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Asociación Española de Cirujanos

Controversias en el manejo del carcinoma papilar de tiroidesCoordinador:

Joaquín Gómez Ramírez

A s o c i a c i ó n E s p a ñ o l a d e C i r u j a n o s N.º 07

Monografíasde la

Monografíasde laControversias en el manejo del carcinoma

papilar de tiroides

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Coordinador: Joaquín Gómez Ramírez

Monografíasde laControversias en el manejo del carcinoma

papilar de tiroides

Comité Editorial

Monografías AEC publicadas

Monografías pendientes de publicación

Eduardo M.a Targarona SolerJosé Vicente Roig VilaJosé M.a Jover NavalónElena Martín PérezPablo Moreno LlorenteSalvador Navarro SotoJuan Carlos Ruiz de Adana BelbelJosé Luis Salvador SanchísJosé M.a Enríquez Navascués

N.º 1. Controversias en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa y manejo perioperatorio de los fármacos anticoagulantes en el paciente quirúrgico

N.º 2. Cirugía robóticaN.º 3. Rehabilitación multimodalN.º 4. Tumores neuroendocrinos del páncreasN.º 5. Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallasN.º 6. Cirugía de la carcinomatosis peritonealN.º 7. Controversias en el manejo del carcinoma papilar de tiroides

Controversias en el tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas

La Asociación Española de Cirujanos (AEC) tiene como finalidad esencial contribuir al progreso de la cirugía en todos sus aspectos, promover la formación, el desarrollo y el perfeccionamiento profesional de los cirujanos, procurar la mejor calidad en la asistencia a los pacientes y fomentar la docencia y la investigación.

Desde hace años la AEC ha añadido a sus publicaciones clásicas, revista, libros de cirugía y guías, las mo-nografías.

El objetivo de estas monografías es desarrollar un tema más específico, de interés para nuestra especialidad, que proporcione al cirujano una puesta al día exhaustiva del tema. Pretende ser un instrumento de consulta rápida y de fácil lectura.

Los autores han escogido un tema controvertido de interés para cirujanos generales, residentes y para los que se dedican más preferencialmente a la cirugía endocrina.

Todos los aspectos controvertidos del tema se tratan con rigor científico, se añade una bibliografía necesaria y actualizada y las conclusiones están basadas en la evidencia científica.

Espero que sea de utilidad para la formación continuada de todos nuestros asociados. En nombre de la AEC, quiero agradecer a toda la Sección de Endocrino y especialmente a su coordinador,

el Dr. Joaquín Gómez Ramírez, la realización de esta monografía. Se ha escogido a los autores más expertos en cada apartado. Gracias a todos ellos por su trabajo y dedicación.

Gracias a las casas comerciales Takeda y Johnson and Johnson, que han contribuido con su ayuda a la rea-lización de esta monografía.

Mi agradecimiento también a la editorial Arán por la edición cuidada y su trabajo profesional.

Jose María Jover NavalónPresidente de la AEC

Introducción

Sumario

Introducción. Estado actual: el carcinoma papilar de tiroides después de Mazzaferri ........ 11 A. Sitges-Serra

Microcarcinoma papilar de tiroides. ¿Tratamiento o vigilancia? ........................................ 13J. Gómez Ramírez, B. Porrero Guerrero

Indicaciones actuales de la linfadenectomía central y lateral ........................................... 16J. J. Sancho Insenser, L. Llorente Poch

Nuevas escalas de estratificación de riesgo y seguimiento en cáncer papilar de tiroides ............................................................................................................................... 21P. Moreno Llorente, J. Villar del Moral

Tratamiento con radioyodo, ¿le quedan indicaciones? ...................................................... 26L. Domínguez Gadea, C. Escabias del Pozo

Manejo del paciente yodorrefractario. Terapia sistémica .................................................. 30T. Alonso Gordoa, J. Molina Cerrillo

Opciones quirúrgicas en el cáncer papilar avanzado y recidivado ................................... 35A. Ríos Zambudio, J. M. Rodríguez González

Cáncer y cirugía videosistida ................................................................................................ 45E. Mercader Cidoncha, Ó. Vidal Pérez, E. Delgado Oliver, J. Vilaça

Utilidad de la neuromonitorización en la cirugía del cáncer de tiroides ........................... 51M. Durán Poveda, J. M. Martos Martínez

Situaciones especiales. Cáncer de tiroides en el embarazo y en la infancia .................... 56P. Luengo Pierrard, M. Collado Guirao

I 11 I

Introducción. Estado actual: el carcinoma papilar de tiroides después de Mazzaferri

La historia científica del carcinoma papilar de tiroides comienza en los años setenta con las publicaciones de Ernest Mazzaferri que, por primera vez, describen la situación del manejo y algunos factores pronósticos de este tipo de cáncer basadas en una serie retrospectiva1. Esta incluía pacientes tratados durante las pri-meras décadas que siguieron a la Segunda Guerra Mundial en diversos centros estadounidenses, interve-nidos quirúrgicamente por cirujanos generales que emplearon diversas estrategias tanto en lo que se re-fiere a la extensión de la tiroidectomía como de la linfadenectomía. Estos primeros estudios sentaron las bases epidemiológicas del carcinoma papilar y pusieron en evidencia dos hechos aún hoy incontestables: el pronóstico del carcinoma papilar es mejor en los pacientes jóvenes, y la causa más frecuente de recidivas, in-cluso las muy tardías, es la recidiva ganglionar en ganglios no extirpados y las desarrolladas sobre remanentes tiroideos. En este contexto no es de extrañar que Mazzaferri y los endocrinólogos de su escuela pusieran énfasis en los tratamientos “complementarios” que vendrían a paliar la gravedad y la frecuencia de las recidivas y a alargar la supervivencia de pacientes operados de forma incompleta: el tratamiento con yodo radiactivo y la supresión con levotiroxina. A pesar de que aún estos tratamientos complementarios siguen vigentes en muchos protocolos, el tiempo ha demostrado que han ido perdiendo vigencia por dos motivos: la supervivencia de los pacientes con cáncer papilar clásico o de la variante folicular ha dejado de ser motivo de preocupación y la cirugía optimizada del cáncer papilar se ha ido imponiendo poco a poco en las unidades especializadas2,3.

Desde el punto de vista del cirujano, el impacto principal de los estudios de Mazzaferri fue dar un impulso a la tiroidectomía total que se impuso poco a poco sobre las opciones más conservadoras gracias a los artículos pioneros de Clark y Thompson4,5. También los endocrinólogos/oncólogos bendijeron esta opción quirúrgica, ya que permitía emplear la tiroglobulina como marcador tumoral6, especialmente cuando, años más tarde, se comenzó a generalizar el vaciamiento ganglionar7 central propuesto inicialmente por cirujanos escandinavos y japoneses8-10.

A mi juicio, la estrella de Mazzaferri empezó a declinar cuando bajo su influencia se impuso y popularizó el término “cáncer diferenciado de tiroides” para designar tanto el cáncer papilar como el folicular; de forma que las guías iniciales de la American Thyroid Association (ATA) generalizaron –y lo continúan haciendo– su uso para designar las neoplasias de origen folicular aun a sabiendas de que la historia natural del cáncer folicular es muy diferente de la del carcinoma papilar. Esto llevó a una confusión, acaso interesada, traducida en los protocolos de manejo del cáncer tiroideo “diferenciado” que mezclaron los dos tipos de tumores11. Digo inte-resada, porque la determinación de la tiroglobulina, los rastreos corporales y el tratamiento ablativo, basados en la estimulación con TSHr (receptor de la hormona estimulante de tiroides) pasaron a considerarse por los expertos (con graves conflictos de interés) como una rutina para todos los cánceres epiteliales, tanto papilares como foliculares. Una derivación de las primeras ediciones de las guías de la ATA, aún influidas decisivamente por los estudios de Mazzaferri, fue la así llamada clasificación dinámica del riesgo de los carcinomas dife-renciados de tiroides12 de acuerdo con un protocolo posoperatorio complejo y agresivo que implicaba el uso sistemático del yodo radiactivo, la tiroglobulina estimulada y los rastreos corporales.

El panorama del “cáncer diferenciado” de tiroides dio un giro de 90 grados con la publicación del baremo de MACIS de la Clínica Mayo13, específicamente elaborado para establecer el pronóstico del car-cinoma papilar de tiroides. Se dejaban así atrás otras escalas de riesgo o la supuesta relevancia del trata-miento con yodo radiactivo, para poner énfasis en la importancia de la resección completa del tumor, la extensión extratiroidea, el tamaño tumoral y la presencia de metástasis a distancia. De forma paralela, mientras se iba consolidando la tiroidectomía total como tratamiento quirúrgico de elección, los cirujanos especializados advertimos que el mayor número de fracasos de esta estrategia quirúrgica era la recidiva ganglionar en los compartimentos central (VI) y lateral (II-IV). Es así como las unidades de Cirugía Endo-crina más competentes en el diagnóstico preoperatorio del cáncer papilar mediante citología incorpora-ron a finales de los noventa el vaciamiento ganglionar central de rutina y de esta manera optimizaron3,14

el tratamiento inicial del cáncer papilar de tiroides.

Controversias en el manejo del carcinoma papilar de tiroides

I 12 I

El tratamiento quirúrgico optimizado del cáncer papilar y un mejor conocimiento de la benigna evolu-ción de los pacientes correctamente operados han demostrado que los tratamientos complementarios y los protocolos de seguimiento agresivos suponen un gasto excesivo y molestias para los pacientes. Los da-tos masivos de la Clínica Mayo muestran de forma concluyente que el impacto del tratamiento con yodo radiactivo sobre las recidivas locorregionales es prácticamente nulo en pacientes operados correctamen-te, tanto si en la cirugía inicial se identifican adenopatías afectadas (N1a/b) como si los ganglios resecados no se encuentran invadidos15. De esta manera, es posible que en el futuro el tratamiento ablativo quede restringido a los pacientes con tumor residual microscópico (R1) o con metástasis a distancia (1-3 % de todos los carcinomas papilares). Asimismo, la implementación de la ecografía cervical de calidad16 ha relati-vizado la importancia de la dosificación de tiroglobulina basal o estimulada y del rastreo corporal para centrar la atención en la identificación mediante punción con aguja fina de las recidivas ganglionares que, si se ha rea-lizado un vaciamiento ganglionar central, se dan casi exclusivamente en el compartimento látero-cervical17-19.

En resumen, el manejo actual del carcinoma papilar, tanto de su variante clásica como folicular, debe consi-derarse “diferenciado” del manejo del cáncer folicular y comprende tres etapas fundamentales: 1) un diagnós-tico preoperatorio preciso mediante citología y ecografía cervical; 2) un tratamiento quirúrgico en unidades especializadas mediante tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar central (y látero-cervical si se identifican ganglios II-IV afectados), y 3) un seguimiento menos agresivo, anual, con supresión de la TSH de corta dura-ción, dosificación de la tiroglobulina basal y ecografía cervical20.

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15. Hay ID. Selective use of radioactive iodine in the postoperative management of patients with papillary and follicular thyroid carcinoma. J Surg Oncol. 2006;94:692-700.

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Profesor Antonio Sitges-SerraUnidad de Cirugía Endocrina. Hospital del Mar. Barcelona

I 13 I

RESUMEN

El pronóstico del microcarcinoma papilar de tiroides en la mayoría de los casos es excelente, con tasas de supervivencia cercanas al 100 %. Aunque el tratamiento clásico de estos pacientes ha sido la cirugía, en algunos casos la tiroidectomía total, actualmente existen múltiples series y estudios que apoyan un tratamiento menos agresivo e incluso una vigilancia activa en los casos diagnosticados de forma preoperatoria. No hay una evidencia cla-ra a la hora de identificar factores de riesgo de mala evolución en estos pacientes, por lo que, dentro de un abordaje más conservador, la decisión del tipo de tratamiento debe estar individualizada y englobada dentro del ámbito en el que se mueva cada caso.

Palabras clave: microcarcinoma papilar, segui-miento, lobectomía, tiroidectomía total.

INTRODUCCIÓN

El término microcarcinoma papilar de tiroides (MPT) hace referencia al tumor que en su extensión máxima no supera los 10 mm. El manejo de estos tumores ha ido cambiando con el paso de los años, al comprobarse que el pronóstico de estos pacientes era excelente y no variaba si se realizaba una ciru-gía menos agresiva. Existen dos escenarios clínicos diferentes a la hora de analizar el manejo de estos pacientes: por un lado, el paciente diagnosticado de un MPT de forma preoperatoria en el estudio del nódulo tiroideo y, por otro lado, el MPT incidental tras una cirugía tiroidea y que no se conocía antes de la intervención quirúrgica.

MICROCARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES COMO DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO

La presencia de MPT no diagnosticado en series de autopsias se ha documentado hasta en un 10 % de la población1. Dado que en la mayoría de los casos este tumor se comporta de forma indolente o con una pro-gresión muy lenta, la decisión de cómo actuar en es-tos momentos, en los que la precisión de las pruebas de imagen y con ello el diagnóstico precoz de estos tumores ha aumentado, es motivo de controversia.

Desde hace más de dos décadas, el grupo de Akira Miyauchi y Yasuhiro Ito del Hospital Kuma en Japón, han realizado un protocolo de vigilancia activa en es-tos pacientes considerados de bajo riesgo. Los crite-rios de exclusión en este protocolo son los siguientes2:

• Presencia de adenopatías o metástasis a distancia.• Sospecha de invasión del nervio laríngeo recu-

rrente y/o la tráquea.• Citología sugerente de tumor de alto grado de

malignidad.• Crecimiento o aparición de adenopatías durante

el seguimiento. • No aceptación por parte del paciente.

De este protocolo llama la atención que la multicen-tricidad o la historia familiar de cáncer de tiroides no se encuentran entre las contraindicaciones para realizar vigilancia activa, ya que los autores defienden que no está aclarada su influencia sobre el pronóstico de estos pacientes. Recientemente han aportado datos sobre el seguimiento en estos casos3 y describen progresión, de-finida como un crecimiento del tumor superior o igual a 3 mm y aparición de adenopatías a los 10 años de se-guimiento, de un 8 y 3,8 %, respectivamente. Además,

Microcarcinoma papilar de tiroides. ¿Tratamiento o vigilancia? J. Gómez RamíRez, B. PoRReRo GueRReRo

Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Correspondencia: [email protected]; [email protected]


I 14 I

apuntan como dato clave que estas cifran son signifi-cativamente menores en pacientes diagnosticados en edad avanzada que en los que el diagnóstico se realiza de forma temprana. Sirva como ejemplo que, en sus resultados, la probabilidad de que un MPT aumente de tamaño en un paciente en la década de los 20 años es de un 20 %, mientras que si se diagnostica a los 70 años esta probabilidad disminuye hasta un 2,8 %. Basándo-se en estos datos, y en colaboración con endocrinólogos del centro Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, proponen un algoritmo de manejo de es-tos pacientes fundamentado en las características clíni-cas e histológicas4:

• Paciente ideal para vigilancia activa: paciente de edad avanzada, con tumor solitario, intratiroi-deo y con márgenes bien definidos.

• Paciente en el que se podría plantear vigilancia activa: paciente joven, tumor multifocal, adya-cente a cápsula tiroidea y con histología de peor pronóstico.

• Pacientes en los que la observación no es apro-piada: tumores subcapsulares de localización crítica (cercano al nervio laríngeo recurrente o a la tráquea), extensión extratiroidea, adenopa-tías, metástasis a distancia o evidencia de creci-miento durante el seguimiento.

La idea del manejo conservador de estos pacientes nace, por un lado, de la evidencia del carácter indo-lente de la mayoría de estos tumores y, por otro, del sobretratamiento, como apuntan muchos autores. La propia guía de la American Thyroid Association (ATA) desaconseja en su última revisión realizar punción as-piración con aguja fina (PAAF) en los nódulos menores de 1 cm5. Por otro lado, también se apoyan en el hecho de que la cirugía tiroidea es realizada en muchas oca-siones por cirujanos no dedicados a la cirugía endocri-na, y, por lo tanto, no está exenta de complicaciones. Si bien esto último puede ser un argumento válido en determinados ambientes, la tasa de complicaciones de una lobectomía tiroidea, cuando se realiza por ciruja-nos experimentados, disminuye de una forma muy importante hasta acercarse a convertirse en una ciru-gía extremadamente segura en la mayoría de los casos, siendo, por otra parte, la cirugía adecuada en la mayo-ría de estos pacientes y con la que se consiguen tasas de supervivencia y no recurrencia cercanas al 100 %6.

Por todas estas consideraciones, a la hora de plan-tear tanto la opción conservadora como la quirúrgica es fundamental informar al paciente de la situación en la que se encuentra, además de ofrecer todas las posibilidades dentro del ambiente real en el que se

halle. Es imprescindible que todas las opciones, inclu-yendo aún más la quirúrgica si cabe, las realice siem-pre personal cualificado.

MICROCARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES INCIDENTAL

La propia guía de la ATA apunta que la lobectomía es cirugía suficiente en la mayoría de estos enfermos en los que se encuentra un MPT no diagnosticado de forma preoperatoria tras una cirugía tiroidea5, aunque deja abierta la opción de completar la tiroidectomía en en-fermos de alto riesgo en los que el manejo y seguimien-to posterior pueda variar en función de los hallazgos. En este sentido, los criterios para completar la cirugía en este pequeño porcentaje de pacientes no están claros. Clásicamente se ha hablado de la edad, multifocalidad, afectación extratiroidea, metástasis ganglionares o sis-témicas, variantes agresivas, mutaciones de riesgo, o antecedentes de radioterapia cervical o historia familiar de cáncer de tiroides, y existen estudios encaminados a identificar de forma precoz a estos pacientes7, aunque el impacto de algunos de estos factores sobre el pronós-tico de estos pacientes también está en entredicho8-12. Debido al excelente pronóstico de estos pacientes y a la necesidad de un seguimiento muy amplio para com-parar eventuales diferencias, no existen estudios pros-pectivos, aleatorizados, a largo plazo que aporten datos concluyentes, y la única evidencia que hay viene dada por revisiones retrospectivas. Los autores que apoyan la tiroidectomía total como tratamiento de elección en pacientes con MPT con factores de riesgo se apoyan en el hecho de que en estos pacientes la tasa de multi-focalidad es alta y en el tratamiento/seguimiento pos-terior se puedan usar herramientas como el radioyodo y los niveles séricos de tiroglobulina, además de esta-dificar mejor estos casos. Por el contrario, los cada día más mayoritarios defensores de la lobectomía como tratamiento de elección en casi todos los casos apuntan al aumento de la morbilidad a la hora de completar la tiroidectomía, aún más si la realizan cirujanos no exper-tos, y la no necesidad de un seguimiento estricto debido al excelente pronóstico en estos casos. En este sentido, como ya hemos comentado, factores “clásicos” como la extensión extratiroidea, el tamaño o las metástasis gan-glionares no han mostrado su impacto y no está clara su importancia a la hora de completar una tiroidectomía. Todo ello hace que la decisión en estos enfermos deba ser individualizada en función no solo de estos facto-res, sino de otros que incluyen morbilidad del paciente, posibilidad y cumplimiento de seguimiento en caso de tratamiento conservador, presencia de equipo multidis-ciplinar experto y comprensión por parte del paciente de ambas opciones.


I 15 I

CONCLUSIÓN

El MPT ha demostrado en la mayoría de las ocasiones tener un pronóstico excelente. El tratamiento “clásico” agresivo en estos pacientes no parece tener un impacto en su recidiva o supervivencia, y los factores encami-nados a determinar qué subgrupo de pacientes podría beneficiarse de una cirugía amplia no han demostrado claramente su utilidad. Si bien el tratamiento conserva-dor no quirúrgico no está aún ampliamente aceptado, es cierto que la tendencia actual en la mayoría de las oca-siones es decantarse por una actitud lo menos agresiva posible, siempre y cuando tengamos todos los medios y factores adecuados para un apropiado seguimiento y eventual tratamiento en los casos necesarios.

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I 16 I

RESUMEN

La linfadenectomía del compartimento central está indicada en todos los pacientes con carcinoma pa-pilar de tiroides y sospecha radiológica o clínica de invasión ganglionar. Las indicaciones y extensión de la linfadenectomía profiláctica del comparti-mento central están sujetas a un intenso debate que contrapone la eliminación de las recidivas locales en el lecho quirúrgico y concentraciones menores de tiroglobulina posoperatoria a una complejidad técnica con mayor tasa de hipocalcemia posopera-toria, con morbilidad a largo plazo similar. La in-dicación de la linfadenectomía laterocervical sigue siendo la afectación clínica o radiológica. El papel del ganglio centinela para guiar la linfadenectomía lateral no se ha establecido. Las técnicas alternativas a la cirugía pueden ser útiles en casos de recidiva laterocervical. No existe consenso en las múltiples guías clínicas publicadas recientemente sobre este tema.

