consenso español de tag

8/18/2019 Consenso Español de TAG

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Consensoespañol sobre el

trastornode ansiedadgeneralizada


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El contenido de esta publicación se presenta como un servicioa la profesión médica, reflejando las opiniones, conclusiones ohallazgos propios de los autores incluidos en la publicación.Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesaria-mente los de Wyeth, ni los de ninguna de sus afiliadas, por loque Wyeth no asume ninguna responsabilidad derivada de lainclusión de las mismas en dicha publicación.


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Consensoespañol sobre el

trastorno

de ansiedadgeneralizada

Coordinador

José Giner UbagoServicio de Psiquiatría, Hospital Universitario, Sevilla;

Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina,

Universidad de Sevilla


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Reservados todos los derechos.Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo lassanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquiermedio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribuciónde ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos.

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Passeig de Gràcia 84, 1.o - 08008 Barcelona (España)www.ArsXXI.com

ISBN 84-9751-112-3

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COMITÉ DIRECTOR

Prof. Enrique BacaMadrid

Prof. Julio BobesOviedo

Prof. José GinerSevilla

Prof. Jerónimo SaizMadrid

V

Miembros del Comité

COMITÉ CONSULTOR

Presidentes

Prof. Salvador CerveraPamplona

Prof. Carmen LealValencia

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Miembros

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Prof. José Luis CarrascoMadrid

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Prof. Javier García CampayoZaragoza

Prof. Juan GibertCádiz

Prof. Paz GonzálezOviedo

Prof. Ramón GraciaTenerife

Prof. Miguel GutiérrezBilbao

Prof. Joan MassanaBarcelona

Prof. Miguel Roca

Palma de Mallorca

Prof. Salvador RosBarcelona

Dr. Francisco VidalLugo


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Dentro de la serie de Consensos iniciada hace unos años por la SociedadEspañola de Psiquiatría sobre distintas patologías psiquiátricas, presenta-mos ahora el CONSENSO ESPAÑOL SOBRE EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALI-ZADA. Nuestro objetivo, al igual que en los anteriores, ha sido la puesta al díade un tema clínico, especialmente en sus aspectos más problemáticos, y so-bre todo conocer la opinión que sobre él tienen los psiquiatras españoles.

En la primera parte los autores llevan a cabo una cuidada y exhaustivarevisión del trastorno de ansiedad generalizada, que abarca todos los aspec-

tos, desde la epidemiología y etiopatogenia al diagnóstico y tratamiento, ha-ciendo especial mención a los más polémicos o controvertidos.

La encuesta realizada a los psiquiatras contiene las respuestas a todos losaspectos mencionados. En ella aparecen distintos grados de acuerdo: muyelevado en lo referente al tratamiento, por ejemplo, y menor en lo que se re-fiere al diagnóstico y etiopatogenia. La comorbilidad es también un aspectocomplejo: elevada, ¿pero por la utilización de los criterios operativos de diag-nóstico al uso, o por la ausencia de un sistema categorial?

Es evidente que la falta de validación de éste, como de otros diagnósti-cos, condiciona la diversidad de criterios entre los profesionales.

Desde la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental queremos

agradecer a los profesores J. Giner, E. Baca, J. Bobes y J. Saiz su excelentetrabajo y dedicación, y a todos los encuestados su colaboración. Asimismo,nuestra gratitud a Wyeth, que ha patrocinado desinteresadamente este Con-senso.

CARMEN LEAL CERCÓSCatedrática de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia;

Jefe de Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario, Valencia

VII

Prólogo


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1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 11.1. Definición del trastorno de ansiedad generalizada................... 11.2. Epidemiología ................................................................................ 31.3. Etiopatogenia ................................................................................. 51.4. Manifestaciones clínicas ............................................................... 61.5. Curso ............................................................................................... 71.6. Tratamiento .................................................................................... 91.7. Conclusiones................................................................................... 13

Bibliografía..................................................................................... 15

2. METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS.............................................. 252.1. Recogida de información .............................................................. 252.2. Descripción de la muestra de expertos consultados.................. 27

