CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA

Ciencia y Valoresal Servicio de la Salud

Dr Ciro Maguiña Vargas USO racional y abuso de

ANTIBIOTICOS 2013Médico Infectólogo Tropicalista Dermatólogo

Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia

Doctor en Medicina

Miembro Titular Instituto Medicina Tropical Alexander Von Humboldt

EX Decano Nacional Colegio Médico del Perù

ciromv202@hotmail.com

Fiebre Antibioticos

FIEBRE: Síntoma cardinal para el pacienteCausa en el paciente

Preocupación y Altas expectativas de tratamiento EL MITO: ”Fiebre = Infección”

Y las infecciones “necesitan” antibióticos

Signo Cardinal y reto para el médico Determinar la causa e instituir el tratamiento adecuado

Evitar el uso de antibióticosSolo indicados en infecciones

bacterianas

Consideraciones en Consideraciones en EmergenciaEmergencia

¿Se Necesita antibióticos?¿Estamos frente a una infección que los requiere?Manejo ambulatorio versus hospitalario Criterios de hospitalización

Seguimiento del pacienteAdherencia a tratamiento Comodidad de administración Costo

Efectos adversos

Copyright restrictions may apply.

Petersen, I. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2007 60:i43-47i; doi:10.1093/jac/dkm156

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Proceso Infeccioso General (PIG)

Por lo menos 3 a 5 días de duración

Causas más comunes Fiebre Tifoidea( si en primera semana),

Brucelosis, Tuberculosis, hepatitis viral, mononucleosis ebv Niños muchos son virosis

Menos Frecuentes Leptospirosis ( si primera semana doxiciclina

o cefalos tercera), sífilis secundaria, bartonelosis, malaria, VIH agudo, CMV agudo, toxoplasmosis, dengue,

PIG grandes imitadores

EBV Mononucleosis infecciosa

VIH Sida

TBC

Malta

Leptospirosis

Sifilis

Otras: CMV, Dengue

ArtralgiaMialgiaDeposiciones Líquidas s/m s/s

CefaleaDolor retroorbitarioSAT 38,5º C

5 dai

Antecedentes: Viaje reciente a Iquitos.

Relato

EMGEMG

HNCHHNCH

Pac. Mujer 23 a.

Natural y Procedente: Lima.

Estudiante de medicina.

Fx Biológicas:Hiporexia.Diuresis y Deposic : conservadas.Sueño: alterado. Peso: s/v.

4 dai

Dolor faríngeoTos secaMP “FAG”

1 dai

Dolor cervical y dorsalCefalea frontal

3 dai

ViajeViaje PIPI

7 7 díasdías

Viaje reciente Viaje reciente área tropicalárea tropical

Sindrome Sindrome febrilfebril

ArtralgiaArtralgiaMialgiaMialgiaDeposiciones liquidas Deposiciones liquidas Dolor retro-ocularDolor retro-ocularCefaleaCefaleaDolor faríngeoDolor faríngeoTos secaTos secaContractura muscularContractura muscular

Aproximación DiagnósticaAproximación Diagnóstica

CID 2007:44 (15 June)

Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:449–453

Período de IncubaciónPeríodo de Incubación

Breve (< 10 días)Breve (< 10 días)

Arbovirosis Arbovirosis

(Dengue, (Dengue,

F. amarilla, Mayaro F. amarilla, Mayaro y Oropuche).y Oropuche).

Malaria. Malaria. Leptospirosis.Leptospirosis. Fiebres Fiebres

maculadas.maculadas. Peste.Peste. Salmonellosis no Salmonellosis no

tífica.tífica.

Prolongado (> 21 días)Prolongado (> 21 días)

Infección aguda VIH.Infección aguda VIH. Rabia.Rabia. Hepatitis Viral.Hepatitis Viral. TBCTBC Absceso hepático Absceso hepático amebianoamebiano

Malaria: P. vivax, P.Malaria: P. vivax, P.

malarie y P. ovale.malarie y P. ovale. Leishmaniasis visceral.Leishmaniasis visceral. Filariasis aguda (W. Filariasis aguda (W.