Palabras clave: linfadenectomía, compartimento central del cuello, compartimento lateral del cuello.

INTRODUCCIÓN

Las metástasis en los ganglios linfáticos en el cán-cer papilar de tiroides (CPT) son muy frecuentes1. Sin embargo, en contraste con otros tumores malig-nos, las metástasis ganglionares no se asocian a una mayor tasa de mortalidad específica de la enfer-medad. En pacientes menores de 45 años de edad tienen poca influencia sobre la supervivencia2. En pacientes mayores y en aquellos con afectación la-terocervical clínicamente detectable tienen tasas más altas de fracaso y muerte relacionadas con la

enfermedad y las metástasis ganglionares se aso-cian con tasas más altas de recurrencia3. El trata-miento estándar de los pacientes con carcinoma pa-pilar de tiroides y evidencia clínica o radiológica de afectación ganglionar consiste en tiroidectomía to-tal y linfadenectomía completa del compartimento afectado. La mayoría de los pacientes con CPT ten-drán excelentes resultados: pocos pacientes mueren a causa de la enfermedad, las recurrencias son poco frecuentes y casi todos se pueden salvar con éxito con una cirugía adecuada.

INDICACIONES DE LINFADENECTOMÍA DEL COMPARTIMENTO CENTRAL DEL CUELLO

La incongruencia entre las altas tasas de metástasis ocultas y los excelentes resultados muestra que la mayoría de las metástasis no progresan a una en-fermedad clínicamente significativa. La indicación de la linfadenectomía del compartimento central del cuello en los pacientes sin adenopatías, con intención profiláctica, es incesante e intensamente discutida. Los centros que realizan rutinariamente la linfadenectomía profiláctica del compartimento central del cuello (LP-CCC) detectan tasas de afec-tación subclínica de hasta el 40 %. La controversia surge de la incertidumbre sobre el impacto de dicha enfermedad ganglionar microscópica sobre la tasa de recidivas locales. Aunque la LP-CCC no obtie-ne mejores tasas de supervivencia, algunos auto-res la recomendamos con el fin de mejorar la es-tratificación del riesgo y considerar a los pacientes con enfermedad ganglionar oculta para un segui-miento posoperatorio más estricto, una supresión de la hormona estimulante de tiroides (TSH) más intensa. Además, se ha sugerido que, después de

Indicaciones actuales de la linfadenectomía central y lateral J. J. Sancho InSenSeR, L. LoRente Poch

Unidad de Cirugía Endocrina. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital del Mar. Barcelona. Departamento de Cirugía. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona

Correspondencia: [email protected]


I 17 I

la LP-CCC, los niveles de tiroglobulina posopera-toria son más bajos que tras la tiroidectomía total aislada, lo que facilitaría el seguimiento. Al elimi-nar la enfermedad oculta, las tasas de recurrencia se reducen y los resultados mejoran4. Los autores que se oponen a la LP-CCC destacan las bajas tasas de persistencia o recurrencia en el compartimento central del cuello después de una tiroidectomía to-tal y observación (Tabla 1).

Aunque este problema podría resolverse con un ensayo clínico aleatorizado, se ha estimado que se deberían reclutar más de 5.000 pacientes5. Por lo tanto, en la actualidad, los cirujanos debemos basar nuestras decisiones en estudios observacionales de calidad para planificar el tratamiento y asesorar a los pacientes.

El Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York ha publicado resultados excelentes sin una LP-CCC en 1.790 pacientes6. En la prácti-ca clínica habitual, sin embargo, no todos los pa-cientes tratados sin una LP-CCC en realidad tienen la enfermedad (pNx). Se han publicado hasta cin-

co metaanálisis sobre la LP-CCC, pero no han ge-nerado una recomendación universalmente acep- tada7.

El examen clínico, la evaluación ecográfica e in-cluso el examen intraoperatorio del compartimento central son todos predictores poco fiables de enfer-medad metastásica microscópica. Los defensores de la LP-CCC destacan las tasas de ganglios me-tastásicos identificados histológicamente en hasta el 40 %. Incluso en los centros oncológicos de alto volumen, las tasas de hipocalcemia temporal y le-sión reversible del nervio laríngeo recurrente han demostrado ser marginalmente mayores después de la LP-CCC profiláctica en comparación con la tiroidectomía sola, aunque con tasas similares de lesiones permanentes7.

INDICACIONES DE LA LINFADENECTOMÍA CERVICAL DEL COMPARTIMENTO LATERAL

A diferencia del vaciamiento central profiláctico, en la linfadenectomía cervical del compartimento

Tabla 1. Argumentos a favor y en contra de la linfadenectomía profiláctica del compartimento central del cuello para el carcinoma papilar de tiroides

A favor En contra

Las metástasis subclínicas en los ganglios del compartimento central del cuello son frecuentes

Solo una mínima proporción de metástasis subclínicas del compartimento central del cuello desarrollarán recidivas clínicamente significativas

Las metástasis ganglionares producen tasas más altas de recidiva y peor supervivencia

No existe evidencia clínica de primer grado que sugiera que la LP-CCC puede mejorar la supervivencia

El diagnóstico preoperatorio y/o intraoperatorio de las metástasis ganglionares del compartimento central no es fiable

Las pruebas complementarias preoperatorias y el examen intraoperatorio detectan la mayoría de las metástasis

En manos experimentadas, se puede considerar la LP-CCC como segura y con una morbilidad comparable a la tiroidectomía sola

La mayoría de las tiroidectomías son realizadas por cirujanos con poco volumen de casos

La LP-CCC permite una mejor estadificación tumoral La LP-CCC suele conllevar un incremento del estadio tumoral que puede conducir a mayor probabilidad de radioablación con yodo radiactivo, no siempre útil

La LP-CCC reduce la necesidad de reoperación en la recurrencia central que se asocia con una mayor morbilidad

Las reintervenciones por recurrencia en el compartimento central conllevan una mínima morbilidad en manos experimentadas

La LP-CCC puede reducir la tasa de recurrencia y obtiene unos niveles menores de tiroglobulina

La LP-CCC se asocia a mayores tasas de hipoparatiroidismo y lesión del nervio laríngeo recurrente

LP-CCC: linfadenectomía profiláctica del compartimento central del cuello.


I 18 I

lateral existe un claro consenso general sobre sus indicaciones: adenopatías detectadas bien en la exploración física o mediante ecografía cervical con confirmación anatomopatológica con punción aspiración con aguja fina (PAAF).

El abordaje recomendable es una ampliación late-ral de la cervicotomía de Kocher con extensión en J si las adenopatías afectadas son altas. Hay grupos que recomiendan comenzar con la linfadenectomía late-ral y realizar la tiroidectomía total, ya que disminuye la incidencia de hipocalcemia. Las únicas guías que recomiendan realizar el vaciamiento del comparti-mento lateral de forma profiláctica son las Japonesas8, porque disminuye el riesgo de recurrencia ganglionar y mejora la supervivencia libre de enfermedad. Ba-sándose en estudios realizados por Ito y cols.9 y Sugi-tani y cols.10 consideran que los pacientes con tumores > 3-4 cm, N1a y con metástasis a distancia al diagnós-tico son candidatos para realizar una linfadenectomía profiláctica del compartimento lateral. En Occidente la indicación de linfadenectomía del compartimento lateral es siempre terapéutica.

Diagnóstico

Las adenopatías típicamente presentarán un aspec-to quístico y/o pérdida del hilio graso y, en algunas ocasiones, presencia de microcalcificaciones. En el caso de que la PAAF no sea orientativa, una opción recomendada es realizar determinación de tiroglo-bulina de la adenopatía. Jeon y cols. encontraron una sensibilidad y especificidad del 98 % con una ratio de tiroglobulina PAAF/sérica de 0,5, indepen-dientemente de la presencia de anticuerpos antiti-roglobulina11.

Extensión de la linfadenectomía cervical lateral

Los compartimentos más frecuentemente afec-tados son el III y IV, después el II (más frecuente si el tumor se localiza en el polo superior), y por último en el compartimento V (10 %). La mayoría de los grupos no lo incluyen de forma rutinaria, sin previa confirmación radiológica preoperatoria. Sin embargo, algunos autores, como el grupo ame-ricano de Udelsman, recomiendan incluirlo de forma rutinaria en la linfadenectomía reglada, ya que han encontrado casi un 17 % de metástasis ganglionares en el compartimento V en su serie de 241 vaciamientos laterocervicales con recurrencia en dicho compartimento de 13,6 %12. En nuestra práctica habitual, si bien no planteamos una lin-fadenectomía rutinaria del compartimento V en

ausencia de afectación radiológica, siempre es re-comendable realizar una palpación exhaustiva del compartimento V cuando se está realizando la lin-fadenectomía del compartimento IV.

Utilidad del ganglio centinela

El número de estudios que se centran en la utilidad de la biopsia del ganglio centinela (BSGC) para la linfadenectomía laterocervical es limitado. El grupo surcoreano de Lee y cols. realizó un estudio pros-pectivo aleatorizado en el que incluyeron pacien-tes diagnosticados de carcinoma papilar de tiroides sin adenopatías laterocervicales detectables en TC (tomografía computarizada) cervical preoperatoria. Si el ganglio centinela (GC) era positivo, se realiza-ba la linfadenectomía laterocervical en la misma se-sión quirúrgica. Se identificó GC en compartimento lateral en solo el 63 % de los casos, de los cuales solo un 30 % fueron metastásicos. Al compararlo con un grupo control sin BSGC, concluyeron que no alteró ni los niveles de tiroglobulina ni la tasa de recurrencia (media de seguimiento de 3 años)13. Ninguna de las guías actuales recomienda la utili-zación de BSGC para orientar la realización de la linfadenectomía laterocervical (Tabla 2).

Recidiva

La mayoría de los autores concuerda en que la reci-diva ganglionar laterocervical se detecta de forma fiable con una ecografía, y que las adenopatías late-rales deben puncionarse cuando superan los 15 mm y/o existen signos sugestivos de metástasis gan-glionar. Una revisión reciente de 1.928 pacientes intervenidos por carcinoma papilar sin metástasis laterocervicales en el momento del diagnóstico ais-ló como factores predictores independientes de re-cidiva ganglionar laterocervical (2,4 %) la presencia de multifocalidad, extensión extranodal, MACIS > 6, más de 5 ganglios afectados en el comparti-mento central y una proporción de ganglios centra-les metastásicos/resecados < 0,514.

ALTERNATIVAS A LA LINFADENECTOMÍA: ALCOHOLIZACIÓN Y RADIOFRECUENCIA

El uso de la radiofrecuencia para el tratamiento de la recidiva local en el carcinoma papilar de tiroi-des se ha asociado a una reducción en el volumen de hasta el 95 % y la desaparición completa hasta en el 80 % de los casos con una disminución sig-nificativa de los niveles séricos de tiroglobulina15.


I 19 I

Tanto la radiofrecuencia como la alcoholización pueden plantearse como alternativa a la cirugía en casos seleccionados, como pacientes con territorio cervical previamente intervenido, rechazo de la ci-rugía por el paciente o elevado riesgo quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

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Tabla 2. Recomendaciones de algunas guías clínicas recientes sobre las indicaciones de la linfadenemctomía en el cáncer papilar de tiroides

Guía (fecha)Autores

Indicación para linfadenectomía profiláctica del compartimento central

Indicación para linfadenectomía del compartimento laterocervical

Coreanas (2016)16 Yee et al.

Tumores T3 o T4MultifocalesAfectación extratiroideaMetástasis ganglionares laterocervicalesPacientes menores de 15 años o mayores de 45

Adenopatías laterocervicales clínicamente aparentes

Rusas (2017)17 Beltsevich et al.

Tumores T3 o T4Metástasis ganglionares laterocervicales

En caso de confirmación preoperatoria con PAAF, desaconseja berry-picking

Japonesas (2010)8Japonesas revisadas (2014)18 Takami et al.

Rutinaria (no especifican si bilateral o unilateral)

Muchos centros la realizan de forma rutinaria por disminuir la recidiva y aumentar la supervivencia libre de enfermedad, no obstante las guías no en-cuentran evidencia suficiente como para recomen-darlo. A discreción del cirujano

American Thyroid Association (2015)3 Haugen et al.

Tumores T3 o T4Metástasis ganglionares laterocervicales

Solo en caso de confirmación citológica o con determinación de tiroglobulinaNo especifica niveles (considera niveles II-V), nivel VII y I afectados con baja probabilidad

European Society for Medical Oncology (2012)19 Pacini et al.

Aconseja la linfadenectomía del compartimento central de forma general (no diferencia si profilác-tica o terapéutica)

En caso de confirmación preoperatoria con imagen (compartimentos IIA,III,IV y V)

European Society of Endocrine Surgeons (2013)7 Sancho et al.

Tumores T3 o T4Multifocales o bilateralesMetástasis ganglionares laterocervicalesPacientes menores de 15 años o mayores de 45 Pacientes varones

British Thyroid Association (2014)20

Perros et al.

Pacientes mayores de 45 añosTumores > 4 cmMultifocalesExtensión extratiroideaPobremente diferenciadoMetástasis ganglionares laterocervicalesMicropapilares si: multifocal bilobar, extensión ex-tratiroidea (pT3)

Cosideran que no queda clara la indicación de lin-fadenectomía profiláctica del compartimento latero-cervical en pacientes con adenopatías patológicas en compartimento central, lo dejan a criterio del cirujano

United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines (2016)21 Mitchell et al.

Desaconsejan realizarla de forma profiláctica en tumores N0, tipo clásico, pacientes menores de 45 años, unifocales menores de 4 cm sin exten-sión extratiroidea en la ecografía preoperatoria

Solo recomiendan la linfadenectomía terapéutica

https://onlinelibrary.wiley.com/action/doSearch?ContribAuthorStored=Perros%2C+Petros


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I 21 I

RESUMEN

En el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroi-des, la estratificación dinámica, que incluye factores clinicopatológicos y de respuesta terapéutica, permite reclasificar a la baja el riesgo de recidiva inicial.

La clasificación de riesgo de recidiva más utiliza-da (ATA 2009) tiene una baja capacidad predictiva (19-34 %). La edición de 2015 incluye variables pro-nósticas como estatus mutacional (BRAF/TERT) y ex-tensión de afectación ganglionar. Además, el riesgo de recidiva y la mortalidad específica pueden cam-biar en función del curso de la enfermedad y de la res-puesta terapéutica, por lo que se recomienda realizar valoración de riesgo dinámica durante el seguimiento (ATA 2015). La evaluación dinámica permite que un porcentaje muy importante de los pacientes con ries-go medio y alto se reclasifiquen a la baja modificando el tratamiento y seguimiento.

La evaluación continua de la respuesta terapéutica obliga a reclasificar el riesgo de recidiva de los pacien-tes y a individualizar el seguimiento y tratamiento posterior.

Palabras clave: carcinoma papilar de tiroides, pro-nóstico, factores de riesgo, recidiva tumoral, supervi-vencia.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma papilar de tiroides (CPT) tiene un pronóstico excelente (90 % de supervivencia a los 10 años), pero, dada su facilidad para diseminar por vía linfática, presenta una alta tasa de recurrencia a los 10 años (20-30 %), principalmente a nivel locorregional.

En un intento de cambiar la historia natural de la enfermedad, hace ya dos décadas se propuso realizar

el vaciamiento profiláctico del compartimento cen-tral, lo que ha generado una larga e inacabada discu-sión, aún no resuelta con un nivel alto de evidencia.

Como en todas las enfermedades malignas, es necesario utilizar sistemas de estadificación preoperatoria que permitan definir el riesgo de mortalidad, ajustar la extensión del tratamiento y la necesidad de utilizar tratamientos coadyuvantes. Sin embargo, las clasificaciones iniciales no tenían en consideración otras características clínico-pa-tológicas, como la presencia de ganglios, subtipos histológicos, evolución de la enfermedad y res-puesta terapéutica.

Durante muchos años hemos estandarizado el tra-tamiento y el seguimiento de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides obteniendo, eso sí, resultados excelentes. Sin embargo, habría que preguntarse si estos resultados tan buenos se deben más a un tumor que, en la mayoría de los casos, tiene un comporta-miento biológico no agresivo, que al tratamiento apli-cado.

Empezamos a sospechar que, durante años, se ha sobretratado a muchos pacientes a los que en la actualidad, y con los datos que tenemos, podríamos ofrecer un tratamiento más individualizado, casi a medida, además de seguirlos de forma constante y dinámica, modificando el seguimiento en función de la evolución de la enfermedad y de la respuesta terapéutica.

SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓN PARA PREDICCIÓN DE LA MORTALIDAD

Durante las últimas décadas, se han propuesto distintos sistemas que se basan en los factores de ries-go identificados con valor pronóstico en CPT. El más

Nuevas escalas de estratificación de riesgo y seguimiento en cáncer papilar de tiroidesP. moReno LLoRente1, J. VILLaR deL MoRaL2

1Unidad de Cirugía Endocrina. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona. 2Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada



I 22 I

antiguo es el realizado por la European Organization for Research on Treatment onf Cancer (EORTC), pero posteriormente se han desarrollado otros: AMES, Clinical Class, AGES, MACIS, SAG, Ohio, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Noguchi, National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group (NTCTCSG) y, finalmente, la clasificación TNM (tamaño y extensión, ganglios y metástasis) de la American Joint Commetee on Cancer/International Union Against Cancer (AJCC/UICC), cuya última edición (8.a) se ha publicado en 2017, y nos muestra un cambio en lo que respecta al factor edad, que pasa de 45 a 55 años como criterio de agrupación de pa-cientes1.

De todos los sistemas de estadificación propues-tos, varios estudios han demostrado que el sistema TNM de la AJCC/UICC TNM y el score MACIS2 son los más predictivos y aportan la mayor proporción de varianza explicada. No obstante, esta es baja (en-tre 0,05 y 0,3), posiblemente por no incluir datos so-bre variantes histológicas, perfil molecular, tipo de enfermedad metastásica y efectividad del tratamien-to inicial.

SISTEMAS DE ESTRATIFICACIÓN PARA RIESGO DE ENFERMEDAD PERSISTENTE O RECURRENTE

Clasificacion de la American Thyroid Association (ATA), 20093

Establece tres niveles de riesgo: bajo, intermedio y alto. Los pacientes de bajo riesgo tienen CPT intrati-roideos sin afectación extratiroidea, invasión vascular o metástasis. Los de riesgo intermedio tienen exten-sión extratiroidea microscópica, afectación ganglio-nar, histología agresiva o captación fuera del lecho tiroideo en el rastreo corporal posquirúrgico. El gru-po de alto riesgo incluiría a pacientes con extensión extratiroidea macroscópica, resección incompleta, metástasis a distancia o tiroglobulina sérica inapro-piadamente alta en el posoperatorio.

En esta guía se establecen las siguientes definiciones:

1. Paciente sin evidencia de enfermedad: (en el con-texto de los tratados con tiroidectomía total, con o sin ablación posoperatoria de remanente tiroideo) como aquel con una tiroglobulina es-timulada menor de 1 ng/ml, sin evidencia de enfermedad clínica o por pruebas de imagen. El porcentaje de pacientes en esta situación as-ciende al 78-91 % para los CPT de bajo riesgo, al 52-64 % para los de riesgo intermedio y al 31-32 % para los de alto riesgo.

2. Pacientes con sospecha de enfermedad persisten-te o recurrente: en el grupo de bajo riesgo la mayor parte corresponderá a sospecha de re-cidiva bioquímica (elevación de tiroglobulina basal mayor de 1 ng/ml o estimulada ma-yor de 10 ng/ml sin detección de recidiva en pruebas de imagen). En el grupo de alto ries-go es más frecuente la detección de recidiva estructural (con sospecha de recaída local, adenopática o metástasis a distancia en prue-bas de imagen).

Otras escalas de valoración inicial del riesgo

Las escalas de estratificación del riesgo de recidiva propuestas por la conferencia de consenso europea4, española5 y la Sociedad de Tiroides Iberoamericana (LATS)6 difieren de la anterior al clasificar a los pa-cientes en muy bajo riesgo (tumores infracentimétri-cos unifocales e intratiroideos), bajo riesgo (tumores unifocales de hasta 4 cm sin invasión extratiroidea, o multifocales de hasta 2 cm) y alto riesgo de recidiva (mayores de 4 cm, con invasión extratiroidea, ade-nopatías afectas o metástasis a distancia). Los dos primeros estratos corresponderían al grupo de bajo riesgo de la ATA, mientras que el de alto riesgo de la LATS y consensos europeo y español incluiría casos de riesgo medio de la ATA (extensión extratiroidea menor, afectación nodal) y de riesgo alto (gran afec-tación extratiroidea, metástasis a distancia o resec-ción tumoral incompleta).

