESNUTRICIÓN AL DE SUS POSIBLES REPERCUSIONES A LARGO PLAZO

El primer antecedente publicado sobre el perfil psicológico del niño desnu-trido grave hospitalizado apareció en el Boletín del HIM en 1954. En estapublicación Gómez y sus colaboradores señalan la incorporación al grupode L Velazco-Alzaga para realizar estudios sistemáticos en este campo.8

En 1959, Robles, Ramos Galván y Cravioto publicaron los prime-ros estudios sistemáticos sobre las relaciones de la desnutrición y el desa-rrollo mental. Se tituló Valoración de la conducta de niños condesnutrición avanzada y sus modificaciones durante la recuperación.Reporte preliminar.9 La conducta de los niños internados por desnutri-ción avanzada había sido evaluada a intervalos regulares mediante lasescalas de desarrollo de Gesell. Ya en 1956 Geber y Dean10 habían infor-mado sobre los cambios psicológicos del niño africano con kwashiorkor.El propio Cravioto atribuyó a Dean el mérito de haber desarrollado elprocedimiento para evaluar el nivel de conducta alcanzado por el niñomediante los coeficientes de desarrollo de Gesell, calculados en funciónde una edad dada. De acuerdo con Brozek, el grupo del HIM, con Cra-vioto a la cabeza y el de Kampala, con Dean, trabajaban en este problemasin tener conocimiento directo entre sí.

Esta publicación indica un cambio de enfoque de Cravioto de ladesnutrición: de su descripción y sistematización a la indagación de suefecto sobre el desarrollo mental. Esta transición en el foco de investiga-ción ha quedado descrita en palabras del propio Cravioto.

En 1961 era claro que el tratamiento basado en nuestro conocimiento dela patología bioquímica de la desnutrición había aumentado notablementeel número de supervivientes. Ya que la desnutrición podía, no solamentedesacelerar ciertos aspectos de la maduración bioquímica, sino que tam-bién era capaz de producir regresiones a patrones específicos más tempra-nos, nos preocupó la posibilidad de que retrasos significativos de lamaduración del sistema nervioso central, también pudieran ocurrir.2

En la segunda reunión de la AIP, de diciembre de 1959, fue discu-tido un segundo trabajo de Robles y Cravioto quienes, junto con otrosautores, informaron sobre Ciertos factores ecológicos sobre la conductadel niño en el medio rural .11 Los dos trabajos referidos sugieren que para1959 existía un programa sólido de investigaciones sobre las relacionesentre la desnutrición grave y el desarrollo mental y que, incluso, empeza-ban a estudiarse influencias ambientales sobre estos procesos. La publica-


Con el liderazgo de

Cravioto se llevó a

cabo el primer

estudio longitudinal

de crecimiento y

desarrollo de niños

rurales realizado

en México

ción en inglés de estos trabajos tuvo que esperar a 19652 (ver el capítuloContribución primigenia al estudio del desarrollo mental en la desnutri -ción de Leopoldo Vega y Beatriz Robles, en este libro).

LOS PRIMEROS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Si bien los estudios comunitarios sobre desnutrición infantil se habían ini-ciado en Uganda y en Guatemala a principios de los años cincuenta, elgrupo de investigadores del HIM fue pionero en el establecimiento de uncentro rural de investigaciones en México, ubicado en la villa de Tlaltiza-pán, estado de Morelos. Este centro inició sus actividades en 1955, comolo señala Frenk en un capítulo de este libro. En 1957, Gómez publicó lajustificación de este proyecto:

... sin el conocimiento integral del sustrato de lo que ahora llamamos“pobreza e ignorancia” en los ambientes comunitario y familiar, nuncaharemos progresos en la investigación de la etiología social y en la pre-vención de la desnutrición.12

Con el liderazgo de Cravioto se llevó a cabo el primer estudio lon-gitudinal de crecimiento y desarrollo de niños rurales realizado en Méxi-co. El estudio, publicado en 1960, comprendió el seguimiento de unacohorte de niños nacidos en un año calendario, e incluyó informaciónsobre la incidencia de infecciones y su impacto en el crecimiento. En eltexto se informa que la disminución de la velocidad de crecimiento enpeso del niño rural se inicia alrededor del cuarto mes de la vida.13


EL ENFOQUE ECOLÓGICO EN EL ESTUDIO DE LA INFLUENCIA DE LA

DESNUTRICIÓN GRAVE EN EL DESARROLLO MENTAL

Después de una breve estancia en Roma, en 1961, como subdirector de laOficina de Nutrición de la FAO, Cravioto aceptó el nombramiento dedirector asociado del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá(INCAP) y de la División de Salud Pública de la misma institución. Estaexperiencia, reseñada por Scrimshaw en otro de los capítulos del presen-te libro, es clave para comprender la perspectiva y la metodología de lainvestigación que nos ocupa.

Desde hacía varios años, Cravioto había sido invitado a participaren el curso internacional que el INCAP ofrecía sobre nutrición y saludpública. Entre los profesores del curso se encontraba John Gordon, a lasazón profesor emérito de salud pública del Instituto Tecnológico de Mas-sachusetts. Gordon y otros colegas habían realizado en los años cincuen-ta estudios pioneros sobre diversas cuestiones demográficas relacionadascon la nutrición en 11 comunidades rurales de la India.14 Posteriormente,Gordon hizo el estudio clásico que demostró la presencia de un ambientecon características tropicales en el interior del iglú en el Ártico, fenóme-no que explicaba la epidemiología de enfermedades transmisibles en esteambiente.15 El pensamiento de Gordon fue determinante para la orienta-ción ecológica que Cravioto dio a los estudios comunitarios del altiplanode Guatemala.16 En una revisión de este enfoque, publicada en 1970, elpropio Cravioto aclara la naturaleza de esta perspectiva:

La evaluación de una verdadera relación causal entre la desnutricióninfantil y la competencia mental, es una tarea difícil porque la desnutriciónes un evento ecológico. Debido a la cercanía de la asociación entre el esta-do de nutrición y el nivel de ingreso en casi todas las sociedades, los niñosen riesgo de sufrir desnutrición tienden a concentrarse en los estratos eco-nómicos y sociales más bajos. Tales estratos en cualquier población sondiferentes del resto, no sólo por su mayor exposición al estrés nutricional,sino también en un conjunto de otras características. Tienden a tener casasmás pobres, mayores tasas de infecciones, logros educacionales másbajos, y mayor adherencia a patrones tradicionales de crianza.17

En términos actuales, el enfoque ecológico significa considerar enel diseño de la investigación que la desnutrición del niño es un procesomultideterminado por una constelación de factores que actúan en diferen-tes niveles de organización: crecimiento y desarrollo celulares, procesosmetabólicos, y factores del micro y del macroambiente. De esta comple-jidad surge la necesidad de diseñar estudios prospectivos, en los que elevento a evaluar, la competencia mental, es reconocible cuando el niñoha alcanzado un nivel de desarrollo determinado.

En su parte introductoria, la monografía de P e d i a t r i c s presenta losresultados de una serie de investigaciones preparatorias llevadas a cabo en


El enfoque

ecológico significa

considerar en el

diseño de la

investigación que

la desnutrición del

niño es un proceso

multideterminado

por una

constelación de

factores que actúan

en diferentes

niveles de

organización

las tres aldeas guatemaltecas estudiadas. Seencuentran datos relativos a las tasas denacimientos y muertes, a las variacionesestacionales de la ingestión de alimentos, alas concepciones populares sobre las enfer-medades más frecuentes y a los efectos delas epidemias de sarampión en el estado denutrición de los niños. Estos trabajos inte-graron un número completo de G u a t e m a l aP e d i á t r i c a , publicado en 1964.1 8

EL DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El título del suplemento hace referencia ala naturaleza ecológica y experimental delestudio. En sentido estricto no se trata deun diseño experimental, en razón de que elinvestigador no manipuló las variables deinterés. Sin embargo, desde una perspecti-va más amplia, la premisa que la maniobraexperimental había resultado de la conste-lación de factores determinantes de un epi-sodio de desnutrición grave en el pasadopodía ser sostenida o inferida por el déficitde talla para la edad de los niños. Además,si la desnutrición había afectado el creci-miento en talla, por extensión se podíaconjeturar un efecto negativo semejantesobre el desarrollo cerebral. Para probar la hipótesis, los autores contras-taron el desempeño de los niños ante diversas pruebas, dividiéndolos enlos cuartiles extremos de talla.

En una decisión metodológica rigurosa, Cravioto, Birch y DeLicar-die incorporaron al diseño del estudio un grupo control. Se trató de niñosasistentes a una escuela de nivel socioeconómico alto de la ciudad de Gua-temala. La premisa fue que la probabilidad de estos niños de haber sufri-do desnutrición grave en la infancia era muy baja y que las diferencias detalla eran atribuibles a su heterogeneidad genética. La hipótesis a probaren este grupo fue que los contrastes de talla no se asociaban con diferen-cias de ejecución de pruebas de competencia mental.

HERBET G. BIRCH Y EL DESARROLLO NEUROLÓGICO INTEGRAL

La decisión inicial de Cravioto fue aplicar las escalas de desarrollo deGesell a los niños de las aldeas guatemaltecas. De hecho, uno de los tra-bajos de Guatemala Pediátrica, muestra los resultados de la adaptación deestas escalas a niños guatemaltecos.19 Sin embargo, en algún momento los


En Guatemala, 1964

investigadores cambiaron de enfoque y de metodología.Esta decisión fue crucial y está referida en palabras delpropio Cravioto:

Hacia finales de 1962 estaba claro que en los supervivien-tes de desnutrición grave temprana la disminución deltamaño corporal estaba asociada con calificaciones bajasde inteligencia. El momento era maduro para examinaralgunos de los mecanismos primarios subyacentes al creci-miento cognitivo, ya que las pruebas psicológicas usadassólo sugerían parcialmente la forma en que la función delsistema nervioso está alterada para producir niveles bajosde inteligencia. En la búsqueda de un procedimiento mássignificativo de medición de la función cerebral, el trabajode Voronin y Guselnikov sobre la filogénesis de los meca-nismos internos de la actividad analítica y sintética delcerebro atrajo nuestro interés; el problema fue entoncescómo hacer operacional para el niño un estudio experi-mental de la filogénesis. La monografía de Herbert G.Birch sobre desarrollo intersensorial fue la respuesta anuestro dilema. Ahora nosotros podíamos preguntar si en

humanos la desnutrición influye en el desarrollo neurointegral, de la mismamanera que influye en el tamaño corporal.2

Según Vega, la asociación científica de Birch y Cravioto se consoli-dó cuando el primero visitó Guatemala en calidad de asesor científico de lasfundaciones estadounidenses ante las cuales Cravioto gestionaba recursospara financiar las investigaciones.2 1 Las pruebas diseñadas por Birch y Lef-ford que fueron estandarizadas para su aplicación en niños rurales consis-tieron en comparaciones pareadas de la percepción de formas geométricas.Una forma geométrica era presentada al niño por un sistema sensorial(estándar) para ser comparada con la forma presentada en otro sistema sen-sorial (variable). De esta manera, un estándar visual era comparado con unaserie de formas presentadas hápticamente (estímulo sensorial complejoobtenido por medio de la exploración manual activa de un objeto de prue-ba) o cinestésicamente (estimulo sensorial obtenido mediante la moviliza-ción pasiva del brazo). De la misma manera, un estándar presentadohápticamente era comparado con una serie de objetos presentados cinesté-sicamente. Con base en esta prueba era posible determinar la presencia deequivalencias o no equivalencias entre las modalidades evaluadas.

Los resultados del estudio se presentan en gráficas de frecuenciaacumuladas de errores de equivalencia entre modalidades, en función dela edad cronológica del niño, que contrastan los cuartiles bajo y alto detalla. De la misma manera se contrastan las calificaciones de los niñosrurales y urbanos. Las inferencias encontradas fueron consistentes con lahipótesis propuesta, por ejemplo. que los niños rurales de talla más bajatuvieron un desempeño más bajo que los niños de talla más alta. Asimis-mo, los niños rurales tuvieron menor desempeño que sus pares urbanos,


Diploma otorgado por laAsociación Pediátrica de

Guatemala. Agostode 1964

en tanto que estos últimos no mostraron diferencias de calificacionescuando se contrastaron en función de su talla.

El significado más trascendental de estos resultados fue que la des-nutrición, al determinar fallas del desarrollo intersensorial, coloca al niñoen desventaja frente al proceso de condicionamiento en un ambiente nor-mal durante la edad preescolar, y pone en riesgo su capacidad de benefi-ciarse de la experiencia educativa de los años escolares.

EL IMPACTO A LARGO PLAZO DE LA INVESTIGACIÓN

El suplemento de P e d i a t r i c s fue un estímulo importante para el desarrollode la investigación de las relaciones entre la nutrición y el desarrollo men-tal. En la extensa historia de este proceso, publicada en español en 1994,1 0

Josef Brozek comenta que los inicios de la década de los setenta fueron tes-tigos de una multiplicación de estudios longitudinales, incluido el que Cra-vioto puso en marcha en Tlaltizapán a su regreso a México. En estasinvestigaciones se aplicaron y evaluaron diversos métodos de estudio deldesempeño mental, así como estrategias de investigación que incluyerondiseños observacionales o intervenciones experimentales. Sin agotar la lista,algunos de los estudios más importantes se llevaron a cabo en Jamaica,India, Barbados, Taiwán, Colombia, Guatemala, Estados Unidos y México.No queda la menor duda de que el trabajo seminal de Cravioto, Birch yDeLicardie fue una inspiración para muchas de estas investigaciones.

Tres décadas después de su publicación, el suplemento todavía eracitado en la literatura internacional. Algunas de estas últimas citacioneshacen referencia a él como la primera demostración de la existencia deefectos de largo plazo de la desnutrición sobre el funcionamiento men-tal.22 Es de interés traer a colación la explicación que el propio Craviotoofrecía de la frecuente citación de este trabajo:

(el trabajo es citado frecuentemente por) ... las muchas preguntas queplanteó y dejó sin contestar, la revisión de la literatura científica disponi-ble en inglés y en otras lenguas, un diseño de investigación no interven-cionista, el primer intento de evaluar la función cerebral sin recurrir apruebas de inteligencia, y la aportación de evidencias que muestran que ensociedades pobres ser más grande es ser mejor, mientras que en socieda-des ricas ser grande es irrelevante ...2

Finalmente, trabajos pioneros como éste que se comenta, tienen elvalor especial de haber llamado la atención de los responsables de laspolíticas sociales sobre la trascendencia de los daños causados por el com-plejo pobreza-desnutrición. La sola posibilidad de que tiempo después dehaber sufrido el episodio de desnutrición grave, los niños todavía presen-tan retrasos importantes en su maduración tiene grandes implicacionespara el diseño de políticas sociales y para la planificación económicanacional.


La desnutrición, al

determinar fallas

del desarrollo

intersensorial,

coloca al niño en

desventaja frente al

proceso de

condicionamiento

en un ambiente

normal durante la

edad preescolar, y

pone en riesgo su

capacidad de

beneficiarse de la

experiencia

educativa de los

años escolares

APERTURA DE NUEVAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

Finalmente, esta investigación trascendió la perspectiva lineal que se teniasobre el efecto de la desnutrición grave en el desarrollo mental, al señalarla influencia de otros factores del microambiente. En Pediatrics, Cravio-to y colaboradores mencionaron:

... se ha señalado repetidamente que en la mayoría de las comunidadesdonde la desnutrición es prevalente, la relación madre-hijo previa al des-tete es muy cercana … este hecho, considerado junto con la observaciónhecha por Geber y Dean que la recuperación es más rápida en niños cuyasmadres muestran mayor interés y solicitud ha sido interpretado comosugerente de que la separación de la madre puede ser un contribuyenteimportante de la alteración de conducta.1

Es posible que ésta sea una de las primeras menciones explícitas delpapel de la estimulación en la recuperación del niño con desnutrición grave.

REFERENCIAS

1 Cravioto J, DeLicardie ER, Birch HG. Nutrition, growth and neurointegrative development: anexperimental and ecologic study. Pediatrics 1966;38:319-72.

2 This Week’s Citation Classic. Current Contents 1979 August 20;34.3 Piaget S. La epistemología genética. Madrid:Editorial Debate; 1986.4 Piaget J. Tratado de lógica y conocimiento científico. Naturaleza y métodos de la epistemología .

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Med Hosp Infant (Mex) 1958;15:475-84. 6 De Gortari E. La ciencia en la historia de México. México: Editorial Grijalbo, S.A; 1980. p. 378.7 Brozek J. Inadecuado consumo de alimentos: historia de la investigación sobre sus efectos con-

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avanzada y sus modificaciones durante la recuperación. Bol Med Hosp Infant 1959;16:7-41.1 0 Geber M, Dean RFA. The psychological changes accompanying kwashiokor. C o u r r i e r 1956; 6:3.11 Cravioto J, Robles B. Evolution of adaptive and motor behavior during rehabilitation Mom kwas-

hiorkor. Am J Orthopsychiatry 1965;35(3):449-64.12 Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S. Centro rural de estudios del Hospital Infantil de

México. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1957;14:341-5.13 Pérez-Navarrete J, Vega L, Vilchis A, Arrieta R, Santibáñez E, Rivera L, Cravioto J. Operación

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15 Gordon JE, Augustine DL. Tropical environment and communicable disease. Am J Med Sci1948;216:343-56.

16 Gordon J E. Medical ecology and the public health. Am J Med Sci 1958;235:337.17 Cravioto J. Complexity of factors involved in protein calorie malnutrition. In: Malnutrition is a

problem of ecology . Bibl Nutr Diet. Karger Basel; 1970. p. 7-22.18 Guatemala Pediátrica 1954;4:38-116.19 Wug de Leon E, DeLicardie E, Cravioto J. Operación nimiquipalg. VI. Desarrollo psicomotor del

niño en una población rural de Guatemala perteneciente al Grupo Cakchiquel. Guatemala Pediá -trica 1964;4:92-107.

21 Vega L. Comunicación personal.22 Berlin IN. The role of the community mental health center in prevention of infant, child and ado-

lescent disordes: retrospect and prospect. Community Mental H J 1990;26:89-106.


Estudio longitudinal del“Lugar sobre la Tierra Blanca”

Mario Mandujano • María del Carmen Sánchez

Explorar el universo del significado reviste aspectos de naturaleza psico-lógica y epistemológica. ¿Qué significó para la ciencia la investigaciónque encabezó el doctor Joaquín Cravioto durante 40 años en Tlaltizapán,el llamado Lugar sobre la Tierra Blanca? ¿Qué significado tuvo para elpropio doctor Cravioto? ¿Influyó en su decisión de jamás abandonar supatria pese a que presentó numerosas conferencias en el extranjero?¿Cuántas cosas hizo que no fueron publicadas y tal vez nunca lo serán?¿Qué parte de esa información tendría que ser rescatada o actualizada?¿Se deben repetir algunas de sus observaciones y experimentos? ¿Se tratade observaciones útiles en la biología molecular y en el estudio del geno-ma humano del siglo XXI?