3. CONCLUSIONES DEL CONSENSO .................................................... 293.1. Gnosología...................................................................................... 293.2. Epidemiología ................................................................................ 333.3. Etiopatogenia ................................................................................. 393.4. Manifestaciones clínicas ............................................................... 40

3.5. Diagnóstico..................................................................................... 433.6. Curso ............................................................................................... 503.7. Tratamiento .................................................................................... 553.8. Pronóstico ....................................................................................... 66

4. CONCLUSIÓN ......................................................................................... 71

IX

Índice


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1

1.1. DEFINICIÓN DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Hasta 1980 no surgió el término de trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

(1, 2), después de una larga evolución, cuyos hitos fundamentales se encuentran

en la neurastenia de Beard (1868), las neurosis psicógenas de la sexta edición del

tratado de Kraepelin (1896), los síndromes del «corazón irritable» (Da Costa

1871), las neurosis cardíacas (Osler, 1905), el «corazón de soldado» y el «síndro-

me de esfuerzo» (Lewis, 1919), la «astenia cardiocirculatoria» (Oppenheimer,

1918), la neurosis de ansiedad de Freud (1894) y del DSM-II (1968) y, finalmen-

te, anticipando el DSM-III, los criterios diagnósticos del grupo de St. Louis

(1972) y los Research Diagnostic Criteria (RDC, 1975), que representan ya el em-

peño del movimiento neokraepeliniano de implantar el modelo médico en psi-

quiatría y los criterios diagnósticos operativos desde una perspectiva descriptiva

que evitara las controversias etiológicas (3). La American Psychiatric Asso-

ciation decidió diferenciar por primera vez el TAG del trastorno de angustia

(trastorno de pánico) en la tercera edición de su Manual diagnóstico y estadísti-

co de los trastornos mentales (DSM-III) (4), después de los resultados obtenidos

por Klein y Fink en 1962 (5), en los que se evidenciaba una clara diferencia en

la respuesta de estos dos trastornos de ansiedad a la imipramina. Aun así, en

esta edición del manual diagnóstico los trastornos de ansiedad, en su conjunto,

eran excluidos del diagnóstico si ocurrían exclusivamente durante el episodio

depresivo, que, desde el punto de vista de la jerarquía nosológica, era conside-

rado un trastorno superior. La investigación posterior demostró que los pacien-

tes con ansiedad y depresión comórbidas exhibían síntomas más graves, mayordeterioro y sufrimiento subjetivo, y un curso más crónico que aquellos con un

trastorno «puro» (6-9). Estos hallazgos sugirieron la conveniencia de establecer

un diagnóstico diferente del trastorno de ansiedad en los pacientes con depre-

sión, y también motivaron un incremento en la duración mínima del TAG exigi-

da para el diagnóstico, de 1 mes en el DSM-III a los 6 meses requeridos por el

DSM-III-R, el DSM-IV y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-

10), basándose en la observación de que la comorbilidad con otros trastornos era

menor cuando la duración del TAG se incrementaba (10). Así, las versiones su-

cesivas del DSM: DSM-III-R (11), DSM-IV (12) y la reciente DSM-IV-TR (13),

1 Introducción


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enfatizan la necesidad de establecer diagnósticos múltiples y han ido ajustando

los requisitos diagnósticos para clarificar los límites del cuadro (14), pero siguen

mantenido una relación jerárquica no exenta de controversia entre la depresión

mayor y el TAG (15).

Esta variación de los rasgos diagnósticos del TAG, así como las diferenciascon los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), tan-

to en la CIE-9 como en la CIE-10 (16) (tabla 1-1), han dificultado hasta la fecha

el reconocimiento del TAG como entidad morbosa de suficiente validez (2). Así,

algunos autores (17) sugieren que, más que una categoría diagnóstica, debería

ser considerado como un factor de vulnerabilidad para padecer otros trastornos

de ansiedad o del humor, y otros (18, 19) defienden la existencia de un tempera-

mento ansioso generalizado o ansioso-evitativo, que cuando es exagerado se con-

sidera patológico, constituyendo el cuadro del TAG.