Clasificación de la ATA, 20157

Al igual que para las clasificaciones de predicción de mortalidad en CPT, la proporción de varianza explicada del sistema de estratificación de la ATA 2009 para el riesgo de recidiva se ha demostrado baja (19-34 %), lo cual está probablemente relacio-nado con el hecho de encuadrar a los pacientes en tres grupos, sin tener en cuenta todas sus caracte-rísticas individuales. No todos los tumores intrati-roideos son iguales ‒aunque en su globalidad es-tén clasificados como de bajo riesgo‒ ni lo son los diferentes grados de afectación ganglionar, encua-drados todos en el riesgo intermedio. En la nueva edición de 2015, a este sistema de estratificación del riesgo inicial se han añadido otras variables pro-nósticas como el estatus mutacional y la extensión de la afectación ganglionar.

Respecto a la primera, diferentes estudios recono-cen ‒respecto a la recidiva tumoral‒ el impacto pro-nóstico negativo de la mutación del gen BRAFVF600E


I 23 I

en el contexto de afectación metastásica ganglio-nar, a distancia, en estadios IV de la AJCC y para pacientes de edad superior a 45 años. Asimismo, se ha demostrado una mejora en la estratificación del riesgo de recidiva si dicho factor es tenido en consideración. Esta mejora es aún mayor si se tiene en cuenta también el estatus mutacional res-pecto al gen promotor TERT. Esta mutación se ha visto asociada a carcinomas indiferenciados de ti-roides, pero aparecen también asociados al CPT, a menudo coexistiendo con una mutación BRAF. Su mutación aislada se ha visto asociada con una dis-minución de la supervivencia libre de enfermedad y ‒asociada al BRAF‒, a un mayor riesgo de recidi-va estructural.

Respecto a la afectación nodal, en la nueva estra-tificación inicial del riesgo de recidiva se ha desglo-sado esta, de manera que pacientes con microme-tástasis ganglionares resecadas pasan al grupo de bajo riesgo, y pacientes con afectación ganglionar clínica se reconocen de alto riesgo de recidiva (Ta-bla 1). Otras modificaciones incluyen:

• El paso a bajo riesgo de pacientes con CPT va-riante folicular encapsulados intratiroideos.

• La consideración de riesgo intermedio para pacientes con tumores pT1o T2 con BRAF mu-tado o microcarcinomas multifocales con ex-tensión extratiroidea y BRAF mutado.

Aunque en esta nueva clasificación el riesgo de recidiva sigue agrupado en tres niveles (bajo, in-termedio y alto), se individualiza más y se ve más como un continuo desde la situación de mejor pro-nóstico (con un riesgo de recidiva del 1-2 %) hasta la más desfavorable, con un riesgo superior al 40 % (Figura 1)7.

ESTRATIFICACIÓN DINÁMICA DE RIESGO

Los sistemas de estadificación preoperatorios nos ayudan a determinar la estrategia terapéutica y el seguimiento inicial. Sin embargo, ninguno puede utilizar datos evolutivos de la enfermedad y de la respuesta terapéutica que modifiquen el estadio inicial.

Así pues, dado que el riesgo de recidiva y la mor-talidad específica pueden cambiar en función del curso de la enfermedad y de la respuesta terapéutica, se recomienda una valoración de riesgo dinámica du-rante el seguimiento7.

El estado clínico en cualquier momento del segui-miento puede clasificarse en cuatro categorías8:

I. Respuesta excelente (NED): no evidencia de enfermedad (NED) clínica, bioquímica y es-tructural.

II. Respuesta bioquímica incompleta: niveles de Tg anormales o título de anticuerpos anti-Tg crecientes en ausencia de enfermedad estruc-tural.

III. Respuesta estructural incompleta: persistencia o nueva aparición de metástasis locorregiona-les o a distancia.

IV. Respuesta indeterminada: presencia de hallaz-gos bioquímicos y/o estructurales que no pue-den catalogarse como benignos o malignos. Incluye pacientes con niveles estables de Tg o títulos decrecientes de anticuerpos sin eviden-cia de enfermedad estructural.

La tabla 2 muestra la relación del riesgo ATA al ini-cio de la enfermedad, el pronóstico, evolución y cam-bios sugeridos en el seguimiento según la categoría adquirida con el tratamiento de inicio.

Tabla 1. Modificaciones propuestas en el sistema de estratificacion de la ATA, 2015

Riesgo de recidiva Características del tumor

Bajo riesgo CPT con tumor primario totalmente resecado, clínicamente N0 o con hasta cinco ganglios linfáticos resecados afectados por micrometástasis (< 2 mm en su diámetro mayor), con ausencia de metástasis a distancia e invasión extratiroidea o vascular y sin variantes histológicas agresivas (células altas o columnares, hobnail)CPT intratiroideo de variante folicular encapsulada, de cualquier tamañoMicrocarcinoma papilar intratiroideo unifocal o multifocal

Riesgo intermedio Tumor con extensión extratiroidea microscópica, variante histológica agresiva o invasión vascular.Tumor con afectación ganglionar clínica o más de 5 ganglios afectados, menores de 3 cm de diámetroMicrocarcinoma con invasión extratiroidea multifocal, BRAF mutado

Alto riesgo Pacientes con metástasis linfáticas de tamaño superior a 3 cm

CPT: carcinoma papilar de tiroides.


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En la categoría I (NED) hay que considerar que el mayor impacto en la reclasificación se obtiene en el grupo de riesgo intermedio, donde 2/3 de los pa-cientes pasan de tener un riesgo de recidiva inicial del 36-43 % al 1-2 %7.

La determinación de Tg estimulada (Tgs) en el momento del radioyodo ha demostrado ser un buen predictor de riesgo de recurrencia, pero se necesitan más estudios para poder determinar cuál es el valor de corte que defina una respuesta excelente tras la ti-roidectomía con o sin radioyodo.

Una vez que el paciente logra una respuesta ex-celente, el riesgo inicial debe ser modificado y el pa-ciente debe ser reclasificado en “muy bajo riesgo de recurrencia”.

La mortalidad específica para esta categoría es < 1 %.En la categoría II llama la atención que un porcen-

taje importante de pacientes (56-68 %) puede ser reca-lificado evolutivamente a categoría I (véase tabla 2).

La evolución al alza o a la baja de los niveles de Tg o los títulos de anticuerpos se correlacionan bien con la disminución o aumento del riesgo de recurrencia, respectivamente. Por otra parte, se ha demostrado el descenso espontáneo de niveles de Tg sin necesidad

de tratamiento quirúrgico o coadyuvante (I-131). El aumento progresivo de niveles de Tg se asocia al de-sarrollo de enfermedad estructural7.

La mortalidad específica en esta categoría se man-tiene inferior al 1 %.

En la categoría III se detecta una mortalidad específi-ca del 11 % en caso de persistencia/recurrencia locorre-gional y de hasta el 57 % si hay metástasis a distancia.

La gran mayoría de los pacientes de la categoría IV se resolverán espontáneamente mediante observación o permanecerán estables. Solo un porcentaje de hasta el 20 % evolucionarán a enfermedad bioquímica, funcio-nal o estructural y necesitarán tratamientos adicionales7.

CONCLUSIÓN

En resumen, parece claro que los sistemas iniciales de categorización del riesgo sirven para definir la exten-sión del tratamiento quirúrgico, necesidad de trata-miento coadyuvante y definir el seguimiento inicial. Sin embargo, la evaluación continua de la respuesta terapéutica obliga a reclasificar el riesgo de recidiva de los pacientes y a individualizar el seguimiento y tratamiento posterior.

Modificado de Haugen BR, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid

cancer. Thyroid. 2016;26:1-133.

EET: extension extratiroidea.

Figura 1. Riesgo de recidiva estructural en CPT para pacientes con resección tumoral completa macroscópica.


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Tabla 2. Evolución, pronóstico y seguimiento sugerido según la modificación del riesgo de las categorías de riesgo ATA iniciales

Categoría Definición % de respuesta según riesgo inicial ATA Pronóstico/evolución Implicaciones

Bajo Intermedio Alta

I (52 %) Imagen (-)Tgs

< 0,2 ng/ml

oTSHs Tg < 1 ng/ml

86-91 57-63 14-16 1,4 % recurrencia< 1 % mortalidad específica

→intensidad del

seguimiento y tiempo de supresión de TSH

II (20 %)

Imagen (-)Tgs ≥ 1 ng/mloTSHs Tg ≥ 10 ng/mlo

→ título Ac Tg

11-19 21-22 16-18 30 % NED espontáneamente20 % NED con terapia 19-27 % persisten20 % Enfermedad estructural

Vigilancia activaObservación↔tratamiento

III (28 %) Imagen (+)Independiente de Tg o títulos Ac Tg

2-6 % 19-28 %67-75 %

50-85 % persisten Observación

Cirugía

Radioyodo

IV 12-29 8-23 0-4

80 % estables o NED20 % persistenciao enfermedad estructural

Observación

Imagen/biopsia

Cirugía

Radioyodo

Nota: El color es la probable evolución final de cada situación.

30 % NED espontáneamente20 % NED con terapia

20 % enfermedad estructural

Medicina Nuclear, de la Sección de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de Cirujanos y de la Comisión de Hormonas de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Toma de posición en relación con el pro-tocolo de tratamiento actual del nódulo y cáncer diferenciado de tiroides. Endocr Nutr. 2010; 57:370-5.

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I 26 I

RESUMEN

El aumento en el diagnóstico precoz del cáncer diferen-ciado de tiroides (CDT) ha hecho que la mayoría de los pacientes presenten tumores de bajo riesgo. El abordaje terapéutico habitual de tiroidectomía y tratamiento con radioyodo (RYT) en dosis altas ha cambiado hacia una actitud más conservadora. El RYT se ha dejado de usar en pacientes con más bajo riesgo (menores de 1 cm, in-tratiroideos, sin histologías agresivas ni metástasis gan-glionares o a distancia) y se tiende a disminuir la dosis empleada (entre 30 y 100 mCi) en grupos seleccionados de riesgo medio-bajo; aunque la consecución del obje-tivo final de disminuir la recurrencia-persistencia de la enfermedad no está claramente demostrado en ensayos clínicos. La imperfección de la estratificación del ries-go inicial ha derivado en un método de estratificación dinámica del riesgo durante el primer-segundo año de seguimiento, para conseguir una reclasificación más precisa de los pacientes. La determinación de tiroglobu-lina sérica basal y estimulada está tomando importancia como método de selección, para decidir qué pacientes tratar y qué dosis emplear.

Palabras clave: tratamiento con radioyodo, abla-ción posquirúrgica.

INTRODUCCIÓN

El radioyodo (131-I) se lleva usando desde hace más de 70 años para tratar el cáncer diferenciado de tiroi-des (CDT).

Su utilización se basa en la capacidad fisiológi-ca que tienen las células del tejido tiroideo normal para concentrar el yodo sanguíneo. Así, a través del transportador de membrana sodio-yodo, el 131-I es atrapado activamente tanto por las células del tejido

tiroideo sano como por las del tejido tumoral del car-cinoma diferenciado.

Su efecto terapéutico se produce debido a la emi-sión de partículas beta, con un recorrido de 1-2 mm, que destruye las células que específicamente acu-mulan el 131-I. Además, su distribución se puede vi-sualizar con una gammacámara, debido a la emisión concomitante de rayos gamma, que permite realizar un estudio de imagen.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CON RADIOYODO

El tratamiento con radioyodo (RYT) en el CDT se em-plea con diferentes objetivos:

1. Ablación de remanente. Para eliminar el tejido ti-roideo normal que haya permanecido después de la cirugía, con la intención de disminuir el riesgo de desarrollar un nuevo proceso tumoral en el tejido residual y facilitar el seguimiento de los pacientes con determinaciones de tiroglobu-lina sérica (TG) y rastreos con 131-I (RY).

2. Tratamiento adyuvante. Para destruir los restos de tejido tumoral microscópicos-subclínicos no conocidos tras la cirugía.

3. Tratamiento de enfermedad macroscópica resi-dual o metastásica. Para eliminar tejido tumoral macroscópico en el lecho tiroideo o en los gan-glios linfáticos locorregionales que no son acce-sibles al tratamiento quirúrgico, así como me-tástasis a distancia clínicamente aparentes. Con el objetivo de disminuir el riesgo de recurrencia y mortalidad específica.

Su utilización permite además obtener un estu-dio de imagen del cuerpo entero, de forma sencilla y

Tratamiento con radioyodo, ¿le quedan indicaciones?L. domínGuez Gadea, c. eScaBIaS deL Pozo

Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario la Paz. Madrid



I 27 I

eficiente, con alta sensibilidad y especificidad, que puede mejorar el conocimiento de la extensión del proceso tumoral, descubriendo metástasis locales y a distancia no sospechadas (Figura 1).

La eficacia y los resultados obtenidos con RYT dependen de varios factores como las características clínico-patológicas específicas, preparación del pa-ciente y dosis de I-131 empleadas.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON RADIOYODO

Pasado

Históricamente se había aceptado como abordaje te-rapéutico habitual del CDT la administración siste-mática de dosis altas, de unos 100 mCi de 131-I, tras una tiroidectomía total, ya que globalmente esta acti-tud ha demostrado durante décadas sus efectos bene-ficiosos para un buen control de la enfermedad1.

El empleo generalizado de esta estrategia está res-paldado por diversos estudios que demostraron sus claros beneficios:

• Mazzaferri y cols.2, en un estudio a largo plazo, con un seguimiento medio de 16 años, en el que los pacientes no tratados con 131-I muestran un continuo aumento del índice de mortalidad a lo largo de 30 años; mientras que los tratados con 131-I tienen una mejor supervivencia, con una clara disminución de la recurrencia (del 38 al 16 %) y de la mortalidad (del 8 al 3 %).

• Samaan y cols.3, en un estudio en el que se in-cluyen 1.599 pacientes con seguimiento medio de 11 años en los que el tratamiento precoz con 131-I fue el factor individual más importante para predecir la supervivencia a largo plazo.

Presente

Sin embargo, en los últimos años se ha producido un aumento de la incidencia y del diagnóstico del CDT en estadios muy precoces, que cuestiona la necesidad de un abordaje terapéutico como el realizado hasta ahora, tanto desde el punto de vista quirúrgico (he-mitiroidectomías) como desde el de la utilización del RYT posquirúrgico (dosis, pacientes).

Además, existen varias publicaciones y metaanáli-sis que muestran un impacto muy variable del RYT4, y, aunque son grupos de pacientes heterogéneos y probablemente existan otros factores clínico-patológi-cos, terapéuticos y demográficos que influyan en los resultados, han apoyado una actitud crítica al plan-teamiento clásico.

Así, en el campo de la Medicina Nuclear, esta es-trategia se ha ido modificando en dos aspectos:

1. Seleccionando grupos de pacientes donde el riesgo de recurrencia sea bajo y por lo tanto no sea necesario utilizar RYT.

2. Ajustando la dosis de 131-I en función de las variables clínico-patológicas del paciente para disminuirla en lo posible.

Figura 1. A. Rastreo con 131-I tras dosis de ablación de restos tiroideos. Se visualiza un intenso aumento de captación en la región cervical anterior, en relación con restos de tejido tiroideo y dos lesiones focales hipercaptadoras en ambos campos pulmonares, en relación con pequeñas metástasis pulmonares no sospechadas en el estudio inicial. B. Estudio SPECT/CT.

A B


I 28 I

SELECCIÓN DE PACIENTES

Tras la intervención quirúrgica inicial, la decisión de utilizar RYT depende principalmente del riesgo de re-currencia/persistencia de la enfermedad.

Para conocer detalladamente en qué grupo de pacientes la eficacia del RYT posquirúrgico es más adecuada, serían necesarios estudios randomizados a largo plazo de supervivencia global y tiempo libre de enfermedad, que en un tumor con tan buen pronósti-co como el CDT (más del 90-95 % de supervivencia a los 10 años) son difíciles de conseguir.

Y aunque este tipo de evidencia no existe, desde la publicación de las últimas guías ATA5, se ha crea-do una cierta controversia en un grupo de pacientes catalogados como de riesgo bajo-medio, en los que se podrían tomar decisiones terapéuticas menos agre-sivas y prescindir del RYT o disminuir las dosis de 131-I empleadas, sin empeorar la evolución de su en-fermedad.

Partiendo de esta base, podemos establecer al me-nos dos límites claros de actuación, aceptados por las más prestigiosas guías clínicas internacionales5-8:

1. RYT posquirúrgico no indicado para disminuir la recurrencia en pacientes con:– Tumores menores de 1 cm.– Sin extensión extratiroidea ni metástasis gan-

glionares (N0).– Sin otros factores clínico-patológicos de alto

riesgo.– Cirugía completa.

2. RYT posquirúrgico sí indicado en pacientes con:– Extensión extratiroidea macroscópica (T4).– Metástasis a distancia (M1).– Cirugía incompleta.– Otros factores clínico-patológicos de alto

riesgo.

CONTROVERSIAS EN PACIENTES DE BAJO RIESGO

Pacientes

Las nuevas guías ATA5 incluyen un grupo de pacien-tes de bajo riesgo, en los que no aconsejan utilizar RYT posquirúrgico, en los siguientes casos:

• Tumores multifocales menores de 1 cm.• Tumores intratiroideos con tamaños de entre

1 y 4 cm.• Afectación ganglionar (menor de 2 mm, en me-

nos de 5 ganglios).

Sin embargo, no existe una clara evidencia científi-ca en la que apoyarse y otras guías y sociedades cien-tíficas no están de acuerdo con esta recomendación7,8.

En la actualidad están abiertos dos ensayos clíni-cos con el objetivo de definir más claramente qué pa-cientes necesitan tratamiento ablativo9,10, pero serán necesarios al menos 10 años de seguimiento para ob-tener datos significativos de recurrencia y mortalidad.

Dosis

Las dosis de 131-I recomendadas para ablación pos-quirúrgica de restos tiroideos en pacientes de bajo riesgo varían entre 30 y 100 mCi4. Sin embargo, no existe una clara recomendación sobre qué cantidad utilizar.

Algunos estudios han demostrado una eficacia similar, independientemente de la dosis empleada9,10

y otros, sin embargo, encuentran peores resultados cuando se emplean dosis bajas, con un índice mayor de retratamientos11,12.

No obstante, probablemente haya otros factores que han influido de forma significativa en estos re-sultados y que habría que haber tenido en cuenta a la hora de seleccionar la dosis empleada. Uno de los más importantes es el tipo de cirugía realizada y, en consecuencia, la cantidad de tejido tiroideo remante.

La TG sérica se ha utilizado para estimar la can-tidad de tejido tiroideo remanente, así su determina-ción puede ayudar a decidir la dosis de 131-I que se debe emplear. Se ha sugerido elegir dosis mayores de 30 mCi de 131-I cuando la TG sérica tras la cirugía supera los 10 ng/ml12,13. Incluso se ha propuesto pres-cindir del RYT cuando esta sea menor de 0,3 ng/ml14.

Desde el punto de vista de la Medicina Nuclear, se tiende a utilizar una visión menos restrictiva del uso del 131-I, considerando que es preferible usar do-sis mayores de 50-60 mCi ya que así se consiguen de forma más segura unos mejores resultados de super-vivencia14 y globalmente un mejor pronóstico, debi-do a que el riesgo de efectos secundarios para estas dosis de 131-I es insignificante comparado con los beneficios en expectativas y calidad de vida logrados con una correcta ablación. Algunos estudios que han comparado los efectos secundarios entre dosis de 30 y 100 mCi no han encontrado diferencias significativas9.

Además, la tendencia a usar dosis menores de 30 mCi muchas veces viene condicionada por la ne-cesidad de tener una instalación adecuada donde ingresar a los pacientes para cumplir las normas de radioprotección, con el coste asociado que conlleva y las limitaciones existentes en determinados entornos sanitarios12.


I 29 I

Por lo tanto, probablemente la actitud más lógica sería la de escalar las dosis en función del volumen del tejido tiroideo residual y el nivel de riesgo del pa-ciente. Se podrían usar dosis bajas, de 30-50 mCi, en pacientes de menor riesgo y con intención ablativa de restos tiroideos (T1-T3, volumen residual bajo, muje-res, jóvenes, etc.) y dosis más altas, de 60-100 mCi, en los que tengan algún factor de mayor riesgo, con la intención adyuvante, ante el riesgo de micrometásta-sis subclínicas.

CONTROVERIAS EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO

El grupo de pacientes de riesgo intermedio propuesto por las nuevas guías ATA5 incluye pacientes con:

• Invasión microscópica de partes blandas peri-tumorales.