La parte psicológica no podemos reconstruirla, salvo medianteanécdotas aisladas, pues no es posible realizar un estudio psicogenéticocompleto. Aquí trataremos de reconstituir la parte epistemológica del tra-bajo del doctor Cravioto a partir de información recabada por medio deanálisis de sus publicaciones científicas y mediante entrevistas con algu-nos de los investigadores involucrados en dichas publicaciones. Nuestropropio grupo de investigación tuvo la oportunidad de colaborar con eldoctor Cravioto.

No pretendemos hacer un informe de sus hallazgos y descubri-mientos, sino simplemente delinear lo más general del estudio de Tlalti-zapán que, a nuestro ver, es un gran estudio ecológico. En este intentorecurriremos a las palabras del propio doctor. Joaquín Cravioto, extraídas,con pequeñas modificaciones, de algunos de sus escritos,1 y las opinionesde algunos de sus coautores. Hay que señalar que de lo investigado enTlaltizapán se publicaron pocos informes, y la mayoría de los datos queahí se generaron permanecen inéditos. Tuvimos que hacer una segundalectura de lo “no dicho” bajo la óptica de que se trató de un estudio etno-gráfico de una comunidad rural del centro de la República Mexicana.Además del conocimiento sobre la desnutrición, en las publicaciones del

doctor Cravioto encontramos respuestas a problemas más generales y denaturaleza histórico-social.

ALTERNATIVAS DE ESTRATEGIA

Antes de entrar en el análisis del estudio de Tlaltizapán, es convenientehacer un preámbulo sobre las estrategias para el estudio de la desnutri-ción. Las estrategias que se han utilizado para enfocar el estudio del efec-to de la desnutrición sobre el desarrollo se derivan, en primer lugar, delpunto de vista particular que tiene cada investigador acerca de la desnu-trición humana.

Una perspectiva surgió de la experiencia de diversos estudios en laIndia, y considera a la desnutrición como un síntoma agudo de mayor omenor gravedad y delimitado en el tiempo. Esta conceptualización diolugar a estudios de campo y a experimentos agudos con voluntarios huma-nos. Otra manera de visualizar a la desnutrición es considerarla un estadocrónico que puede o no tener exacerbaciones agudas y se relaciona tantocon las condiciones sociales como con la edad y el estado fisiológico delindividuo en riesgo. A este respecto, se reconoce cada vez más que,excepto bajo condiciones tales como catástrofes naturales o guerras, elproblema principal de la desnutrición humana es de tipo crónico con exa-cerbaciones agudas ocasionales.

Para aclarar los factores causales y las consecuencias asociadas conla desnutrición se utilizan tres enfoques complementarios. Se trata de los


En Guatemala, conHerbert Birch,años sesenta

modelos llamados de privación, de intervención y de historia natural oecológico. En los tres existe consenso de que el organismo joven debe serel foco de estudio, tanto por lo transitorio de las consecuencias que ocu-rren en la desnutrición grave, como por la vulnerabilidad de los organis-mos jóvenes con efectos que persisten después de la recuperación de ladesnutrición. Las investigaciones con estos modelos han incluido el estu-dio de casos, la comparación de poblaciones y el análisis de las condicio-nes especiales de riesgo, recuperación y rehabilitación de los sujetosdesnutridos.

Modelos de privación

Las investigaciones en animales son las más usuales en este modelo. Lasvariantes con animales se han usado poco para reproducir condicioneshumanas comunes de la privación crónica y moderada, y más para exa-minar los efectos de la privación grave, como la que ocurre en las ham-brunas episódicas. Los animales privados de nutrimentos tanto en sentidocuantitativo como cualitativo, han proporcionado evidencia clara de por lomenos tres consecuencias de la desnutrición grave en humanos en desa-rrollo; a saber: fallas del crecimiento (que no se recuperan totalmente conuna dieta adecuada, aun cuando ésta se acompañe de suplementación),retardo de maduración (acompañado de la emergencia de patrones meta-bólicos y enzimáticos anormales) y alteraciones del sistema nervioso cen-tral (con diversos grados de incompetencia de la conducta).2

Los estudios en animales basados en modelos de privación hantenido un gran valor y han permitido establecer los efectos de la desnutri-ción en la biología del organismo bajo condiciones controladas. Esto nopuede llevarse a cabo en sujetos humanos por imposibilidades éticas ytécnicas. También han generado datos acerca de qué órganos, sistemas ymecanismos de organización biológica tienen más riesgo de dañarse cuan-do se instala la desnutrición. Por otra parte, los estudios en animales nohan aportado una analogía completa que se acerque a las condicioneshumanas, por varias razones. Primero, los organismos estudiados no tie-nen el sustrato social en el que se produce la privación nutrimental y conel cual interactúan. Segundo, el estudio de los efectos sobre la conductanecesariamente se limitan a los tipos más simples de ésta. La analogía ani-mal/humano es útil pero incompleta, y es más bien complemento que sus-tituto en el estudio de los efectos de la desnutrición humana.

Con excepción del estudio del Ancel Keys en Minessota, The studyof human starvation, sobre la influencia de la desnutrición subaguda enadultos humanos,3 casi todas las investigaciones se han practicado en con-diciones de desorden social, acompañado de desnutrición concurrente ensituaciones agudas o crónicas. Las poblaciones investigadas han incluidodesde una serie de casos hospitalizados por desnutrición, hasta conjuntosde comunidades, estudiadas por el método epidemiológico.4-6

ESTUDIO LONGITUDINAL DEL “LUGAR SOBRE LA TIERRA BLANCA” • 63

Se reconoce cada

vez más que,

excepto bajo

condiciones tales

como catástrofes

naturales o

guerras, el

problema principal

de la desnutrición

humana es de tipo

crónico con

exacerbaciones

agudas ocasionales

Modelo de intervención y modelo ecológico

Se emplean para evaluar los efectos de la desnutrición tanto en el creci-miento físico como en el desarrollo de la conducta. El modelo interven-cionista representa la cara opuesta a la del modelo de privación. Elinvestigador evalúa conjuntamente los efectos de la desnutrición, infec-ción o circunstancias familiares y sociales, alterando cada una de las va-riables consideradas importantes. En la práctica, esto se limita a laaplicación de programas de suplementación alimentaria, control de enfer-medades infecciosas, mejoramiento de la habitación, educación, ayudaeconómica e incremento de las oportunidades para el aprendizaje social,en comunidades o muestras de población que presumiblemente han sidoigualadas. El método es muy atractivo ya que aparentemente separa lasvariables influyentes y las compara en forma cruzada, de manera similara la que se utiliza en los experimentos estandarizados. Sin embargo, lasemejanza es quizá más formal que real ya que es difícil comparar los gru-pos y prevenir efectos generalizados cuando parte de una sola poblaciónha sido suplementada en forma diferencial a la otra. Por otro lado, cadavez que se afecta solamente una variable existe la posibilidad de un rea-rreglo ecológico que actúe como factor de confusión.

También hay problemas éticos en la suplementación alimentariaque se realiza en los estudios basados en el modelo de intervención. Quizáel principal de ellos es el hecho de que en la mayoría de los casos el suple-mento termina junto con el estudio. La suspensión de la suplementación


En San Juan,Puerto Rico, 1967

puede tener consecuencias desastrosas y no puede ser vista superficial-mente. La consideración fundamental es claramente de orden ético, másque metodológico.

El punto crucial metodológico del modelo de intervención es elgrado de comparación de los grupos tratados en forma diferencial. Cuan-do se estudia un fenómeno multicausal debe asegurarse la comparatividadde grupos a estudiar, particularmente, el análisis ecológico de los grupos.Tal análisis puede constituir por sí mismo una base de la identificación devariables determinantes, siempre y cuando haya variabilidad intergruposuficiente para hacer comparaciones cruzadas internas.

El modelo ecológico se sustenta con lo expuesto hasta ahora. Esteenfoque es el que el doctor Cravioto y sus colaboradores consideraronesencial para el estudio de Tlaltizapán. Ahora bien, ¿cómo estructuró eldoctor Cravioto su modelo? Por una parte, es necesario analizar con unalente epistemológica la relación que el doctor Cravioto estableció con eldoctor Gordon, profesor de epidemiología de la Universidad de Harvard.Aunque fue importante para la estructuración teórica del enfoque ecoló-gico aplicado por Cravioto en los estudios iniciales en Guatemala, el tra-bajo de Tlaltizapán se inició varios años antes de que Cravioto conocieraa Gordon. Los estudios inmediatos iniciales de Tlaltizapán no mencionanexplícitamente el enfoque ecológico; no obstante, implícitamente lo apli-can, por ejemplo, cuando analizan el efecto negativo de los procesosinfecciosos sobre el crecimiento de los niños. La influencia de Gordonvino años después, cuando ambos participaron en varios de los cursossobre nutrición que ofreció el Instituto de Nutrición de Centro América yPanamá (INCAP) en los años sesenta. La interacción hizo posible el cie-rre teoría-praxis y el refinamiento del método de investigación.

El enfoque ecológico constituye una forma particular de conocer lahistoria natural de un daño, a través del cual se busca determinar la natura-leza de las variables involucradas por el análisis de sus interrelaciones enuna sola población. En la desnutrición, el modelo ecológico intenta definirpatrones de causa y consecuencia, y analiza las interrelaciones que existenentre factores sociales, nutrimentales y de salud. Más aún, el enfoque eco-lógico orientado longitudinalmente permite identificar condiciones de ries-go específicas para cada edad, relacionar antecedentes a consecuentes endiferentes estadios del desarrollo, e integrar escalas de tiempo, biológicas ysociales de recuperación de la desnutrición. Esta estrategia toma en consi-deración tanto el macro como el microambiente del individuo en desarrolloy trabaja con la interacción de las variables biológicas y sociales. Quizá lomás importante es el hecho de que se analiza la variación no controladacomo el elemento primordial del estudio. Por consiguiente, el requisito bási-co del método es que haya variación suficiente en los atributos relevantesde la población estudiada. En presencia de tal variación, los análisis decarácter asociativo pueden servir para identificar, separar e interrelacionarlos factores importantes que afecten el fenómeno que se trata de examinar.


Hay problemas

éticos en la

suplementación

alimentaria que se

realiza en los

estudios basados en

el modelo de

intervención. Quizá

el principal de ellos

es el hecho de que

en la mayoría de

los casos el

suplemento termina

junto con el estudio

ESTUDIO DE TLALTIZAPÁN

Aun cuando el doctor Cravioto inició estudios de comunidad en el estadode Morelos en 1953, el estudio longitudinal de Tlaltizapán comenzó 13años después, en marzo de 1966, en una falange de los nacimientos de unaño de una comunidad con prevalencia alta de desnutrición preescolar, yen donde otros factores relacionados con la vida de los niños tienen varia-ciones de amplitud suficiente para permitir que se efectúen análisis aso-ciativos apropiados.

Se estudió el total de niños nacidos entre el primer día de marzo de1966 y el último día de febrero de 1967. Los niños y sus familias fueronobservados detalladamente de manera coordinada desde el punto de vistanutrimental, pediátrico, socioeconómico y de desarrollo físico, mental ysocial. Se emplearon instrumentos de investigación cuidadosamente valida-dos; un buen número de éstos fue diseñado y evaluados por los propios inves-tigadores durante los diez años previos al inicio del estudio longitudinal.

El objetivo del estudio fue analizar la relación entre las condicionesque definen el cuidado del niño, especialmente la manera en que éstasafectan su nutrición y el curso de su desarrollo mental, su crecimiento físi-co, su conducta y su aprendizaje. La hipótesis principal a ser investigadafue que el desarrollo intelectual en todos los estadios y la ejecución en laedad escolar, están relacionados a las condiciones nutrimentales y desalud a las cuales el niño está expuesto.

Aunque el foco particular de la investigación fue el estudio de larelación entre la nutrición y el desarrollo mental, el diseño correspondióal de un estudio ecológico de niños menores en sus ambientes familiar ysocial, debido probablemente a la naturaleza de las variables de interés deldoctor Cravioto.

EL POBLADO DE TLALTIZAPÁN

Para entender mejor las relaciones entre las variables incluidas en el estu-dio, es necesario señalar el sitio donde éste se realizó y cuál fue la falan-ge bajo observación. El poblado escogido, Tlaltizapán (“Lugar sobre laTierra Blanca”), tenía las siguientes características:

Tamaño suficientemente grande para proveer un número adecuadode nacimientos anuales. En 1965, los investigadores realizaron un censode 5 637 habitantes con edad máxima de 85 años y organizados en 1 041familias. Hubo 2 830 varones y 2 807 mujeres. La pirámide poblacionalfue típica de un país en desarrollo: 50% de menor de 19 años y 80%menor de 35 años. Se estimó la tasa de natalidad en 55 por mil habitantes,que permitió predecir aproximadamente 300 nacimientos por año.

Fluctuación en los niveles sociales de sus habitantes. La agricultu-ra era la ocupación principal de los habitantes en la década de los sesentadel siglo XX. Un reducido número era obrero o artesano y un grupo aún


Aun cuando el

doctor Cravioto

inició estudios de

comunidad en el

estado de Morelos

en 1953, el estudio

longitudinal de

Tlaltizapán

comenzó 13 años

después

menor se ocupaba en el comercio o en alguna profesión. Se trataba de unapoblación en transición hacia la economía mixta, de mejores niveles deorganización agrícola y de tecnología industrial. En virtud de estos avan-ces mejoraron las condiciones de vivienda, comunicaciones y servicios desalud y bienestar de 1950 a 1963.

Una población con alto sentido de colaboración y deseosa de parti-cipar en la realización del estudio. Una población relativamente estable,con alta probabilidad de permanencia en la localidad de las familias yniños del estudio.

El poblado está situado en una región poco húmeda, al suroeste dela ciudad de México; en el centro de una zona primordialmente agrícola,rodeado de áridas colinas que se alternan con fértiles praderas y valles. Sualtura oscila entre los 900 a 990 metros sobre el nivel del mar, y su climaes subtropical modificado por la altura. La temperatura media durante elaño es de 23 a 35 grados centígrados a la sombra y con variaciones cli-máticas que van desde inviernos bastante fríos hasta veranos en que escomún la temperatura de 40 grados. Está bordeado por un pequeño ríocuyas aguas son usadas en agricultura, lavado de ropa y otros beneficiosgenerales. Como es característico de los poblados rurales mexicanos deesa región, el trazo de esta comunidad tiene en el centro una sombreadaplaza central, partiendo de ella una serie de calles, sin pavimentar, que sevinculan para formar toscos bloques cuadrangulares.


Ingreso a la AcademiaNacional de Medicina, en1967. Con los doctoresCarral y Pacheco


El área circundante a Tlaltizapán es agrícola, y el cultivo de la cañade azúcar es el renglón principal, seguido por algodón y arroz. Hay asi-mismo pequeñas parcelas usadas para la producción de maíz, tomate,chile y frutas, de consumo propio o de venta al menudeo.

LA FALANGE DE NACIMIENTOS

De marzo de 1966 a febrero de 1967 hubo 300 nacimientos, 150 femeni-nos y 150 masculinos. Todas las madres aceptaron participar en el estudio.Al nacimiento se registraban los datos demográficos y antropométricos.

El 80 por ciento de los 300 niños nacieron en sus domicilios, conatención de parteras. El peso promedio de los 291 niños que vivieron losuficiente para ser pesados, fue 2.9 kilogramos (12 por ciento pesó menosde 2.5 kilogramos y ocho por ciento más de 3.5 kilogramos). Los niñospesaron más que las niñas (2.98 ± 0.39 vs. 2.86 ± 0.41). La talla prome-dio fue 48.5 centímetros. La tasa de mortinatos fue de 10/1000, la perina-tal de 36.7/1000 y la neonatal de 33.8/1000.7 Estas mortalidades son másbajas que las cercanas a 70% en Sierra Leona y Punjab. No es posiblehacer análisis demográficos más profundos, ya que rebasan los objetivosde este documento.

LAS FAMILIAS Y SU AMBIENTE

Se estudiaron la madre, la estructura familiar y la vida familiar, incluyen-do fuentes de ingreso y condiciones de vivienda. Se caracterizó la vida

gestacional de las madres (gestaciones y periodos intergenésicos). La ten-tación de comentar los datos obtenidos es muy grande, pero haría dema-siado extenso este capítulo. Sólo añadiremos que el grupo de Cravioto noomitió esfuerzos para conocer higiene, escolaridad, relaciones con mediosde comunicación, y aspectos culturales, religiosos, costumbres, etcétera.Creemos que todo tuvo lugar en esta investigación que duró cerca de 40años, si consideramos el periodo de preparación.

En los primeros cinco años de vida de los niños de la falange, 22 deellos (ocho varones) sufrieron desnutrición energético-proteínica grave (15tipo clínico kwashiorkor y siete marasmáticos). Uno de ellos se desnutrió enel primer año de vida, nueve en el segundo, ocho en el tercero, tres en elcuarto y uno más a los 53 meses de edad. La relación masculino/femeninoen los niños con marasmo fue 4/3 y de 10/5 en los casos con kwashiorkor.Diez (seis con kwashiorkor y cuatro con marasmo) se atendieron en sudomicilio y 12 (nueve con kwashiorkor y tres con marasmo) en el HospitalInfantil de la ciudad de México. Tres de los 22 murieron (dos con kwas-hiorkor y tres con marasmo), todos atendidos en su domicilio porque losfamiliares no permitieron su traslado al hospital. Un infante recuperadoemigró del lugar. De esta manera, se contó con 18 niños desnutridos para elestudio longitudinal, que llamaremos MALNUT en este documento.

LOS GRUPOS DE CONTROL

Los niños de la cohorte no desnutridos se dividieron en tres grupos quedenominaremos SIMEC, SIMSTIM y SIMIQ. El grupo SIMEC se empare-jó (apareó) con el grupo MALNUT en cinco indicadores socioeconómicos(ingreso familiar, porcentaje de gasto total para alimentación, ocupaciónprincipal, escolaridad materna y recursos sanitarios de la vivienda) y tam-bién por sexo, edad gestacional, estación del año al nacimiento y datosantropométricos (talla, peso, perímetros cefálico y torácico, circunferen-cia del brazo y espesor del panículo adiposo del tríceps). También se con-sideraron la organización de las esferas del desarrollo motor, adaptativo,lenguaje y personal social, evaluados por la escala de Gesell, modificadapor el propio Cravioto.

El grupo SIMSTIM incluyó los casos nacidos a término, sanos y queno sufrieron desnutrición, pero que tenían puntuaciones “Estimulación enel hogar” similares a los sobrevivientes de la desnutrición, antes y despuésdel episodio de desnutrición. Puesto que los niños de MALNUT tuvieronbajos puntajes de habilidad intelectual, se formó el grupo SIMIQ conniños sin antecedentes de desnutrición pero con puntajes bajos en las esca-las Weschler y WIPSY similares al del grupo de los desnutridos (evalua-dos todos a los cinco años de edad ). Finalmente, se seleccionaron al azarniños no desnutridos para integrar el grupo RANDOM.