Bancrofti).Bancrofti). Esquistosomiasis.Esquistosomiasis.

Intermedio (10-21 Intermedio (10-21 d)d)

FiebresFiebres

hemorrágicas hemorrágicas

(F. Lassa, Tifus,(F. Lassa, Tifus,

Fiebre Q).Fiebre Q). Fiebre entérica.Fiebre entérica. Brucelosis.Brucelosis. Malaria.Malaria. Tripanosomiasis Tripanosomiasis

africana.africana.

Aproximación DiagnósticaAproximación Diagnóstica

1. Sd. Febril área tropical:1. Sd. Febril área tropical:

D/C Leptospirosis.D/C Leptospirosis.

D/C Malaria.D/C Malaria.

D/C Arbovirosis:D/C Arbovirosis:

Dengue.Dengue.

Oropuche.Oropuche.

Mayaro.Mayaro.

Fiebre amarilla.Fiebre amarilla.

2. Compromiso neurológico2. Compromiso neurológico

D/C Meningitis bacteriana.D/C Meningitis bacteriana.

D/C Meningitis viral.D/C Meningitis viral.

Gota gruesa x 2 : Gota gruesa x 2 : Negativo.Negativo.

Ig M- Ig G Elisa Ig M- Ig G Elisa captura Negativocaptura Negativo

5to día sintómas5to día sintómas

Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio

PositivoPositivo

Comas-DISA Lima Norte

Distritos con zancudo Aedes AegyptiLa Victoria, Lima Cercado, Rímac, Puente

Piedra, Independencia, Comas, Carabayllo, San Martín de Porres, Los Olivos, El Agustino,

Santa Anita, San Juan de Lurigancho, Lurigancho, Ate-Vitarte, La Molina,

Chaclacayo, Villa María del Triunfo, Villa Salvador, San Juan de Miraflores, Callao,

Ventanilla y Bellavista.

En el año 2005 ocurrió unaepidemia de Dengue en el distrito de Comas con 791casos de Dengue clásico.

CONDUCTAS EQUIVOCADAS

POR SI ACASO ¿¿¿¿¿¿¿

COMBINAR (DOS ANTIBIOTICOS)

Si acepta en violaciòn( cipro + azitro)

pie diabètico complicado, eip, malta, neumonia tipo 2

ATB MAS AINES ????

ATB MAS CORTICOIDES ????

USO EN VIROSIS ( EDA, IRA)

Cremas tòpicas Rifocina en spray (alta ® Saereus)

Usar en BACTERIURIA ASINTOMATICA

OJO OJO

Bartonella henselaeBartonella henselae

• Cat scracth disease +++• Bacillary angiomatosis• Bacillary peliosis hepatis• Bacteremia/Fever• Endocarditis• Necroinflammatory • neuroretinitis (CSD)• Osteomielitis

ARAÑAZO DEL GATO (CSD) ARAÑAZO DEL GATO (CSD)

Mordedura de animamles y Mordedura de animamles y humanoshumanos

• Aerobios: Humanos son estreptoco viridans S. aerues

• Anaerobios. Bacterodies Fusobactereium y gram+ coco

• Estafioocos, estreoptococo, anarerobios > en animales

• Eikenella corrodens >> Humanos

• Pasteurella multocida > animales

Mordedura de seres humanosMordedura de seres humanos

• Constituyen la tercera causa más común de mordedura por mamíferos, pero tienen las tasas más altas de infección y complicaciones. La mayoría de las mordeduras por seres humanos se producen durante

peleas, aunque el 15% al 20% tienen lugar durante la actividad sexual. Las mordeduras oclusivas se pueden encontrar en cualquier parte de la anatomía, pero la mayoría se observa en las manos y brazos en los hombres; en las mujeres también pueden verse mordeduras en mamas y genitales.