• Afectación ganglionar clínicamente significati-va fuera del lecho tiroideo.

• Invasión vascular.• Subtipos histológicos más agresivos (columnar,

insular, etc.).

Sobre los que no se da una recomendación espe-cífica, sino que se induce a realizar un abordaje in-dividualizado multidisciplinar, según la experiencia clínica de cada grupo.

Sin embargo, existen recientes publicaciones de es-tudios multicéntricos con gran número de pacientes que han demostrado una mejoría en la supervivencia global, en pacientes de riesgo intermedio, cuando se empleaba RYT tras la tiroidectomía total15,16. Por lo tanto, y hasta que no exista una evidencia clara en su contra, creemos que en pacientes de riesgo interme-dio se deberían seguir usando dosis altas, de al me-nos 100 mCi, según se recomienda en diversas guías y publicaciones8,11.

A pesar de todos los progresos y avances de los últimos años, probablemente aún estemos inmersos en una medicina de “imprecisión” y el conocimiento detallado de los mecanismos celulares del CDT (mu-taciones genéticas ‒TERT, BRAF‒, características mo-leculares) podrá definir en el futuro vías de actuación más precisas en su abordaje terapéutico17.

Hasta que se consiga una valoración inicial más exacta, será necesario evaluar cuidadosamente las opciones terapéuticas no consensuadas de forma multidisciplinar y compartir esta información con los pacientes de forma clara y objetiva, para que también ellos puedan participar en la toma de deci-siones sobre los riesgos y beneficios del tratamiento elegido.

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RESUMEN

En torno a dos tercios de los pacientes con un carcinoma tiroideo metastásico desarrollan una refractariedad al radioyodo en algún momento de la enfermedad. En este contexto, se han desarrollado, gracias al conocimiento de la biología molecular subyacente, nuevos fármacos capaces de incrementar la supervivencia de los pacien-tes. Así, sorafenib y lenvatinib han sido aprobados por las agencias reguladoras para el tratamiento del carcino-ma diferenciado de tiroides (CDT) refractario a radio-yodo localmente avanzado irresecable o metastásico. Asimismo, en los últimos años, gracias a la disponibi-lidad de dianas terapéuticas capaces de inhibir vías de señalización oncogénica, se están desarrollando nume-rosos ensayos clínicos enfocados a incrementar las op-ciones terapéuticas de estos pacientes.

Palabras clave: tiroides, lenvatinib, sorafenib, refrac-tariedad radioyodo, angiogénesis, dianas moleculares.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, gracias al mejor conocimiento de la biología molecular del CDT, se han identificado vías de señalización intracelular que dirigen la tumo-

rogénesis y la progresión tumoral. Lo que resulta más importante, es que estas vías pueden ser inhibidas gracias al desarrollo de fármacos que actúan sobre algunas de estas dianas implicadas. Por ello, en el presente capítulo revisaremos en qué opciones tera-péuticas han demostrado beneficio de supervivencia, en el contexto de la enfermedad refractaria al radio-yodo, y hacia dónde va la investigación clínica para ampliar las opciones terapéuticas de estos pacientes.

DEFINICIÓN DE LA REFRACTARIEDAD AL RADIOYODO

Hasta dos tercios de los pacientes con enfermedad metastásica que no alcanzan una respuesta com-pleta llegan a presentar criterios de refractariedad al radioyodo. En el conjunto global del carcinoma papilar de tiroides (CPT), esta situación es poco fre-cuente, pero resulta relevante su identificación, ya que el abordaje terapéutico es completamente dife-rente. La definición de refractariedad al radioyodo se ha ido modificando en los últimos años gracias a la incorporación de nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos eficaces1. Las definiciones aceptadas y que intentan integrar la heterogeneidad del CDT se presentan en la tabla 1.

Manejo del paciente yodorrefractario. Terapia sistémicat. aLonSo GoRdoa, J. moLIna ceRRILLo

Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid


Tabla 1. Definición de enfermedad refractaria al radioyodo

Ausencia de captación inicial de radioyodo de las lesiones metastásicas

Ausencia de captación de radioyodo en las lesiones metastásicas tras el tratamiento con radioyodo

Presencia de captación de radioyodo en unas lesiones metastásicas, pero ausencia de captación en otras lesiones

Progresión tumoral, a pesar de la captación de radioyodo de todas las lesiones

Situaciones más controvertidas: alta captación por FDG, histología agresiva, persistencia de enfermedad a pesar de varios ciclos de radioyodo


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Uno de los principales retos en el tratamiento del CDT refractario al radioyodo es la selección adecuada de los pacientes candidatos a iniciar un tratamiento, ya que existe una importante heterogeneidad tumo-ral dentro de un mismo contexto clínico. Debido a la toxicidad relacionada con estos fármacos y debido a que, una vez iniciados, se mantienen mientras exista respuesta tumoral y buena tolerancia, se recomienda que el momento de inicio de los tratamientos sistémi-cos sea en pacientes con enfermedad metastásica con un tamaño de 1-2 cm y en presencia de progresión tumoral2.

AVANCES EN EL CONOCIMIENTO MOLECULAR DEL CARCIONOMA PAPILAR DE TIROIDES

Para poder entender los mecanismos implicados en la refractariedad al radioyodo, en los últimos años se han llevado a cabo grandes avances en el estudio de la biología molecular de estos tumores para entender esta transformación. Existen dos vías oncogénicas rele-vantes en el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT): RAS/RAF/MAPK y PI3K/AKT/mTOR (Figura 1), debido a su implicación en la supervivencia, prolife-ración, diferenciación y motilidad3.

La vía de RAS/RAF/MAPK se encuentra sobre-activada a través de la alteración genética en dis-tintos puntos. Por un lado, se considera que alte-raciones en RAS se relacionan significativamente con una peor supervivencia en el CDT (p < 0,001). Dentro de esta misma vía se encuentra BRAF, cuya mutación, V600E, se ha identificado en relación con el tamaño tumoral (OR [odds ratio] 1,57; 95 % IC [intervalo de confianza] 1,29-1,92), la infiltración de ganglios linfáticos (OR 1,72; 95 % IC 1,53-1,94), extensión extratiroidea (OR 2,60; 95 % IC 2,27-2,99) o un estadio avanzado (OR 1,82; 95 % IC 1,58-2,10)4, además de con la recurrencia tumoral y la falta de respuesta al tratamiento con radioyodo. Además, el reordenamiento de RET/PTC también se encuentra implicado en la activación de la vía de las MAPK. Y es que gracias a los datos del TCGA (The Can-cer Genome Atlas) del CPT, donde se analizaron 496 muestras tumorales, se establecen dos subgru-pos tumorales entre aquellos que conducen a tra-vés de alteraciones en BRAF, con reducción de la expresión de genes relacionados con el metabolis-mo del yodo, favoreciendo un fenotipo refractario a radioyodo, o a través de RAS, que responde a la retroalimentación negativa de ERK con una activa-ción menos relevante de MAPK 5.

Por otro lado, la activación de la vía PI3K/AKT/mTOR, se relaciona con una progresiva desdiferencia-

ción, perdiendo la capacidad de señalización a través de TSH e incrementando las señales intracelulares a través de PI3K. Otras alteraciones implicadas en la progresión del CPT son la sobreexpresión de receptores de tirosi-na quinasa (RTK) como EGFR, VEGFR, FGFR, IGF-1R, KIT, MET, alteraciones en TERT, EIF1AX (implicada en la traducción proteica) o PPM1D y CHEK2 (implica-dos en la reparación del ADN), el reordenamiento de PAX8/ PPARg (en la variante folicular) o la señalización a través de la vía Wnt/β-catenin. En conclusión, en el CPT se ha identificado un perfil mutacional caracteriza-do principalmente por las siguientes alteraciones: BRAF (40-60%), RAS (10-20 %, principalmente NRAS), RET/PTC (10-20 %), amplificación PI3KCA (16 %), TRK (< 5 %).

FÁRMACOS APROBADOS EN CDT. ENSAYOS CLÍNICOS DE FASE III: DECISION Y SELECT

El mejor conocimiento de la biología molecular del CDT ha permitido el desarrollo de nuevas dianas te-rapéuticas eficaces en el contexto de la enfermedad refractaria al radioyodo. El primer fármaco que de-mostró un beneficio en supervivencia fue sorafenib, un inhibidor multiquinasa de RET, VEGFR1-3, Flt-3, KIT y CRAF/BRAF. Basándose en la prometedora ac-tividad demostrada en ensayos clínicos de fase II, se desarrolla el estudio DECISION de fase III aleatori-zado, doble ciego y controlado con placebo que in-cluye 417 pacientes (57 % CPT)6. En el momento de la progresión tumoral, a discreción del investigador, se podía ofrecer a los pacientes el cambio a sorafenib. El estudio alcanza el primer objetivo de supervivencia libre de progresión (SLP), que es de 10,8 meses para el brazo de sorafenib a la dosis de 400 mg/12 horas fren-te a 5,8 meses para el brazo de placebo (HR 0,59; 95 % IC 0,45-0,76, p < 0,0001). Este beneficio se observó en todos los subgrupos analizados (edad, sexo, subtipo histológico, localización metastásica, captación de FDG, tamaño tumoral o dosis total de I-131 recibido). La tasa de respuesta fue del 12,2 % para el brazo de sorafenib frente al 0,5 % para el brazo de placebo. Los datos de supervivencia global (SG), debido al crosso-ver permitido, son difíciles de alcanzar, ya que el 71 % de los pacientes aleatorizados a la rama placebo reci-bieron posteriormente sorafenib. Además, se realizó un análisis de acuerdo con el estado mutacional de BRAF o RAS y se identificó que existía un beneficio con sorafenib frente a placebo, independientemente del estado mutacional. Los efectos secundarios más frecuentemente reportados con sorafenib fueron: sín-drome de mano pie, diarrea, fatiga, eritema cutáneo, pérdida de peso o hipertensión. Este estudio llevó a la


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aprobación de sorafenib en noviembre de 2013 por la Food and Drug Administration (FDA) para el trata-miento de pacientes con CDT localmente avanzado o metastásico refractario a radioyodo.

El segundo fármaco aprobado es lenvatinib, un inhibidor de VEGFR1-3, FGFR1-4, PDGFR alfa, KIT y RET. La capacidad de inhibición de FGFR lo con-vierte en un fármaco activo frente a mecanismos de progresión tumoral o de resistencia a otros antiangio-génicos. El estudio SELECT es el estudio de fase III que incluyó a 392 pacientes con un CDT refractario a radioyodo en progresión que fueron aleatorizados a recibir lenvatinib 24 mg/día (n = 261) o placebo (n = 131)7. Los pacientes podían haber recibido tra-tamiento previo con un agente inhibidor de VEGFR (n = 93). El estudio cumple con su objetivo primario de SLP, que es de 18,3 meses para el brazo de len-vatinib frente a 3,6 meses para el brazo de placebo (HR 0,21; 95 % IC 0,14-0,31; p < 0,001). La tasa de

respuesta fue del 65 % para los pacientes tratados con lenvatinib frente al 1,5 % para la rama placebo (p < 0,001). Estos resultados llevaron a la aprobación del fármaco por la FDA en febrero de 2015 para pa-cientes con CDT localmente avanzado o metastásico en progresión refractario a radioyodo. Los efectos se-cundarios reportados con un grado ≥ 3 fueron hiper-tensión, proteinuria, pérdida de peso, fatiga y diarrea.

OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS, ÚLTIMOS AVANCES Y ENSAYOS CLÍNICOS EN MARCHA EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CPT

Restauración de la avidez por el radioyodo

Uno de los mecanismos que se está evaluando para el tratamiento de pacientes refractarios al radioyodo es la restauración de la avidez por el radioyodo, ya que este contexto clínico se relaciona con la activa-

Figura 1. Principales vías de señalización intracelular implicadas en la progresión tumoral y potenciales dianas para el desarrollo de nuevos tratamientos en el CDT.


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ción de la vía de las MAPK, principalmente a través de la mutación de BRAFV600E. Se ha sugerido que esta situación está mediada a través de TGFb y activación de smad4, que conduce finalmente a la expresión de proteínas funcionales tiroideas como NIS y TPO. Los primeros estudios se han realizado con inhibidores de MEK como selumetinib8. A través de un estudio de fase II, que era una prueba de concepto, se trataron 20 pacientes, incluyendo CPT, eran evaluados con PET-TC utilizando I-124 para poder cuantificar la captación de yodo antes y después del selumetinib y predecir la dosis que podrían recibir de I-131. Doce pacientes mostraron un incremento en la captación de I-124 y, de ellos, 8 alcanzaron el umbral para po-der ser tratados con I-131, con cinco respuestas parcia-les confirmadas (todos los pacientes con mutación en NRAS respondieron al selumetinib como para proce-der a la administración de I-131 y solo 1 en el grupo de los pacientes con mutación en BRAF). Otro estudio de similar diseño se llevó a cabo con dabrafenib en 10 pacientes con mutación en BRAF y se identificó un incremento de la captación de radioyodo en 6 pacien-tes y respuesta parcial tras el tratamiento con I-131 en 2 pacientes9. La diferente respuesta a esta estrategia te-rapéutica nos devuelve al proyecto del TCGA donde se demostraba un fenotipo diferente entre dos subtipos, el conducido por mutaciones en RAS, que mantenía un perfil de expresión génica relacionada con el funcio-namiento tiroideo, y el conducido por alteraciones en BRAF, con un espectro mayor de expresión génica, y se describieron otros mecanismos de escape que pueden estar afectando a la falta de respuesta y persistencia de activación de esta vía y donde es probable que hubiera que plantear una estrategia terapéutica diferente.

Terapia molecular dirigida

Los dos fármacos aprobados en el tratamiento de CDT, sorafenib y lenvatinib, comparten su implica-ción en la angiogénesis tumoral a través de la inhibi-ción de VEGF/VEGFR. Y es que el bloqueo de esta vía se ha evaluado con otros fármacos a través de estudios de fase II con resultados prometedores (Tabla 2)10-14 y un estudio de fase III con vandetanib, aunque este último no alcanzó su objetivo primario de SLP.

¿Qué dianas terapéuticas se están evaluando para incrementar las opciones terapéuticas de los pacientes con CDT? (Tabla 3). Ya sabemos que un porcentaje importante de pacientes con CPT tiene mutación en BRAF, por lo que existe un racional bio-lógico para el estudio de fármacos que lo inhiben. En este sentido, se está evaluando el tratamiento con vemurafenib (inhibidor de BRAF) o la combina-

ción de dabrafenib (inhibidor de BRAF) y trameti-nib (inhibidor de MEK).

Por otro lado, se está evaluando la señalización a través de PI3K/AKT/mTOR como vía de escape a la inhibición a través de RAF/RAS/MEK. Por lo tanto, y partiendo de datos de actividad de everolimus en monoterapia en pacientes con distintas histologías de cáncer de tiroides, se está estudiando la combinación de inhibidores de mTOR con sorafenib.

Además, en el CDT se han descrito reordenamientos en ALK, por lo tanto, se está explorando la inhibición de esta diana en estos pacientes a través de un estudio de fase II con ceritinib en pacientes con tumores sólidos y alteraciones en ALK. Por otro lado, se está evaluando el tratamiento con entrectinib en pacientes con alteraciones en TRK, una proteína de fusión oncogénica, descrita en cáncer de tiroides. Y, por último, también en el CDT, se está evaluando una forma de actuar sobre RAS. En este caso con tipifarnib, un inhibidor de farnesiltransferasa, que impide el anclaje de RAS a la membrana lipídica celular y por tanto interfiere en su señalización intrace-lular, y que solo sería activo en pacientes con mutación en RAS, en concreto HRAS.

Inmunogenicidad

El empleo de inmunoterapia ha supuesto una autén-tica revolución en el tratamiento de tumores sólidos y hematológicos mediante la estimulación del sis-tema inmune a través de la acción sobre diferentes puntos del ciclo inmune celular15. El racional para el desarrollo de la inmunoterapia en tumores tiroideos se basa en que son tejidos altamente immunogénicos (la patología autoinmune tiroidea es la que más fre-cuentemente coexiste con el CDT) y cuando tratamos a pacientes con otros tumores sólidos con fármacos inmunoterápicos, se puede inducir, como efecto se-cundario, una alteración en el funcionamiento del tiroides, por ello convirtiendo este órgano en una po-tencial diana para estos fármacos. En un estudio de fase II (KEYNOTE-028) con pembrolizumab, un inhi-bidor de PD-1 (punto de control del sistema inmune), se incluyeron 22 pacientes y se alcanzó una respuesta parcial radiológica en 2 de ellos16.

CONCLUSIÓN

En los últimos años, el avance en el conocimiento mo-lecular y desarrollo clínico de fármacos en el contexto del CDT refractario al radioyodo ha permitido tener a disponibilidad de los pacientes tratamientos capa-ces de impactar en su supervivencia, que modifican la historia natural de esta enfermedad.


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Tabla 2. Resumen de los estudios más relevantes con fármacos antiangiogénicos en CDT

Fármaco Estudio Subtipos tumorales

Número de pacientes Dosis de tratamiento Tasa de respuesta

(%) SLP (meses)

Axitinib10 Fase IICDT (60)CMT (11)

715 mg/12 h 45 18

Motesanib11 Fase II CDT 93125 mg/24 h x

48 semanas/DP/toxicidad49 10

Pazopanib12 Fase II CDT 39 800 mg/24 h 49 11,7

Cabozantinib13 Fase II CDT 15 140 mg/24 h 53 No alcanzada

Sunitinib14 Fase IICDT (28)CMT (7)

3537,5 mg/24 h continuamente

80 12,8

CDT: carcinoma diferenciado de tiroides; CMT: carcinoma medular de tiroides.

Tabla 3. Ensayos clínicos en marcha con representación de pacientes con CDTTratamiento Estudio Población Objetivo primario NCT identificadorVemuraenib Fase II CPT + BRAFV600E TR NCT01286753Dabrafenib +/-trametinib Fase II BRAFV600E TR NCT01723202Cabozantinib Fase II CDT TR y seguridad NCT02041260Decitabine Fase II CPT + CFT Captación radioyodo NCT00085293Sunitinib Fase II CPT + CFT+ CMT TR NCT00381641Tipifarnib Fase II Carcinoma tiroides (RAS) TR NCT02383927Entrectinib Fase I Tumores sólidos (NTRK, ROS1, ALK) Seguridad NCT02097810Sorafenib + everolimus Fase II Carcinoma tiroides TR NCT01141309CPT: carcinoma papilar de tiroides; CDT: carcinoma diferenciado de tiroides; CFT: carcinoma folicular de tiroides; CMT: carcinoma medular de tiroides; TR: tasa de respuesta.

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RESUMEN

El carcinoma papilar (CP) de tiroides es uno de los tumores malignos del organismo con mejor pro-nóstico global. Sin embargo, hay dos situaciones donde dicho pronóstico empeora de manera signi-ficativa: el carcinoma localmente avanzado y el car-cinoma recidivado. Ambas situaciones requieren un abordaje multidisciplinar para la óptima selección de los tratamientos más adecuados en cada caso. En este capítulo se abordarán por separado ambas cuestiones en las que la cirugía es la única técnica curativa pero que no siempre es posible realizarla, al menos de forma completa. El diagnóstico precoz, la planificación adecuada y una gran experiencia de todo el equipo son los pilares básicos del tratamien-to en estos pacientes.

Palabras clave: carcinoma papilar, carcinoma lo-calmente avanzado, carcinoma recidivado.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma papilar (CP) de tiroides tiene un ex-celente pronóstico, con tratamiento adecuado, en la mayoría de casos. A los 10 años, el porcentaje global de curación puede llegar al 90 % a los 15 años. Sin embargo, hay dos situaciones donde dicho pronóstico empeora de manera significativa: el carcinoma local-mente avanzado y el carcinoma recidivado. El manejo de estas dos situaciones es en ocasiones difícil.

El tratamiento de la infiltración de órganos ve-cinos en el CP presenta controversias en cuanto a la indicación, técnica y extensión de la resección. Sobre todo si se tiene en cuenta que generalmente son pa-cientes añosos con importante comorbilidad. Por ello, se requiere un abordaje multidisciplinar para la ópti-

ma selección del tratamiento más adecuado en cada caso. La cirugía es la única opción terapéutica que puede conseguir resultados de curación en el carci-noma tiroideo localmente avanzado. La valoración y estadificación preoperatoria son fundamentales para una correcta valoración del paciente y así poder ofre-cerle el tratamiento adecuado.