La estructuración de los grupos da una idea de la magnitud del tra-bajo realizado por el grupo de Cravioto. Por ejemplo, el estudio del creci-


Aunque el foco

particular de la

investigación fue el

estudio de la

relación entre la

nutrición y el

desarrollo mental,

el diseño

correspondió al de

un estudio

ecológico de niños

menores en sus

ambientes familiar

y social

miento físico implicó que desde el nacimiento hasta los dos años de edadse realizara somatometría de todos en posición de decúbito. A partir deltercer año de vida, cada mes se midió la talla por duplicado en dos postu-ras (decúbito y de pie) usando antropómetros calibrados. Cuando se obte-nía una diferencia mayor al 5% entre duplicados, se volvían a medir porduplicado. El equipo de investigación residía en Tlaltizapán, de tal mane-ra que no hubo casos sin registro. De los casos perdidos, se conservainformación previa al abandono y las causas de deserción. A partir de laedad de seis años, los registros de talla fueron semestrales, y llegados a lajuventud, cuando no hubo cambios de talla en cuatro mediciones semes-trales, se declaró el alcance de la talla final. Con estos datos longitudina-les se construyeron gráficas del crecimiento físico, de gran importancia yvalor para el conocimiento del desarrollo infantil.

De la misma manera se estudió el desarrollo motor, cognitivo ysocial de la cohorte. Hubo estudios colaterales de gran precisión, como losneurofisiológicos, de audición, de equilibrio, de desarrollo cognoscitivoen concordancia con la teoría de Jean Piaget, y desde luego, los estudiosclásicos, cuyo antecedente se fundó en el INCAP de Guatemala, queincluyen funcionamiento neurointegrativo, estilos de respuesta antedemandas congnoscitivas y niveles de ejecución escolar.

Por resultar de especial interés personal al haber colaborado con eldoctor Cravioto en esta línea de investigaciones, presentamos sintética-mente una de ellas para ilustrar uno de los métodos empleados por Cra-vioto para contrastar grupos.

Cravioto y colaboradores presentaron una escala simplificada paraexplorar la adquisición y desarrollo de conceptos opuestos en preescola-res. Entre las pruebas adaptadas o desarrolladas y validadas por el doctorCravioto, está la “Exploración de los conceptos bipolares”, originalmentepropuesta por Palmer.8 Ejemplifica la creatividad y dinamismo de losestudios de Tlaltizapán. El estudio de Tlaltizapán sirvió de inspiraciónpara otros estudios de gran envergadura, como el iniciado por el INCAPen Guatemala a fines de los años sesenta y por el Instituto Nacional de laNutrición Salvador Zubirán, con el doctor Adolfo Chávez a la cabeza, aprincipios de los setenta, en México. Otros estudios dignos de menciónfueron los realizados en Colombia y en Jamaica. Sin embargo, la estrate-gia dominante, probablemente determinada por el origen estadounidensedel financiamiento en varios de estos estudios, fue la de contrastar variostipos de intervenciones nutricionales y no nutricionales.9

El estudio de conceptos bipolares mencionados fue un estudio del de-s a r r o l l o infantil de niños nacidos en ambiente rural en que se explora eldesarrollo algunas nociones opuestas y del lenguaje con el cual se expre-san (por ejemplo alto/bajo, grande/chico, etcétera). Si aceptamos que laexploración de conceptos bipolares consiste en una estrategia para acer-carse al desarrollo cognoscitivo, la prueba constituye un punto de culmi-nación con respecto a lo publicado previamente, en particular al suple-


Cravioto y sus

colaboradores

mostraron que los

niños con

desnutrición

crónica avanzada

tienen retardo en el

desarrollo de

conceptos y que al

menos una parte

del retraso parece

asociarse con la

estimulación

deficiente que

reciben en el hogar

mento de Pediatrics, del cual se derivó como conclusión la necesidad deestudiar las funciones más refinadas del humano, entre ellas, aprendizaje,lenguaje y pensamiento abstracto.

Las puntuaciones más altas de los indicadores se observaron en elgrupo SIMEC, seguido por RANDOM y SIMSTIM. Por su parte, MALNUTy SIMIQ mostraron los valores más bajos. Aunque la organización rigu-rosa de los grupos control demostró el desempeño inferior de los niñoscon antecedentes de desnutrición, no se demostró asociación con variablesmacrosociales ni características biológicas, sociales o culturales de lospadres, ni de las circunstancias familiares de ingreso, vivienda, escolari-dad y tamaño de la familia. Solamente la variable escuchar la radio mos-tró asociación, ya que el número de radioescuchas era tres veces mayor enlos no desnutridos que en los desnutridos. Esto llevó a explorar el micro-ambiente desde la perspectiva de la potencialidad para la estimulación en


El doctor Cravioto

se definió a sí

mismo como un

fervoroso

estudiante del

desarrollo infantil,

y lo fue hasta el

último día de su

vida

el hogar y el perfil psicológico de la madrecomo principal agente de estimulación. El ins-trumento que se empleó fue el inventario deBetty Caldwell de 1967,10 que detectó nota-bles diferencias intergrupos. De este hallazgosurgió la proposición del doctor Cravioto derealizar la estimulación sistematizada de niñosdesnutridos o en riesgo de padecer desnutri-ción. Aquí no nos detendremos en las bonda-des de estos procedimientos para no rebasarlos objetivos de este documento.

En resumen, Cravioto y sus colaborado-res mostraron que los niños con desnutricióncrónica avanzada tienen retardo en el desarro-llo de conceptos y que al menos una parte delretraso parece asociarse con la estimulacióndeficiente que reciben en el hogar, en tanto queotra se debe a factores nutrimentales quemodulan el crecimiento en talla y que afectanel desarrollo intelectual en forma indirecta.Quedan sin contestar algunas interrogantesrelativas al daño de la estructura cerebral como

condición necesaria y suficiente para explicar los cambios, en contraposi-ción con la reversibilidad de las lesiones en la recuperación nutricia, y elpapel de las variables no nutritivas en la génesis de las alteraciones cog-noscitivas. Como lo señaló el doctor Cravioto, las alteraciones cognosci-tivas son principalmente las dificultades de aprendizaje durante losperiodos críticos del desarrollo, y que se reflejan en cambios de persona-lidad y motivación de los jóvenes que alguna vez de desnutrieron.

¿Qué sigue a Tlaltizapán como concepto? Las investigaciones, aun-que con otros conceptos y otra dinámica, continúan vivas en Tlaltizapán.Hemos tenido noticias de que otras instituciones de salud pública estáninteresadas en tomar a su cargo el centro ahí establecido y obtener elfinanciamiento necesario para continuar. De hecho, nuestro grupo ha tra-bajado allá ocasionalmente. En la actualidad estamos probando un instru-mento de despistaje llamado “Valoración neuroconductual del reciénnacido y del lactante” (Vanedela).11

Fuera de Tlaltizapán hubo un desarrollo de la investigación en elárea infantil. Así, el doctor Cravioto logró, a fines de la década de lossetenta, la construcción de un edificio de 10 pisos dedicado a la investi-gación de salud infantil, que dirigió él mismo hasta finales de la décadade los noventa. En este sitio, Cravioto trató de reconstituir un proyectointegral, que conservara lo hecho en Tlaltizapán, pero complementadocon nuevos instrumentos de biología molecular y con los conceptosrecientes de las neurociencias morfológicas, la cirugía experimental y la


En 1976, con el doctorEduardo Jurado

teoría psicogenética de Piaget. Y que todo ello desembocara en la forma-ción de investigadores del campo. Algunos objetivos se cumplieron, notodos. Cambiaron las condiciones en el planeta; surgieron intereses deglobalización y nuevas políticas mundiales de naturaleza económica conrepercusión negativa para la investigación médica. El doctor Joaquín Cra-vioto dejó de ser el director de su instituto después de que se decidió asi-milarlo administrativamente al Instituto Nacional de Pediatría. Entonces,el doctor Cravioto emigró a la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional Autónoma de México y se dio a la tarea de procesar datos iné-ditos de Tlaltizapán, pero ya no hubo tiempo. Sin embargo, tuvo tiempopara interesarse en nuevos proyectos de cohorte, para los cuales brindórecursos, conocimientos, enseñanzas y sobre todo interés personal, cientí-fico y humano. Con su apoyo surgió el Laboratorio de Seguimiento delNeurodesarrollo, que constituye un nuevo paradigma del desarrollo infan-til y que está encabezado por uno de los autores de este capítulo (CS). Eldoctor Cravioto estuvo interesado en probar sus hipótesis ante distintosfactores de riesgo: bajo su dirección y con un buen número de sus méto-dos, iniciamos en 1989 el seguimiento de cohortes de niños con daño neu-rológico perinatal, y en 1993 la cohorte de niños hipotiroideos congénitoscaptados en el programa nacional de tamiz neonatal. Los datos del segui-miento de los niños con hipotiroidismo congénito contribuyeron a integrarel reporte de investigación que, encabezado por el doctor Antonio Veláz-quez, brillante genetista mexicano, repitió la hazaña que realizara JoaquínCravioto 16 años antes: obtener el Premio Reina Sofía de España, otorga-do este año 2000, justo mientras se prepara este capítulo.

Para nosotros, en muchos aspectos el doctor Cravioto sigue vivo.Siempre se definió a sí mismo como un fervoroso estudiante del desarro-llo infantil. Lo fue hasta el último día de su vida. Su legado académico ycultural fue muy vasto. Nos infundió la pasión por el conocimiento, por elestudio del desarrollo infantil como un paradigma de la vida misma, elpeso de lo social, la importancia de los enfoques antropológicos. Hay per-sonas que se conformaron con recibir el mundo como se les presentó. Cra-vioto no fue de ellos; por el contrario, se cuenta entre los que intentaroncambiar el mundo. Ésa, tal vez, fue la mejor de sus enseñanzas. No debe-mos olvidarla.

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9 Brozek J. Inadecuado consumo de alimentos: historia de la investigación sobre sus efectos con-ductuales en sujetos humanos. (Traducción al español por Manuel Andrés Pérez). Rev LatinoamPsic 1994;26(3):381-401.

10 Caldwell BM. Descriptive evaluation of child development and of developmental settings. Pedia -trics 1967;40:46.

11 Benavides H, Sánchez MC, Mandujano MA, Rivera IR, Arines G. Valoración neuroconductualdel desarrollo del lactante. 2a ed. México: Universidad Autónoma Metropolitana; 1999


A sociomedical perspective on infant feedingand weaning practices

Diva Sanjur

... Los pueblos donde hemos vivido y trabajado, ya no son simplemente puntosen un mapa ... porque ellos tienen voz ..., tienen cuerpo ..., tienen alma...

Joaquín Cravioto, Tlaltizapán, México, 1967

In the summer of 1967 this author participated in a nutritional andsociocultural study in a village located about sixty five miles southwest ofMexico City. This field study was conducted under the guidance andmentorship of Dr. Joaquin Cravioto, then director of the NutritionDepartment II of the Hospital Infantil de Mexico (Children’s Hospital),and with the close collaboration of Miss Lydia Rosales, originally fromGuatemala, but also working closely with the Hospital Infantil’s RuralResearch Team.

The research team headed by Maestro Cravioto was engaged in alongitudinal study concerned with the relationship between nutrition andmental development; in particular, with the association betweenmalnutrition early in childhood and intersensory organization in childrenduring preschool and school years. A study of these relationships thenderived from a concern suggesting the possibility that inadequate foodintake, especially as represented by protein-calorie malnutrition affectednot only stature and weight, but also the capacity to learn.

Then, as now, it was endlessly formulated that malnutrition in theAmericas –as in many other pre-industrial societies in the world– wasconditioned by demographic, geographical, historical, cultural, economic,social and health factors, whose interdependence and synergistic effects,worsens the situation even more. It was similarly recognized that thepatterns of food consumption in any area is generally determined bynutritional, ecological, and sociocultural factors.

The first set of factors were widely documented in the literature,particularly the impact of poverty on malnutrition, but Dr. Cravioto andhis Mexican research team, strongly felt that there needed to be moresystematic research, as opposed to anecdotal reports, on the impact of theecological and social influences affecting infant dietary practices, of the

maternal attitudes toward feeding and weaning habits, of the new trendsin infant feeding associated with modernization, and several otherdimensions yet insufficiently explored in field research among humanpopulations.

To pursue this goal, both new conceptual frameworks andmethodological tools needed to be developed in order to undertake theproposed studies, on the sociology of childhood malnutrition. MaestroCravioto felt that both cross-sectional studies, as well as longitudinalstudies needed to be rigorously undertaken in order for the findingsemerging from these studies to be taken seriously and respected byscientists and other peer groups alike. To this effect, Dr. Cravioto1

conceptualized and published the now classical paradigm entitledBiosocial factors affecting malnutrition (see figure).

This theoretical model has served as the guiding light for manygraduate students and colleagues engaged in field research relative tochildhood malnutrition in pre-industrial societies. Following is a brief


Figure 1The inerrelations among factors and low weight gain

discussion to further support the notion that Cravioto’s vision in the mid-1960s was well founded, as he saw the need for a holistic approach to thestudy of infant feeding and weaning practices.

THE STUDY OF NUTRITION AS A BIOMEDICAL AND SOCIOMEDICAL

ISSUE

A sound understanding of the principles of nutrition, including itsbiomedical, as well as its sociomedical components was always acornerstone of the fundamentals of infant feeding, as taught and practicedby Maestro Joaquin Cravioto. As has been stated earlier, he was keenlyaware that multiple factors affected nutrition, especially in early childhood,including environmental, cultural, economic, and behavioral ones.

There appeared to be a particular vulnerability to malnutritionamong preschool children where poverty was probably the single greatestfactor predisposing to malnutrition in many parts of the world. Nutritionalassessment parameters, including high incidence of low heightattainment, upper respiratory infections, dental caries, conjunctivitis, skininfections and dietary histories showing hypocaloric intakes, andinadequate vitamin A intakes among others, were repeatedly found amongthe poor pediatric population in many rural preindustrial societies.

BIOMEDICAL AND SOCIOMEDICAL ISSUES

It has also long been recognized that one of the most interesting ways inwhich men and women express their individuality is through the food theyeat. Each human being has certain biological needs that must be met bythe same nutrients, as those required by all other people. Yet the foods thatsupply these nutrients are as different as the micro-environments in whichpeople exist, and the societal forces that have shaped their biological andcultural adaptation to those environments.

A further validation of the premise that nutrition is a bioculturalissue par excellence was proposed in the early 1960s by Jerome, et al,2

when they argued that the consequences of food intake are biological; thatis, individual biological functioning is directly and continuously affectedby food intake over the course of a lifetime. But the nature of food intake,they argued –what people eat, how, when, where, and how much– isheavily influenced by social, economic, political, and cultural processes.Take for example, the four classical parameters employed in nutritionalassessment studies: clinical, biochemical, anthropometric and dietarysurveys, the nature of all four suggests that both biomedical andsociomedical variables are an integral part of nutritional outcomes.

The inevitable reciprocity between a human population and itsenvironment necessarily involves human biology and the physical andsociocultural environments. There can be little doubt that the

A SOCIOMEDICAL PERSPECTIVE ON INFANT FEEDING AND WEANING PRACTICES • 77

The inevitable

reciprocity between

a human

population and its

environment

necessarily involves

human biology and

the physical and

sociocultural

environments

environmental changes occurring in many societieshave profound biological as well as socioeconomicconsequences.3

CRAVIOTO’S CONCEPTUAL AND METHODOLOGICAL

CONTRIBUTIONS TO THE BIOSOCIAL VIEW OF

CHILDHOOD MALNUTRITION

About the time when the awareness regarding theimportance of social and cultural factors began to emergeand be properly acknowledged, previous dietary histories

were showing that in rural Mexico the child was breast-fed exclusivelyduring a period of not less that six to nine months.4-8 In more than half thecases no new food was introduced before the child was one-year old, thesame period in which a sudden weaning was frequent. This practicedeprived the child of the nutrients of mother’s milk, which deficiencycould not be compensated as the child was not permitted a fullparticipation at the family’s table foods, which, either adequate orinadequate in their nutritive value, constituted his/her parents’ foodintake.

It was also empirically noted that in these rural communities, therewas a “list of foods” that were prohibited to children. Sometimes this wasa valid concept only during sickness periods, but in many occasions thisprohibition was extended to certain periods of the child’s life, even whenthe child was in a healthy state. This “fear of food” was generally theresult of careful observations registered through several generations; a listof harmful foods was passed on from mother to daughter as part of theknowledge and practice of “nutrition education”.

Maestro Cravioto’s concern for documenting maternal behaviorrelative to infant feeding continued to merit attention from otherresearchers. Pérez Navarrete, et al8 reported breast feeding as the onlymethod of feeding used for 91 percent of the Mexican children understudy during the first six months. Foods, in addition to milk, were notobserved in the diets of the infants less than six months of life. Within thispattern, they reported, those children became gradually malnourished.Some years later, Morrow4 found similar patterns of diminishingconcentration of milk in the diet with increasing age. The aforementioneddiscussion clearly suggested a critical need for an in-depth investigationof the underlying sociocultural factors leading to these practices of infantfeeding particularly in rural areas.

MATERNAL BEHAVIOR AND THE CONCEPT OF DIFFERENTIATION

Cravioto’s concern with knowing more about maternal backgroundrelative to infant feeding was evident from early on. His research studies


Con su esposa, María

Cristina, en 1974

attempted to explore and examine new trends and concepts in the field ofsocial sciences, as they applied to the field of nutrition. A case in point isillustrated by his collaborative work with professors Frank Young andAndre Van Veen at Cornell University.

The concept of differentiation postulated by Young,9 particularlymaternal differentiation intrigued Dr. Cravioto to the point of encouragingthis author to test this concept in some of her studies on infant feeding andweaning practices.

Young defined the concept of differentiation as the capacity of asocial system to process a diversity of information types by means ofseveral social indicators such as mass media exposure, the exchange ofpersons or visiting pattern, and a variety of foods consumed, as shown bysociological techniques such as scalogram analysis, typologies, and socialcorrelation matrixes.

In terms of the number of functions performed, the heterogeneousrole content, and the diversity of available cognitions, Young argues thatsome families are differentiated. Those mothers, for example, with lesserdiversity in these respects, may be considered undifferentiated.

RESEARCH FOCUS ON INFANT FEEDING AND WEANING

The Mexican Research Team of the Children’s Hospital were particularlyfocusing on early infant feeding, as this period seemed to them to be acrucial one, inasmuch as latter feeding practices in life are probablyshaped and established during the first six months. A recognition thatinfant malnutrition was likely to be related to cultural impoverishment ledthe group to study not only individual but group variables as well, such aschild’s and family’s dietary intake, environmental sanitation, cultural foodideology, and maternal demographic and social characteristics.

In many pre-industrial societies where infant malnutrition isprevalent, research and empirical observations have noted that oftenmalnutrition is rooted not only to economic poverty, but to poverty ofmaternal knowledge of the nutritional needs of a child, to unsanitarypersonal and domestic hygiene, and to fatalism which producesunquestionable acceptance of present everyday problems.