La falta de coincidencia en los criterios diagnósticos influye también en la

estabilidad de los hallazgos epidemiológicos. Valga como ejemplo la estimación

de que la prevalencia actual del trastorno se doblaría si la duración requerida

para su diagnóstico se redujera de 6 meses a 1 mes (20, 21), o las cifras superiores

de prevalencia que refieren los estudios epidemiológicos que utilizan la CIE-10

frente a los que emplean las distintas versiones del DSM (22). A esta variabilidad

contribuyen también otros sesgos, como son la presencia de distintos instru-

mentos de evaluación, la variabilidad de los diseños de investigación y la alea-

2 Consenso español sobre el trastorno de ansiedad generalizada

Criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizado (TAG)Tabla 1-1

DSM-IV y DSM-IV-TR

A. Ansiedad y preocupación (expectación apren-

siva) excesivas sobre una amplia gama de

acontecimientos o actividades, que se prolon-

ga más de 6 meses

B. Al sujeto le resulta difícil controlar la preo-

cupación

C. La ansiedad y la preocupación se asocian con

3 o más de un listado de 6 síntomas

D. La ansiedad y la preocupación no se explican

por otro diagnóstico del eje I

E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas

físicos producen malestar clínicamente signi-

ficativo o deterioro en el funcionamiento so-

cial, laboral o en otras áreas

F. Los síntomas no se deben a los efectos fisio-

lógicos directos de una sustancia o una enfer-

medad médica, y no aparecen exclusivamente

en el trascurso de un trastorno del estado de

ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno

generalizado del desarrollo

CIE-10

A. Un período de al menos 6 meses de per-

sistente ansiedad, preocupación y aprensión

(justificada o no) sobre los acontecimientos

y problemas de la vida diaria

B. Han de estar presentes por lo menos 4 sínto-

mas de un listado de 22 (al menos 1 de ellos

ha de ser del grupo de síntomas autonómi-

cos, en el pecho o abdomen, relacionados

con el estado mental o generales)

C. No se satisfacen los criterios para el diag-

nóstico de trastorno de pánico, ansiedad fó-

bica, trastorno obsesivo-compulsivo o tras-

torno hipocondríaco

D. Criterio de exclusión: los síntomas no se deben

a un trastorno orgánico específico, un trastor-

no mental orgánico o un trastorno por consu-

mo de sustancias psicoactivas


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toriedad en la obtención de las muestras (23). Otros problemas que se plantean

en el estudio del TAG son las elevadas tasas de comorbilidad con otros trastor-

nos, así como la falta de evidencia, por el momento, de un sustrato neurobioló-

gico específico que pueda ser integrado con solidez en la etiopatogenia del cua-

dro (24).Por último, es imprescindible considerar la perspectiva sociocultural a la hora

de abordar el estudio del TAG. Mientras que en otras enfermedades mentales

(como es el caso de la esquizofrenia) la prevalencia se mantiene prácticamente

constante a pesar de las diferencias culturales, el TAG puede relacionarse con el

estilo de vida propio de las sociedades industrializadas, caracterizado por la fra-

gilidad de los vínculos, la exigencia de lo inmediato y el imperativo de la máxi-

ma rentabilidad-eficacia (23). A ello hay que añadir que sólo el 6% de las publi-

caciones internacionales en psiquiatría proceden de países no industrializados,

cuando en ellos se concentran el 90% de los habitantes del planeta. Las diferen-

cias culturales dificultan la aplicación de los criterios diagnósticos del TAG, so-

bre todo debido a la manera tan heterogénea en que los pacientes perciben sus es-

tados subjetivos y definen términos como «preocupación» y «excesiva» (2).

Estas observaciones iniciales tienen la intención de situarnos en el centro de

la discusión que, todavía hoy, provoca la «legitimidad nosológica» de este «nue-

vo» trastorno psiquiátrico.