Por otra parte, la recidiva se presenta hasta en el 30 % de los CP intervenidos, siendo la cirugía inicial, la edad del paciente y los factores histológicos los principales factores de riesgo. Un diagnóstico precoz, una adecuada estrategia de localización de la recidiva y una cirugía adecuada van a ser fundamentales para mejorar el pronóstico.

CARCINOMA PAPILAR LOCALMENTE AVANZADO

Introducción

El carcinoma papilar de tiroides, en su extensión tu-moral directa, puede dirigirse:

• Vía central: afecta a los ganglios paratraqueales, al nervio laríngeo recurrente y al eje aerodiges-tivo.

• Vía lateral: afecta a los ganglios del compar-timento lateral, a la vaina carotídea y a los nervios laterales.

• Vía mediastínica: afecta a los ganglios del com-partimento mediastínico, a los grandes vasos, al timo y a otros órganos mediastínicos1.

El tratamiento de la afectación de órganos vecinos en el CP presenta controversias en cuanto a la indica-ción, técnica y extensión de la resección. Sobre todo si se tiene en cuenta que suelen ser pacientes añosos

Opciones quirúrgicas en el cáncer papilar avanzado y recidivadoa. RíoS zamBudIo, J. m. RodRíGuez GonzáLez Unidad de Cirugía Endocrina. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia



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con frecuente comorbilidad. Por ello, se requiere un abordaje multidisciplinar con cirujanos endocrinos, oncólogos, endocrinos, radiólogos y especialistas en medicina nuclear, para la óptima selección de los tra-tamientos más adecuados en cada caso.

Diagnóstico preoperatorio del CP localmente avanzado

Las estructuras próximas al tiroides que se pueden afectar por el CP son los músculos pretiroideos, el nervio laríngeo recurrente, el esófago, la hipofaringe, la laringe y la tráquea. Cuando hay afectación locorregional, entre un 20-25 % de los pacientes presentan ganglios regionales metastásicos. Otras estructuras involucradas pueden ser la vena yugular interna, la arteria carótida y los nervios vago, frénico y espinal1-4.

El mayor problema para el diagnóstico de la inva-sión de estructuras vecinas por el CP es que perma-nece asintomática durante largo tiempo. Esta situación suele llevar a un diagnóstico tardío del proceso, con gran extensión local. Sin embargo, hay situaciones en las que puede sospecharse. La primera es cuando por la localización de la invasión se produce sintomatolo-gía asociada (disfonía, disfagia, hemoptisis, etc.). La segunda, cuando al paciente se le realiza una explora-ción cervical, bien por motivo tiroideo o por otra razón (hernia discal, etc.) y la exploración clínica o comple-mentaria lo hace sospechar. Lo más frecuente en este segundo caso es una ecografía tiroidea en la que se ob-jetiva algún signo de sospecha de malignidad tiroidea.

En los casos en los que hay alguna sospecha preoperatoria, bien por la clínica o por las primeras exploraciones de imagen, debe realizarse un estudio de extensión exhaustivo4.

En primer lugar, debe realizarse un estudio de la afectación locorregional. La realización de una tomo-grafía axial computerizada (TAC) y/o una resonan-cia nuclear magnética (RNM) es fundamental para definir las estructuras adyacentes al tiroides que es-tán afectas. Si se sospecha una afectación esofagotra-queal, que es la más frecuente, debe realizarse una laringotraqueobroncoscopia flexible y una faringoe-sofagoscopia, con biopsia endoluminal de las zonas sospechosas. La laringoscopia debe realizarse siste-máticamente para tener información de la función preoperatoria de las cuerdas vocales.

En segundo lugar, estos pacientes deben ser eva-luados de forma sistémica por el riesgo de metásta-sis a distancia. La afectación ósea y pulmonar son las más frecuentes en estos pacientes, por lo que debe realizarse una TAC de todo el cuerpo3.

En pacientes con sospecha clara, pero con técnicas de imagen negativas para localización de la afectación,

la PET (tomografía de emisión de positrones) puede ser útil para detectar depósitos metastásicos del CP5.

Selección de pacientes para cirugía

La cirugía es la terapia potencialmente curativa, por ello es el tratamiento de elección siempre que sea po-sible. Hay que recordar que el 80-85 % de los pacien-tes que mueren por cáncer tiroideo tienen una enfer-medad local persistente, y entre un 30-50 % fallecen por esta razón1,4. Estos pacientes presentan un dilema terapéutico. Por un lado, someterse a una cirugía ra-dical que podría implicar la resección de vías aero-digestivas superiores, y, por otro lado, una cirugía menos extensa, para mantener la calidad de vida, pero que podría comprometer la curación.

Una decisión correcta requiere un profundo conoci-miento de los factores pronósticos, de los patrones de in-vasión y de las técnicas de resección quirúrgica para rea-lizar un manejo correcto, que logre el control local, pero mantenga, en lo posible, una adecuada calidad de vida.

Al contrario que en otros tumores, que requieren amplios márgenes de resección, en el CP localmen-te avanzado la resección puede ser realizada con pe-queños márgenes con respecto al tejido normal. Si los márgenes de resección estuvieran histológicamente afectados, los depósitos tumorales pueden ser abla-cionados con radioyodo6.

La irresecabilidad desde el punto de vista técnico viene determinada por la presencia de la afectación mediastínica de los grandes vasos, incluyendo la ar-teria innominada, la tráquea y el esófago1,4.

Afectación de músculos pretiroideos

La afectación de los músculos pretiroideos es un pro-blema menor, ya que la resección de dichos múscu-los, parcial o totalmente, no conlleva una importante morbilidad y puede ser realizada fácilmente, con un excelente control local1,4.

Afectación del nervio laríngeo recurrente

La afectación del nervio laríngeo recurrente de forma aislada es muy rara. La mayoría de los casos se aso-cian a afectación traqueoesofágica, como se puede ver en el apartado correspondiente.

Es importante disponer de neuromonitorización para saber si el nervio es funcionante o no. En nervios no funcionantes se deben extirpar en el bloque de re-sección tumoral. En caso de indicar la neuromonitori-zación que es funcionante se aconseja su liberación e intentar respetarlo1,4.


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La invasión aislada del nervio laríngeo recurren-te no suele representar mayor problema, ya que la resección completa es compatible con un excelente control local y aceptable morbilidad. Por otra parte, es fundamental que el nervio contralateral quede indemne.

En ocasiones, pueden realizarse injertos nerviosos, generalmente con nervio sural para intentar reparar resecciones recurrenciales más extensas.

Afectación vascular

Ante una invasión vascular por un carcinoma papilar, hay que descartar metástasis a distancia, pues por vía hematógena se puede diseminar a diversas localizacio-nes. El pronóstico es muy diferente si se presentan ya metástasis a distancia, y si la afectación es venosa o ar-terial. Así, hemos de distinguir dos situaciones clínicas7:

1. Infiltración de la vena yugular. Esta puede ser ex-tirpada en bloque con el tumor, y no suele con-llevar mayor morbilidad asociada, excepto que se precise una resección bilateral.

2. Infiltración de la arteria carótida. Por el contrario, la afectación de la arteria carótida se asocia a complicaciones letales en la mayoría de los ca-sos. La resección es compleja y generalmente deja secuelas severas o letales.

Afectación traqueal y esofágica

Valoración del paciente y estadificación

La infiltración traqueoesofágica con frecuencia se asocia a invasión de otras estructuras vecinas (véanse aparta-dos anteriores) como son el nervio recurrente, músculos pretiroideos, etc. Su pronóstico va muy vinculado a la posibilidad de poder realizar una resección quirúrgica del área afecta, tanto traqueal como esofágica.

La invasión traqueoesofágica es el resultado directo de la invasión del tumor primario y es excepcional que

provenga de las metástasis de los ganglios linfáticos1,4. Así, la invasión visceral puede ser debida a tres meca-nismos:

• La proximidad de la cápsula tiroidea posterior y la fascia pretraqueal.

• La invasión linfática a nivel de la fascia tiroidea posterior.

• La presencia de líneas potenciales de debilidad en la pared traqueal donde los vasos penetran perpendicularmente en la luz, abriendo vías para la invasión tumoral1.

En base a estas vías de invasión tumoral, Shin y cols.8 describieron un sistema de estadificación anató-mico acorde a los pasos de invasión traqueal. Este sis-tema puede ser relevante no solo para las decisiones quirúrgicas en la extensión de la resección, sino tam-bién para estimar el pronóstico del paciente. Dicha categorización diferencia cinco estadios (Tabla 1), y observan que el pronóstico de los pacientes con esta-dio de I a III (invasión de la pared traqueal sin infil-tración del anillo entero de la mucosa) es significati-vamente mejor que el de los pacientes con estadio IV (invasión de la pared traqueal con invasión completa de la mucosa)8. En el estadio IV, si bien los resultados pueden ser malos en términos de supervivencia, la resección puede estar indicada para la paliación de sangrado y obstrucción, incluso puede lograr super-vivencias significativas con aceptable calidad de vida.

Cirugía: resección laringotraqueal

Cuando se sospecha la afectación traqueal y/o eso-fágica, el paciente debe ser preparado para un proce-dimiento cervicomediastínico, incluso cuando se va a realizar una evisceración cervical debe prepararse también el abdomen superior. Al iniciar la cirugía debe realizarse una exploración exhaustiva que nos permita valorar si va a ser posible la resección en blo-que del espécimen y así evitar resecciones parciales9-11.

Tabla 1. Estadiaje de Shin de la invasión tumoral traqueal en el carcinoma tiroideo

Estadio Definición

0 Carcinoma confinado a la glándula tiroides

I Extensión a través de la cápsula, contacta con el pericondrio, pero no erosiona el cartílago ni invade entre los anillos traqueales

II Destruye el cartílago o invade entre los anillos cartilaginosos

III El carcinoma se extiende a través del cartílago o entre los anillos cartilaginosos en la lámina propia de la mucosa traqueal, pero no invade o eleva la mucosa

IV El carcinoma penetra el grosor total de la pared traqueal y se presenta en la tráquea como una ulceración o nódulos


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Generalmente la disección se empieza de anterior y medial a la vena yugular y arteria carótida en el lado del tumor mayor. La invasión de la arteria ca-rótida es rara, y suele asociarse a un carcinoma po-bremente diferenciado. Combinar la resección de la arteria carótida con la resección cervicovisceral suele llevar un alto riesgo de complicaciones letales. Debe-mos recordar que los ganglios laterales concomitantes deben ser extirpados, mediante la realización de un vaciamiento yugular cervical.

Técnicamente la extensión y el tipo de resección laringotraqueal dependen de tres factores:

• Localización de la invasión tumoral (laringe, cricotiroideo traqueal cervical).

• Extensión tumoral en sentido longitudinal y ho-rizontal.

• Extensión tumoral a través de la pared traqueal (estadiaje de Shin).

Dependiendo de la combinación de la afectación, se pueden diferenciar seis tipos principales de esta-diaje y localización orientada a la resección tumo-ral laringotraqueal, con o sin reconstrucción, como puede verse en las tablas 2 y 3. Hay que indicar que en los tipos I y II, hay que realizar una anastomo-sis hermética musculotraqueal suturando la fascia muscular con la pared traqueal. Los tipos III y IV requieren una extensa y cuidadosa movilización de la tráquea, y en la mayoría de los casos una libera-ción suprahioidea de la laringe1. Se sugiere evitar una extensa movilización mediastínica para facili-tar la construcción de la anastomosis cervical, para evitar la lesión del aporte sanguíneo a la tráquea. Combinando la anteflexión y la movilización de la tráquea y la laringe, se puede hacer una resección longitudinal de hasta 7 cm. En el tipo IV la traqueo-tomía de rutina es innecesaria si queda al menos un nervio recurrente intacto. Para verificar la integri-dad del nervio laríngeo recurrente es aconsejable la neuromonitorización intraoperatoria. La zona de resección puede ser protegida con un flap muscular de esternocleidomastoieo.

En los tipos V y VI la vía aérea no puede ser re-construida por la extensión bilateral de la invasión tumoral del área laringocricoidea, lo que obliga a una traqueotomía terminal.

Peculiaridades técnicas

Hay numerosos detalles técnicos en todos los méto-dos y muchos muy controvertidos. Sin embargo, hay una serie de principios y normas:

1. Resección en bloque: es la mejor técnica, pues minimiza el riesgo de diseminación tumoral y, por tanto, disminuye el riesgo de recurrencia local1,12-15.

2. Protección del nervio vago y laríngeo recurrente ipsilateral: el nervio laríngeo recurrente ipsila-teral está afectado en el 50 % de los casos de carcinoma tiroideo avanzado. Preservar la in-tegridad del nervio contralateral es importante para mantener la integridad posoperatoria de la respiración y el habla. La neuromonitoriza-ción intraoperatoria puede ayudar a identificar y preservar el nervio, especialmente en el punto de entrada en el ángulo laringotraqueal.

3. “Window resection”: la resección en “venta-na” deja intacta la continuidad de la tráquea residual. Aunque es una técnica aceptada, continúa con múltiples controversias. Las principales desventajas de este tipo de re-sección son la insuficiente estabilidad de la tráquea y el alto riesgo de enfermedad re-sidual en los márgenes traqueales de resec-ción. Se han desarrollado varias técnicas para prevenir la inestabilidad de la tráquea residual: cubrir el defecto con la fascia lata, flap muscular, flap mioperiostial del múscu- lo esternocleidomastoideo e injertos autólogos de zonas distales1,4. La resección en ventana puede estar indicada en tumores pequeños, circunscritos, localizados especialmente en el ángulo laringotraqueal, que no exceden de 2 cm de longitud y un tercio de la circunfe-rencia traqueal. Los tumores más invasivos deberían ser tratados con resección y recons-trucción circular.

4. “Shaving procedures” o procedimientos de afeitado: incluyen todas las técnicas resectivas del tracto aerodigestivo que preservan la continuidad de la pared, arriesgándose a dejar cáncer residual. Los procedimientos de afeitado están contrain-dicados en pacientes con invasión intraluminal, donde la intención es curativa, pero puede ser adecuada para prolongar la supervivencia en pacientes con infiltración superficial de la pa-red traqueal. El inconveniente de estas técnicas es la imposibilidad de asegurar la realidad de la extensión de la invasión traqueal y el riesgo de producir isquemia traqueal, con la que pue-de aparecer una complicación desastrosa. En la era de la especialización en la resección larin-gotraqueal la necesidad de estas técnicas debe limitarse a: pacientes que no tolerarían una re-sección transmural de la tráquea; pacientes con


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Tabla 2. Estadiaje de la afectación traqueoesofágica en función de la afectación y la localización, orientado a la resección tumoral laringotraqueal. Tipos I, II y III

Tipo Descripción Tratamiento

I Invasión tumoral unilateral menor de 2 cm en el eje longitudinal, circunscrita al ángulo laringotraqueal y sin afectar a más de un tercio de la circunferencia

laringotraqueal, generalmente con afectación del nervio recurrente laríngeo ipsilateral

Window resection que puede ser reconstruida con un flap del músculo esternocleidomastoideo que cubre el defecto de

la pared laringotraqueal tras la resección

II Invasión comparable al tipo I pero localizado inferior a la región laringocricoidea

Similar al tipo I, pero la reconstrucción precisa una división más alta del musculo esternocleidomastoideo. En ambos tipos de reconstrucción (I y II) se sutura la fascia muscular

con la pared traqueal

III Invasión tumoral unilateral de más de 2 cm de longitud y/o más de un tercio de la circunferencia laringotraqueal

Resección circular laringotraqueal o traqueal, preservando el nervio laríngeo recurrente no afecto. Requiere una incisión

oblicua para preservar el nervio recurrente contralateral

extensión local o a distancia en los que las gran-des resecciones no tienen sentido desde el pun-to de vista oncológico, y pacientes con invasión laríngea superfical, no intraluminar que de otro modo requerirían laringectomía.

5. Biopsia intraoperatoria de los márgenes de resección: el objetivo es que todos los márgenes de resec-ción estén libres de tumor.

6. Resección traqueal mediastínica: la resección de la traqueal mediastínica en el cáncer de tiroides está raramente indicada, ya que en estos casos suele haber afectación de grandes vasos mediastínicos.

7. Invasión faringoesofágica: la invasión faringoesofá-gica aislada es poco frecuente. Generalmente va asociada a la laringotraqueal. En la mayoría de los casos es extramucosa; por ello, la resección esofágica extramucosa erradica el tumor. El defecto esofágico es cerrado por simple apro-ximación y sutura primaria. Cuando es nece-saria una resección esofágica transmural, la distancia entre los remanentes esofágicos permi-te una aproximación simple y sutura primaria. A veces es preciso un injerto yeyunal para la re-construcción.


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Tabla 3. Estadiaje de la afectación traqueoesofágica en función de la afectación y la localización, orientado a la resección tumoral laringotraqueal. Tipos IV, V y VI

Tipo Descripción Tratamiento

IV Invasión tumoral de la tráquea que se extiende más de 2 cm de longitud y más de un tercio de la circunferencia traqueal

Resección traqueal y reconstrucción primaria. Es recomendable la neuromonitorización, pues la traqueotomía no es innecesaria si queda un nervio recurrente intacto. La

zona de resección puede ser protegida con un flap muscular de esternocleidomastoideo

V Invasión tumoral bilateral laringocricoidea Laringotraqueotomía y traqueotomía terminal

VI Invasión tumoral bilateral laringocricoidea y transmural faringoesofagica

Laringotraqueoesofagectomía y traqueotomía terminal. Para reconstruir el tracto digestivo la mejor técnica es un injerto

libre yeyunal

Cuidados posoperatorios

En estos pacientes con resecciones, generalmente com-plejas, los cuidados posoperatorios son importantes, pues van a condicionar los resultados y la morbilidad a corto y a largo plazo. Salvo en casos excepcionales, los pacientes con anastomosis traqueal deben ser ex-tubados precozmente tras la operación, para evitar la contaminación por la flora del tracto aerodigestivo. Debemos recordar que en casos de intubación pro-longada la presión debe ser chequeada con frecuencia para evitar isquemia traqueal local.

Tras resecciones y reconstrucciones que utilizan injerto yeyunal libre, la mucosa yeyunal debe ser inspeccionada periódicamente como indicador de is-

quemia y compromiso de la perfusión del injerto. La nutrición enteral debe reanudarse a la semana tras la confirmación con transito de que no existen fugas.

Procedimientos paliativos

Los procedimientos paliativos locales suelen reservar-se para los estadios finales de la enfermedad, cuando la cirugía radical no es posible o está contraindicada.

Con el desarrollo de las técnicas intervencionistas, en particular los stent intraluminares y la ablación con laser, la cirugía abierta ha disminuido en estos casos1.

La traqueotomía no es un procedimiento simple en pacientes con una extensa afectación del tracto ae-


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rodigestivo, pues se incrementa el riesgo de compli-caciones mayores como son el sangrado, la infección, la obstrucción o la fístula traqueoesofágica.

Las resecciones quirúrgicas incompletas no suelen mejorar la supervivencia, aunque en ocasiones pue-den evitar complicaciones vitales y mejorar la calidad de vida1.

Tratamiento adyuvante: radioyodo y radioterapia

El radioyodo y la radioterapia están recomenda-dos como terapias adyuvantes en el cáncer de ti-roides en pacientes con enfermedad residual o si se extirpó una gran masa.

El tratamiento con I-131 en el CP es efectivo para eliminar pequeños focos residuales, si bien es poco efectivo si no se ha realizado una extirpación de la mayor parte de la tumoración1. Así, su principal indi-cación es la enfermedad mínima residual tras proce-dimientos de afeitado o resección traqueal. También es útil en metástasis a distancia, donde se ha demos-trado su captación de I-1311-4,13-15.

La radioterapia externa está recomendada en el CP con crecimiento extratiroideo1-4. La radioterapia externa se suele reservar para pacientes con progre-sión de la enfermedad local irresecable, en caso de lesión residual importante tras resección o márgenes tumorales positivos tras una resección extensa. El be-neficio está limitado a la recurrencia local solamente, ya que no mejora la supervivencia1-4.

CARCINOMA PAPILAR RECIDIVADO

Incidencia de las recidivas

El CP presenta una tasa de curación muy elevada y un excelente pronóstico, tal y como se ha comentado anteriormente. Sin embargo, uno de sus grandes pro-blemas radica en un porcentaje relativamente alto de recidivas, que oscila según las series entre el 5-30 % de los casos1,16-18, presentándose la gran mayoría (65-70 %) en los primeros 10 años tras el tratamiento inicial. La recidiva va a condicionar un nuevo trata-miento más agresivo que el del tumor inicial, para el paciente, más morbilidad y, sobre todo, un peor pro-nóstico, ya que aproximadamente el 15 % de los pa-cientes que han presentado recidiva del CP fallecen como consecuencia del tumor.