Because of the key role played by the mother in the everydaysupply and distribution of household food resources, infant malnutritioninvestigations needed to focus specifically on several aspects of maternalcharacteristics. In this respect, Cravioto9 pointed out, as far back as 1967,the importance to remember that: “in Latin American rural societies, thecloseness of the child to his/her mother during the first year of life is notconfined only to physical contact, but rules and practices of health andcare in the household belong to the women’s world”.

He further suggested in the same publication a strong possibilitythat the better educated female will rely less on traditional methods of


En 1976

feeding and child care, which are a direct cause of reduced intake ofnutrients in health and disease, particularly in early age.

It is interesting to underline here that Maestro Cravioto’s earlyconcern with the linkages between maternal education, maternalemployment and child nutrition translates today into inordinate interest tostudy contemporary issues relative to women’s empowerment and nutrition.A brief discussion to recognize Dr. Cravioto’s early perspective relative tothe significance of maternal behavior to childhood malnutrition follows.

WOMEN’S EMPOWERMENT AND CHILDHOOD NUTRITION

Today, community nutrition and health workers, irrespective of whetherthey are working in developed or developing societies, recognize thatwomen continue to have major responsibility for their families’ nutrition.1

Therefore, any efforts to prevent malnutrition and enhance healthdepend substantially on women’s activities, indeed, on theirempowerment.

The underlying assumption in empowering nutrition is that womenneed to achieve equality in society and within the family structure. To beempowered, people must not only know [cognitions], but also act[behavior]. Kent10,11 argues that:


En el Instituto Nacionalde Perinatología,

1976

Malnutrition (both under and over) is due to poverty, but even morefundamentally, to powerlessness. People who are malnourished, he adds,almost always suffer the effects of decisions made by others, with morepower and conflicting priorities. Women and children are relativelypowerless within the household. Thus, if malnutrition has roots inpowerlessness, then remedies must lie in empowerment.

It is also worth noting that issues of nutritional concern such asfailure to thrive, maternal deprivation, dietary behavior, and others sopopular in the nutrition literature in the sixties, have recently come backwith new labels and interpretations, such as positive deviance, andwomen’s empowerment , among others. But then as now, it cannot beoveremphasized that the control or alleviation of childhood malnutritionis intimately linked to issues of maternal behavior.

MAESTRO CRAVIOTO’S HUMANISTIC LEGACY TO THE STUDIES OF

INFANT FEEDING AND WEANING PRACTICES IN PRE-INDUSTRIAL

SOCIETIES

Maestro Cravioto’s invaluable contributions to the study of childhoodmalnutrition, from a biosocial point of view, were particularly importantbecause of his philosophy of education and methodological approaches tostudy nutrition issues. He firmly established the notion that conceptualframeworks and methodological options to study a problem constitute thecore of a scientific endeavor. Furthermore, his call for replication studies,where the possibilities of application of the same procedures to anothertype of problem, was always emphasized and encouraged.

If one recognizes that mild to moderate childhood malnutrition isrooted in both social and medical problems, it then follows that treatmentof this disease entity should, therefore, encompass both disciplines. Thiscombined approach, as opposed to just treating the malnourished child inthe clinic, is in my view, one of Dr. Cravioto’s lasting legacies.

To Maestro Cravioto, science and humanity were intertwined, andhe rarely lost sight of the fact that his supportive and mentoring roles wereas important as his pediatric teachings. He saw the advanced training innutrition and pediatrics of Central Americans, and other indigenousprofessionals, as an important and needed contribution of governmentsand international agencies. This, he thought, was almost an imperativepreamble to solving childhood malnutrition problems by professionals,who were informed and culturally sensitive to local issues. He onceremarked with a lot of pride “ ...that the best gratification of a teacher wasthat one of his students were to outshine him...”

I clearly remember his teaching to nutritionists and medicalstudents in Central America, emphasizing that if the malnourished childwas only treated from a clinical viewpoint, that child would be back in thehealth unit in a couple of months; while if his treatment was broader and


If the malnourished

child was only

treated from a

clinical viewpoint,

that child would be

back in the health

unit in a couple of

months; while if his

treatment was

broader and more

holistic, the child’s

chances for

survival would be

magnified

more holistic, the child’s chances for survival would be magnified. Healso taught us to recognize that a malnourished child is also likely foundliving among a malnourished family.

Maestro Cravioto firmly believed in familiarizing the untrainedstudent, or even the experienced researcher but with a narrow exposure toother social sciences, with ways to cut across the barriers of traditionaldisciplines, thus building up awareness of the pluri-disciplinary nature ofhis or her field of action.

At the practical level, Maestro Cravioto’s contribution residedmainly in the fact that he believed in the acknowledgement andrecognition of important differences which can lead to the design ofadequate methodological techniques for a more sensitive and sensiblemeasurement of the underlying causes of childhood malnutrition.

If one considers nutrition as a science encompassing humanbehavior, with its own concepts and methods, it is not then surprising thatnutrition was then only rarely studied from more than one point of view.The field research was usually conducted by investigators, usingframeworks of reference that were easily identified with the particulardiscipline involving the senior researcher.

When undertaking community nutrition studies, a mutualdisciplinary respect could lead to the optimization of beneficialmodifications of maternal food behavior, and even entire households,preserving at the same time the richness of norms, values, and behavior ofdifferent groups in the communities under study. This respectful attitudefrom the researcher is quite important for all those concerned withmaintaining a democratic and healthy environment in the communitieswhere field research is being conducted.12

Maestro Cravioto pioneered in the early sixties the ecosystemapproach to the study of malnutrition. He echoed, like many of hiscolleagues, the notion that no single factor appears to be responsible foreither the development of dietary behavior, or the distribution ofmalnutrition in the population. Rather, a constellation of factors, of both astructural and functional nature, behaving in a synergistic fashion,appeared to be more significant that any single factor workingi n d e p e n d e n t l y. He worked tirelessly to unravel these interactivemechanisms, which may prove more important than the sum of individualdeterminants of childhood malnutrition.

I was fortunate to have him as my mentor and Maestro. Many of theideas that led to my development of a sociocultural perspective innutrition came as a result of my working under his guidance with hisresearch team in The Land of the White Soil, as he often called the villagewhere his longitudinal studies were being conducted.

As a young nutritionist working in Central America, he also taughtme that malnutrition does not exist in isolation, and that the communitieswhere one has worked, “... are no longer dots on a map ... because theytoo have voices and bodies ... and souls...”


Many of the ideas

that led to my

development of a

sociocultural

perspective in

nutrition came as a

result of my

working under his

guidance with his

research team in

“The Land of the

White Soil”

The goal of this chapter was merely to highlight and perhapsdeepen our understanding of the importance to recognize a biosocial viewof nutrition, as pioneered by Maestro Cravioto.

To do justice to all the multiple innovative and significantcontributions of Dr. Cravioto to the area of childhood malnutrition isobviously not possible in this abbreviated historical review of hisnumerous contributions. It is only hoped that his scientific and humanisticlegacy lives on for the benefit of those who follow.

Acknowledgement, however, is due here that lately men haveincreasingly taken some responsibility within the household, particularlyin developed societies.

REFERENCES

1 Cravioto J. The ecologic approach to the study of nutrition and mental development. In:Malnutrition, environment, and behavior. Moore WM, et al., editors. Washington, DC: USHEWPublication; 1972. p. 72-6

2 Jerome NW, Kandel RF, Pelto GH. Nutritional anthropology: contemporary approaches to dietand culture. Pleasantville, New York: Redgrave; 1980.

3 Sanjur D. Social and cultural perspectives in nutrition. Englewood Cliffs, New Jersey: PrenticeHall, Inc; 1982.

4 Morrow L. A study of the food and feeding habits of young children in a Mexican village.Unpublished master’s thesis, Cornell University, Ithaca, New York; 1966.

5 Kelly I. An anthropological approach to midwifery training in Mexico. Journal of TropicalPediatrics 1957;3(89).


En Nueva Dehli, India,1978

6 Sanjur D, Cravioto J, VanVeen A, Rosales L. Infant feeding and weaning practices in the ruralpre-industrial setting: A sociocultural approach. Acta Paediatrica Scandinavica 1970;200Suppl:3-56

7 Kevany J. Problemas de nutrición del niño pre-escolar en América Latina. Boletín de la OficinaSanitaria Panamericana l966 abril;LX(4).

8 Pérez Navarrete JL, Vega L, Vilchis A, Arrieta R, Santibáñez E, Rivera L, Cravioto J. OperaciónZacatepec. V. Estudio longitudinal de un grupo de niños a los que se siguió durante su primer añode vida en la Villa de Tlaltizapán, Morelos. Bol Med Hosp Infant (Mex) 1960;17:282.

9 Young F, Young RC. The differentiation of family structure in rural Mexico. Unpublishedmimeograph, Cornell University, Ithaca, NY; 1966.

10 Cravioto J. Nutritional problems in rural areas. In: Turk K, Crowder L. Rural development intropical Latin America. New York: State College of Agriculture, Cornell University Press,Ithaca; 1967.

11 Kent G. Nutrition education as an instrument of empowerment. Journal of Nutrition Education1988;20(4):193-5.

12 Sanjur D. Hispanic foodways, nutrition, and health. Needham, Massachusetts: Allyn and Bacon;1995.



E X P E R I E N C I A SC O M P A R T I D A S

El Grupo para el Estudio de la Desnutrición en elNiño, radicado en el Hospital Infantil de México

Silvestre Félix Frenk y Freund

Pudiera ser que el momento del arranque de la pública y perdurable visi-bilidad académica de Joaquín Cravioto haya coincidido con el de su incor-poración, en el año 1948, al equipo que con dedicación especial a la malanutrición infantil se hallaba a la sazón constituido por Federico Gómez,Rafael Ramos Galván, Beatriz Bienvenu y Margarita Escobedo. Pero,según constancias que surgen en otros capítulos del presente libro-home-naje, desde su primera juventud quiso y pudo Joaquín Cravioto resplan-decer con su propia luz.

Como naturaleza y crianza le habían sido propicias, correspondiócon apasionado interés y concentrada atención en su personal formaciónacadémica. Había sido un alumno sobresaliente, tan exigente consigomismo como con los demás; admirado, si bien no siempre querido a causade sus capacidades dialécticas y espíritu inquisitivo que, por cierto, segui-rían caracterizándolo a lo largo de su vida. A medida que ambiente y cir-cunstancias lo fueron permitiendo, terminados sus estudios para sermédico militar y de salubrista un poco más tarde, se había revelado comoentusiasta aprendiz de los procesos biológicos, centrado en los aspectosmetabólicos y, en particular, en los de orden nutricio, bien investido conlas ya entonces imprescindibles destrezas matemáticas.

Tales atributos personales y tal bagaje formativo viniéronse a asi-milar excelentemente con la consistente madurez académica y la mentali-dad social de Federico Gómez y Rafael Ramos Galván. Sobre una robustabase doctrinaria, el entonces joven Hospital Infantil de México había sidodotado, en el año 1945, de la que rápidamente sería famosa Sala de Nutri-ción. Al poco tiempo, la Sala se vio complementada con el Laboratorionúmero 1 de Investigación en Nutrición. Cabe hacer notar que el modelode una sala de hospitalización dotada de un laboratorio de investigaciónanexo fue pocos años más tarde aplicado a otros servicios del Hospital, amedida que éstos fueron convertidos en asiento de nuevos grupos deinvestigación. Tan grande fue el éxito de tan novedosa concepción, que el

esquema fue más tarde adoptado en el diseño arquitectónico original delnuevo Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del InstitutoMexicano del Seguro Social. Hay quien le atribuye la estrecha interactua-ción del personal asistencial con los investigadores o investigantes quesucesivamente se iban incorporando, y ser poderoso incentivo para lapronta eclosión de multifuncionales expertos en ambas vertientes del que-hacer institucional pediátrico de México. Y, sin duda, irresistible atracciónpara quien y de quienes, dotados con tal formación dual, con su entusias-ta participación se amalgamaron con el entonces ya legendario Grupo parael Estudio de la Desnutrición en el Niño.

En el año 1946, Federico Gómez había dado a la luz su artículo clá-sico que con el breve título Desnutrición, hasta la fecha sigue gozando deamplia citación en la literatura periódica mexicana y extranjera. El docu-mento proponía un sistema taxonómico apropiado para la clasificación dela desnutrición por grados progresivos de importancia; a la vez, planteabala adopción de un sistema unitario para la interpretación de los tan diver-sos aspectos clínicos que durante la infancia y la edad preescolar suelenexhibir las carencias nutricias, dejando a un lado “la confusión y variedadde nombres que existían en las distintas escuelas de pediatría...”. Pocosaños más tarde, diría Federico Gómez que “la desnutrición crónica graveobedece a lesiones bioquímicas que son siempre las mismas, esté presen-


Integrantes del InstitutoInternacional para el

Estudio de la DeficienciaMental.

Antonio Lacal Zuco,delegado de organismosinternacionales; José R.

Chelala, secretario generaljurídico; J. Villablanca,

neurofisiólogoestadounidense; Francis

Katona, neuropediatrahúngaro; Niels Erik Bank-Mikkelsen, epidemiólogo

danés; Ignacio Villa-Elízaga, profesor español

de pediatría; RobertoCaldeyro-Barcia,

perinatólogo uruguayo;Joaquín Cravioto; Albert V.

Liley, perinatólogoneozelandés

te o no un episodio de diarrea grave, y sea cual fuere la etiología del cua-dro ... pero la patogenia también es siempre la misma: desviación delbalance metabólico en sentido negativo, una relación anormal entre aque-llo que es necesario y lo que realmente está a disposición y puede ser uti-lizado por las células”.

Conceptos éstos que si bien podían haberse incubado dentro delambiente favorablemente orientado hacia la bioquímica en que FedericoGómez había recibido su adiestramiento pediátrico por parte de Wi l l i a m sMcKim Marriott, también reflejaban el pensamiento de la escuela bonae-rense de Pedro Escudero, de la cual provenía Rafael Ramos Galván. De laestrecha coincidencia en el pensar y el actuar de ambos titanes, había surg i-do una sólida alianza y un programa de trabajo que ya había comenzado arendir frutos y derivado en nociones como las transcritas, que hoy día, bienpasada ya media centuria, aún mantienen entre nosotros su vigencia.

No es de extrañarse entonces que Joaquín Cravioto, con sus cono-cimientos y tan notables capacidades y talentos, encontrara en el Grupocampo y ambiente ideales para su continuado desenvolvimiento intelec-tual. Identificación cabal e interactuación cordial fueron bien pronto elsello característico de este equipo humano. Cumplía averiguar en un pri-mer término si la concepción unitaria era acertada, y con tal fin identifi-car características fisiológicas y patológicas de la desnutrición encualquiera de sus grados y expresiones clínicas, para después intentardesentrañar los correspondientes mecanismos, ya fuesen adaptativos oclaramente disfuncionales.

Desde luego, esto exigía la continuada ampliación del Grupo hastalograr una masa crítica, tanto de investigadores como de personal de labo-ratorio y, más tarde, de trabajo médico-social. Igualmente, dio lugar a unaincesante extensión de las líneas de trabajo. Porque en contraste con otrosgrupos que se venían constituyendo al amparo de ciertas especialidadespediátricas, y que en ocasiones exhibían una clara tendencia a la superes-pecialización temática, el horizonte académico del Grupo se ampliaba demanera incesante, cuando toda nueva observación hecha durante la visitaconjunta generaba un torbellino de novedosas ideas. Cada nueva línea detrabajo obligaba a incursiones en muy variados campos del quehacer fisio-químico y, en consecuencia, a readiestramiento ad hoc en laboratoriosidóneos en el país o en el extranjero. Desde luego, también se establecíanalianzas y colaboraciones académicas con grupos especializados del pro-pio Hospital Infantil o de instituciones afines, para la exploración de hipó-tesis emanadas de intereses compartidos. La fundación de la Asociaciónde Investigación Pediátrica, con su original estilo de trabajo, ayudó gran-demente para la realización de dichos propósitos. Más tarde también ocu-rrió así con la Sociedad Mexicana de Bioquímica.

Así, en meteórica sucesión, el Grupo describiría, entre muchos otrosrubros, el patrón proteínico del suero sanguíneo y del líquido cefalorraquí-deo; el aumento relativo del volumen sanguíneo total y el del plasma; su

EL GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA DESNUTRICIÓN EN EL NIÑO • 89

En contraste con

otros grupos que se

venían

constituyendo al

amparo de ciertas

especialidades

pediátricas, y que

en ocasiones

exhibían una clara

tendencia a la

s u p e re s p e c i a l i z a c i ó n

temática, el

horizonte

académico del

Grupo se ampliaba

de manera

incesante

repercusión en la cuenta eritrocítica; la actividad de las enzimas pancreáti-cas y el funcionamiento hepático; los patrones de la calcemia, fosfatemia yfosfatasemia; aspectos de la fisiología tiroidea; el variado panorama de losaminoácidos plasmáticos; la elevada concentración de cloruros en el sudor.Particular impacto tuvieron los estudios de balance metabólico de nitróge-no, grasas y electrólitos, aplicados, entre otros, a la exploración de los efec-tos de suplementos de aminoácidos esenciales, como la lisina. Y tambiénlos estudios de la composición corporal, en especial la del músculo estriadoy de la piel, así como los referentes a la función renal en el niño desnutrido.La temprana descripción del síndrome de recuperación nutricia y la ulteriorpublicación acerca de la mortalidad hospitalaria en la desnutrición desegundo y tercer grado, han dado lugar a muy elevados índices de citaciónen la literatura internacional acerca de la desnutrición proteínico-energ é t i c a ,denominación con que ya para entonces había quedado enmendada la ori-ginal propuesta de Federico Gómez.

Al respecto, ha de quedar en claro que el Grupo tuvo que abrirsepaso entre una comunidad internacional inicialmente indiferente, cuandono declaradamente hostil. Ya reconocido, se enfrentó siempre con unacompetencia académica a menudo feroz, muchas veces basada en la con-frontación científica honrada, pero algunas otras con todos los visos de las“carreras de ratas”.

Desde luego, tan portentosa producción científica representaba parael Grupo una gran carga de trabajo, siempre llevada con optimismo y ale-gría, que entre otras cosas exigía largas sesiones nocturnas para el cálcu-lo e interpretación de datos, a menudo a mano, o mediante los relativa-mente primitivos recursos técnicos de entonces, y para la redacción delgran número de artículos científicos.

En todos estos cometidos destacaban siempre el espíritu y el méto-do de Joaquín Cravioto, su inmanente disciplina, su clara mentalidad, lalúcida concepción de sus ideas, la nitidez de su carácter. Sus grandestalentos pedagógicos y su característica capacidad de liderazgo, induda-blemente se vieron beneficiados con su carácter alegre y dicharachero, sibien moderado, desde luego, cuando la ocasión llamaba a austeridad ymesura. El desempeño del personal de químicos y de su creciente núme-ro de discípulos nunca decayó durante las prolongadas estancias de Cra-vioto en diversas universidades del extranjero o en organizacionesinternacionales, o en su ya para entonces obligada y sobresaliente partici-pación oficial en todos los congresos mundiales de pediatría y nutrición.