Mordedura de humanosMordedura de humanos

• Los patógenos más comúnmente involucrados en las infecciones causadas por mordeduras de seres humanos son: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus viridans, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae y bacterias anaeróbicas productoras de betalactamasas. Estas mordeduras pueden complicarse con celulitis, artritis séptica, osteomielitis y sepsis. Debido a que la piel que recubre las articulaciones metacarpofalángicas brinda

KUELAP AMAZONAS KUELAP AMAZONAS

• S aereus +++ S pyogenes, Mixta• H Influenza ( niños)• S Neumoniae• Pasteurella multocida(mordeura de perros o

gatos)• P. aeruginosa, bác ilos entéricos• Aeromonas(agua dulce), V vulnificus( agua

salada), Erysipelothrix rhusiopathiae( trabajan con pescado,carne

• Celulitis facial. ( sinusitis puede ser el foco)

Diagnostico diferencial celulitisDiagnostico diferencial celulitis

• Trauma• Urticaria• Infecciones severas ( Fasciitis,

mionecrosis)• MRSA Ca• Diabetes Mellitus, VIH, Neoplasia• Otros• Ponzoñosos

Terapia celulitis huespedes Terapia celulitis huespedes immunocompetentesimmunocompetentes

• Antibioticos:

• Dicloxacilina, Oxacilina ( ev casos complicados)

• Amoxicilina/ Clavulanico • Cefalosporinas primera ( Cefadroxil,

Cefradina, Cefalexina, Cefazolina ( ev) complicados

• Clindamicina

Evolución Natural: Evolución Natural: 3.- Lesiones abscedadas 3.- Lesiones abscedadas

• Incrementan de tamaño

• Siguen siendo dolorosas.

MesoterapiaMesoterapia

Brote por Mycobacterias Brote por Mycobacterias de Crecimiento Rápidode Crecimiento Rápido

Ministerio de SaludMinisterio de SaludOficina General de EpidemiologíaOficina General de Epidemiología

Febrero 2005Febrero 2005

Fasceítis necrotizante en Pediatría:Fasceítis necrotizante en Pediatría:presentación de un caso atípicopresentación de un caso atípico

• Se ha encontrado una asociación entre el uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) infecciones invasivas de SBHGA

• American Academy of Pediatrics. Committee• on Infectious Diseases. Severe invasive group A• streptococcal infections: a subject review.[Journal• Article, Review] Pediatrics 1998 Jan; 101 (1 Pt

ClinClinica Fasciitis Necrotizante ica Fasciitis Necrotizante ( emergencia médica)( emergencia médica)

• Hallazgo estrepto mixta• ------------------------------------------------------• Dolor +++ +++• Olor poco pte

• Color eritema, violeta eritema, violeta• gangrena, celulitis, anestesia • Toxicidad +++ +++• Progresión rapida rapida• Factor trauma cirugia abdominal, rectal

Clinica Fasciitis Clinica Fasciitis NecrotizanteNecrotizante

• Hallazgo estrepto mixta• ------------------------------------------------------• Dolor +++ +++• Olor poco pte• Color eritema, violeta eritema, violeta• gangrena, celulitis, anestesia • Toxicidad +++ +++• Progresión rapida rapida• Factor trauma cirugia abdominal, rectal

INFECCIONES SEVERASINFECCIONES SEVERAS

• FASCIITIS por Estreptococo o mixta

• grave condicíòn :T x Cirugia

• MIONECROSIS

• VIH Cubrir flora polimicrobiana

• NEOPLASIA Gram negativos, estafilococ, germenes raros

• MRSA CA nueva condición

QUE ES ? QUE ES ?

????????????????