La recidiva del CP se ha relacionado con múltiples factores, relacionados tanto con el tumor como con el paciente, y con el tratamiento inicial realizado. La mayoría de estos factores se relacionan con el tumor, como son la extensión extratiroidea de este, la presen-

cia al diagnóstico de adenopatías positivas, el tamaño tumoral (sobre todo si es mayor de 4 cm) y la presen-cia de tipos histológicos más agresivos como son la variedad de células altas, columnares o pobremente diferenciados16-18. Respecto al paciente, se describe un peor pronóstico en pacientes mayores de 55 años. Por último, la primera cirugía es otro de los factores independientes de riesgo de recidiva. De tal manera que una cirugía inadecuada en cuanto a su extensión condiciona una mayor tasa de recidivas. Así, se ha ob-servado que, en las últimas décadas, debido a que se realiza un mejor diagnóstico preoperatorio del CP y la cirugía se adapta al estadio, las tasas de recidivas han disminuido1.

Diagnóstico de la recidiva

La definición de recidiva a veces puede ser contro-vertida. Generalmente se considera la elevación de la tiroglobulina (Tgb) como sospecha de recidiva (si persiste elevada desde la cirugía, se considera persis-tencia de la enfermedad).

Así, la elevación de la Tgb basal es la prueba diag-nóstica más sensible de recidiva en pacientes con tratamiento previo con tiroidectomía total y ablación con I-131. En casos de cifras ligeramente por enci-ma de la normalidad, la Tgb estimulada aumenta la sensibilidad para el diagnóstico de recidiva. Convie-ne recordar que los niveles de Tgb dependen, entre otros factores, de la cantidad de tejido remanente, de la capacidad del tumor para secretarlo y del grado de diferenciación1.

Siempre hay que tener en cuenta que hasta el 20 % de los pacientes con CP presentan anticuerpos antiti-roglobulina, en los cuales la Tgb carece de valor para diagnosticar la recidiva. Así, el 50 % de los casos con Tgb indetectable tienen anticuerpos positivos, y en un alto porcentaje de estos casos puede existir una recidiva. Además, una positivización de los anticuer-pos antitiroglobulina, tras un periodo de normalidad, debe alertar sobre la posibilidad de recidiva. En estos casos, el control posoperatorio debe centrarse en otras exploraciones complementarias, sobre todo en la eco-grafía cervical y en el rastreo con I-13116-18.

Es importante al diagnóstico de un CP realizar una estratificación del riesgo de recidiva, que ac-tualmente se basa en el estadio TNM y en los datos histológicos del tumor. De esta forma, los pacientes se clasifican en alto, bajo y muy bajo riesgo de reci-diva, y es lo que va a condicionar un seguimiento más estricto que puede facilitar la detección precoz de la recidiva.


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Estudios de localización de la recidiva

No solo es importante diagnosticar la existencia de una recidiva, sino realizar una localización de ella, que va a condicionar el tratamiento y el pronóstico del paciente. Las recidivas, en cuanto a su localiza-ción, se agrupan en tres grandes grupos:

1. Recidivas en el lecho tiroideo. Se relacionan sobre todo con la multicentricidad del tumor, la ex-tensión de la cirugía y la invasión extracapsu-lar. Hasta el 30 % de los pacientes de alto riesgo pueden tener recidiva en el lecho tiroideo.

2. Recidivas ganglionares. Son las más frecuentes. El compartimento central puede estar afecto en cerca del 80 % de los casos en algunas series. La afectación lateral, menos frecuente, suele locali-zarse en el compartimento IV en la mayoría de los casos (70 %), siendo más infrecuente en el II y III. Por otra parte, no es muy habitual que la recidiva sea laterocervical, contralateral o en el compartimento V, o bien que se presente como skip metástasis.

3. Recidivas o metástasis a distancia. Se localizan so-bre todo en pulmón (45-80 %), hueso (6-35 %) y cerebro (1-10 %). Suponen el 10 % de las re-cidivas.

Dado que el tratamiento va a depender de la loca-lización y de la extensión de la recidiva, es importante conocer qué aportan en la valoración del paciente las diferentes exploraciones complementarias de las que se dispone.

La ecografía cervical es la técnica de elección para va-lorar adenopatías cervicales o recidivas a nivel local. Si se detectan ganglios sospechosos mayores de 5-8 mm, deben ser biopsiados (citología y determinación de Tgb en la muestra). Los ganglios más pequeños pue-den ser seguidos ecográficamente. En el lecho tiroi-deo, son sospechosas las lesiones hipoecogénicas más altas que anchas en el plano transversal, con microcalcificaciones, bordes irregulares o con aumento de vascularización. Por otra parte, las lesiones centrales también deben ser biopsiadas19.

La determinación de Tgb en la muestra de la punción ganglionar debe hacerse tras el lavado de la aguja. El punto óptimo de corte es 1 ng/ml. Por encima de 10 ng/ml es diagnóstica de afectación tumoral. Debe correlacionarse con TSH y Tgb plasmática. En pacien-tes con CP con TSH suprimida, la presencia de Tgb en la punción es sugestiva de afectación ganglionar.

El rastreo con I-131 puede ser negativo en tumo-res poco diferenciados. El rastreo previo a la abla-

ción con I-131 no suele indicarse en la actualidad, ya que puede enmascarar la enfermedad metastásica o producir fenómenos de stunning. Por otra parte, el rastreo posablación puede detectar focos adicionales hasta en un 26 %, y puede cambiar el manejo del pa-ciente. Los falsos negativos del rastreo pueden llegar al 20 %.

La tomografía axial computarizada (TAC) es útil so-bre todo para detectar afectación pulmonar. Facilita también excelente información para descartar o con-firmar invasión de estructuras cervicales, así como de adenopatías metastásicas poco accesibles a la ecogra-fía, como retrofaringeas, retrotraqueales o incluso la-terales. Sin embargo, a veces es poco específica.

La resonancia magnética nuclear (RMN) proporciona buena definición anatómica cervical, diferenciando fibrosis posquirúrgica de tumor. Además, define bien la invasión muscular. Al igual que la TAC, es poco es-pecífica.

La PET- FDG está indicada si la Tgb está aumenta-da y el rastreo es negativo. Es decir, cuando no captan yodo. Su sensibilidad es mayor del 50 %, aunque su especificidad es más baja. Es más útil si la Tgb está por encima de 8-9 ng/ml. Por otra parte, tiene falsos positivos en relación con inflamación, granulomato-sis, otras neoplasias, etc. Su valor predictivo positivo oscila del 75 al 96 %. Tiene más sensibilidad si se aso-cia a TAC (PET-TAC).

Tratamiento de las recidivas

Las opciones terapéuticas en caso de recidiva pasan por la cirugía, la ablación con I-131, las técnicas abla-tivas locales (etanol percutáneo, fotocoagulación con láser, quimioembolización o radiofrecuencia) y nue-vas terapias antiangiogénicas o antiproliferativas.

En caso de recidiva con estudios de imagen positi-vos, bien sobre el lecho tiroideo o sobre adenopatías, la cirugía y la posterior terapia con I-131 es el trata-miento de elección.

En caso de enfermedad metastásica a distancia, si la lesión es única, se indica la resección y el tratamiento con I-131. Si la metástasis es múltiple, el tratamien-to es I-131. Si la metastásis es ósea, la radioterapia externa, I-131, y, a veces, la valoración quirúrgica son las opciones terapeúticas.

Si hay sospecha de recidiva, con Tgb elevada y rastreo negativo, una vez excluida la positividad de anticuerpos antitiroideos, debe valorarse la pérdida de capacidad de la captación tumoral, que las metás-tasis sean demasiado pequeñas para apreciarse en el rastreo o incluso que la dosis diagnóstica de yodo sea baja. Si se confirma el diagnóstico, y se descarta con-


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taminación por yodo (amiodarona o TAC reciente), deben realizarse estudios de localización como eco-grafía, TAC/RMN, PET, etc. Si todas estas exploracio-nes son negativas, puede indicarse dosis terapeútica de I-131.

Cirugía en la recidiva

En caso de recidiva cervical, la cirugía es “de elec-ción”, especialmente si no hay metástasis a distancia. Consigue un 30 % de pacientes libres de enfermedad. Puede realizarse también “de necesidad” en caso de metástasis a distancia.

Ante una sospecha de recidiva, debe realizarse primero una exhaustiva revisión de informes clínicos, hoja operatoria e informes histológicos (glándulas paratiroides, márgenes, etc.) y valoración de compli-caciones posoperatorias. La laringoscopia preopera-toria es obligatoria en casos de reintervención (hasta el 30 % de los casos pueden tener lesión recurrencial unilateral sin manifestaciones clínicas evidentes). También calcemia y PTH deben determinarse de ruti-na. Hay que destacar que, en caso de indicación qui-rúrgica, la ecografía preoperatoria realizada por un ecografista experto puede modificar el abordaje qui-rúrgico hasta en el 40 % los de casos. El estudio puede completarse con una TAC cervical.

La cirugía debe consistir en una disección cervical sistemática. Si la recidiva ocurre en áreas ya opera-das, la cirugía es más compleja y la recidiva tiene peor pronóstico. Si la cirugía inicial no fue adecuada al es-tadio, debe completarse en la reintervención. Supone una “puesta a cero”.

En algunas ocasiones, el berry picking puede estar justificado, sobre todo en casos de pérdida de relacio-nes anatómicas y cirugía previa extensa y reiterativa. Incluso puede marcarse la lesión con arpón, azul de metileno o utilizar cirugía radioguiada.

En cuanto a las consideraciones operatorias, se debe recordar la alta tasa de complicaciones en las reintervenciones. La tasa de lesión recurrencial puede ascender al 6-10 %, y el hipoparatiroidismo puede variar del 15-25 %, según la cirugía que se vaya a realizar. La disección debe ser cuidadosa. El uso de la neuromonitorización del recurrente, en caso de abordaje del compartimento central, es reco-mendable, ya que ayuda a disminuir complicaciones y a valorarlas si ocurren. A veces, el abordaje lateral del compartimento central, en caso de reintervención con fibrosis extensa puede facilitar el acceso y dismi-nuir las complicaciones.

Actualmente, otra línea médica de tratamiento abier-ta en pacientes con enfermedad metastásica en progre-

sión o sintomática, refractaria a otros tratamientos, son los inhibidores de la tirosina quinasa (sorafenib o suniti-nib), con resultados esperanzadores.

¿Cómo evitar la recidiva?

Más importante que diagnosticar y tratar una recidi-va es evitarla. Se deben considerar unas recomenda-ciones en este sentido:

1. El estadiaje preoperatorio debe ser correcto, con adecuada localización de adenopatías metastá-sicas.

2. La cirugía inicial debe ser adecuada, tanto en lo que se refiere a la actuación sobre la glándu-la (aunque en ocasiones puede realizarse so-lamente hemitiroidectomía, en la mayoría de los casos la tiroidectomía total es de elección) o sobre las cadenas ganglionares.

3. Correcto estadiaje en grupos de riesgo tras el tratamiento inicial.

4. Adyuvancia con I-131. No está indicada en mi-crocarcinomas únicos.

5. Supresión inicial de TSH. 6. Seguimiento adecuado según grupos de riesgo

con tiroglobulina, anticuerpos antitiroglibulina, ecografía y rastreos.

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

1. La cirugía es la única técnica terapéutica que puede conseguir resultados de curación en el carcinoma tiroideo localmente avanzado.

2. La valoración y estadificación preoperatoria son fundamentales para una correcta valora-ción del paciente y así poder ofrecerle la mejor terapia para su situación.

3. La combinación de modernas tecnologías diagnósticas permiten localizar e indicar con exactitud la extensión tumoral.

4. El tratamiento quirúrgico depende de la exten-sión de la invasión de la pared traqueal, de la resección visceral que se necesita, de la anato-mía y la adecuada vascularización arterial de la laringe, tráquea y esófago.

5. Las resecciones incompletas se asocian con re-currencia local y supervivencia baja. Sin embar-go, algunos pacientes pueden disfrutar de larga vida tras una resección paliativa.

6. La recidiva del CP condiciona el pronóstico del paciente, y está condicionada por el primer tra-tamiento realizado, por su edad y por los facto-res histológicos del tumor.


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7. El diagnóstico precoz de la recidiva condiciona los resultados.

8. El tratamiento inicial va a condicionar tanto el pronóstico del carcinoma localmente avanzado como del recidivado.

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RESUMEN

La cervicotomía convencional y clásica descrita por Theodor Kocher es considerada, tradicionalmente, el abordaje de elección en el tratamiento de la patolo-gía endocrina cervical. Desde su descripción, se han publicado numerosas modificaciones en un intento de minimizar el impacto estético: minicervicotomías anteriores, incisiones laterales o retroauriculares. En los años noventa se incorporaron las técnicas endos-cópicas a la patología cervical de la mano de ciruja-nos asiáticos principalmente. Desde entonces se han registrado múltiples vías de abordaje directas o in-directas. Su papel en el tratamiento de la patología endocrina cervical ha sido y es muy discutido en el mundo occidental, si bien es cierto que existen ex-tensas series fruto de la experiencia asiática tanto en cirugía endoscópica convencional como en robótica. Algunos abordajes presentan un nutrido respalda-do bibliográfico, mientras que, en otros más jóvenes, su lugar está por definir. El presente trabajo trata de ofrecer un resumen de los abordajes endoscópicos más comunes bajo un prisma oncológico, revisando la evidencia científica respecto a resultados.

Palabras clave: tiroidectomía endoscópica, cán-cer de tiroides, abordaje videoasistido abierto (MI-VAT), tiroidectomía transaxilar, tiroidectomía biaxilo- biareolar (BABA), tiroidectomía trasnvestibular (TOETVA).

INTRODUCCIÓN1

La tiroidectomía convencional (TC), tal y como la des-cribió Theodore Kocher en el siglo XIX, implica una incisión cervical transversa de unos 8-10 cm. El mayor dominio de la anatomía y técnica quirúrgica, el conoci-

Cáncer y cirugía videoasistidae. meRcadeR cIdoncha1, ó. VIdaL PéRez2, e. deLGado oLIVeR2, J. VILaça3 1Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. 2Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España. 3Hospital da Luz. Oporto. PortugalCorrespondencia: [email protected]; [email protected]

miento pormenorizado de la patología quirúrgica en-docrina y la incorporación de la tecnología a la cirugía han permitido reducir el tamaño de la incisión cutánea a 3-5 cm y lograr unos estándares de calidad muy ele-vados. El método convencional es rápido, proporciona acceso directo al sitio quirúrgico y la morbilidad aso-ciada es tan baja en grupos especializados que podría decirse que, actualmente, la única secuela permanente de la tiroidectomía es la cicatriz cervical.

Si bien es cierto que, habitualmente, esta incisión queda disimulada en los pliegues cutáneos, en al-gunos pacientes se generan cicatrices hipertróficas y retracciones significativas en el área inmediatamente superior al yugulum esternal. Este aspecto es particu-larmente importante en las sociedades asiáticas, en las que la cicatriz cervical supone un estigma social.

El empleo de la endoscopia como instrumento para minimizar el trauma en cirugía endocrina cer-vical tiene largo recorrido en el mundo occidental. Se desarrolló fundamentalmente en la primera década de nuestro siglo y fue a expensas de abordajes direc-tos, colocando varias pequeñas incisiones en el cuello (Henry, Gagner o Cougard) o una minicervicotomia de 2 cm y asistiendo la tiroidectomía por endoscopia. Este último, descrito por Miccoli, fue el que alcan-zó mayor popularidad en Europa. Todos ellos man-tenían en común una cicatriz cervical visible más o menos pequeña.

Por su condición cultural, el diseño de los aborda-jes endoscópicos asiáticos priorizó ubicar las incisio-nes fuera del área cervical, escondidas o disimuladas, por lo que se acuñó el término de “abordajes endos-cópicos remotos”. Fruto de esta estrategia nacieron la tiroidectomía transaxilar, el abordaje biaxilo-biareolar (BABA), la tiroidectomía transoral y su modificación más reciente con abordaje transvestibular (TOETVA).


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Todas ellas han tenido amplia difusión y aceptación en Japón, Corea, China, etc., tanto para patología be-nigna como para patología oncológica.

Mientras que en Asia ya hay series publicadas de más de 500 pacientes con morbilidad y resultados on-cológicos equiparables a la vía abierta, en Occidente estas técnicas están emergiendo en la actualidad. Su introducción está suscitando cierto grado de contro-versia tanto por su mayor demanda técnica como por el incremento en los tiempos quirúrgicos. Las indica-ciones en patología benigna parece que serán más fá-ciles de consensuar, pero el diferente perfil oncológico respecto a la casuística asiática hace que la aproxima-ción a la patología oncológica deba ser más cauta.

A continuación, revisaremos los abordajes endos-cópicos más notables, sus ventajas e inconvenientes, su posible aplicabilidad a la patología oncológica de nuestro medio y la evidencia científica disponible.

ABORDAJES1

Actualmente, en el mundo oriental, los abordajes re-motos en manos de cirujanos experimentados forman parte del arsenal terapéutico del cirujano endocrino y están dirigidos sobre todo a aquellos pacientes que reclaman evitar o disminuir, en lo posible, el tamaño de la clásica incisión.

Se pueden clasificar en: abordaje videoasistido abierto en la región cervical y en abordajes comple-tamente endoscópicos extracervicales, dentro de los cuales estaría el abordaje transaxilar, el abordaje biaxilo-biareolar y el abordaje transoral; todos ellos extracervicales. El último grupo puede ser endoscó-pico puro o por medio del robot.

Por la gran experiencia acumulada durante los últimos años en el continente asiático, la cirugía de acceso remoto parece ser aplicable a la patología tiroi-dea maligna, si bien, no hay suficiente evidencia para generalizar su uso a nivel mundial, como veremos a continuación.

Abordaje videoasistido abierto2-5

La tiroidectomía mínimamente invasiva videoasis-tida, conocida como MIVAT por sus siglas en inglés (minimally invasive video-assisted thyroidectomy) fue descrita por primera vez en 1998 por el Dr. Miccoli. Este procedimiento, sin necesidad de insuflación de gas, se lleva a cabo bajo visión endoscópica a través de una incisión cervical abierta lo más pequeña po-sible. Las ventajas más importantes según lo publi-cado son: una mejor visualización e iluminación del campo, la posibilidad de utilizar instrumental con-

vencional y endoscópico de manera simultánea y una incisión cervical de menor tamaño, si se compara con la incisión clásica. En contra, está reportado que el MIVAT es un procedimiento técnicamente exigente y requiere un equipo quirúrgico con experiencia en cirugía endocrina y endoscópica.

El procedimiento, realizado a través de una inci-sión central de unos 2-4 cm por encima de la escota-dura esternal, se basa en la colocación de una óptica próxima a la incisión, lo que posibilita combinar la visualización directa y la endoscópica abierta. Esto permite abordar la celda tiroidea, totalmente sin gas, sin necesidad de la clásica incisión de Kocher.

Su aplicación en patología benigna, hasta ahora, no ha conseguido demostrar de forma objetiva y contun-dente sus beneficios, si bien, los grupos que defienden este abordaje han ido aumentando sus indicaciones. Re-cientemente se han publicado estudios que respaldan la aplicación de MIVAT en pacientes con cáncer diferen-ciado de tiroides aportando una eficacia quirúrgica en términos de resección (R0) y en términos de captación media de I-131 y niveles séricos de tiroglobulina tras la intervención comparables a los obtenidos en la TC. Aunque el tiempo de operación es más largo que con los procedimientos convencionales, una vez superada la curva de aprendizaje, a menudo lenta, dado que la téc-nica requiere de mucho entrenamiento, parece reducirse mucho el tiempo quirúrgico.

Pese a que los criterios de selección para MIVAT se han ido expandiendo, la mayoría de los grupos solo lo utilizan para tumores de bajo riesgo, lo que limita su uso. Recientemente hay algunos centros que están au-mentando la indicación a pacientes de riesgo interme-dio, aunque sin evidencia científica hasta el momento.

Según Materazzi y cols., este abordaje debe con-siderarse una opción válida para patología maligna en centros quirúrgicos seleccionados, ofreciendo al-gunas ventajas a los pacientes en términos de resulta-dos estéticos y recuperación posoperatoria. Aun así, tras 20 años de desarrollo y aplicación, se concluye que son necesarios un mayor número de estudios y con seguimientos más prolongados para determinar la equivalencia de los resultados oncológicos de este abordaje con respecto a la TC, por lo que queda en entredicho su aplicabilidad.