La labor de Joaquín Cravioto no se limitó a los estudios en laborato-rio. Ya a mediados de los años cincuenta, su meticulosa preparación y suprofundo interés en cuestiones de epidemiología lo indujeron a proponer unprograma de investigación comunitaria, para conocer a la vez la urdimbrecultural, social y económica en que se insertan los factores que determinanlas condiciones de nutrición colectivas e individuales, el reflejo de las mis-mas en el desarrollo físico, neurológico y psíquico de la población y, en


Sus grandes

talentos

pedagógicos y su

característica

capacidad de

liderazgo,

indudablemente se

vieron beneficiados

con su carácter

alegre y

dicharachero, si

bien moderado,

desde luego,

cuando la ocasión

llamaba a

austeridad y

mesura

consecuencia, la historia natural de la desnutriciónen los menores. Con la acogida favorable de Fede-rico Gómez, desde siempre hondamente interesa-do en la ecología de la mala nutrición, nació en elaño 1955 el Centro Rural de Estudios en unapoblación del estado de Morelos. De las trascen-dentales investigaciones que allí se condujeron,emanaron primero una serie de publicaciones conel título común de Operación Zacatepec, en reco-nocimiento de la empresa que originalmente habíapatrocinado el proyecto, y más adelante, algunosde los artículos clásicos en este campo. Adminis-trado después el Centro por el INCYTAS, y mástarde por el Instituto Nacional de Pediatría, bajo laégida continuada de Joaquín Cravioto, surg i e r o nde allí, durante un total de 40 años, los datos másrelevantes para la comprensión de las facetassociológicas del desarrollo neurointegrativo eintersensorial de los niños de comunidades ruralesp o b r e s .

Nació también así el creciente enfoque dela ya entonces díada Ramos Galván-Cravioto enla dinámica del crecimiento y desarrollo, del cual emergieron un nuevomarco conceptual y una doctrina relativa al crecimiento normal y patoló-gico, que en mucho rebasó los límites cronológicos del corto lapso de vidadel Grupo. En efecto, a partir del año 1958, una poco atinada decisiónadministrativa dio lugar a su desmembramiento. A partir de allí, cada unode los cuatro integrantes del Grupo nuclear emprendería camino por supropia y distintiva senda institucional.

No cabe duda que pese a las multifacéticas peculiaridades caracte-rológicas de Joaquín Cravioto, que su memoria no merece que sean pasa-das por alto, su elevada estatura académica destaca entre el conjunto depersonajes de su por sí misma sobresaliente generación. Sus enormesméritos conducen a una visión muy particular de las complicadas interre-laciones personales que prevalecieron en el núcleo original del Grupo parael Estudio de la Desnutrición en el Niño, como también dentro de losdemás conglomerados académicos que a lo largo del tiempo se beneficia-ron con su inspiración y guía.

EL GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA DESNUTRICIÓN EN EL NIÑO • 91

En 1985

The INCAP years

Nevin S. Scrimshaw

The Institute of Nutrition of Central America and Panama (INCAP) wasestablished in 1949 and soon afterwards Federico Gomez, the Director ofthe Children’s Hospital in Mexico City, visited INCAP and made apresentation of tremendous importance. At this seminar we heard for thefirst time of his classification of malnutrition into first, second, and thirddegrees. We adopted it immediately and this contributed to its rapid g l o b a ldissemination because of INCAP’s ties to WHO. This classification is stillwidely and usefully used today.

The first session of the Joint FAO/WHO Expert Committee onNutrition in Rome took note of an “ill-defined” nutritional disorder knownby various names such as kwashiorkor, malignant malnutrition,polydeficiency diseases, m’bunk, syndrome depigmentation-oedeme,infantile pellagra, etc.1 They recommended that WHO conduct an inquiryinto this condition. I participated in the second Joint FAO/WHO meetingin Rome in 1951.2 At this meeting John Brock of South Africa on behalfof WHO and Marcel Autret of FAO reported on their trip through Africato determine the distribution of the severe nutritional syndrome describedin 1937 in Ghana under the Ga name of kwashiorkor by Cicely Wi l l i a m s .3 , 4

The paper had been overlooked because of World War II, which she spentin a Japanese prison camp in Malaysia.

They found the condition to be widespread throughout Africa.5 A.Requelme of Chile and I recognized that we had seen this condition inLatin America. As a result WHO offered funds to INCAP for a study ofthe syndrome in Central America and Panama. I arranged for MoisesBehar to represent WHO and Marcel Autret came for FAO. They foundthe condition, described by Williams as kwashiorkor, in all of thecountries of Central America and Panama.6 The following year JohnWaterlow for WHO and A. Vegara for FAO reported the same finding inBrazil7 and within a few years it was recognized in almost all developingcountries. It had been well described by Menaghello in Chile in 1949under the name Distrophia Policarencial Infantile.8

In Mexico and Central America, almost all cases of kwashiorkorwere superimposed on such a severe degree of chronic undernutrition thatthey fell in the Gomez classification of third degree malnutrition and casesof marasmus alone were rare. However, in Chile and some other countriesmost cases of third degree malnutrition were marasmus and did notmanifest the biochemical and clinical signs of superimposed severeprotein deficiency. Third degree malnutrition had to be redefined asequivalent to kwashiorkor when edema and related clinical signs werepresent and marasmus when they were not. The Behar-Autret report onkwashiorkor for Central America led to a long series of studies of thebiochemical, metabolic, and epidemiological characteristics at INCAPand the Children’s Hospital in Mexico.

At this memorable seminar I first learned of the work of JoaquinCravioto as part of the group of Maestro Gomez. As soon as possible, Ivisited Mexico and spent time with him as well as his colleagues, RafaelRamos Galvan and Silvestre Frenk. At that time Cravioto was involved insome of the pioneering metabolic studies of kwashiorkor for which theGomez group was noted. However, most importantly, he was beginning tostudy the sensory and motor development of children during recovery fromsevere malnutrition. His studies of the impact of kwashiorkor on cognitivefunction are still the starting point for any review of this subject.9 , 1 0

What impressed me later in the decade of the 1950s was hispioneering study demonstrating that preschool children in the lowest quartileof height for age had poorer performance on multiple tests of intersensoryintegration than children in the upper quartile11 the first definitive studydemonstrating that subclinical malnutrition could affect performancealthough the permanence of the impairment could not be stated at the time.S i g n i f i c a n t l y, when children from upper socioeconomic group families inMexico City were studied, no differences were found in intersensoryperformance between upper and lower quartiles of height for age.

The opportunity to replicate in Guatemala this Mexican research onthe relationship of growth retardation to intersensory coordination plusthe offer of appointment as Associate Director of INCAP brought him toGuatemala in 1962. He immediately assumed the field supervision of the“Three village study”12 that I had started in 1959 with John Gordon andstill had three more years of NIH support. This study was designed tocompare the effects of supplementary feeding and medical care comparedwith no intervention. In one of the three villages, Santa CatarinaBarahona, the preschool children were receiving a supplement ofincaparina made up with milk supplying about 15 grams of good qualityprotein, 350 calories including a banana and micronutrients. Craviotosoon obtained funds to construct a small building in this village for testingintersensory coordination. From the 143 preschool children in the studyhe selected those with the lowest and highest 25% of height for age formeasurement of intersensory integration of visual, haptic, and kinesthetic


En 1985

senses. He then repeated the same measurements in 120 urban uppersocioeconomic group children in Guatemala City. The results were similarto those found in Mexico with these tests and were first reported byCravioto et al.13 and both studies were well summarized by Cravioto.14

Cravioto played a prominent role in the discussions at a landmarkconference on “Malnutrition, Learning and Behavior” held at theMassacusetts Institute of Technology in Cambridge, Massachusetts in 1967.At this meeting he presented a paper on the I n t e r s e n s o ry Development ofSchool-Age Children describing the Guatemala studies.15 On all of thetests the poorly nourished village children in Guatemala had poorerperformance than the more privileged children.

C r a v i o t o ’s administrative responsibility as Associate Director ofINCAP from 1962-1964 was to maintain and improve its relations andservices to member governments. Although this conflicted with his desireto be doing research in the field, he was highly effective in this capacitybecause he was so knowledgeable and well liked. These qualititescontributed to my most personal and memorable associations with JoaquinCravioto. After I left the INCAP directorship in 1961, I returned eachsummer for a number of years. It was through the bilingual summer coursein clinical and public health nutrition in this period that I came best to knowhim. We covered the full range of nutrition topics, emphasizing theiroccurrence and prevention at the family and community level. The students,most of them physicians, were about evenly divided between English andSpanish speaking. By mutual agreement to give the students more of across-cultural experience, I conducted the lectures and discussion for theSpanish-speaking group and Cravioto for the English-speaking group. Itwas an inspired decision that greatly improved the course, although theEnglish-speaking students may have gotten the best of this arrangement. Inthe field work, questions were asked of us in either language and, if ofs u fficient interest, repeated in the other. We both enjoyed the teaching andthe students were exceedingly appreciative of our teaching. The summercourses that we gave were very successful and I think had an impact on thenutritional competence of institutions and countries worldwide.

On the strength of this experience, I persuaded him to serve as avisting lecturer in the Department of Nutrition and Food Science that I hadestablished at the Massachusetts Institute of Technology after leavingINCAP and his lectures in 1964-1965 were much appreciated. He wasalso a popular annual visiting lecturer at Cornell University in Ithaca,New York for many years. I visited him only once during his time asAssistant Director of the Division of Applied Nutrition in FAO in Romefrom 1959-1960. I found that he was very well liked but he stated thatFAO was too bureaucratic and far removed from contact withmalnourished children and field work for his liking.

The malnutrition, learning and behavior volume was coedited withJohn Gordon, a remarkable field epidemiologist, the emeritus head of the

THE INCAP YEARS • 95

En Nueva Delhi,India, 1986

Department of Epidemiology of Harvard.1 6 Gordon, after retiring fromHarvard in 1958, was one of the architects of the three-village study for whichCravioto assumed responsibility upon coming to Guatemala. Moreimportantly Gordon spent three months each summer in Guatemala workingwith the data of the three-village and collateral studies. As he did with all whohad a passion for field studies, he became a mentor for all of us working inthe highland villages of Guatemala. Each year that Cravioto was inGuatemala and we taught the summer course togther, Gordon was a partnerand powerful influence not only on the students but on both of us. Of theepidemiological triad of host, agent, and environment, Gordon’s emphasis onthe role of the environment - physical, biological, and above all social isreflected in the orientation and productivity of our subsequent careers.

All who knew Joaquin Cravioto fell under the spell of his charisma,admired his scientific intuition and originality and appreciated his concern forother people. His joy in life, his love of children, and his concern for otherpeople were other characteristics that contributed to making him anexceptional human being now greatly missed by his colleagues. The studentsand children he served were fortunate. His pioneering contributions tounderstanding the relationships between malnutrition in young children andcognitive development ensure his place in nutrition history.

REFERENCES

1 FAO/WHO. Joint FAO/WHO. Expert Committee on Nutrition: Report on the first session.Geneva: WHO/Rome: FAO; 1950.

2 FAO/WHO. Joint FAO/WHO. Expert Committee on Nutrtion: Report on the second session.Geneva: WHO/Rome: FAO; 1951 .

3 Williams CD. A nutritional disease of childhood associated with a maize diet. Arch Dis Child1933;8:422-33.

4 Williams CD. Kwashiorkor, a nutritional disease of children associated with a maize diet. Lancet1935;ii:1151-2.

5 Brock JF, Autret M. Kwashiorkor in Africa. Rome: FAO; 1952. FAO nutrition studies no. 8.


XX Nestle NutritionWorkshop. China,

octubre de 1988

6 Behar M, Autret M. Síndrome policarencial infantil (kwashiorkor) y su prevención en laAmérica. Washington, DC: Oficina Sanitaria Panamericana; 1955.

7 Waterlow J, Vegara A. Protein malnutrition in Brazil. Rome: FAO; 1956. FAO nutritionalstudies no. 12.

8 Meneghello H. Desnutrición en la lactante mayor. (Distrofia policarencial). Santiago de Chile:Central de Publicaciones; 1949.

9 Cravioto J, Robles B. Evolución de las conductas adaptiva y motora durante la rehabilitaciónnutricional de niños lactantes y preescolares. Memorias de la XII Reunion Reglamentaria de laAsociación de Investigación Pediátrica, AC; 1961. p. 17-50.

10 Cravioto J, Robles B. The influence of protein calorie malnutrition on psychological testbehavior. In: Blix G, ed. Mild-moderate forms of protein calorie malnutrition. Uppsala: Almqvistand Wisells; 1963: p. 115.

11 Cravioto J, DeLicardie E. Operacion Nimiquipalq. X. Desarrollo intersensorial en ninos escolaresin función de la edad cronológica y del estado de nutrición. Memorias de la XIX ReuniónReglamentaria de la Asociación de Investigación Pediatrica, AC; 1964. p. 19-67

12 Scrimshaw NS, M Guzmán. A comparison of supplementary feeding and medical care ofpreschool children in Guatemala, 1959-1964. In: Scrimshaw NS, ed. Community-basedlongitudinal nutrition and health studies. Boston, MA: International NutritionFoundation;1995:1-28.

13 Cravioto J, DeLicardie ER, Birch HG. Nutrition, growth and neurointegrative development: anexperimental and ecologic study. Pediatrics 1966;38(Suppl. 2, Pt. 2):319-72.

14 Cravioto J. Nutritional deprivation and psychologic development in children. In: Deprivation inpsychobiological development. Washington, DC: PAHO, 1966:38-54.

15 Cravioto J, De Licardie ER. Intersensory Development of School-Age Children. In: Scrimshaw NS,Gordon J, eds. Malnutrition, learning and behavior. Cambridge, MA: MIT Press; 1968:252-68.

16 Scrimshaw NS, Gordon J, eds. Malnutrition, learning and behavior. Cambridge, MA: MIT Press;1968.

THE INCAP YEARS • 97

La planificación en nutrición y la capacitacióndel personal en América Central

Susana J. Icaza

No hay salud sin nutrición, y mientras que el mejoramiento del estadonutricional de la población no reciba la atención requerida, como com -ponente primordial en la programación, el costo del mantenimiento de lasalud, así como el de las acciones que se emprendan para lograr su recu -peración, resultarán extremadamente onerosos.

El doctor Joaquín Cravioto era un convencido de la necesidad deincluir la nutrición en todo plan integral de salud. Para él, promover, recu-perar y mantener un buen estado de nutrición en la población era un com-ponente esencial de cualquier plan de salud. Igualmente indispensable eracontar con el personal necesario, debidamente capacitado.

Por ello, durante su estadía en Centroamérica, como subdirector delInstituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), concentrósus actividades en tres grandes áreas: promover la investigación en elcampo de la nutrición aplicada, brindar asesoría a los gobiernos de laregión en la planificación de programas de nutrición aplicada, y contribuira la formación del personal especializado en nutrición, que los paísesrequerían.

Sus enseñanzas fueron aprovechadas por un gran número de profe-sionales que tuvieron la oportunidad de participar en su programa de tra-bajo y ser sus discípulos.

ANTECEDENTES

Al comenzar la década de los sesenta, los temas prioritarios de investiga-ción en nutrición en el INCAP estaban orientados principalmente al cono-cimiento y la comprensión de la situación nutricional, especialmente enlos aspectos relacionados con el valor nutritivo de la alimentación consu-mida por la población centroamericana y de las enfermedades nutriciona-les más prevalentes. Asimismo se diseñaban nuevas fórmulas para tratarla desnutrición infantil y mejorar la dieta consumida; se trabajaba inten-

samente en la introducción de la incaparinaen la alimentación infantil, como alimentosustituto de la leche, y se promovía la incor-poración de la sal yodada a la dieta familiar,así como otras medidas de amplio alcance quebeneficiarían a enormes grupos de población.

En esa época, en Latinoamérica eranmuy pocos los profesionales de la dietéticacon una formación en salud pública. En laregión centroamericana no había una solaescuela de nutrición, y los pocos profesionalesde esta disciplina, en su mayoría se habíanformado en la Argentina como dietistas. Tam-poco existía en América Latina algún curso denivel de maestría en el campo de la nutrición.

El INCAP había iniciado el Curso Espe-cializado de Nutrición Aplicada para Dietistasde América Latina (CENADAL) a fin de trans-

formar a las dietistas en nutricionistas, en el menor tiempo posible. Ta m b i é nofrecía un curso de nutrición para médicos, al cual asistían funcionarios delos programas de nutrición aplicada de países latinoamericanos y estudian-tes de maestría en salud pública de universidades fuera del área. El curso erade carácter intensivo y en él eran temas prioritarios la evaluación del estadode nutrición de la población y el diseño de programas de nutrición aplicada.

CONTEXTO CIENTÍFICO

Como consecuencia de la prioridad asignada en el campo de la nutricióna las investigaciones del área biológica, especialmente la bioquímica, lasinvestigaciones sobre nutrición en el ámbito de las ciencias sociales y dela conducta humana todavía no habían cobrado la importancia requerida.

Los componentes y las motivaciones de la conducta alimentaria noeran bien conocidos en esa época, y el desarrollo de buenos hábitos ali-mentarios no era tema prioritario en los planes de salud, ni en los planesde estudio de los distintos niveles de enseñanza. Tampoco se había inte-grado a la rutina de trabajo la aplicación de los principios de planificación,que en ese entonces eran la novedad del momento.

Por otra parte, los programas de asesoría implicaban recomenda-ciones a los gobiernos sobre ciertas medidas preventivas para cuya ejecu-ción no contaban con el personal requerido.

La misión del doctor Cravioto al llegar al INCAP era precisamentela de evaluar la capacidad de los países del área para poner en marcha lassoluciones recomendadas y coadyuvar en el crecimiento y fortalecimien-to de dicha capacidad, a través de la formación de personal especializadoy el desarrollo de un amplio programa de asesoría.


The Rank Prize forNutrition. Gran Bretaña,

marzo de 1988

IDEAS CENTRALES DE SU ACTIVIDAD

Con una extensa trayectoria en el campo de la docen-cia, el doctor Cravioto concentró sus primeros esfuer-zos en conocer mejor a los países y, dentro de ellos, alos que serían los beneficiarios de su acción orientado-ra. Estableció vínculos cordiales y al mismo tiempomuy positivos con los funcionarios de salud y de otrosministerios involucrados en los programas de nutrición,con quienes llevaría a cabo su labor de asesoría. Estu-dió a fondo en cada país las posibilidades existentespara garantizar el buen desarrollo del trabajo de salud,especialmente en el área de la nutrición, y ofreció ase-soría a los funcionarios de esas dependencias en la pla-nificación, ejecución y evaluación de sus planes yprogramas.

No escatimó esfuerzos para recalcar la necesidadde conocer mejor al beneficiario de los programas, suscondiciones de vida, sus hábitos, sus motivaciones, a finde que los programas fueran bien aceptados y lograr losbeneficios esperados. Insistió siempre en el cumplimiento de uno de losprincipios más defendidos por él: respeto a la comunidad. Lo que paranosotros constituye un bien comunitario, puede que no sea visto y consi-derado de igual manera por sus miembros; es necesario, por tanto, queseamos capaces de presentar con claridad nuestras ideas a la comunidad,y que sean sus miembros los que opten por la mejor solución.