Mordedura de Araña Loxosceles Mordedura de Araña Loxosceles No VISCERAL No VISCERAL

• Cuadro CUTANE0 : Cara Corticoides +++ ( emergencia rapida difusion)

• DDS 100 mg por dia por tres dias

• FLICTENAS :Agregar cefalosporinas primera, clindamicina

• NO AINES• NO ANTIHISTAMINICOS ( solo 25%)

Arañazo de Gato-PeruArañazo de Gato-Peru

Polanco,Cornejo; Primer reporte de enfermedad sistémica por arañazo de gato (Bartonella henselae) en el Perú; Acta Med Per 25(4) 2008

Niña 5 años, Febril , Dx de ITU.EpilepsiaPCR:44VSG:50 mm/hraSU:PatológicoIgM: Bartonella h.

TTO: Rifampicina+Claritromicina:2 meses

GANGRENAGANGRENA

• TX: CIRUGIA

• PENCILINA + ATB GRAM (-) CUBRAN ANAEROBIOS

Muerte por un RayoMuerte por un Rayo

SIDA de TransfusiónSIDA de TransfusiónAccidente fatal de AviónAccidente fatal de Avión

Hepatitis C de transfusiónHepatitis C de transfusión

Muerte por asesinatoMuerte por asesinatoAccidente Fatal en AutoAccidente Fatal en Auto

Reacción Secundaria a Fármacos en HospitalReacción Secundaria a Fármacos en Hospital

¿Cual es el ¿Cual es el Riesgo?Riesgo?

Consumer Reports, September 1999Consumer Reports, September 1999The Book of Risks, 1994The Book of Risks, 1994

1 en 100

1 en 1 000

1 en 10 000

1 en 100 000

1 en 1 000 000

1 en 10 000 0000

Errores por Medicación en Errores por Medicación en USA *USA *

Institute of Medicine’s (IOM):

44,000 - 98,000 muertes cada año.

Octava causa de muerte.

17 billones - 529 billones de dólares anualmente.

3 - 6.9% errores en hospitalizados.

* Pharmacotherapy 21(9):1023-1036, 2001

28/03/2009

Tendencias en EE.UU. las muertes por los errores de medicación y de las causas relacionadas

The Lancet 1998;351The Lancet 1998;351

PoblaciPoblacióónn((millonesmillones))

560560

490490

420420

350350

280280

210210

140140

7070

00

MuertesMuertes

80008000

70007000

60006000

50005000

40004000

30003000

20002000

10001000

00

8383 8484 8585 8686 8787 8888 8989 9191 9292 93939090

AñosAños

ErroresErrores de de medicacimedicacióónn

PoblaciPoblacióónnSuicidioSuicidio con con venenosvenenosQuirQuirúúrgicorgico y y mméédicodicoAccidenteAccidenteAbusoAbuso de de drogasdrogasEnvenenamientoEnvenenamiento no no determinadodeterminado

EnvenenamientoEnvenenamiento accidentalaccidentalEventosEventos adversosadversos en en

tratamientotratamiento farmacolfarmacolóógicogicoEnvenenamientoEnvenenamiento intencionalintencional

PoblaciPoblacióónn((millonesmillones))

560560

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420420

350350

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MuertesMuertes

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50005000

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00

8383 8484 8585 8686 8787 8888 8989 9191 9292 93939090

AñosAños

ErroresErrores de de medicacimedicacióónn

PoblaciPoblacióónnSuicidioSuicidio con con venenosvenenosQuirQuirúúrgicorgico y y mméédicodicoAccidenteAccidenteAbusoAbuso de de drogasdrogasEnvenenamientoEnvenenamiento no no determinadodeterminado

EnvenenamientoEnvenenamiento accidentalaccidentalEventosEventos adversosadversos en en

tratamientotratamiento farmacolfarmacolóógicogicoEnvenenamientoEnvenenamiento intencionalintencional

ANTIBIOTICOS 2013

LA RESISTENCIA A NIVEL COMUNITARIO Y NOSOCOMIALRESISTENCIA NOSOCOMIAL GRANDES PROBLEMAS ECONOMICOS

ALTA MORTALIDAD EN UCI

PROBLEMAS DE EFECTOS ADVERSOS

(TEMA DEL DIA)

Uso de antibióticos es más común en las Emergencias

Emerging Infectious Diseases 2003; 9: 432-37.

