controversias en el carcinoma ductal in situ de mama
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CONTROVERSIAS EN EL CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA. BUSUEDA DEL TRATAMIENTO “CORRECTO ”. La mastectomía podía ser curativa; un procedimiento menor conservaría la mama pero a costa de una menor seguridad de curación,pero ¿ Cuanto menos?. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CONTROVERSIASEN EL CARCINOMA DUCTAL IN SITUDE MAMA
La mastectomía podía ser curativa; un procedimientomenor conservaría la mama pero a costa de una menorseguridad de curación,pero ¿ Cuanto menos?.No se sabía .Quizás unos pocos puntos porcentualesNo merecía la pena perder la mama por solo unos pocosporcentajes o quizás si .La medicina le fallaba,los débiles argumentos científicos no le ayudabany además le habían delegado la responsabilidad de la decisión
BUSUEDA DEL TRATAMIENTO “CORRECTO”
Silverstein 1991
Conceptualmente es la Conceptualmente es la transformación maligna transformación maligna de células epiteliales del de células epiteliales del ductus sin evidencia deductus sin evidencia deinvasion de la estroma invasion de la estroma circundante circundante
Valor del tipo histologico
Aspectos diagnósticos de la mamografía
Aspectos especiales de la biopsia
Tamaño.Márgenes de la exéresis
Tratamiento
INDICEINDICE
Valor del tipo histologico
Aspectos diagnósticos de la mamografía
Aspectos especiales de la biopsia
Tamaño.Márgenes de la exéresis
Tratamiento
Valor del tipo histologico
Aspectos diagnósticos de la mamografía
Aspectos especiales de la biopsia
Tamaño.Márgenes de la exéresis
Tratamiento
CLASIFICACIÓN
SólidoCribiformePapilarMicropapilar
Comedocarcinoma
NO COMEDOCARCINOMA
Cualquier tipo histológico puede presentar áreas de comedo
Lesiones no comedo pueden ser dealto grado y expresar marcadores biológicoscomo los comedo.
Frecuentemente mezcla de varios tipos.
Imprecisión del porcentaje de comedo para darlo como tal
MORILLA .SILVERBEG
FISHER
LAGIOS
LENNIGTON
PAGE Y ANDERSON
PATCHEFSKY
SILVERSTEIN
TAVASSOLI
CUALQUIERA
EXTENSA
CUALQUIERA
ABUNDANTE
CUALQUIERA
70 %
33 %
50 %
Para que se consideren comedo-CIS Para que se consideren comedo-CIS deben ser lesiones sólidas de alto gradodeben ser lesiones sólidas de alto grado
OPCIONES DEL COMEDO CISOPCIONES DEL COMEDO CIS
Lesiones con grado Nuclear 2 e incluso 1Lesiones con grado Nuclear 2 e incluso 1con necrosis pueden considerarsecon necrosis pueden considerarse comedo-CIScomedo-CIS
Lesiones micropapilares o cribiforme seLesiones micropapilares o cribiforme se pueden considerar comedo CISpueden considerar comedo CIS
MAYOR RIESGO DE MULTICENTRICIDADMAYOR RIESGO DE MICROINVASIONMAYOR RIESGO DE AFECTACION LINFATICA
ALTO GRADO NUCLEARANEUPLOIDIAFASE DE PROLIFERACIÓN ALTAAMPLIFICACIÓN DEL c.erb.B2AUMENTO DEL F.C. DISMINUCIÓN DEL GEN MM 23BAJA ACTIVIDAD DEL RECEPTOR DE ESTROGENOS
MAYOR TAMAÑO AL DIAGNÓSTICOMAYOR TAMAÑO AL DIAGNÓSTICO
COMEDO CDISCOMEDO CDIS
CDIS
NO ALTO ALTOGRADO GRADO
SINCOMEDONECROSIS
CON COMEDONECROSIS
Grupo 1 Grupo 2
Grupo 3
Silvertsein 1999Silvertsein 1999
N 230N 230Tto: CC mas radioterapia Tto: CC mas radioterapia
Edad,antecedentes familiares ,subtipo histológicoEdad,antecedentes familiares ,subtipo histológicomárgenes ,grado tumoral.márgenes ,grado tumoral.
N.S.N.S.
N:88N:88
N:142N:142
22%22%
7%7%
NecrosisNecrosis
No necrosisNo necrosis
R.L.R.L.