1.2. EPIDEMIOLOGÍA

Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más frecuentes, y el

TAG se considera, en la actualidad, el trastorno de ansiedad más frecuente en la

comunidad. Estudios epidemiológicos a gran escala indican una prevalencia a lo

largo de la vida del 4-8% (22, 25), y una prevalencia actual en torno al 3%. ElNational Comorbididty Survey (NCS) (26), elaborado en Estados Unidos entre

1990 y 1992 sobre 8.098 sujetos, reflejaba una prevalencia de cualquier trastor-

no de ansiedad a lo largo de la vida del 24,9%. Un 17% de los sujetos entrevis-

tados había experimentado trastornos de ansiedad en los 12 meses previos, y en-

tre los trastornos de ansiedad evaluados en el NCS, la prevalencia del TAG

(diagnóstico según el DSM-III-R) superaba a la del trastorno de angustia (27).

La prevalencia actual (en los 30 días previos a la entrevista), en los 12 meses pre-

vios y a lo largo de la vida fue de 1,6, 3,1 y 5,1%, respectivamente. La elevada

ratio entre la prevalencia a los 12 meses y a lo largo de la vida indica que el TAG

es una entidad patológica persistente (28). La prevalencia del TAG en los 12 me-

ses previos en el Midlife Development in the United States Survey, en el que seentrevistó por teléfono a 3.032 sujetos, fue claramente coincidente con la del

NCS (3,3%), así como con los datos proporcionados por el Epidemiologic Catch-

ment Area (ECA) (29) (n = 20.291; prevalencia al año, 3,4-4,9%; prevalencia a lo

largo de la vida, 4,1-6,6%, según criterios diagnósticos del DSM-III).

En lo que respecta a atención primaria, además de diversos estudios sobre la

ansiedad que no están centrados en el reconocimiento y diagnóstico del TAG (30-

32), la OMS dirigió una investigación multicéntrica en 15 países, donde se inte-

rrogaba a 558 médicos sobre la evaluación y tratamiento del TAG y se recogían

datos de 17.739 pacientes entrevistados por ellos. Sus resultados (33) demostra-

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ron que el TAG es el trastorno de ansiedad más frecuente en atención primaria

en diferentes países (20): un 22% de los pacientes sufrían al menos uno de los

síntomas de TAG, un 1,3% reunían todos los criterios DSM-IV salvo el de los

6 meses de duración requeridos, y un 4% cumplían la totalidad de los criterios

diagnósticos. Otro extenso estudio epidemiológico (Psychological Problems inGeneral Health Care, PPGHC) (34), desarrollado en 11 países bajo el auspicio de

la OMS, refería una prevalencia del TAG en el momento de la visita al médico

de atención primaria aún mayor: del 7,9% de los pacientes (en una submuestra

de 5 centros europeos participantes en el PPGHC, un 8,5% reunía criterios com-

pletos para el TAG, y otro 4,1% cumplía todos los criterios menos uno).

En nuestro medio, el estudio Zaragoza de morbilidad psíquica en atención

primaria, desarrollado sobre 1.559 pacientes en 8 centros (35), concluyó que los

trastornos de ansiedad son la comorbilidad psiquiátrica más frecuente en aten-

ción primaria (46% de todos los casos detectados, con una prevalencia del

11,5%), siendo el TAG la entidad clínica discreta encontrada con más frecuencia

(16% de los casos; prevalencia estimada del 4,5%).

En edades más avanzadas de la vida se refieren prevalencias a los 6 meses

aún mayores, como el 7,3% estimado en Europa (36), o el 1,1-17,3% de Estados

Unidos (37). Con respecto a las edades más tempranas, los trastornos de ansie-

dad están entre los diagnósticos más comunes en la infancia y la adolescencia

(38-40), con prevalencias del 8,9% en muestras pediátricas (41) y del 17,3% en

muestras de adolescentes y jóvenes (42). Rynn y cols. (43), basándose en trabajos

de Kendall y Warman (44), sugieren que las cifras de prevalencia del trastorno

de ansiedad excesiva (del 2,9-4,6% en la comunidad y del 7,3% en otras mues-

tras de adolescentes) constituyen una aproximación de la prevalencia del TAG

en estas edades de la vida. Sin embargo, un extenso estudio de prevalencia de

trastornos según diagnóstico del DSM-IV en edades tempranas (Early Develop-

mental Stages of Psychopathology Study of Adolescents and Young Adults) en-contró que, conforme a los estrictos criterios diagnósticos del DSM, el TAG es

infrecuente en niños y adolescentes (45), extremo en el que coinciden otros au-

tores (22, 46). En cualquier caso, el análisis de los datos del NCS revela que el

TAG de inicio precoz es un predictor significativo de fracaso escolar (47), emba-

razos no deseados (48) y fracaso matrimonial (49).