Para el doctor Cravioto era indispensable conocer, analizar y pro-fundizar en todos los aspectos la problemática nutricia, sin que esta inves-tigación alterara por sí misma la situación de la comunidad. Considerabaque hasta no tener suficiente evidencia de que nuestra propuesta benefi-ciaría a la comunidad, no pdríamos iniciar proyectos y programas en granescala.

El estudio piloto era esencialmente la clave y el preámbulo de todoprograma. En él, no sólo se confirmarían los beneficios que el programapudiera ofrecer, sino que se adiestraría al personal, se afinaría la metodo-logía y se lograría evaluar una serie de aspectos prácticos que permitiríanestablecer el verdadero costo del programa, así como la validez de losindicadores utilizados en su evaluación.

Para él, la enseñanza era el método perfecto para lograr una moti-vación plena en el funcionario, ofreciéndole la oportunidad de poner aprueba sus métodos y aclarar las dudas que tuviera sobre su trabajo. Porello propiciaba la celebración de seminarios, talleres y reuniones de tra-bajo, donde se discutían ampliamente los proyectos y programas de nutri-ción y se evaluaba su desarrollo.

LA PLANIFICACIÓN EN NUTRICIÓN Y LA CAPACITACIÓN DEL PERSONAL EN AMÉRICA CENTRAL • 101

SUS CONTRIBUCIONES

Durante los dos años que el doctor Cravioto permaneció en Centroaméri-ca, cultivó un semillero de ideas. En colaboración con la unidad educati-va del INCAP, participó en la enseñanza de los distintos grupos que allí seformaban, y su obra se proyectó hacia los países de toda Latinoamérica,en especial a través de sus estudiantes, en quienes sus enseñanzas dejaronhuellas permanentes. Durante el desarrollo de los cursos se organizabanreuniones de grupo, donde se discutían temas de inmediata aplicación yde gran trascendencia, que obligaban al estudiante a profundizar en elestudio de la problemática nutricional y el impacto que pudieran tener lasdistintas soluciones propuestas.

Se destaca su labor tanto en el CENADAL –al cual asistían dietistasde distintos países de América Latina–, como en el Curso de Nutrición paraMédicos y en el desarrollo de las encuestas comunitarias de nutrición, decarácter multidisciplinario, en las que participaban todos los estudiantes delos programas de formación de personal, que se desarrollaban en el INCAP.Su personalidad siempre producía un efecto positivo en quienes tenían laoportunidad de trabajar con él. Sus palabras daban origen a una reflexión,una nueva idea, un nuevo enfoque al tema en discusión. Contribuyó a madu-rar la idea de que Centroamérica requería de una escuela de nutrición parala formación de nutricionistas centroamericanos y panameños, e impulsó lalabor de las asociaciones de nutricionistas y dietistas del área centroameri-cana, siendo nombrado primer socio honorario de la Asociación de Nutri-cionistas y Dietistas de Centroamérica y Panamá.

Su interés en responder a la pregunta: “¿Cómo afecta el estado denutrición al rendimiento intelectual?” se concentró en el grupo de pobla-ción en el que la desnutrición causa más estragos: el niño preescolar. Aun-que esta investigación le ocupó la mayor parte de su vida, el doctorCravioto logró grandes avances en ella durante el tiempo que estuvo enGuatemala. Asimismo, a través de la cátedra logró interesar a un grannúmero de médicos y nutricionistas de América Central y del Sur, quienesfueron sus alumnos, en el estudio del tema y su trascendencia.

Aunque el tiempo de permanencia del doctor Cravioto en Centroa-mérica fue muy limitado, sus enseñanzas constituyeron un factor decisivoen el diseño y la aplicación de los programas académicos de nutrición enel área, y en la formación de muchos profesionales latinoamericanos,quienes han contribuido a enriquecer la investigación sobre la nutricióndel continente y han participado en la planificación y el desarrollo de pro-gramas de nutrición con un enfoque integral de amplia cobertura. Susacciones, como las de todo buen maestro, afectaron la eternidad.


Para el doctor

Cravioto era

indispensable

conocer, analizar y

profundizar en

todos los aspectos

de la problemática

nutricia sin que

esta investigación

alterara por sí

misma la situación

de la comunidad

Joaquín Cravioto y su mundo internacional

José María Bengoa

Joaquín Cravioto, médico, pediatra, sanitarista, bioquímico y psicólogo,domina la escena internacional de la nutrición de gran parte del siglo XX.Silenciosamente, como tratando de pasar desapercibido, habla y escribesin descanso, con un dominio de las ciencias tan amplio que apenas se leescapa tema sobre el cual no fuera capaz de asombrar al auditorio. Eso eralo que caracterizaba la vida profesional de Cravioto: su inmensa y densacapacidad de responder las más intrincadas interrogantes relativas a lanutrición. Por eso fue maestro por excelencia y, sus clases, un prodigio deenciclopédico saber.

En el campo internacional el enseñar fue su primera experienciacomo subdirector del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá(INCAP), responsable de la docencia en la década de los sesenta. Prontoorganizó un curso de nutrición en salud pública, de tres meses, para pro-fesionales de América Latina (que de hecho, recibió a estudiantes de todoel mundo). Fue tal vez el curso corto más exitoso que hubo en el INCAPy que nadie se atrevió a repetir en ningún país. Fueron varios años dedocencia, para la cual Cravioto estaba especialmente dotado.

La primera vez que traté a Joaquín Cravioto fue en México, en el año1956. Él estaba en el Hospital Infantil, con su maestro Federico Gómez ydos compañeros más, jóvenes también; eran Ramos Galván y SilvestreFrenk. Allí aprendí que la desnutrición era una forma global de hambre,como una casa con grietas por doquier, a punto de caerse, y qué tanto da quela grieta sea vertical, oblicua u horizontal: el derrumbe es total.

En esa época, en todo el mundo se trataba de diferenciar distintasformas de la desnutrición, ya fuera por deficiencia de proteínas o de ener-gía, y se hablaba del síndrome pluricarencial. Había cierta confusión ter-minológica, así como sobre la etiología más o menos específica delpadecimiento. México, es decir, Gómez y sus alumnos –entre ellos Joa-quín Cravioto– tenían una visión más global del problema.

También de él aprendí la clasificación de la desnutrición de Gómez,basada en el peso para la edad. Esa clasificación se adoptó en México sólopara fines de pronóstico en el ámbito hospitalario. Fuimos Bengoa, Jellif-fe y Pérez quienes, en 1959, propusimos utilizar dicha clasificación en losestudios de campo.1 Por eso, las críticas habidas después por haber divul-gado esta clasificación para estudios comunitarios no pueden dirigirse aGómez y colaboradores, sino a nosotros. Para edades tempranas de la vidasigue siendo útil.

Más tarde tuve el placer de visitar México, cuando Joaquín Cravio-to andaba con sus estudios de campo. En cierta ocasión visitamos unacomunidad donde el calor era sofocante y el polvo hacía irrespirable elaire caliente; de pronto, Joaquín me pregunta: –Bengoa, ¿te gusta estaraquí? –Mira, Joaquín –respondí– a mí no me gusta nada estar aquí, peroestaré muy contento de haber estado. Ese día bebimos cerveza y cantamosrancheras. Nunca olvidó Joaquín esta anécdota.

Poco después, Cravioto fue contratado por la Organización de lasNaciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), y entreotras tareas tuvo a su cargo la elaboración de los planes de operacionespara los Programas de Nutrición Aplicada, que se habían iniciado conjun-tamente por la FAO, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y elFondo de las Naciones Unidas para la Ayuda a la Infancia (UNICEF). Lainiciativa había partido de esta última organización, pero en los añossesenta se precisaba la aprobación técnica de la FAO y/o la OMS para eje-cutar los proyectos, aun cuando, fuerza es reconocerlo, el UNICEF conta-ba con excelentes funcionarios para elaborar los planes de operaciones delos proyectos.

Los Programas de Nutrición Aplicada consistían en una accióncoordinada de los servicios de salud, educación y agricultura en el ámbi-to local para producir los alimentos que servirían para los programas dealimentación suplementaria de grupos vulnerables (o ya vulnerados). Lafilosofía era impecable, ya que se trataba de que la propia comunidad localse viera involucrada en producir los alimentos para los más necesitados.el UNICEF suministraba todos los utensilios que se requerían: picos,palas, alambres para las cercas, incubadoras de aves, transporte, entreotros, más los costos de educación a la comunidad.

Con Joaquín Cravioto por parte de la FAO, coincidí yo, como fun-cionario de la OMS, en varios proyectos. Recuerdo los de Puno, Perú, yManizales, Colombia, entre otros. Joaquín fue más optimista que yo enestos proyectos, que siempre consideré muy complejos, principalmentepor dificultades que implicaba la coordinación de tantas institucionesinvolucradas. En el nordeste del Brasil, por ejemplo, fue necesario coor-dinar seis instituciones a nivel local, ocho a nivel regional (el nordeste) yseis a nivel central. Misión imposible.

Pronto adquirió Joaquín renombre mundial, formando parte delGrupo Asesor de Proteínas de las Naciones Unidas, incluso como presi-


La figura de

Joaquín Cravioto

destacó

internacionalmente

sobre todo por sus

trabajos sobre

desnutrición y

desarrollo mental.

Tal vez no fue el

primero en

desarrollar la idea,

pero fue sin duda

uno de los más

destacados en el

ámbito mundial

dente. Este grupo, conocido internacionalmente como PAG, por sus siglasen inglés (Protein Advisory Group), fue creado en 1955 por la OMS, justoa los pocos meses de mi llegada a Ginebra. La idea central de este grupoera asesorar a los organismos internacionales (OMS, FAO y UNICEF)acerca de la inocuidad, digestibilidad, aceptabilidad, etcétera, de las mez-clas que se venían elaborando en distintos países para disponer de nuevasfuentes de proteínas, no convencionales, para tratar y prevenir las formasgraves de desnutrición proteínica (kwashiorkor). En algunos países, porejemplo, se estaban ensayando mezclas con harina de pescado, de las quese desconocían su posible toxicidad y la tolerancia de los niños con res-pecto a ellas. La incarparina, que elaboró originalmente el INCAP enGuatemala, contenía harina de algodón, por lo cual los investigadores dedicha institución (Bressani. Arroyave, Scrimschaw, Behar, entre otros)tuvieron que realizar innumerables ensayos de aceptabilidad antes deponer la mezcla en el mercado.

Pero en los años sesenta y setenta se comenzó a pensar que en elcuadro de la desnutrición proteínica, el déficit de energía desempeñaba unpapel igualmente importante. Cravioto, junto con los demás miembros delPAG, consideró que había llegado la hora de que este Grupo Asesor deProteínas se transformara en un Grupo Asesor de Energía y Proteínas,mismo que al cabo de pocos años se disolvió.

La figura de Joaquín Cravioto destacó internacionalmente sobre todopor sus trabajos sobre desnutrición y desarrollo mental. Tal vez no fue el

JOAQUÍN CRAVIOTO Y SU MUNDO INTERNACIONAL • 105

En el Hospital del Niño,Villahermosa, Tabasco,1995

primero en desarrollar la idea, pero fue sin duda uno de los más destacadosen el ámbito mundial. Entre 1965 y 1975 publicó sus principales trabajossobre este tema, aunque posteriormente siguió produciendo algunos traba-jos más, en los últimos años, en colaboración con su hija Patricia.

Contrariamente a lo que mucha gente cree, Cravioto no establecióuna relación causal directa entre desnutrición y disminución de la capaci-dad mental, sino que señaló claramente la compleja urdimbre del mediocultural-social en que se desenvuelve el niño desnutrido.

En uno de sus últimos trabajos en colaboración con su hija Patricia,dijo claramente:

En virtud de que la desnutrición del niño no se presenta en el vacío, sinoque es el final de un proceso ecológico, de un estilo de vida, que tienecomo característica primordial la preindustrialización representada comouna aplicación deficiente del conocimiento y tecnología modernos cuyoresultado es la desventaja económica social, es fácil entender que la inter-pretación del papel que pueda jugar en la producción de trastornos delaprendizaje se complica debido a la presencia de muchas variables que soncapaces en sí mismas de producir estos trastornos y que en combinacionesmúltiples se encuentran en el macro y microambiente de los grupos socia-les que tienen las frecuencias más altas de desnutrición.2

Resumiendo, se puede afirmar que Joaquín Cravioto, por su polifa-cética formación, su don de gentes, sus asombrosas dotes docentes, suintuición investigadora y su acendrado amor a los niños, ha sido comoespecialista de nutrición, uno de los más completos y relumbrantes ejem-plos del siglo XX.

REFERENCIAS

1 Bengoa JM, Jelliffe D, Pérez C. Some indicators for a broad assessment of the magnitude of pro-tein-calorie malnutrition in young children in population groups. Am J Clin Nutr 1959;7.

2 Cravioto J, Cravioto P. Nutrición y salud al inicio de la vida y aprendizaje en edades posterio -res. Perspectivas de salud pública . México: Instituto Nacional de Salud Pública; 1991.


Cravioto señaló

claramente la

compleja urdimbre

del medio cultural-

social en que se

desenvuelve el niño

desnutrido

Cravioto and Brazil, a friendship to last forever

Fernando José de Nóbrega

I would like to begin this small and modest contribution by stating that Ido not have any doubt that the foreign medical professional whoseinfluence had the greatest impact in my country was the MaestroCravioto.

I would like to have the qualities that would enable me to beeloquent enough to pay the due respect that my great friend JoaquimCravioto so deserves.

However, even acknowledging my limitations, I have accepted thismission because I truly believe that I would be speaking, not only in myown name, but also on behalf of the Brazilian Society of Pediatrics, ofwhich I had the honor and pride of being president and, why not, on behalfof my country.

Back in the green days of my youth, when I began to specialize inpediatric nutrition, I got to know my friend through many articles in thearea, and, little by little, the wish to meet Cravioto, the one who wasshowing me the difficult paths of nutrition, started to bloom in my mind.

His performance in the area was astounding, and in the clinicaldiscussions with my colleagues I spoke of Cravioto as if he were my closeacquaintance, or better yet: my friend.

Everyone who worked with me knew of the great admiration I felt forhim. Many of them stimulated me to write to the M a e s t ro, to exchangecorrespondence with him. I went one better, however. When I felts u fficiently prepared, I went to Mexico, without giving him any previousnotice. I thought to myself: “If he is the way I think he is, I will be welcomewithout any further ado”. That is how, in a cold winter morning, I“appeared” in front of his secretary and informed her that I was apediatrician, with interest in nutrition, that I worked in the PediatricsDepartment of the “old” Paulista School of Medicine, in São Paulo, Brazil,and would like to meet him.

I am not sure what she thought of it, because I also had my doubtsif she had understood my Portuñol. She went away, and a little while latter

she came back and asked me toget in, because the Maestro wasgoing to receive me in his office.It was fantastic!

All of a sudden I was facing myidol. After a few seconds ofsilence, I told him that I was thereto meet him and get to know hisservice. I felt that there was mutuale m p a t h y.

It felt like I was having a dreamcome true.

This happened about 40 yearsago.

That meeting led to many others,in Mexico and in Brazil.

The admiration I felt for himgrew in the same proportion as an

important friendship was being formed, extensive to our families, up untilthe very last days of his life.

We were together in different continents in congresses of ourspecialty.

A friendship to last forever.

EXTREMELY CRUCIAL PRESENCE IN BRAZIL

After my initial contact with the Maestro, I went back to my countryfirmly decided to bring that singular figure of the field of nutrition closeto the Brazilian Society of Pediatrics and the Brazilian Pediatricians.Thus, Cravioto was in many Brazilian States: Pernambuco, Ceará, Bahia,Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina and Rio Grande do Sul,to mention only the places we were together.

His presence was extremely crucial for the development of a moreprofound level of knowledge of malnutrition in our country, not only inregard to individual care to undernourished children, but also in itscommunity aspects. That activity led to another, an extremely importantone: wide ranging research, in children, in the community and withlaboratory animals.

I believe that I was one of the firsts to develop this type of laboratoryresearch in Brazil, as a result of his influence. Those initial studies inspiredothers, in different parts of the country, and, as I recognized in the end,there was Cravioto’s ‘finger’ in all of that.

I was very proud to present our work and results, and saw withgreat satisfaction that I could always expect a pertinent, intelligent andcreative observation.


Investigador nacionalemérito, 1993

Cravioto is an extremely well known name in Brazil’s pediatricworld. His conferences, presentations, comments and his analyticalcapabilities, associated to humorous and even sometimes ironic asidesfilled the halls where he spoke.

What a great professional! I know that all of us, pediatricians, and the pediatric societies of the

different Brazilian states, have a debt of gratitude to the man who enrichedand honored the specialty.

São Paulo will be hosting the Third World Congress of Nutrition inPediatrics, in the period of 6-9 July 2001, under the sponsorship of theInternational Society of Pediatric Nutrition and the Brazilian Society ofPediatrics. At the Congress, we will be paying the just homage to the onewho worked, investigated, published and differentiated PediatricNutrition so much. Small praise for a great man!

With Cravioto’s disappearance from our midst, the world becamepoorer, pediatrics is in mourning, and children lost a friend.

My friend Cravioto, lives forever in our hearts and minds!You will never be forgotten!

CRAVIOTO AND BRAZIL, A FRIENDSHIP TO LAST FOREVER • 109

His presence was

extremely crucial

for the development

of a more profound

level of knowledge

of malnutrition in

our country

Figura pediátrica latinoamericana

Ignacio Villa Elízaga

Es para mí un honor y una gran responsabilidad el que se me haya enco-mendado realizar una semblanza de lo que ha influido Joaquín Craviotoen el devenir de la ciencia pediátrica en Latinoamérica.

Cuando se me ofreció esta gran oportunidad, no dudé en aceptarla,ya que el poder escribir de una persona que ha dejado una profunda hue-lla, tanto en el campo científico como en el humano, a nivel mundial, esuna distinción que honra, y que sólo cabe tener agradecimiento de la con-fianza depositada por todos los que más cerca de él han trabajado duran-te tantos años. Pero a la hora de iniciar esta andadura, se sobrecoge elespíritu al tener que comentar tantas cosas que superan con creces laspalabras para expresarlas.

Por sus datos intelectuales, por su señorío en la vida y por sus vir-tudes morales, por su gran sabiduría, por su “gracejo” a veces casi infan-til, se podría decir de él, con el escritor inglés del siglo XIX, HeryHavelock Ellis, que “todo hombre genial es en cierta medida hombre,mujer y niño al mismo tiempo”. El profesor Cravioto reunía con crecesestos atributos.

Tomo prestadas las palabras de Thomas Carlyle, escritor escocéssiglo XIX, para afirmar que Joaquín Cravioto tenía entre otras virtudes “elinfinito arte de trabajar con paciencia”.

En estas páginas del libro-homenaje en el que todos hubiéramosquerido participar, me voy a referir a algunos sucesos personales que qui-zás sean desconocidos para la mayoría de los lectores, pero que demues-tran la talla humana, la amplitud de miras, la vocación docente, el afán desaber, conocer y actualizar permanentemente sus ideas, que siempre bullí-an en su cerebro. A sabiendas voy a huir de todas sus facetas científicas,que por otra parte han sido suficientemente comentadas por otros colegascon más profundidad que lo pudiera hacer yo.