Rodrigues N,CarterD.Int.J.Radiat.Oncol.Bio.Phys 2002Rodrigues N,CarterD.Int.J.Radiat.Oncol.Bio.Phys 2002
Univ.de YaleUniv.de Yale
Seguimiento 8.3 añosSeguimiento 8.3 años
supervivencia libre de enfermedadsegun tipo histologico
1 2 3 4 5 6 7 80
20
40
60
80
100
120
GNA SN CNA CN AG
GNA SN 100 100 100 99 99 99 98 98
CNA CN 100 100 95 90 85 85 85
AG 100 90 78 78 70 65 65
100100100100
Silverstein 1999Silverstein 1999
Valor del tipo histologico
Aspectos diagnósticos de la mamografía
Aspectos especiales de la biopsia
Tamaño .Márgenes de la exéresis
Tratamiento
Valor del tipo histologico
Aspectos diagnósticos de la mamografía
Aspectos especiales de la biopsia
Tamaño .Márgenes de la exéresis
Tratamiento
IMPORTANCIA DE LA MAMOGRAFÍA EN EL DIAGNOSTICO DELCARCINOMA INTRADUCTAL
100
50
0
MAMOGRAFIA
NODULOF.Q. INDURACION
85 %
10 %5%
microcalcificaciones
SILVERSTEIN 2000
75 %
25 %25 %
Nódulo no palpableNódulo no palpabledesestructuración desestructuración arquitecturalarquitectural
MICROCALCIFICACIONES
SILVERSTEIN 2000
GN 1 GN 2 GN 3
61 %72 %
84 %75 %
EN LESIONES DE BAJO GRADO LAS MICROCALCIFICACIONES SON DIFICILES DE ENCONTRAR DE INICIO Y MAS DIFICILES DE SEGUIR EN LAS PACIENTES CON CIRUGÍA CONSERVADORA
LA LESION DE CDIS PUEDEN SER MAS PEQUEÑAMAS GRANDE O IGUAL A LAS MICROCALCIFICACIONES
LA EXTENSIÓN DE LAS CALCIFICACIONES SECORRELACIONA MAS CON LESIONES DE ALTO GRADO O NO ALTO GRADO CON NECROSIS
Valor del tipo histologico
Aspectos diagnósticos de la mamografía
Aspectos especiales de la biopsia
Tamaño.Márgenes de la exéresis
Tratamiento
Valor del tipo histologico
Aspectos diagnósticos de la mamografía
Aspectos especiales de la biopsia
Tamaño.Márgenes de la exéresis
Tratamiento
PAFF
Estereotáxica de núcleo
A cielo abierto con guía y/o colorante
ASPECTOS ESPECIALES DE LA BIOPSIA
La PAAF solo da diagnóstico de malignidad no arquitectural
Las mas de las veces no es palpable y precisa localización estereotáxica
PAAF
Biopsia estereotáxica de núcleoBiopsia estereotáxica de núcleo
VentajasVentajas: Alta eficacia: Alta eficacia Da diagnóstico arquitecturalDa diagnóstico arquitectural En lesiones pequeñas puedeEn lesiones pequeñas puede ser suficiente ser suficiente
InconvenientesInconvenientes:Si la muestra es pequeña no:Si la muestra es pequeña no descarta invasión.descarta invasión. Múltiples biopsias pueden alterar la lesiónMúltiples biopsias pueden alterar la lesión residualresidual
Biopsia a cielo abiertoBiopsia a cielo abiertoDirigida con guia metálica o coloranteDirigida con guia metálica o colorante
Dos principios:Dos principios:Tejido suficiente con márgenes Tejido suficiente con márgenes libres en un solo intento y en unalibres en un solo intento y en unasola piezasola pieza
Resultados estéticos aceptablesResultados estéticos aceptables
CoordinaciónCoordinaciónCirujano-Radiólogo-Patólogo.Cirujano-Radiólogo-Patólogo.
Localización con guia /guiasLocalización con guia /guiasExéresisExéresisMamografía intraoperatoria:confirmación Mamografía intraoperatoria:confirmación por el radiólogo de la totalidad de la lesiónpor el radiólogo de la totalidad de la lesiónradiológica.radiológica.