El TAG es más frecuente en mujeres (proporción mujer:hombre 2:1) (25), en

pacientes con una historia familiar de ansiedad y depresión (50), en personas que

han estado casadas con anterioridad (separados, divorciados, viudos), en amas

de casa y desempleados (15), y en poblaciones marcadas por algún tipo de des-

ventaja social (p. ej., bajo nivel socioeconómico y educacional, minorías étnicas,

etc.) (2, 25, 29, 51).El TAG suele iniciarse entre los 20 y los 30 años de edad (25, 52), aunque

otros autores refieren edades de inicio algo superiores (25, 33), y se ha observa-

do que el límite superior del rango de edad de mayor riesgo de TAG (mediada la

década de los 50 años) es superior al que se encuentra en otros trastornos de an-

siedad (53-56) y que la edad más avanzada constituye un predictor de la mayor

duración y recurrencia de los episodios de TAG (25, 57). Para explicar este he-

cho se ha invocado el mayor peso que tendrían los factores estresantes crónicos

a lo largo de la vida en el desencadenamiento del TAG (2). Otros autores, sin em-

bargo, enfatizan el hecho de que las tasas de prevalencia se mantienen práctica-



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mente constantes en los distintos rangos de edad a partir de la tercera década de

la vida (22), y que un porcentaje muy pequeño de casos de TAG se inicia en per-

sonas de edad avanzada (58).

1.3. ETIOPATOGENIA

Las distintas tendencias doctrinales imperantes en psiquiatría se han esfor-

zado en desarrollar modelos que pudieran explicar el papel de la angustia en la

existencia humana y en la psicopatología. Según López-Sánchez (59), las co-

rrientes más relevantes en la psiquiatría son: el heredoconstitucionalismo, la psi-

quiatría biológica, la psicopatología fenomenológica, el psicoanálisis, el análisis

existencial, la psicología de la conducta y cognitiva, la psiquiatría social y la

transcultural.

En lo que respecta a las bases neurobiológicas del TAG, a pesar de las ex-

pectativas iniciales —fue, como ya se ha comentado, la diferente respuesta a la

imipramina que se observó en el trabajo inaugural de Klein y Fink (5) lo que im-

pulsó la definición de este trastorno como una entidad nosológica independien-

te—, los conocimientos actuales son aún muy escasos (23, 60). Los resultados

acerca de la implicación de factores genéticos en el TAG son contradictorios y no

arrojan, por el momento, ningún hallazgo relevante. Los trabajos de la escuela

escandinava niegan un condicionamiento genético en el TAG, mientras que otros

autores encuentran una prevalencia incrementada de abuso de alcohol en fami-

liares del sexo masculino, y otros han establecido una relación genética entre el

TAG y el trastorno depresivo mayor en mujeres (61). Se apunta una concordan-

cia del TAG mayor en gemelos monocigóticos que en dicigóticos, si bien los es-

tudios genéticos son aún insuficientes (62). También la investigación en genética

molecular del TAG se encuentra en una fase inicial. Se ha intentado involucrarun polimorfismo del gen transportador de la serotonina (63), y se ha tratado de

relacionar el TAG con la disregulación de los receptores periféricos de benzo-

diazepinas (64).