Uso Apropiado por sitio de Infección

0

10

20

30

40

50Apropiado

Inapropiado

p=0.76

Lautenbach, Arch Intern Med 2003;163:601

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Se define por la presencia de 100.000/UFC o más, de 1 o más microorganismos, en 2 muestras consecutivas de orina y en ausencia de síntomas atribuibles a infección urinaria (IU). La piuria, el aumento de citoquinas y anticuerpos contra uropatógenos en orina y el aumento de los niveles de anticuerpos específicos en suero, indican que hay respuesta del huésped, por lo que se considera más correcto referirse a infección urinaria asintomática.

Aumenta con la edad, siendo mayor en mujeres que en hombres. Es más remarcable en aquellos adultos mayores que están institucionalizados (15 a 35% en hombres y 25 a 50% en mujeres). Se considera que una alta proporción de personas pertenecientes a esta población presenta bacteriuria en algún momento. Por la alta frecuencia con que se observa la bacteriuria asintomática en adultos mayores, especialmente institucionalizados, es difícil concluir que una IU sea la causa de un cuadro febril, cuando no hay síntomas ni signos del aparato urinario.

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Los gérmenes más frecuentemente aislados son los enterobacilos y con menos frecuencia Staphylococcus coagulasa negativo. En los institucionalizados la bacteriuria puede ser polimicrobiana

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Estudios comparativos hechos en adultos mayores institucionalizados o ambulatorios, que presentaban bacteriuria asintomática, llevaron a la conclusión que la administración de antibióticos iba seguida de recaida o reinfección en corto tiempo; de una mayor frecuencia de reinfecciones por gérmenes cada vez más resistentes y de efectos adversos secundarios a las drogas; sin obtenerse beneficios significativos en cuanto a morbilidad y mortalidad atribuibles a una causa génito-urinaria.

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Se considera que sólo puede obtenerse beneficio cuando hay un riesgo aumentado de complicaciones:

obstrucción de la vía urinaria si va a realizarse un procedimiento invasivo como cistoscopía o resección transuretral de próstata (riesgo de complicación infecciosa al lesionar la barrera mucosa)

reflujo vésicoureteral (riesgo de daño renal)

bacterias urolíticas: Proteus mirabilis (riesgo de cristaluria y litiasis)

mujer embarazada

portador de prótesis o previo a su implantación

neutropenia severa ,diabetes

Si rerquieren terapia en casos de BACTERIURIA ASINTOMATICA

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Se cita que la prevalencia de la bacteriuria asintomática en el embarazo es de entre el 5% y el 10%

Los antibióticos son efectivos para el tratamiento de bacteriuria asintomática

durante el embarazo y disminuyen la incidencia de pielonefritis en las mujeres

tratadas. El tratamiento antibiótico también parece reducir la incidencia de neonatos prematuros y de bajo peso al nacer.( COCHRANE 2007) Lelekis M, Economou E, Adamis G, Gargalianos P, Kosmidis J. Asymptomatic bacteriuria of pregnancy: do obstetricians bother. Journal of chemotherapy 1994;6:58-60.

SUGAR IN INFECTED WOUNDS

In vitro study of bacterial growth inhibition in concentrated sugar solutions: Microbiological Basis for the use of sugar in treating infected wounds.

Dr. Jorge Chirife, et al.

Antimicrobial Agents and Chemotherapy Mayo1983: 766-773, vol 23(5)

NUEVAS TERAPIAS

Effect of topical application of HONEY on BURN Wound Healing.

Annals of Burns and Fire Disasters. Vol XIV n 3 spt 2001.

Subrahmanayam, et al

Sao Jose Hospital Lisboa , Portugal.