Procesamiento histopatológico Procesamiento histopatológico demoradodemorado
Biopsia con guia metálicaBiopsia con guia metálica
Poco probable de extirpar la lesión completaPoco probable de extirpar la lesión completa
Biopsia con guias metálicasBiopsia con guias metálicas
Aunque no asegura la extirpación total Aunque no asegura la extirpación total es mas probablees mas probable
Guia metálica Guia metálica en microcalcificacionesen microcalcificaciones
Localización con dos guías metalicasLocalización con dos guías metalicas
Localizacion con 4 guias metálicasLocalizacion con 4 guias metálicas
Manejo de la muestraManejo de la muestra
Por parte del cirujanoPor parte del cirujano
Una sola piezaUna sola piezaBordes marcados Bordes marcados Comprobación mamográfica intraoperatoriaComprobación mamográfica intraoperatoriay correlación con estudio prequirúrgicoy correlación con estudio prequirúrgico
Información necesariaInformación necesaria para el cirujanopara el cirujano
Extensión de la lesiónExtensión de la lesiónGrado nuclearGrado nuclearExistencia de necrosisExistencia de necrosisMárgenes con medida del mas estrechoMárgenes con medida del mas estrechoDescripción de los tipos arquitecturalesDescripción de los tipos arquitecturales y su proporción y su proporción
Valor del tipo histologico
Aspectos diagnósticos de la mamografía
Aspectos especiales de la biopsia
Márgenes y tamañode la exéresis
Tratamiento
1 1 2 3 4 5 6 7 80
20
40
60
80
100
120
15 mm 16-40 mm > 40 mm
15 mm 100 100 92 92 90 90 90 90
16-40 mm 100 100 90 90 85 85 80 75
> 40 mm 100 100 100 85 60 60 30 30
supervivencia libre de enfermedad segun tamaño del CDIS.
Silverstein 1996Silverstein 1996
C.C.c.c.
70MARGENES
Holland 1985 Estructura interpuesta normal
NSABP.6.1986 Tumor no cortado Solin y cols .1993 2 mmNottigham 1994 10 mmFaverly 1995 10 mm
ExternoExterno
InferiorInferior
Marcaje de bordesMarcaje de bordesSuperiorSuperior
IInntteerrnnoo
1 2 3 4 5 6 7 80
20406080
100120
>10 mm 1-9 mm <1mm
>10 mm 100 100 100 100 98 98 98 96
1-9 mm 100 100 98 98 90 85 85
<1mm 100 100 80 76 70 65 60
supervivencia libre de enfermedad segun margenes
Silverstein,Lagios,Craig .1996Silverstein,Lagios,Craig .1996
100100
Recurrencia local según márgenes
Silverstein1999Silverstein1999
> 10 mm 4 %
1-9 mm 28 %
< 1 mm 52 %
Recurrencia a 10 años
Valor del tipo histologico
Aspectos diagnósticos de la mamografía
Aspectos especiales de la biopsia
Márgenes de la exéresis
Tratamiento
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMASTECTOMIAMASTECTOMIA
CIRUGÍA CONSERVADORA SOLACIRUGÍA CONSERVADORA SOLA
CIRUGÍA CONSERVADORA CIRUGÍA CONSERVADORA MAS RADIOTERAPIAMAS RADIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA (?)HORMONOTERAPIA (?)
11
22
33
INDICE DE VAN NUYSINDICE DE VAN NUYS
TUMORTUMOR
MARGENESMARGENES
CLASIFIC.CLASIFIC.PATOL.PATOL.
1 2 31 2 3
<15 mm 16-40 mm<15 mm 16-40 mm >40 >40
> 10 mm 1-9 mm > 1mm> 10 mm 1-9 mm > 1mm
No alto grado No alto grado Alto grado No alto grado No alto grado Alto grado no necrosis No necrosis con o sinno necrosis No necrosis con o sin necrosisnecrosisGN 1 y 2 GN 1 y 2 GN 3GN 1 y 2 GN 1 y 2 GN 3
Valores entre 3-9Valores entre 3-9
Indicaciones de mastectomía en el Indicaciones de mastectomía en el CDISCDIS
1.Lesiones muy extensas1.Lesiones muy extensas2. Deseo de la paciente2. Deseo de la paciente3. Carcinoma multifocal3. Carcinoma multifocal4. Contraindicación de radioterapia4. Contraindicación de radioterapia5. IPVN 8-95. IPVN 8-9
Recurr.Recurr.Local.Local. MortalidadMortalidad
Bradley. Am .Surg.1990Bradley. Am .Surg.1990
Resultados de la mastectomía en el CDISResultados de la mastectomía en el CDISMetaanálisis de 12 informes.Metaanálisis de 12 informes.
585 pacientes585 pacientes
3.2 %3.2 % 1.7 % 1.7 %
Resultados de mastectomia en el CDIS.Resultados de mastectomia en el CDIS.
1575
1575
1177((1
.1 %
)1.
1 %
)
20
(1.3
%)
20 (1
.3 %
)20 series20 series
Rec
urr.
loca
l.