El segundo recuerdo personal quedó grabado en mi memoria. Hace26 años, también en el Congreso Internacional de Pediatría celebrado enBuenos Aires en 1974.

La conferencia magistral la dic-taba “un profesor mexicano” quetenía entre otras numerosas investi-gaciones, el haber obtenido incon-tables datos sobre nutrición ydesarrollo neuropsicológico, reco-gidos durante muchos años, y en unamplio trabajo de campo en unapequeña población.

Ese profesor supo ganarse laadmiración de los miles de pediatrasque le escuchamos. Sus diapositivaslas sabía exponer para conducirnuestros cerebros a donde él quería.Supo compaginar la exaltación de lapediatría más avanzada con “supediatría”, entre los más marg i n a d o sde entre los marginados, pero siem-pre con resultados que podrían com-petir con los de los países más desa-rrollados socioeconómicamente.

Con voz pausada, entonadasegún los “momentos clave”, logrólevantar entre los congresistas unsentimiento de admiración, de“querer hacer más” por todos losniños del mundo, ya que todos te-

nían los mismos derecho a que fueran cuidados, y sobre todo que conescasos medios, pero con voluntad, inteligencia y trabajo, se podían lograrresultados, como los que él nos expresó de “aquella pequeña aldea mexi-cana”, donde trabajó año tras año. Toda una lección de buen hacer. Paratodos los pediatras latinoamericanos fue una invitación a no desfallecer enla lucha contra las enfermedades infantiles; a que mejoráramos el desa-rrollo cognitivo-social de nuestros pequeños pacientes, y como base detodo, a que disminuyeran las grandes injusticias sociales que existían enla infancia de diferentes países.

Como digo, toda una lección en palabra e imagen. A partir de entonces nuestra relación se hizo más frecuente.Fui invitado por el profesor Ennio Pilla a participar en la III Sema-

na Gaucha de Pediatría en la Universidad de Porto Alegre.Aprovechando esta invitación realicé el viaje con unos de los jóve-

nes pediatras de mi equipo de la Maternidad de Santa Cristina en Madrid.Yo era director del Departamento de Neonatología y Medicina Perinatal,y por aquel entonces habíamos iniciado con mi grupo lo que denomina-mos estimulación precoz de los recién nacidos de bajo peso.


Con su hijaPatricia

Nos dedicamos con intensidaddurante esos años a investigar la madu-ración neuropsicológica de estos reciénnacidos, la repercusión en su madura-ción en los eventos preintra y posparto,su evolución a largo plazo, y que afortu-nadamente fue la siembra para que seextendieran las unidades de estimula -ción en nuestro país.

Nuestra participación consistióen dos ponencias: Importancia da rea -mimaiao perinatal y Dismarudade, asícomo algunas comunicaciones quedebería exponer el joven pediatra-neo-natólogo de mi grupo.

En la habitación de al lado delhotel en el que vivimos esos días, oíamospor la noche que con gran paciencia,tesón, y magistrales consejos, el profesorJoaquín Cravioto repasaba una y otra vezlas comunicaciones que unos jóvenes (susdiscípulos de la entonces Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez)debían exponer, y por cierto con gran brillantez, en las citadas jornadas.

Hasta el último detalle era cuidado, como gran maestro que fue,enseñando en el más profundo sentido de la palabra, a todo aquel que tuvola suerte de conocerle. Fue mi primer gran encuentro impactante ¡Todo unprofesor tomando la lección a sus discípulos!

En 1976 iba a ocurrir en mi vida otro hito importante: la invitaciónde Joaquín Cravioto a participar en la V Reunión Reglamentaria de laAsociación Mexicana de Estudios Perinatales que tuvo lugar en Guanaja-to, en el mes de agosto. Se puede decir que esos días fueron cuando cono-cí a fondo sus pensamientos, inquietudes e ilusiones sin límites.

Toda su humanidad se plasmó en el nombramiento que me honra. A partir de entonces sus visitas a España eran frecuentes, siempre

acompañado por su distinguida esposa.¡Cómo disfrutaba de la buena comida y bebida de nuestro país! No

le podía faltar su paella valenciana que tanto le entusiasmaba.Cada intervención en las diversas reuniones que organizábamos

eran siempre lecciones lúcidas que dejaban su impronta difícil de definira todos los que le escuchábamos.

A un grupo de amigos que nos unía un nexo común, el interés porla ciencia, como eran W. Liley, Niels E. Bank-Mikkelsen, Robert Caldey-ro Barcia, Joaquín Cravioto, Francis Katona, J. Villablanca, J. Lejeune, F.Monckeberb, y yo mismo, se nos ocurrió la idea de fundar el InstitutoInternacional para el Estudio de la Deficiencia Mental.

FIGURA PEDIÁTRICA LATINOAMERICANA • 113

Con su nieto, MiguelBetancourt Cravioto

Entre tantas ilustres personalidades, Joaquín Cravioto dio siempreejemplo de constancia en los momentos más difíciles de la obra quecomienza, el superar con sus consejos y opiniones los posibles desánimos.Recuerdo con verdadera añoranza esos años en que dedicamos tantas horasa este pequeño grupo, que sin escatimar esfuerzo alguno, intentó sacar ade-lante este Instituto que logró publicar varios libros, así como org a n i z a rvarias reuniones. Basta como ejemplo las Jornadas Internacionales sobre elSíndrome de Down, Madrid 1980, o la I Conferencia Ibero-americana deMinistros de Sanidad y Bienestar Social, donde se logró un consenso entretodos los asistentes. Joaquín Cravioto fue pieza imprescindible .

Continuaron sus aportaciones en aquellos centros donde mi carreraprofesional me llevaba: Universidad de Navarra, donde dejó un recuerdoimborrable, y por último, posterior a un primer quebrantamiento serio desu salud, donde se veía a un Joaquín Cravioto físicamente más delgado,pero con la misma constancia que había demostrado durante toda su vida,para seguir las recomendaciones médicas para el cuidado de su corazón,que había entregado con crees a la humanidad, y sacando fuerzas de fla-queza, con las mismas energías y clarividencia de siempre, sentó cátedraen el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid y en elPrimer Simposio Internacional de Pediatría y Cirugía Pediátrica.

Siempre igual, Joaquín Cravioto que nos estarás escuchando, vien-do, como querías que fuera el mundo y aunque sin lograrlo todavía, contus ánimos más sublimados lo conseguiremos.


Joaquin Cravioto at Cornell University

Malden C. Nesheim

Joaquin Cravioto was held in high esteem by the nutrition and childdevelopment community at Cornell University. His prominence in theinternational nutrition community gave him great recognition, but hisassociation with Cornell was due to a timely convergence of researchinterests. His studies of malnutrition and the socio-environmentalconditions associated with malnourished children and their subsequentpsychological and physical development strongly resonated with ongoingresearch at Cornell in the 1960’s and early 1970’s.

Richard Barnes, Dean of the Cornell Graduate School of Nutrition,had developed animal models for the study of behavior of malnourishedpigs and rats that demonstrated behavioral and learning disorders inanimals raised on poor diets.1 These studies were stimulated by earlierobservations by Cravioto and others2 that malnourished children showedlow scores on psychomotor tests during stages of malnutrition. At thesame time Dr. Myron Winnick at the Cornell Medical School in New YorkCity was showing that brain DNA was reduced in food restrictedlaboratory rats suggesting impaired cellular development in growingbrains due to malnutrition.3

The community studies in Tlaltizapan carried out by Dr. Craviotoprovided insights and hypotheses very important to these studies usinganimal models. Levitsky and Barnes in 19724 showed that stimulation ofmalnourished rats could prevent some of the learning deficits found in ratpups not receiving environmental stimulation.

The Cornell studies led to a close professional relationship withRichard Barnes, Andre Van Veen and Henry Ricciuti at Cornell. Therewas interaction not only of the principle investigators, but also of Cornellstudents who participated in some of the Mexican studies. These studentsparticipated in several studies at Tlaltizapan involving child foodpractices, socio-cultural determinants of food habits, and the food supplyas related to socio-economic patterns.

These close relationships led to the nomination of Dr. Cravioto tobecome an Andrew Dickson White Professor at large at Cornell. AndrewD. White was the first president of Cornell University, whose visionestablished Cornell’s role in American higher education. TheseProfessorships were established to bring to the Cornell campus a group ofindividuals from the United States and abroad, who had achieved highinternational distinction in the various areas of science and scholarship aswell as the learned professions, public affairs, literature, and the creativearts. Dr. Cravioto was elected an Andrew D. White Professor at Cornellfor the period July 1, 1975 to June 30 1981.

Andrew D. White Professors are expected to make periodic visitsto the campus to interact with students and faculty and to give a publiclecture. Over the years, these professorships have been held by many ofthe most distinguished scholars and scientists of our time.

Dr. Cravioto made his first visit to the campus as an A. D. WhiteProfessor in November of 1975. He spent a busy week on the campusgiving seminars to the nutrition and human development groups, meetingwith faculty and graduate students and giving a well attended publiclecture that also served as the keynote of a major conference onmalnutrition and behavior which was convened to examine the state of theart in this field at the time. It was also held to honor Dr. Richard Barneswho had retired as Dean of Cornell’s Graduate School of Nutrition. Dr.Cravioto gave an inspired lecture that evening which was longremembered by those attending. The papers from the conference werepublished as a book in 1979.5

Dr. Cravioto’s vision that human nutrition problems had both abiological as well as a social basis was followed in later years at Cornell.The University developed a nutrition division that had faculty with bothbiomedical and social science expertise to teach and carry out research onproblems of human nutrition, both in the United States and in thedeveloping world.

REFERENCES

1 Barnes RH, Cunnold SR, Zimmerman RR, Simmons H, MacLeod RB, Krook L. Influence ofnutritional deprivations in early life on learning behavior of rats as measured by performance ina water maze. J Nutr 1966;89:399.

2 Cravioto J, Robles B. Evolution of adaptive behavior during rehabilitation from kwashiorkor. AmJ Orthopsychiatry 1965;35:449.

3 Winick M, Noble A. Cellular response in rats during malnutrition at various ages. J Nutr1966;89:300.

4 Levitsky DA, Barnes RH. Nutritional and environmental interactions in behavioral developmentof the rat: long term effects. Science 1972;176:68.

5 Levitsky DA, editor. Malnutrition, environment, and behavior, new perspectives. Ithaca, NewYork: Cornell University Press; 1979..


Dr. Cravioto’s

vision that human

nutrition problems

had both a

biological as well

as a social basis

was followed in

later years at

Cornell

Little big man

Pierre Guesry

The title of these pages may looks irreverent but is not. By choosing thistitle I want to convey my affection as well as my great respect for the manshort in size but big by the heart and his intelligence.

My first personal contact with Professor Joaquin Cravioto goesback to October 1981, when I participated for the first time in the NestleNutrition Council in which Joaquin was active with other famousnutritionists like John Waterlow, Barbara Underwood, Robert Olson andmany others.

Of course as Pediatric Nephrologist, assistant of Prof. Pierre Royerin Paris and having trained in the University of California in SanFrancisco with Prof. Malcom Holliday, working on essential andconditionally essential amino acid, I knew the famous publications ofProf. Cravioto1-3 and we had discussed many times the possible analogiesbetween what we were observing in the late sixties in our stunted children,suffering from chronic renal insufficiency and what was observed by Prof.Cravioto in Mexico as well as by Prof. Monckeberg in Chile and Prof.Waterlow in the West Indies, in children suffering from protein energymalnutrition. We were particularly impressed by what was written onintracellular composition and homeostatic mechanisms in severe chronicinfantile malnutrition in collaboration with Sylvester Frenk and JackMetcoff4 who was the master in our discipline of pediatric nephrology. Wewere also getting inspiration from the supplementation studies withessential amino acids.5

For the purpose of writing these few lines I read again some of thesearticles, now old by more than 40 years and am amazed by the quality andeven the modernity of the papers as well as the precision of the description.Isotopes were used to study the albumin pool, sophisticated plasmaticdosage was done and statistic was always accurate.

Many contributors of this book written for Joaquin’s memory willdescribe his scientific work better than me and I will rather concentrate on

the man as he was interacting in a group of peers in an internationalenvironment.

I was struck first by Joaquin’s physical resistance. Most of ouradvisors were coming from far away and jet lag was sometimes difficultto handle after lunches or dinners.

Joaquin, although coming from Mexico, was always alert, listeningwith great attention, intervening in the discussion and able to answerwhen Karl Angst, our General Manager, was giving a speech. Actually hisphysical strength was evident when one was looking at him.

His interventions were always to the point, sometimes aggressive ina positive sense. He did not like people who were speaking only to makenoise and his replies were very clear.

One of his main preoccupations was of course health and wellbeing of children, particularly from the less developed countries, but alsothe psychological well being. Mental development and education was asimportant as physical development for the children he was caring for.

He was also acting according to his convictions and, one day, wehad the surprise to see a young Mexican boy in the Hotel 3 Couronnes inVevey, which was rather occupied by elderly people. It was Joachim’sgrandson, because the grandfather judged that it was time for the boy tosee the world as part of his education.

A very important characteristic of Joaquin’s way of thinking wasthat he did not accept that there was first class research coming from


Con su esposa, MaríaCristina, su hijo Alejandro

y sus nietos María Cristinay Alejandro

industrial world and second class research coming from the lessdeveloped countries. But he was not asking for indulgence for researcherscoming from LDC. On the contrary he wanted that this research would bemore rigorous, more accurate, more imaginative and compete on its fullright with research coming from very prestigious and rich institutes fromthe West. And obviously his own research was a perfect application ofputting his principles into action.

He combined two opposite characteristics, to be more Mexican thanall others but being also, at the same time, very international.

Joachim participated also in some of our Nestle NutritionWorkshop and particularly presenting a contribution : “Pediatriceducation in less developed countries” in our 20th Nestle NutritionWorkshop on: “Changing needs in pediatric education” in 1988.6 Not onlyhis presentation was important but also his contribution during thediscussions following each other presentation was particularly valuable.

Finally I have only one regret and it is also something I share withJoaquin. We had both the project to organize a Nestle Nutrition Workshopin WHO in Geneva, for the 10th anniversary of the series. The firstcontacts were positive and we were very enthusiastic with the perspectiveto collaborate for the benefit of the children of the world. At the lastminute the international bureaucracy did not allow our dream tomaterialize and I know that Joaquin was quite affected. Joaquin althoughvery concrete and precise, was a dreamer not accepting that routine wouldprevent progress and thanks to this essential quality has changed a lot ofdogmas and attitudes. We shall be very grateful to him for this.

REFERENCES

1 Cravioto J. Protein metabolism in chronic infantile malnutrition. Am J Clin Nutr 1958;6:495.2 Cravioto J, Delicardie ER. Mental performance in school age children. Findings after recovery

from early severe malnutrition. Am J Dis Child 1970;120:404.3 Cravioto J, De la Peña C, Burgos G. Fat metabolism in chronic severe malnutrition: Lipoprotein

in children with kwiashiorkor. Metabolism 1959;8:722.4 Frenk S, Metcoff J, Gomez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Antonowicz I. Intracellular

composition and homeostatic mechanisms in severe chronic infantile malnutrition. Pediatrics1957;20:105.

5 Gómez F, Ramos-Galván R, Cravioto J, Frenk S, De la Peña C, Moreno ME, et al. Influence ofL. Lysine supplements on the absorption and retention of nitrogen from milk by children withprotein malnutrition. J Pediatr 1957;51:262.

6 Cravioto J, Cravioto P. Pediatric education for health workers and the public in less developedcountries. In: Changing needs in pediatric education. New York: Nestec/Raven Press, NestléNutrition Workshop series, vol. 20, 1990.

LITTLE BIG MAN • 119

A very important

characteristic of

Joaquin’s way of

thinking was that

he did not accept

that there was first

class research

coming from

industrial world

and second class

research coming

from the less

developed countries

Don Joaquín Cravioto y la historia de la medicina

Carlos Viesca • Mariblanca Ramos

En los últimos años de su vida, el doctor Joaquín Cravioto desarrolló unparticular interés por la historia y la filosofía de la medicina. No podríadefinirse el suyo como un interés tardío, sino más bien como la concen-tración de su atención en un campo que conocía más que razonablemen-te, pero al cual, en la práctica de sus quehaceres profesionales, había dadouna función anecdótica.

Él conocía la historia, la historia universal tal como emanaba delsaber propio de ese inmenso edificio de la ciencia positivista que la cul-tura mexicana heredara a través de las escuelas preparatorias. Su interés yconocimiento de la historia seguía los modelos impuestos por GabinoBarreda y Justo Sierra y la veneraba como educadora y maestra. Historiacomo ejemplo, historia como provedora de paradigmas, de imágenes aevocar, de héroes. Un amplio rango de lecturas de la más diversa índoleavalaba su conocimiento al respecto. Sin embargo, la historia de la medi-cina no había sido sino un campo incidental de sus preocupaciones y másaún de sus pesquisas.

A principios de 1995 el doctor Cravioto –don Joaqui, como no tar-daron en llamarle sus nuevos compañeros– hizo presencia en el Departa-mento de Historia y Filosofía de la Medicina. Lo llevaba una duda: ¿Quéera lo que se enseñaba allí a los alumnos del cuarto año de Medicina? y,sobre todo, ¿para qué les podría servir en su futuro desempeño profesio-nal? En su amplia experiencia docente en los terrenos de la Medicina, laNutrición y la Salud Pública, había visto siempre a esta enseñanza comoalgo incidental y hasta aleatorio; en la investigación, el contenido históri-co se limitaba a los antecedentes que evitaban la repetición de esfuerzos yerrores y adornaban las presentaciones y publicaciones, a lo más el inte-rés se centraba en la indagación de una historia reciente enfocada demanera que aclarara algunos puntos del problema a estudiar.

Don Joaquín decidió incorporarse a uno de los cursos regulares dela materia y llevar a cabo una observación de campo y, rasgo característi-

co de su íntegra forma de ser y de su peculiar mane-ra de acercarse a su material de estudio sin remilgosni reticencias, decidió por igual no participar comoprofesor adjunto en el curso, sino pasarse a la bancade los alumnos con el fin de convivir más de cercala experiencia, exigencias y vivencias generadas enéste. Fue así que, provisto de una gruesa libreta,apareció en el aula rodeado de más que sorprendi-dos alumnos que no acababan de comprender lasrazones que los llevaron a tener un compañero declase tan diferente de ellos en edad y preparación,pero, y pronto pudieron constatarlo, tan semejanteen el entusiasmo juvenil y en la frescura y capaci-dad de admiración al descubrir nuevas vetas deconocimiento. Fue así también que don Joaquínpasó, de maestro estimado y admirado, al mayor demis alumnos, circunstancia a la que debo el iniciode lo que sería una profunda y deliciosa amistad.