Abordajes endoscópicos remotos

Abordaje endoscópico transaxilar6-9

El abordaje endoscópico transaxilar fue descrito inicialmente por Ikeda y cols. a principios del siglo XIX. Desde entonces este procedimiento se realiza princi-palmente en el continente asiático, a diferencia de su


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aplicación anecdótica en el mundo occidental durante muchos años. Recientemente parece crecer su uso en determinados hospitales de Europa y Estados Uni-dos.

La técnica se basa en la insuflación de CO2 para lograr el espacio de trabajo y la colocación de troca-res a nivel axilar. En algunos grupos, como el nuestro, está descrita la colocación de un trocar periareolar, para lograr mayor triangulación. Las ventajas genera-les reportadas por los grupos con experiencia en esta técnica parecen ser: una mejor visión de la anatomía cervical durante la intervención; una menor hiperes-tesia cervical posoperatoria y una clara mejoría esté-tica, dado que las cicatrices obtenidas son pequeñas y quedan ocultas por el brazo en su posición natural. Además, no parecen existir diferencias en cuanto a las pérdidas hemáticas o las complicaciones posope-ratorias, al compararlo con la TC. Sin embargo, como contras para la aplicación de dicho abordaje están reportados: mayor tiempo quirúrgico y mayor gasto económico.

La vía axilar está consolidada para patología tiroi-dea benigna. También, a pesar de la falta de visión del lado contralateral y de una dificultosa curva de apren-dizaje, está reportado su uso en casos en los que esté indicada una hemitiroidectomía por un carcinoma papilar de tiroides (CPT). En cambio, la tiroidectomía total endoscópica vía axilar para pacientes con CPT, dado que requiere el abordaje por ambas axilas, es más controvertida y la evidencia publicada es menor. Como indicaciones más frecuentes para dicha hemi-tiroidectomía transaxilar, se encuentran las siguien-tes: pacientes menores de 45 años, tumores T1-T3, sin afectación ganglionar o con afectación ganglionar ex-clusivamente en el compartimento central ipsilateral (N0 o N1a) y la solicitud expresa del paciente.

Al igual que sucede con la mayoría de los aborda-jes remotos en el tiroides, solo los grupos orientales han demostrado evidencia de la tiroidectomía en-doscópica transaxilar y su eficacia para pacientes con cáncer papilar de tiroides con respecto a la seguridad técnica y oncológica, por lo que su aplicación en el mundo occidental es cuestionable.

La introducción de la robótica es cada vez más popular en todo el mundo, gracias al avance y a la adaptación de la tecnología, habiéndose descrito de muchas maneras. Uno de los abordajes más utiliza-dos es el gasless transaxillary robotic approach8, con se-ries publicadas con más de 5.000 casos realizados en un solo centro.

Su introducción a este abordaje aporta un mejor resultado estético, así como una reducción en las pérdidas hemáticas intraoperatorias en comparación

con la TC. Como inconvenientes están descritos: un mayor tiempo quirúrgico, a menudo disminuido al aumentar la experiencia del cirujano; una mayor can-tidad total en el drenaje, probablemente relacionada con una disección más amplia necesaria en este abor-daje, y algunos estudios describen un menor número de ganglios extraídos al realizar la linfadenectomía cervical, en comparación con el abordaje abierto.

El metaanálisis más amplio realizado hasta la fecha no encuentra diferencias estadísticamente significati-vas al comparar el abordaje robótico transaxilar con la TC en cuanto a: estancia hospitalaria; dolor poso-peratorio9; complicaciones o efectos adversos relacio-nados con la cirugía, como son la parálisis recurrencial o la hipocalcemia posoperatoria; tratamiento adyuvante con I-131 o recurrencia a corto plazo. Sin embargo, estos buenos resultados clínicos se acompa-ñaban de un gran incremento del tiempo operatorio y del coste del procedimiento.

Abordaje endoscópico biaxilo-biareolar (BABA)10,11

El abordaje biaxilo-biareolar (BABA) empleado ac-tualmente fue una modificación introducida por Choe en 2007 respeto a la descripción original de Shimazu, y es uno de los abordajes más populares en Asia, par-ticularmente en Korea. Emplea cuatro puntos de ac-ceso: dos incisiones de 10-11 mm periareolares y dos de 5 mm en ambas axilar; por una de las areolas se introduce la óptica y por el resto, instrumentos de trabajo y neuromonitorización. Mediante una disec-ción subcutánea y subplatismal, que evita el daño a la glándula mamaria y a las ramas del nervio supra-clavicular, se accede a la celda tiroidea y se realiza la tiroidectomía reproduciendo la técnica empleada en TC. El campo de trabajo se mantiene con presiones bajas de CO2 a 7 mmHg. Aparte del excelente resulta-do estético, presenta dos significativas ventajas frente a otras técnicas:

1. Mantiene el abordaje por línea media, familiar para el cirujano endocrino y permite evaluar y tratar enfermedad bilateral en el mismo acto quirúrgico.

2. Los puntos de acceso distantes permiten angu-laciones diversas que previenen el cruce de ins-trumentos y la imposibilidad de triangulación en un campo pequeño.

En sus orígenes hubo cierta controversia debido a su dificultad técnica, que no hacía posible la ge-neralización a la mayor parte de las patologías. Este problema se ha ido solucionando con la evolución


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tecnológica en ópticas e instrumentales y, sobre todo, tras la incorporación de la robótica, que ha supuesto el despegue de este abordaje, permitiendo incluso rea-lizar linfadenectomías funcionales laterocervicales. Se le ha atribuido una larga curva de aprendizaje, que la mayor parte de los autores con experiencia estiman en 35-40 cirugías. Al igual que todas las técnicas endos-cópicas, precisa de una adecuada selección de casos, atendiendo a características propias del paciente y de la patología. La edad y el sexo no son criterios de exclu-sión, si bien el sexo masculino se ha identificado como un factor independiente de mayor dificultad técnica, al igual que la obesidad significativa.

La patología benigna puede ser tratada por esta vía con un límite de diámetro nodular de 6-8 cm; sin embargo, en el caso de cáncer de tiroides, las indica-ciones se circunscriben a cáncer papilar de bajo riesgo menor de 4 cm. Son contraindicaciones los tumores localizados en la cara posterior, debido a un riesgo imprevisible de afectación del nervio recurrente la-ríngeo. También son criterios de exclusión la invasión de vísceras aerodigestivas o vasculares, no siéndolo la invasión limitada de los músculos pretiroideos ni la necesidad de asociar linfadenectomía.

Se ha publicado que el BABA (endoscópico o ro-bótico) requiere mayor tiempo quirúrgico y no se han evidenciado diferencias significativas en las tasas de dolor o estancia posoperatoria respecto a la TC. La tasa de disestesias centrotorácicas ronda el 40 %, pero desaparecen completamente a los 3 meses de la intervención. Respecto a la morbilidad asociada al procedimiento y a su comparación con la TC, no se han encontrado diferencias en lo relativo al sangrado o hematoma posoperatorio. La tasa de hipoparatiroi-dismo transitorio se sitúa en torno al 40 % y el per-manente es algo menor en el BABA robótico (0,9 vs. 1,8 %, p = 1), sin encontrarse diferencias significativas respecto a la TC, si bien es cierto que las definicio-nes de hipoparatiroidismo en la bibliogragía pueden llegar a ser bastante variables y, por tanto, su com-paración puede ser cuestionable. La tasa de parálisis recurrencial transitoria tras tiroidectomía total con linfadenectomía central asociada se ubicó alrededor del 14 %, con un 0,3-0,7 % de parálisis definitiva, da-tos que no difirieron a los encontrados en la TC.

En lo que respecta a su efectividad oncológica, pa-rece que en las linfadenectomías realizadas por BABA el número de ganglios extraídos fue menor que en la TC, siendo superior la vertiente robótica a la endos-cópica; por otro lado, en algunos trabajos no se han evidenciado estas diferencias. Sin embargo, este he-cho no parece transferirse a diferencias significativas entre BABA y TC en niveles de tiroglobulina estimu-

lada o en captación de yodo radiactivo posoperatorio, lo que sugiriere que ambas técnicas son igualmente efectivas en el objetivo de la resección completa. Dado que el abordaje por BABA es muy reciente, no exis-ten estudios comparativos a largo plazo de recurrencia o supervivencia. Chai y cols. no encontraron dife-rencias significativas en recurrencia a 40,2 meses en carcinoma papilar de tiroides de 3-4 cm.

Por último, la tiroidectomía por BABA encarece significativamente los costes respecto a la TC, espe-cialmente en su abordaje robótico.

A modo de resumen, podría decirse que la tiroidec-tomía por BABA, aunque es un procedimiento joven, es un recurso más en el armamentario del cirujano endocrino. Realizando una adecuada selección de pa-cientes, es posible mantener unos resultados iguales a la TC y proporcionar una satisfacción estética muy elevada. La incorporación de la robótica al abordaje BABA es aún más reciente, pero ya ha supuesto una reducción de las dificultades técnicas y un incremento del espectro de patologías a las puede aplicarse.

Abordaje endoscópico transoral12-15

El abordaje endoscópico transoral (TOETVA) es la más reciente incorporación. Aunque sus orígenes se remontan a 2009, con la publicación de la primera serie firmada por Benhidjeb, esta fue rápidamente abando-nada, pues el abordaje con el trocar óptico ubicado en el suelo de la boca generaba importante morbilidad. El cambio en la posición de los trocares, del suelo de la boca al vestíbulo, diseñado por Richmon en 2011, supuso un importante avance, y en 2015 el grupo de Lee introdujo la robótica. A pesar de las mejoras, se publicaban altas tasas de lesión temporal/permanen-te del nervio mentoniano. La solución a este problema vino de la mano de Anuwong, al mover la posición de los trocares laterales hacia el borde libre del labio, y publicó así un 0 % de lesión del nervio mentonia-no en su serie inicial de 60 pacientes en 2016. Actual-mente se trabaja con un trocar central de 10-11 mm para la óptica, ubicado en el centro del vestíbulo y dos laterales de 5 mm para instrumentación y neuromoni-torización. Se realiza un flap subplatismal que se man-tiene con bajas presiones de CO2 a 6-7 mmHg.

Los defensores de esta técnica argumentan que el abordaje transvestibular es la mejor vía de abordaje, puesto que:

• Es el que mantiene una menor distancia desde su punto de abordaje hasta la glándula.

• Mantiene una visión central y se puede realizar cirugía bilateral.


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• La incisión queda realmente escondida, no es visible.

• La disección craneocaudal de la glándula y del nervio recurrente laríngeo es familiar para el cirujano endocrino.

• Puede realizarse con material endoscópico es-tándar.

Sus detractores argumentan que:

• Tiene poca capacidad de triangulación.• Existen dificultades en la retracción de los múscu-

los pretiroideos. • Hay limitación en el volumen de la glándula

que se va a tratar, por lo que es necesario frag-mentarla en algunos casos para su extracción.

• El abordaje se realiza desde una cavidad conta-minada.

• Altas tasas de parestesias perimentonianas.

No se ha tratado mucho el tema de la curva de aprendizaje, pero es lógico pensar que los cirujanos que afrontan este nuevo abordaje tienen experiencia en otros procedimientos endoscópicos cervicales, lo que amortigua esta curva.

Actualmente los grupos con experiencia sugieren como indicaciones:

1. Diámetro máximo de la glándula no superior a 10 cm.

2. Volumen tiroideo ≤ 45 ml.3. Tamaño máximo del nódulo dominante ≤ 50 mm. 4. Lesiones benignas en el contexto del nódulo ti-

roideo. 5. Bethesda 3 o 4. 6. Microcarcinomas papilares sin evidencia de

metástasis linfoganglionares.

Las contraindicaciones vienen marcadas por el ta-maño de la glándula o el diámetro del mayor nódulo, la localización tumoral en la cara posterior y la pre-sencia de adenopatías laterocervicales positivas. Tam-bién son contraindicaciones la sospecha de afectación de vísceras aerodigestivas, la presencia de infección activa en la cavidad oral y las intervenciones en el contexto de recurrencia de la enfermedad primaria.

La tecnología robótica se ha introducido en este campo, si bien es cierto que la experiencia es muy re-cortada, con series pequeñas de diversos centros asiá-ticos y norteamericanos.

Es difícil encontrar bibliografía extensa sobre morbi-lidad del procedimiento, las más amplias son las publi-cadas por Anuwong, con 425 pacientes, y la de Wang,

con 150. El primero comunica unas cifras de parálisis recurrencial e hipoparatiroidismo transitorio del 6 y 11 %, respectivamente, con 0 % de lesiones definitivas, 0,7 % de lesión temporal del nervio mentoniano con 0 % de lesión definitiva, tres conversiones a TC y una reintervención por hematoma. El tiempo quirúrgico es significativamente más largo frente a la TC (100,8 vs. 79,4 min, p = 1,61 × 10-10). La percepción del dolor fue menor en el brazo de TOETVA. La serie de Wang incluye un sustantivo número de pacientes, 108, con carcinoma papilar de tiroides < 3 cm, sin enfermedad laterocervical. La media de ganglios aislados de la pie-za de 8,2 +/- 4,7, dos parálisis recurrenciales definiti-vas y un 32 % de hipoparatiroidismo transitorio y 0 % de definitivo. Es demasiado pronto para tener datos de recurrencia o supervivencia fiables.

PERSPECTIVAS DE FUTURO

Los abordajes endoscópicos en patología endocrina cervical se están abriendo paso en nuestro país, los avances tecnológicos nos ayudan y los pacientes cada vez lo demandan más. Múltiples grupos a lo largo de nuestra geografía están comunicando sus primeras experiencias tras haber realizado los correspondien-tes programas formativos.

Son abordajes técnicamente complejos, requieren adecuada formación y experiencia en cirugía endocrina y endoscópica, y como mínimo deben ofrecer una mor-bimortalidad igual al abordaje convencional. En ningún caso, el abordaje deberá suponer un cambio en la técnica necesaria para tratar adecuadamente la patología.

En estos momentos, el beneficio más obvio es prin-cipalmente estético, hecho no infravalorable, puesto que el cuello es una región permanentemente visible y gran parte de la población que atendemos es joven y debemos intentar ofrecerles constantes mejoras.

Nuestra sociedad, perfil de pacientes y patología, así como nuestros sistemas sanitarios, poco o nada tienen que ver con los asiáticos, por tanto, es im-predecible cuál va a ser su evolución, pero sí parece claro que no es una moda y han llegado para ocupar un lugar. La aplicación a la patología benigna muy probablemente crecerá rápidamente en nuestro país, puesto que la evidencia bibliográfica no se muestra en su contra, pero la aproximación a la patología on-cológica debe ser cauta. Es esperable que este cam-po experimente vaivenes en los próximos años, de forma similar a lo que sucedió a la introducción de la laparoscopia en el cáncer colorrectal o las indi-caciones de cirugía en carcinomatosis peritoneal. Se abre ante nosotros una oportunidad para mejorar la calidad asistencial en la cirugía endocrina, similar a


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la que supusieron en su día los instrumentos de sella-do o la monitorización nerviosa. Corresponderá a los miembros de nuestra sociedad científica evaluar las indicaciones, seleccionar los mejores abordajes, gene-rar registros de morbilidad y consensuar su futuro.

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RESUMEN

La cirugía del cáncer papilar de tiroides (CPT) es con-siderada de alto riesgo dentro de la cirugía tiroidea y, como tal, es de las que más pueden beneficiarse de la neuromonitorización intraoperatoria (NMI) del nervio laríngeo recurrente (NLR). Se ha revisado la bibliografía específica sobre NMI en CPT para valorar su utilidad en esta patología. Los aspectos técnicos no difieren sustancialmente de su empleo en tiroidecto-mías por otra causa, salvo por la situación específica de infiltración del NLR, donde puede ser de gran uti-lidad en la toma de decisiones, y por la particularidad de poder monitorizar también otras estructuras ner-viosas que se ponen en riesgo durante las disecciones ganglionares. Aunque hay pocos estudios específicos sobre NMI en CPT, los resultados son similares a los de otras series de tiroidectomías, mostrando ser una gran ayuda para los cirujanos, aunque sin conseguir una reducción estadísticamente significativa de las le-siones definitivas del NLR.

Palabras clave: cáncer de tiroides, neuromonitori-zación intraoperatoria, cirugía.

INTRODUCCIÓN

La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una complicación muy seria y, en general, la más temida por los cirujanos en la cirugía de la glándula tiroides: está directamente relacionada con la acción manual del cirujano y conlleva un deterioro importante de la calidad de vida del paciente. La identificación vi-sual no ofrece por sí sola garantías suficientes para evitar la lesión nerviosa y garantizar la indemnidad funcional, dado que persisten parálisis recurrenciales inesperadas con integridad anatómica nerviosa evi-

Utilidad de la neuromonitorización en la cirugía del cáncer de tiroidesm. duRán PoVeda1, J. m. maRtoS maRtínez2

1Servicio de Cirugía General. Hospital Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. 2Unidad de Cirugía Endocrina. UGC de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla


dente. Integridad anatómica no es siempre sinónimo de integridad funcional, ya que una de las causas más frecuentes de lesión recurrencial con integridad ana-tómica es la tracción del nervio.

La monitorización nerviosa intraoperatoria (NMI) constituye una herramienta de apoyo a la cirugía ti-roidea introducida abiertamente en la práctica clínica en los últimos años con el objetivo de reducir la tasa de lesión recurrencial. Aunque su uso sistemático no está completamente establecido en la práctica habi-tual, son cada vez más los grupos que se apoyan en su utilización basándose en tres aspectos clave: la fa-cilitación en la identificación del nervio recurrente, la ayuda a la disección una vez identificado el nervio y, fundamentalmente, la capacidad de emitir un pro-nóstico funcional nervioso en el posoperatorio. Su empleo aporta una mayor facilidad para la identifica-ción del nervio, un mayor peso para la formación del residente, una mejoría en los resultados del proceso y una disminución de potenciales responsabilidades al amparo de un mayor soporte legal1.

El uso de la NMI facilita la identificación funcional de la ramificación extralaríngea del nervio recurren-te y evidencia variantes anatómicas (nervio laríngeo inferior no recurrente). La ramificación extralaríngea del nervio recurrente es una eventualidad anatómi-ca bien conocida que se presenta hasta en el 85 % de los casos. Aunque habitualmente el nervio recurrente se bifurca en dos ramas, anterior y posterior, se han identificado hasta ocho ramas terminales del nervio2. La ramificación del nervio se produce típicamente a nivel del ligamento de Berry en los últimos 1 a 2 cm de su curso cervical, antes de su entrada en la laringe; esta zona representa el sitio anatómico más vulnera-ble para la lesión nerviosa durante la tiroidectomía. Su conocimiento e importancia clínica son decisivas


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para el cirujano, ya que la ramificación nerviosa del nervio recurrente representa un factor de riesgo para la parálisis nerviosa transitoria y permanente des-pués de la cirugía, por lo que es crucial la verificación de la integridad funcional y anatómica de sus ramas. La funcionalidad individual de las ramas bifurcadas, clasificadas como ramas anterior y posterior, no está claramente establecida, tanto para la laringe como para la faringe (disfagia posoperatoria), y admite, en diferentes series, actividad motora a expensas de la rama posterior del nervio recurrente y no exclusiva-mente limitada a su rama anterior3.

La utilización de la NMI cobra especial interés en situaciones en las que el nervio recurrente está ex-puesto a mayor riesgo de lesión, como en grandes bocios, enfermedad de Graves Basedow, disecciones ganglionares del compartimento central y, especial-mente, en reintervenciones. Si bien no se ha estableci-do que reduzca de manera estadísticamente significa-tiva las lesiones definitivas del nervio4-7, es evidente que representa una ayuda importante para el cirujano en estas situaciones, tanto en su variante de NMI in-termitente (Figura 1) como continua (Figuras 2 y 3), siendo segura para el paciente e incluso coste/efec-tiva cuando se consideran todos los aspectos que im-plican estas lesiones de forma global8-12.

Sin embargo, el uso de la NMI en la tiroidecto-mía no puede reemplazar jamás a un exhaustivo co-nocimiento de la anatomía quirúrgica cervical y sus variantes ni al desempeño de una meticulosa y ade-cuada técnica operatoria, donde la identificación vi-sual y exposición rutinaria del nervio constituye el gold standard para preservar el NLR y sus ramas du-rante la intervención. Esto es especialmente válido

en el tratamiento del cáncer de tiroides, donde, sobre todo en los casos más avanzados, tanto en relación con la tiroidectomía como con los vaciamientos gan-glionares, el número de estructuras anatómicas y, en particular, nerviosas que se ponen en riesgo es muy superior al de la tiroidectomía por causa benigna, in-crementándose aún más estos riesgos en el tratamien-to quirúrgico de las recidivas.