Rec
urr.
loca
l.M
orta
lidad
Mor
talid
ad
Bland ; Copeland. 2000Bland ; Copeland. 2000
Tratamiento conservador Tratamiento conservador de la mamaen el CDISde la mamaen el CDIS
ExéresisExéresis
Exéresis +RadioterapiaExéresis +Radioterapia
CuadrantectomíaCuadrantectomía
Recurrencia tras extirpaciónRecurrencia tras extirpación vs extirpación mas radioterapiavs extirpación mas radioterapia . .
EE
EERTRT
Nº. Años Total InvasivasNº. Años Total Invasivas
RecurrenciasRecurrencias
955 5.8 1.8 a 177 ( 18 %) 87 (49%)955 5.8 1.8 a 177 ( 18 %) 87 (49%)
Estudio de 29 seriesEstudio de 29 series
1489 6.3 4.8 a 157 ( 11%) 77 (49%)1489 6.3 4.8 a 157 ( 11%) 77 (49%)
TMRTMR
NSABP.17/ EORTC 10853NSABP.17/ EORTC 10853
NºNºtotal recurrtotal recurr( 8 años)( 8 años)recurr.inv.recurr.inv. (8 años)(8 años)nº metastasisnº metastasis
nº de muertesnº de muertes
cancer contral.cancer contral.
E E+RTE E+RT E E+RTE E+RT
403403 411 411 500 502 500 502
26.8 12.1 26.8 12.1 16 916 9
13.4 3.913.4 3.9 8 48 4
%%
6 9 12 126 9 12 12
4 7 7 4 4 7 7 4
19 20 8 2119 20 8 21
Benefits of irradiation for DCIS :a Pyrric victory.Benefits of irradiation for DCIS :a Pyrric victory.
Lancet Feb.2000Lancet Feb.2000
1 2 3 4 5 6 7 80
20
40
60
80
100
120
3-4 5-6-7 8-9
3-4 100 100 100 100 100 100 100
5-6-7 100 90 85 80 80 80 80
8-9 100 85 60 55 50 35 20
S.L.E.S.L.E.Segun IPVNSegun IPVN
Silverstein,Lagios,Craig.199619981998
1 2 3 4 5 6 7 8 9 100
20
40
60
80
100
120
Ee E+RT
E 100 100 98 98 98 98 98 98 98 9797
E+RT 100 100 100 100 97 97 97 97 97 9898
SLE.Margen libre de mas de 1 cm.N:133. Exeresis y exeresis mas radioterapia
M.J.Silverstein.N,E.J.1999
Recurrencia con margen libre de 1 mm o menos.N:133. Exeresis y exeresis mas radioterapia
M.J.Silverstein.N,E.J.1999
1 2 3 4 5 6 7 8 9 100
20
40
60
80
100
120
E E+RT
E 100 98 90 90 88 86 86 85 82 8282
E+RT 100 100 98 98 98 98 96 90 89 89
E
E+RT
N.224N.224 S.L.E.Margen libre de 1mm a 9 mm S.L.E.Margen libre de 1mm a 9 mm N 224, Exéresis y Exeresis mas RadioterapiaN 224, Exéresis y Exeresis mas Radioterapia
SLE.Margen libre de 1 mm o menos.N:112. Exeresis y exeresis mas radioterapia
M.J.Silverstein.N,E.J.1999
1 2 3 4 5 6 7 8 9 100
20
40
60
80
100
120
E E+RT
E 100 70 60 58 55 55 55 35 35 35
E+RT 100 95 78 78 78 70 70 70 70 65
E
E+RT
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120
20
40
60
80
100
120
E E+RT
E 100100100100100100100100100100100100100
E+RT100100100 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98
E+RTE+RT
EE
IPVN 3-4. SLE a 12 años. Exéresis VS IPVN 3-4. SLE a 12 años. Exéresis VS E+RT.E+RT.
MJ.Silverstein.BMJ.1998MJ.Silverstein.BMJ.1998
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120
20
40
60
80
100
120
E E+RT
E10010098 98 94 80 78 78 76 74 72 70 70
E+RT100 9088 86 80 78 70 68 66 64 60 60 5656
E+RTE+RT
EE
IPVN 5-6-7IPVN 5-6-7. SLE a 12 años. Exéresis VS . SLE a 12 años. Exéresis VS E+RT.E+RT.
MJ.Silverstein.BMJ.1998MJ.Silverstein.BMJ.1998
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120
20
40
60
80
100
120
E+RT E
E+RT100 98 96 80 50 50 40 40 30 25 25 25 25
E 100100 40 40 40 0
IPVN 8-9IPVN 8-9. SLE a 12 años. Exéresis VS . SLE a 12 años. Exéresis VS E+RT.E+RT.