La pregunta que él se hacía se mantuvo vigente.¿Era necesario atiborrar a los estudiantes de nom-bres y fechas? La pregunta no sólo era pertinentesino implicaba una diferencia esencial, aquella que

implicaba el ejercicio de la enseñanza de una historia con base en el aná-lisis de los fenómenos y la que refería el asunto a la narrativa agradable y,principalmente, al acopio de más y más datos. En realidad no había enesto una divergencia de opiniones, pues, a partir de un programa necesa-riamente ordenado en términos de una secuencia cronológica, lo que pre-tendíamos hacer era preciasamente llevar a cabo un análisis del devenirhistórico de la medicina con miras a entender los hitos de su desarrollo ypoder apreciar con mayor claridad algunos elementos del conocimiento yla práctica médica actuales. Además, el programa en el que integrábamosbloques de problemas y conocimientos antropológicos, epistemológicos yéticos en el eje del devenir histórico, pienso todavía ahora, se presta par-ticularmente para desarrollar una actitud crítica del estudiante ante susquehaceres profesionales futuros.

Contenidos del diálogo continuo que a partir de entonces sostuvi-mos configuran las siguientes páginas, en las que deseamos compartir conel lector algunos destellos de las charlas, comentarios y conclusiones quefueron configurando el pensamiento del doctor Cravioto acerca de la his-toria y la filosofía de la medicina.

Provisto de una mentalidad inquisitiva por excelencia, no tardó donJoaquín en hallar en el material histórico una fuente inagotable de datosque fue integrando a su vasta experiencia. Problemas concretos, como elde la alimentación en el México precolombino, se interrelacionaron natu-ralmente con propuestas originales que habían constituido su actividad


Condecoración EduardoLiceaga. Abril de 1997

principal a lo largo de muchos años. Allí encontraron fundamentos históri-cos muchos de los intentos realizados con diferentes combinaciones demaíz y frijol, los paralelismos culturales que hicieron posible la introduc-ción del frijol de soya, la falsedad de las aseveraciones en boga acerca dela carencia de proteínas de cadena larga por parte de los alimentos de ori-gen prehispánico que se siguen consumiendo regularmente en el campomexicano. Pero allí mismo permanecía plasmada la injusticia de una his-toria social que no había podido remediar el hambre y que daba un lugar aacciones mixtas de atención de la salud e investigación bien ejemplificadaspor lo que él había hecho en Tlaltizapán, Morelos, por tantos años y pro-movido entusiastamente a través de varios organismos internacionales.

Por otra parte, se apasionó por los problemas epistemológicos quepermitían preguntar más y más acerca del por qué la medicina entendía dediferente manera problemas biológicos con bases que, ahora, nos parecenevidentemente comunes. La comparación de las nosologías náhuatlprehispánica e hipocrática le ofreció un buen ejemplo de ello. Cuando,con sorpresa, pudo constatar que las enfermedades de estas medicinastenían que ver poco o nada con las que diagnosticamos en la actualidad,pudo plantearse con claridad el gran problema de la contextualizacióntémporo-espacial del conocimiento y la sustitución de la verdad a alcan-zar por la validez limitada de lo conocido y la provisionalidad de las ver-dades parciales logradas en los diferentes momentos históricos. Es en estesentido que la construcción de la enfermedad, entendida como un diálogoentre el observador provisto de una cultura y un acervo cognoscitivo y elhecho biológico constitutivo de la enfermedad, toma cuerpo como partede un sistema conceptual no lineal en el que continuidades, alternancias yrupturas constituyen un lenguaje que permite interiorizarse en las estruc-turas del conocimiento médico.

Si bien las medicinas antiguas permitieron la individualización deenfermedades de acuerdo con los principios básicos de su visión delmundo, las entidades así configuradas respondían simultáneamente a losfenómenos observados y a la interpretación que de ellos se hacía. No esde otra forma que el susto, el “mal de ojo”, los sínocos o la melancolíacobran un significado especial que solamente aparece en los contextoscognoscitivos e interpretativos en los que tuvieron origen. La gran pre-gunta: ¿cómo conciliar los criterios relativistas que se desprenden de estasconsideraciones con una visión universal del desarrollo y avance de laciencia?, fue algo que le preocupó hasta el fin de su vida.

Para un científico biomédico como él, educado en la tradición de unpositivismo que había logrado indiscutibles ventajas en el último siglo ymedio, no era posible conformarse así como así ante la vista de una plu-ralidad de sistemas médicos que, eslabonados en el devenir de la historia,marcan alcances y soluciones parciales. Para él la ciencia, el conocimien-to científico, comprensible, pleno de explicaciones y aplicable, era elmotor mismo de la historia. Con una fe sincera en el progreso de la huma-

DON JOAQUÍN CRAVIOTO Y LA HISTORIA DE LA MEDICINA • 123

Provisto de una

mentalidad

inquisitiva por

excelencia, no

tardó don Joaquín

en hallar en el

material histórico

una fuente

inagotable de datos

que fue integrando

a su vasta

experiencia

nidad fincado en un mejor conocimiento del mundo que nos rodea, denosotros mismos y de los fenómenos que nos afectan, el doctor Craviotopudo alcanzar una visión de la historia de su profesión en la que los diver-sos problemas resueltos –aun aparentemente– se constituyen en los hitosde un proceso ascendente. Es así que la historia del progreso humanoadquiere una dirección en la que se puede creer con un cierto y razonableoptimismo.

Esta mirada integradora le llevaba más allá de la caracterización deperiodos históricos o del análisis de diversos momentos evolutivos de lacultura, para aterrizar continuamente en una posición pragmática en laque, evidentemente, el elemento central era una y otra vez la posibilidadde extrapolar fragmentos completos de una narrativa o de un análisis his-tórico, con el fin de establecer una pregunta que fuera pertinente para dilu-cidar un problema actual. La lectura de los insuficientes fragmentos de lostextos de Herófilo, el sabio médico relacionado con la práctica de la disec-ción y con el desarrollo de un pensamiento fisiológico derivado del reco-nocimiento de las funciones siempre entendidas como algo indisoluble-mente ligado con las estructuras del cuerpo, que han llegado hastanuestros días fue un pretexto para ahondar en serias consideraciones apropósito de la esencia misma del proceso de investigación. Por ejemplo,el que Herófilo hubiera practicado vivisecciones en humanos evidente-mente representa un problema ético de primera magnitud, sobre todo si sele compara con situaciones similares reproducidas en la Alemania nazi enproporciones desmesuradas; rescatar históricamente los detalles del cómoy por qué fueron realizados estos experimentos puede permitir hastaentender el proceso, pero nunca a justificar las acciones. Pero, más allá deesto se ubica el método. Y la pregunta pertinente, la única pertinente, esaquella que busca establecer cuáles son los límites racionales de una pes-quisa cientìfica, aun en contraposición con la consideración, y el respeto,de límites morales que no siempre les corresponden punto por punto.

La doble naturaleza, cognoscitiva y moral, del pensamiento médi-co obliga, entonces, a mirar al pasado y regresar al presente con una cargade datos, de material para analizar, para comparar y así adquirir una pers-pectiva más amplia de los problemas por resolver y una comprensión másinformada de aquellos que en su momento no pudieron ser resueltos o, porel contrario, se complicaron en cuanto a las vías y posibilidades de solu-ción. Lo esencial, en un momento dado, no sería un Herófilo vivisectan-do, sino uno que se preocupaba por desarrollar un método de conoci-miento congruente con su idea de la naturaleza humana, un Herófiloinvestigador científico, quien entonces sí encarnaría algunos rasgos para-digmáticos utilizables para una ciencia en devenir veintitantos siglos des-pués de su presencia histórica corporal.

La formación de los médicos fue otro de los temas que le apasio-naron y no faltó en su repertorio el análisis de cuanto programa o plan deestudios cayera en sus manos. La correspondencia y congruencia precisas


La formación de

los médicos fue

otro de los temas

que le apasionaron

y no faltó en su

repertorio el

análisis de cuanto

programa o plan de

estudios cayera en

sus manos

entre el saber y el actuar del médico fueron siempre el nudo gordiano acortar y las imágenes sucesivas de los modelos históricos de médicos fue-ron objeto de la más aguda y rigurosa crítica, comenzando por los anti-guos médicos-hechiceros y chamanes para llegar al modelo flexneriano deespecialistas con entrenamiento hospitalario. Sus características y cuali-dades, sus fallas, las respuestas que podían y pueden dar a inquietudesconcretas de sus pacientes, la viabilidad histórica de cada uno de estosmodelos fueron tema constante de conversación y reflexión, muchasveces en presencia y con la participación de alumnos que estaban siendomodelados en ese preciso momento y que, haciendo gala de capacidadintrospectiva, no dejaban de expresar sus dudas e inquietudes agrandandomuchas veces las nuestras.

En fin, nuestro querido don Joaqui no tenía la intención de conver-tirse en historiador de la medicina, sino la de utilizar un conocimiento losuficientemente profundo de la historia para erigirse en filósofo preocu-pado por el futuro de esta profesión que daba razón a muchas de susinquietudes vitales. Estaba dispuesto –y lo hizo– a abordar una amplia ypesada bibliografía y hasta estudiar latín con el fin de poder leer a losgrandes pensadores de la medicina antigua, medieval y renacentista en elpropio idioma en que escribieron y ahorrarse las traiciones de las traduc-ciones. Estaba dispuesto a pensar, con sinceridad y honestidad, y a pre-guntarse el por qué de lo que piensan y hacen los médicos, el por qué delas acciones de salud pública, el cómo y las razones íntimas de lo que seinvestiga y el sentido subyacente en la priorización de determinadas líneaso campos de investigación. Luchador por la salud, enamorado de su pro-fesión, fue, para la medicina, un historiador y filósofo de corazón.

DON JOAQUÍN CRAVIOTO Y LA HISTORIA DE LA MEDICINA • 125

En la LXXXV reunión de laAsociación deInvestigación Pediátrica,Oaxtepec, Morelos,diciembre de 1997

Epílogo

La escena mundial contemporánea está llena de fuertes contrastes: visionesapocalípticas a escala planetaria versus mayores esperanzas de democrati-zación y desarrollo de las capacidades humanas en ciertas regiones y países.En esta última vertiente, menos pesimista, podemos decir que los malessociales señalados y estudiados por Joaquín Cravioto en México persisten,si bien con una franca tendencia a su disminución en términos relativos.

Si excluimos del análisis las situaciones derivadas de los conflictossociales agudos, las formas graves de desnutrición infantil familiares aCravioto hace 50 años son raras en la actualidad. Persisten las formas dedesnutrición infantil moderadas, generalmente asociadas con disfunciona-lidad familiar, frecuentemente en medios urbanos marginales, y que sue-len pasar desapercibidas. En el medio rural perdura la desnutricion infantilmoderada, también relacionada con la dificultad de la familia para ofreceruna crianza adecuada, en sinergismo con la carencia de fuentes de traba-jo y con problemas asociados, como el alcoholismo.

En su tiempo, Joaquín Cravioto actuó como conciencia social ycomo instancia capaz de contribuir a la solución de estos problemas pormedio de su estudio científico. Este esfuerzo ha fructificado en la actuali-dad: en las comunidades rurales y urbanas de nuestro país confluyen pro-gramas públicos y privados para los cuales son comunes nociones comolas de la rehabilitación nutricia y la estimulación en el hogar. No quisié-ramos discutir en estas notas su efectividad en la prevención del dañocerebral asociado a la desnutrición. Más bien, queremos indicar que laexistencia de estos programas apunta hacia una mayor conciencia y res-ponsabilidad sociales.

En estos avances, el trabajo de una pléyade de nutriólogos y de tra-bajadores sociales de la segunda mitad del siglo XX, señaladamente Joa-quín Cravioto, ha sido un factor decisivo para el desarrollo del saber ypara la solución de estos problemas. Deseamos destacar aquí la dimensiónética de este autor:

... la presencia de niños desnutridos en una sociedad […] trastorna las nor-mas de la moral. Crea situaciones que conducen a reconsiderar los valoresadmitidos hasta el momento como base de la igualdad entre los individuosy [llevan] a la generación de seres inferiores de físico y de mente, conde-nados social, cultural y económicamente a ser la clase explotada por laclase dominante, integrada por los privilegiados, bien nutridos, cuyonúmero es menor ...

Joaquín Cravioto fue un hombre de su siglo. Se guió por los para-digmas vigentes de la medicina, de la psicología, de la pediatría. Sin embar-go, siempre buscó nuevos caminos, novedosas estrategias para el desarrollodel conocimiento. Combinó la medicina clínica con la epidemiología y la saludpública. La medicina con la sociología y con la antropología. La m e d i c i-na con las ciencias básicas –la bioquímica de la desnutrición– y las neuro-ciencias. Combinó los conocimientos de la nutrición con los inherentes aldesarrollo infantil y al desarrollo de la inteligencia.

La pasión por el conocimiento fue decisiva para la realización desu proyecto de vida, aunque también amaba la vida y la alegría, la cul-tura en todas sus facetas y manifestaciones; conocía la mayoría de lascanciones, antiguas y modernas, y solía cantarlas en grupo con sus ami-gos, hasta altas horas de la madrugada. Supo ser amigo y cultivar lasamistades a lo largo de toda su vida. Sin embargo, la amistad, las rela-ciones humanas, siempre tuvieron como trasfondo su actividad comoinvestigador y científico. Ejemplo de esto es su amistad de cerca de 60años con el doctor Eduardo Jurado-García, su compadre de toda la vida.Joaquín Cravioto tenía pendiente el estudio de las mujeres gestantes quepadecían la desnutrición. Supo sembrar los ánimos y las ideas en el doc-tor Jurado-García y así surgió el Instituto Nacional de Perinatología, quese gestó desde la administración de la Institución Mexicana de Asisten-cia a la Niñez (IMAN) en la década de los setenta. De la misma mane-ra, con el doctor Jorge Velasco Alzaga contribuyó a la creación delInstituto Nacional de Salud Mental.

También fue un hombre polémico. Su trayectoria institucional lohace evidente. Sin embargo, esta faceta de su carácter ofrece distintosángulos. En un sentido, lo hizo ser fundamentalmente un escéptico. En lamejor tradición del empirismo lógico, solamente los datos duros, basadosen inferencias estadísticas fuertes, lo convencían. En otro sentido, lo hizoresistente a la crítica, sobre todo, la interesada, lo cual le ayudó a enfren-tar el mundo político y burocrático de su tiempo, y a obtener de él venta-jas para su proyecto científico. También es cierto que este rasgo limitó laculminación de su obra, sobre todo en la etapa final.

Joaquín Cravioto tuvo una vasta influencia formativa más allá desu entorno institucional. Este ministerio docente lo ejerció durante másde 45 años en la Asociación de Investigación Pediátrica, en la que actuócomo indiscutible sumo sacerd o t e. A su retiro de la Torre de Investiga-ción del Instituto Nacional de Pediatría, fue profesor distinguido con la


La pasión por el

conocimiento fue

decisiva para la

realización de su

proyecto, aunque

también amaba la

vida y la alegría, la

cultura en todas

sus facetas y

manifestaciones

Cátedra Ramón Villlarreal de la Universidad Autónoma Metropolitanaen la Unidad Xochimilco. De esta manera contribuyó a la org a n i z a c i ó ny enriqueció la actividad del Laboratorio para el Seguimiento del Neu-rodesarrollo, como una colaboración entre la Universidad y el Instituto.Asimismo, fue tutor de doctorado de varios integrantes de la maestría enrehabilitación neurológica. Tanto el Laboratorio de Neurodesarrollocomo la maestría en rehabilitación han recibido su legado científico ycultural. En esos proyectos, las líneas directrices corresponden al desa-rrollo infantil, y en su plantilla académica se integraron varios de suscolaboradores más cercanos. De ese proyecto han surgido diversaspublicaciones póstumas.

Varias generaciones de científicos de diversas disciplinas se bene-ficiaron de su lógica brillante y de sus penetrantes análisis. Ta m b i é nmuchos disintieron y desertaron.

Cerramos aquí estas páginas y con ellas el recuento de un memora-ble episodio de la ciencia médica mexicana del siglo XX.

Mario Mandujano • Pedro Arroyo

EPÍLOGO • 129

EDITORES

Pedro ArroyoMédico internista y maestro en ciencias y en salud pública. Coordinador del Fondo Nestlé.Consultor de la Fundación Mexicana para la Salud

Alejandro CraviotoMédico pediatra, maestro en salud pública y doctor en microbiología y genética microbiana.Director de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México

Mario A. Mandujano ValdezMédico otorrinolaringólogo y maestro en rehabilitación neurológica. Coordinador de lamaestría en rehabilitación neurológica de la Universidad Autónoma Metropolitana, UnidadXochimilco

COLABORADORES

AUTORES • 131

José María BengoaDirector de la Fundación Cavendes de Venezuela. Cofundadordel Instituto Nacional de Nutrición de Venezuela. Jefe del Depar-tamento de Nutrición de la Organización Mundial de la Saludentre 1955 y 1974

Silvestre FrenkMédico cirujano, maestro en salud pública, pediatra y endocrinó-logo certificado. Investigador del Instituto Nacional de Pediatría,institución de la que fue director general entre 1995 y 1997

Pierre GuesryMédico con especialidad en pediatría y nefrología. Vicepresidentedel Centro de Investigación Nestlé de Lausana, Suiza, desde 1994

Susana Judith IcazaDietista, nutricionista, psicóloga y doctora en educación. Profe-sora de nutrición médica en la Facultad de Ciencias Médicas y dela Salud de la Universidad Latina de Panamá. Dirigió el Progra-ma Regional de Educación Nutricional de la OPS

Malden C. NesheimProfesor emérito de la Universidad de Cornell. División de Cien-cias de la Nutrición

Fernando José de NóbregaProfesor de pediatría. Presidente del Departamento de Nutriciónde la Sociedad Brasileña de Pediatría

Mariblanca RamosDepartamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad deMedicina, Universidad Nacional Autónoma de México

Beatriz RoblesQuímica, fue colaboradora del doctor Joaquín Cravioto en elHospital Infantil de México

María del Carmen Sánchez PérezLaboratorio de seguimiento del neurodesarrollo INP-UAMXochimilco

Diva SanjurMaestra en salud pública y doctora en nutrición. Profesora denutrición en la División de Ciencias de la Nutrición de la Uni-versidad de Cornell. Pionera en la enseñanza de los aspectossocioculturales de los alimentos y la nutrición

Nevin S. ScrimshawDirector del Programa de Nutrición de la Universidad de Nacio-nes Unidas. Profesor emérito del Instituto Tecnológico de Mas-sachusetts

Leopoldo Vega FrancoMédico pediatra, maestro en salud pública y en ciencias. Jefe delDepartamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional Autónoma de México

Carlos ViescaDepartamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad deMedicina, Universidad Nacional Autónoma de México

Ignacio Villa ElízagaProfesor titular de pediatría. Universidad Complutense deMadrid. Hospital Universitario Gregorio Marañón

Contribución del doctor Joaquín Cravioto a la ciencia y la saludse terminó de imprimir en noviembre de 2000 en los talleres

de Lito Arte, SA de CV, San Andrés Atoto 21 A,Col. Industrial Atoto, Naucalpan de Juárez, México

La edición consta de dos mil ejemplares

cravioto a la ciencia y salud

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