NMI Y CÁNCER DE TIROIDES

Técnica de la NMI en el cáncer de tiroides

La forma de utilizar la NMI en la cirugía del cáncer de tiroides no difiere, en general, de la empleada en tiroidectomías por otra patología. La información mínima necesaria para una correcta evaluación de la MNI incluye un examen laríngeo preoperatorio

Figura 1. Neuromonitorización intermitente en el transcurso de una tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar central por cáncer de tiroides. Lado izquierdo.

Figura 2. Colocación del electrodo de neuromonitorización continua en el nervio vago derecho.

Figura 3. Electrodo de neuromonitorización continua colocado en el nervio vago derecho.


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(laringoscopia L1), estimulación intraoperatoria ini-cial del nervio vago (NV) (V1), estimulación intraoperatoria inicial del NLR (R1), estimulación in-traoperatoria final NLR (R2), estimulación intraoperatoria final del NV (V2) y un examen laríngeo poso-peratorio (L2). El proceso finaliza con la recogida de toda la información intraoperatoria en un informe en el que se especifica la actividad EMG de la interven-ción (V1, R1, R2, V2). La descripción del uso, manejo, interpretación y limitaciones de la NMI, así como la monitorización de la rama externa del nervio laríngeo recurrente, se aleja del objetivo de este capítulo, por lo que se remite al lector a las guías de consenso del International Intraoperative Monitoring Study Group (Randolph, Laryngoscope 2011) e International Neu-ral Monitoring Study Group (Barczyński, Laryngos-cope 2013).

Para la NMI continua solo es precisa la colocación de un electrodo específico en el nervio vago del lado que se está interviniendo, que proporciona un registro con-tinuo casi en tiempo real de la amplitud y latencia de la señal, que se verán modificadas por la realización de maniobras de riesgo8. Esta técnica puede emplearse conjuntamente a la NMI intermitente, disponiendo de las aportaciones de ambas (Figuras 4 y 5).

Por último, hay que mencionar que también se ha descrito el empleo de la NMI tanto intermitente como continua en la tiroidectomía endoscópica por cáncer de tiroides, con técnica específica, y sus autores refie-ren buenos resultados13,14.

Otras aportaciones de la NMI en el tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides

Además de las aportaciones descritas para tiroidecto-mías por cualquier causa, se han descrito beneficios específicos de la NMI en el cáncer de tiroides.

Actuación ante el nervio recurrente afectado por el cáncer

El empleo de la NMI puede permitir a los cirujanos endocrinos discernir en el campo quirúrgico la actua-ción más adecuada ante un nervio laríngeo recurrente con aparente o evidente infiltración tumoral.

Al tratar un carcinoma papilar de tiroides, cuando la laringoscopia preoperatoria muestra una funcionali-dad normal, probablemente no se planteen problemas para decidir sobre el campo quirúrgico la actitud en estos casos, donde, en general, no habrá dudas sobre la posibilidad de preservación del nervio. El problema comienza cuando dicha laringoscopia muestra una parálisis recurrencial. En estos casos, es preceptivo un estudio preoperatorio exhaustivo, con tomografía axial

computarizada (TAC) de corte fino y, ante la sospecha fundada de invasión de la laringe, tráquea o esófago, la realización de las pertinentes endoscopias o traqueo-broncoscopias y toma de muestras, si procede, para va-lorar la extensión de la afectación. El manejo de estas situaciones excede de los objetivos de este capítulo.

En presencia de parálisis recurrencial en la larin-goscopia con aparente infiltración o englobamiento del NLR, es cuando entra en juego la NMI8,15. Si la neuroestimulación del vago homolateral o del nervio distal a la afectación tumoral presenta respuesta elec-tromiográfica positiva (basada fundamentalmente en la amplitud de la señal), debe tratar de preservarse el nervio siempre que pueda realizarse sin dejar restos tumorales importantes, asociando posteriormente la administración de radioyodo y, en su caso, radiotera-

Figura 4. Neuromonitorización combinada en el transcurso de una tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar central por cáncer de tiroides. Mapeo del NLR derecho previo a la disección.

Figura 5. Información disponible durante la neuromonitorización combinada intermitente y continua.


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pia externa. La recomendación se basa en que, incluso en nervios con parálisis de cuerda vocal en la larin-goscopia, la resección del nervio puede tener un im-pacto negativo sobre la función vocal, probablemente por pérdida de trofismo de la cuerda vocal por la de-nervación completa. En el caso de no obtenerse res-puesta electromiográfica, tras cerciorarse de que no se trata de una pérdida de señal por fallo del sistema, la invasión tumoral obligará al sacrificio del nervio. Como recalcan los autores que plantean este algorit-mo, las actuaciones propuestas deben ponerse en el contexto de otros factores pronósticos importantes de la neoplasia como la histología, edad, sexo, etc.

Esta evaluación intraoperatoria de la función del nervio ha llevado a algunos autores a proponer, tam-bién en el cáncer de tiroides, especialmente en los casos avanzados, la realización de cirugía por etapas (staged surgery) si se detecta lesión del NLR en un lado, refiriendo buenos resultados oncológicos y de morbi-lidad y buena aceptación por parte de los pacientes8,16.

NMI de otros nervios cervicales en el cáncer avanzado de tiroides

Se ha descrito la NMI del nervio frénico en los cánce-res de tiroides con afectación ganglionar importante en el nivel IV, así como en casos con afectación me-diastínica, con buenos resultados en cuanto a la iden-tificación y preservación del nervio17. Si bien la pará-lisis unilateral del diafragma, en general, no presenta consecuencias graves, pudiendo estar los pacientes todavía asintomáticos, este recurso técnico puede ser incluso más interesante en pacientes con afectación ganglionar masiva de ambos compartimentos latera-les del cuello, al tener la parálisis diafragmática bila-teral consecuencias más graves.

Aunque no se ha encontrado bibliografía sobre su aplicación clínica en cáncer de tiroides, los autores del presente capítulo emplean de manera habitual la es-timulación del nervio espinal en el transcurso de la disección del nivel II, especialmente cuando este tiene una afectación tumoral importante o en reinterven-ciones, lo que facilita la identificación y preservación del nervio en estos casos complejos. Puede realizarse tanto de forma visual por la contracción del músculo trapecio a la estimulación como registrando la acti-vidad mediante la colocación de electrodos en dicho músculo.

Resultados de la NMI en el tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides

Existen pocos estudios específicos sobre la influencia de la NMI en los resultados y morbilidad de la ciru-

gía del cáncer de tiroides; habitualmente se incluyen en estudios más amplios que las engloban como “tiroidec-tomías de alto riesgo” (reintervenciones, cáncer, hiper-tiroidismos, bocios endotorácicos, fundamentalmente).

Partiendo de un valor electromiográfico inicial re-comendado con una onda de 500 µV o más, con una amplitud de 250 µV o superior al final de la cirugía, puede considerarse que el paciente presentará un NLR funcionalmente normal8.

En cuanto al objetivo fundamental de la NMI (la reducción de las lesiones de los NLR), los resulta-dos de las series específicas sobre NMI en cáncer de tiroides no difieren de forma llamativa de los resulta-dos de series más amplias de tiroidectomías por dife-rentes patologías, mostrando una reducción global de las lesiones, aunque fundamentalmente a expensas de las parálisis recurrenciales temporales y, especial-mente, en las reintervenciones18-20, aunque las diferen-cias no alcanzan significación estadística.

CONCLUSIONES

La NMI en el tratamiento quirúrgico del CPT es una herramienta que puede dar seguridad al cirujano y aportar información valiosa para la toma de decisio-nes, sobre todo en la situación específica de infiltra-ción del NLR, donde puede ser de gran utilidad, y también en la identificación y preservación de otras estructuras nerviosas que se ponen en riesgo durante las disecciones ganglionares. Aunque hay pocos estu-dios específicos sobre NMI en CPT, los resultados son similares a los de otras series más amplias de tiroi-dectomías por diversas causas, muestran ser una gran ayuda para los cirujanos y reducen de forma global la morbilidad del NLR, aunque sin conseguir una re-ducción estadísticamente significativa de sus lesiones definitivas.

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RESUMEN

El objetivo de este capítulo es facilitar el manejo diagnóstico y terapéutico del cáncer diferenciado de tiroides en dos situaciones poco frecuentes: mujer embarazada y en la infancia. En ambos casos el pro-nóstico es favorable, similar o mejor que en el adulto. Las principales diferencias con respecto al manejo del cáncer de tiroides en el adulto son: en la mujer em-barazada, se programará la cirugía tras el parto (no empeora el pronóstico), salvo en histologías agresivas o clínica compresiva, y está contraindicado el radio-yodo, por lo que se debe esperar entre 4-8 semanas tras el parto para administrarlo. En la infancia la dife-rencia más importante estriba en estratificar el riesgo de recidiva/persistencia de la enfermedad para selec-cionar a aquellos pacientes de alto riesgo que necesi-ten tratamiento con radioyodo, disminuyendo así el riesgo de aparición de segundos tumores. Y en caso de recidiva, valorar siempre que sea posible el trata-miento quirúrgico.

Palabras clave: cáncer diferenciado de tiroides, embarazo, infancia, yodo.

INTRODUCCIÓN

El cáncer asociado al embarazo es aquel que se diag-nostica durante la gestación o hasta 1 año después del parto. Es la segunda neoplasia más frecuente diag-nosticada durante el embarazo, después del carcino-ma de mama, con 14 casos cada 100.000 embarazos, aproximadamente.

Epidemiológicamente parece existir un mayor ries-go de cáncer papilar de tiroides (CPT) en mujeres mul-típaras y, aunque la mayoría de los estudios indican un comportamiento similar al de los diagnosticados fuera

Situaciones especiales. Cáncer de tiroides en el embarazo y en la infanciaP. LuenGo PIeRRaRd, m. coLLado GuIRao

Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Correspondencia: [email protected]; [email protected]

del embarazo, hay publicaciones recientes que indican que la tasa de recidiva/persistencia es algo mayor en-tre los diagnosticados en el embarazo1. A diferencia de otros cánceres asociados al embarazo, no hay constancia de metástasis en la placenta o en el feto.

El pronóstico global sigue siendo muy bueno, por lo que se recomienda, en términos generales, una vez diagnosticado un cáncer de tiroides en el emba-razo diferir la cirugía hasta después del parto (Re-comendación 31 de la guía ATA ‒American Thyroid Asociation‒ 20152). La guía británica3 no se posiciona claramente y deja abierta la posibilidad de diferir la cirugía hasta después del parto o realizarla durante el segundo trimestre del embarazo.

MANEJO DEL CÁNCER DE TIROIDES DURANTE EL EMBARAZO

El diagnóstico y tratamiento del CPT es similar en la mujer no embarazada, salvo en el uso de radioyodo. Hay acuerdo general en la utilización de la ecogra-fía para el diagnóstico y seguimiento y en la punción aspiración con aguja fina (PAAF) para el diagnóstico histológico; sin embargo, la utilización de radionucleó-tidos tanto para uso diagnóstico como terapéutico está totalmente contraindicada durante la gestación.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de elección es el mismo que para mujeres no embarazadas, tiroidectomía total con o sin linfadenectomía y en algunos casos muy selec-cionados hemitiroidectomia (Recomendación 35 de la guía ATA 20152). El problema es el momento de reali-zar la cirugía; tanto la guía ATA como de la BTA están de acuerdo en que debe evitarse la cirugía durante


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el primer y tercer trimestre del embarazo, ya que la realizada durante el primer trimestre tiene riesgo de provocar aborto o malformaciones fetales inducidas por algunos anestésicos y la efectuada en el tercer tri-mestre tiene el riesgo de parto pretérmino, así como un difícil manejo del hipotiroidismo posquirúrgico hasta lograr ajustar la dosis de levotiroxina.

No obstante, hay excepciones a la regla general de diferir el tratamiento quirúrgico. Las situaciones en las que se recomienda la cirugía durante el segundo trimes-tre de la gestación son: aumento del tamaño del nódulo (mayor del 50 % del volumen o mayor del 20 % en dos dimensiones) antes de las 24-26 semanas o aparición de adenopatías metastásicas y, por supuesto, hay absoluto acuerdo en casos, no frecuentes, de histología agresiva o enfermedad localmente avanzada, con sintomatología compresiva4. Sin embargo, si el nódulo está estable en la mitad de la gestación o es diagnosticado en la segunda mitad del embarazo, la cirugía se debe realizar después del parto. Para detectar estas situaciones la guía ATA re-comienda realizar una ecografía cervical cada trimestre. Es importante que la decisión del momento de la ciru-gía sea tomada por un equipo multidisciplinar haciendo participe a la paciente y a su familia.

Múltiples comunicaciones confirman que el pro-nóstico de la mujer con cáncer de tiroides bien dife-renciado, diagnosticado y no tratado durante el em-barazo es similar al de las mujeres no embarazadas2.

Si la cirugía no es realizada hasta después del par-to, la guía BTA indica que no hay evidencia a favor ni en contra para realizar tratamiento supresivo de la TSH. Sin embargo, la guía ATA recomienda si la TSH es > 2 mU/l, comenzar con levotiroxina con el obje-tivo de mantener la TSH en el límite bajo de la nor-malidad: 0,3-2,0 mU/l durante toda la gestación. Se deben realizar controles de T4 y TSH mensualmente y de tiroglobulina trimestralmente.

La aplicación de estudios moleculares en la mujer embarazada cuando la PAAF es indeterminada, teó-ricamente nos podría ayudar, pero no tiene ninguna evidencia dado que no hay ninguna publicación que valide este tipo de análisis en este grupo de mujeres.

Tratamiento con radioyodo

El tratamiento con radioyodo está contraindicado du-rante el embarazo por los efectos adversos sobre el feto (hipotiroidismo, retraso mental, malformaciones y tumores). Tampoco se debe administrar durante la lactancia, dado que se concentra de manera impor-tante en la leche materna. Se recomienda el tratamien-to a partir de las 4 semanas según la guía ATA 2015 (8 semanas según la guía BTA).

Los distintos autores recomiendan retrasar el si-guiente embarazo después de 6-12 meses de finalizar el tratamiento, para evitar malformaciones fetales o abortos espontáneos5.

CÁNCER DE TIROIDES EN LA INFANCIA

Introducción

El CPT en la infancia (0-18 años) es poco frecuente, con una incidencia de 0,35-1 caso por cada 100.000 ha-bitantes, representa el 0,5-3 % de todos los cánceres y es el octavo cáncer más frecuente entre los 15-19 años y el segundo entre el sexo femenino6-8.

El comportamiento del CPT difiere según la edad en el momento del diagnóstico; es más agresivo y de peor pronóstico cuando ocurre en la edad prepuberal8.

Existen importantes diferencias con respecto al CDT del adulto:

• El hallazgo de un nódulo tiroideo en la infancia tiene más probabilidades de ser maligno (22-26 %) que en el adulto (5-10 %)9-10.

• En el momento del diagnóstico, es más frecuente el hallazgo de metástasis ganglionares, afectación extratiroidea y metástasis pulmonares.

• Cuando existe enfermedad locorregional avan-zada, el pronóstico es mejor, la mortalidad es menor y la supervivencia libre de enfermedad es mayor que en los adultos. Debido, probable-mente, a diferencias moleculares presentes en la infancia, que condiciona una mejor respuesta terapéutica al radioyodo. En contrapartida, se ha observado en los supervivientes de CPT en la infancia que existe una mortalidad incremen-tada debida a segundos tumores en posible rela-ción con la radiación con yodo11.

De tal manera, que el tratamiento del CPT en la infancia se basa en la estratificación del riesgo de re-currencia/persistencia, para reservar los tratamientos más agresivos para los cánceres de mayor riesgo, con el fin de mantener la misma mortalidad y reducir las potenciales complicaciones derivadas del tratamiento con radioyodo10.

Manejo del cáncer papilar de tiroides en la infancia

Evaluación preoperatoria

La presentación más habitual es la del nódulo tiroideo palpable, adenopatías palpables o el hallazgo incidental de un nódulo o metástasis, en una prueba radiológica.


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Es necesaria la realización de una ecografía cervi-cal con estudio del compartimento central y lateral, para identificar una posible afectación ganglionar. En caso de masas tiroideas grandes o conglomerados adenopáticos, se recomienda la realización de una re-sonancia magnética nuclear (RMN) o una tomografía axial computarizada (TAC) cervical para optimizar la estrategia quirúrgica10.

Se debe realizar una PAAF del nódulo y de las adenopatías sospechosas.

Tratamiento

De los pacientes que presentan una histología maligna, el 90 % tendrá un cáncer papilar de tiroides (CPT); el cáncer folicular de tiroides (CFT) es poco frecuente.

El CPT suele ser bilateral y multifocal, con fre-cuente afectación ganglionar y metástasis a distancia. Mientras que el CFT, suele ser unifocal y raramente hay afectación ganglionar. Por lo que se describirá su manejo terapéutico por separado.

En el tratamiento del cáncer papilar de tiroides la cirugía es el pilar del tratamiento y debe ser realizada en un centro hospitalario y por un equipo multidis-ciplinar especializado en cirugía endocrina. Está in-dicada la tiroidectomía total (TT) asociada a linfade-nectomía del compartimento central (LCC) si existe afectación extratiroidea y/o afectación ganglionar. La indicación de LCC profiláctica deber realizarse de forma individualizada, basándose en el tamaño del tumor, la focalidad y la experiencia del cirujano.

Queda por demostrarse si la LCC profiláctica, que se asocia a la TT, aporta beneficios en el tratamiento en términos de disminución de la necesidad de trata-miento con radioyodo, reducción de la recidiva local y, por tanto, del número de reintervenciones y au-mento del tiempo de supervivencia libre de enferme-dad. La linfadenectomía lateral está indicada en caso de metástasis ganglionares10.

Tras la cirugía, el objetivo principal estriba en identi-ficar a los pacientes de alto riesgo (recidiva/persistencia de la enfermedad) que se beneficiarán del tratamiento con radioyodo, diferenciándolos de aquellos de bajo riesgo, que no se beneficiarían. De esta manera, se pre-tende individualizar el tratamiento, minimizando el im-pacto del radioyodo. La Guía de la ATA de 2015 clasifica a los pacientes en tres grupos10:

• Bajo riesgo: tumor confinado al tiroides, N0 o N1a.• Riego intermedio: afectación extensa N1a o mí-

nima N1b. • Alto riesgo: T4, afectación ganglionar extensa o

metástasis a distancia.

La estadificiación posquirúrgica se realiza a las 12 semanas de la cirugía, los de bajo riesgo mediante la determinación de la tiroglobulina (Tg) y los de ries-go intermedio y riesgo alto con la determinación de la Tg estimulada y rastreo con I-13112.

La ablación con radioyodo está indicada en caso de persistencia locorregional de la enfermedad, enfer-medad ganglionar que no se puede resecar quirúrgi-camente o metástasis a distancia.

La supresión de la TSH se realiza en función de la estratificación del riesgo y es un pilar importante en el grupo de alto riesgo, aunque existen pocos estudios de las consecuencias que puede suponer mantener suprimida la TSH en la infancia. Por este motivo, la ATA recomienda en los pacientes de bajo riesgo man-tener la TSH entre 0,5-1 mIU/l, en los de medio riesgo entre 0,1-0,5 mIU/l y en los de alto riesgo < 0,1 mIU/l.

En los niños sin evidencia de enfermedad, se debe mantener la TSH en niveles normales o en el rango normal-bajo; en cambio, si existe o se sospecha persis-tencia de la enfermedad, la supresión debe mantener-se en el tiempo10.

El manejo de la enfermedad persistente/recurrente debe ser individualizada según la edad, la estratifi-cación del riesgo inicial, la presencia de metástasis a distancia, el tratamiento previo realizado y las carac-terísticas del tumor (tamaño, extensión, localización anatómica y avidez por el yodo).

Si la enfermedad es macroscópica (> 1 cm), locali-zada en el cuello, en territorio ganglionar no interve-nido previamente y sin metástasis a distancia, se debe considerar el tratamiento quirúrgico; de lo contrario, se realizará tratamiento con radioyodo. En caso de reintervención, se debe estratificar nuevamente el riesgo para valorar la necesidad o no de radioyodo10.

Seguimiento

La recurrencia en el CPT puede darse hasta 40 años des-pués del diagnóstico; por este motivo, el seguimiento debe hacerse durante toda la vida y deberá ser menos estrecho en caso de no existir evidencia de enfermedad10.

CONCLUSIONES

El tratamiento del CPT en la infancia ha cambiado, ya que ha pasado de un tratamiento más agresivo, con TT y radioyodo en todos los casos, a un tratamiento basado en la estratificación del riesgo que permite un tratamiento más individualizado, evitando el radio-yodo en los pacientes de bajo riesgo y disminuyendo de esta forma la aparición de segundos tumores que condicionan el pronóstico del paciente.


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