EE
E+RTE+RT
Recomendaciones de tratamiento Recomendaciones de tratamiento según IPVNsegún IPVN
IPVN: 3-4IPVN: 3-4
IPVN: 5-6-7.IPVN: 5-6-7.
IPVN: 8-9IPVN: 8-9
Exéresis solaExéresis sola
MastectomíaMastectomía
??Disminucion Disminucion del valordel valor
E+RTE+RT
Consideraciones sobre la Consideraciones sobre la radioterapia en el CDISradioterapia en el CDIS
1.-Solo en pacientes que puedan beneficiarse1.-Solo en pacientes que puedan beneficiarse
2.-El cambio de textura puede dificultar 2.-El cambio de textura puede dificultar mamografias posterioresmamografias posteriores
3.-Impide conservación de la mama en cáncer3.-Impide conservación de la mama en cáncer posterior posterior
TamoxifenoTamoxifeno Placebo Placebo
Wolmark. Cancer 1998Wolmark. Cancer 1998
NSABP B-24NSABP B-24
NN. 1804.. 1804.
CC mas RT CC mas RT
5 años5 años
Cáncer invasorCáncer invasor
Recurrencia CDISRecurrencia CDIS
4.1 %4.1 %
4.2 %4.2 %
7.2 %7.2 %
6.2 %6.2 %
Conclusiones .Líneas de actuación en el CDISConclusiones .Líneas de actuación en el CDIS
1.- Diagnóstico1.- Diagnóstico
El primer paso tras una historia clínica El primer paso tras una historia clínica y exploración física es el estudio mamográfico.y exploración física es el estudio mamográfico.
Una vez sospechado el CDIS se debe practicarUna vez sospechado el CDIS se debe practicar biopsia dirigida a cielo abierto o biopsia de núcleobiopsia dirigida a cielo abierto o biopsia de núcleo
El patólogo debe como mínimo dar:Tamaño tumoral,El patólogo debe como mínimo dar:Tamaño tumoral,Grado nuclear,presencia de necrosis y estadoGrado nuclear,presencia de necrosis y estadode márgenesde márgenes
Conclusiones .Líneas de actuación en el CDISConclusiones .Líneas de actuación en el CDIS
2. Tratamiento2. Tratamiento
Las opciones terapeúticas son :mastectomía,C.C.masLas opciones terapeúticas son :mastectomía,C.C.mas radioterapia,CC sola.radioterapia,CC sola.
Comparada con la CC,la mastectomía tiene mayorComparada con la CC,la mastectomía tiene mayor morbilidad.y efecto psicosocial morbilidad.y efecto psicosocial
El riesgo de recurrencia local es mayor en la CC queEl riesgo de recurrencia local es mayor en la CC que en la mastectomía.Se puede reducir pero no eliminar en la mastectomía.Se puede reducir pero no eliminar con radioterapia post-operatoria en algunos grupos.con radioterapia post-operatoria en algunos grupos.
II
Los grupos de CC sola pueden ser :lesion pequeña.Los grupos de CC sola pueden ser :lesion pequeña.bajo grado sin necrosis y márgenes libres de enfermedad bajo grado sin necrosis y márgenes libres de enfermedad igual o mas de 1 cm.igual o mas de 1 cm.
La mastectomía se debe recomendar cuando:lesionesLa mastectomía se debe recomendar cuando:lesionesamplias y difusas y no pueden ser totalmente eliminadasamplias y difusas y no pueden ser totalmente eliminadas por malos resultados estéticos,cuando no se elimina lapor malos resultados estéticos,cuando no se elimina la lesión tras dos intervenciones .lesión tras dos intervenciones .
La mastectomia bilateral no es habitualmente indicadaLa mastectomia bilateral no es habitualmente indicada
Conclusiones .Líneas de actuación en el CDISConclusiones .Líneas de actuación en el CDIS
2. Tratamiento2. Tratamiento IIII
Conclusiones .Líneas de actuación en el CDISConclusiones .Líneas de actuación en el CDIS
2. Tratamiento2. Tratamiento IIIIII
La cirugía axilar no es en principio necesariaLa cirugía axilar no es en principio necesaria
El papel del tamoxifeno queda aun por determinarEl papel del tamoxifeno queda aun por determinar
The SteeringComittee for the care and TreatmentThe SteeringComittee for the care and Treatmentof de Breast Cancer 2001.of de Breast Cancer 2001.