En la revisión de Nutt y cols. (65) se recuerda que fue la respuesta terapéu-

tica favorable a las benzodiazepinas y la buspirona la que orientó la investiga-

ción hacia los sistemas serotoninérgicos y gabaérgicos. En el TAG se han recogi-

do observaciones sugestivas de la existencia de un estado hiposerotoninérgico,

así como una disminución de la sensibilidad de los receptores GABA periféricos

y una menor actividad del sistema GABA en el polo temporal izquierdo (66). Más

tarde se han ido añadiendo estudios que evalúan el papel de otros sistemas de

neurotransmisión en la aparición del TAG (23): la noradrenalina (respuesta planade la hormona de crecimiento a la estimulación con clonidina), la acetilcolina, el

glutamato, la colecistocinina (inducción de angustia tras el test de estimulación

con pentagastrina) o la dopamina (anomalías en los circuitos dopaminérgicos

prefrontales, mayor tamaño de la amígdala cerebral en pacientes con TAG),

hipotetizándose que la amígdala cerebral podría ser el lugar central de la res-

puesta de ansiedad (67).

Las distintas orientaciones dentro de la psicología han elaborado sus propias

explicaciones sobre la emergencia y consolidación de los estados de ansiedad. Si

para los conductistas los síntomas fóbicos y de evitación son patrones aprendi-

Introducción 5


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dos de conducta por procesos de condicionamiento clásico pavloviano que se

mantienen, en contra de la extinción esperada, porque la ansiedad acaba por re-

forzar la asociación estímulo condicionado-respuesta condicionada, para la teo-

ría cognitiva las personalidades neuróticas están constituidas por patrones cog-

nitivos caracterizados por una visión amenazante de la realidad externa (68) yuna percepción errónea del peligro, consecuencia de una atención selectiva so-

bre los detalles negativos del entorno, de las distorsiones en el procesamiento de

la información y de una autopercepción pobre de las capacidades de afronta-

miento y de control de los estímulos aversivos. De esta forma, se enfatiza el po-

tencial ansiógeno de las relaciones familiares (negligencia o sobreprotección pa-

terna, relaciones con alto nivel de conflicto, etc.) y los acontecimientos vitales

(pérdidas parentales precoces, experiencias traumáticas, acontecimientos peli-

grosos o amenazadores, etc.) (60). Las teorías psicodinámicas proponen que la

ansiedad puede estar relacionada con distintos niveles de desarrollo, desde la

ansiedad más primitiva, consecuencia de temores de aniquilación o fusión con

otra persona, hasta ansiedades provenientes de niveles más maduros del de-

sarrollo, como la que se genera tras la separación del objeto amado o la pérdida

de amor de un objeto importante, o la angustia superyoica como resultado de no

alcanzar las expectativas generadas en la infancia y que asociamos con los pro-

pios valores, etc. (23).

A pesar de las evidencias recogidas hasta el momento, es preciso un mayor

esfuerzo investigador para esclarecer las bases etiopatogénicas del TAG.

1.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los criterios clínicos para establecer el diagnóstico de TAG han evoluciona-

do considerablemente durante los últimos 10 años, desde los numerosos e ines-pecíficos rasgos contenidos en el DSM-III-R. El rasgo patológico asociado ex-

clusivamente al TAG es la preocupación excesiva, profunda e incontrolable, que lo

diferencia de otros trastornos de ansiedad (69). Esta ansiedad no debe limitarse

a los síntomas de un trastorno del eje I, y el TAG no puede ser diagnosticado si

los síntomas aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno del estado

de ánimo o de un trastorno psicótico. Se trata de una ansiedad que no se mani-

fiesta de forma crítica o aguda (a diferencia del trastorno de angustia), sino fluc-

tuante y persistente, no limitada ni asociada a ninguna circunstancia ambiental

(«ansiedad libre flotante») (70). En pacientes con TAG dicha preocupación se aso-

cia a menudo a un cortejo de síntomas psíquicos (71), entre los que se encuentran

manifestaciones del estado de alerta aprensivas, como irritabilidad, inquietud ydificultades en la concentración y el sueño (72). Además de estas molestias, los

pacientes con TAG experimentan también diversos síntomas somáticos como re-

sultado de la activación fisiológica y la hiperactividad autónoma, tales como

tensión motora, manos frías y húmedas, sequedad de boca, sudoración, náuseas

y diarrea.

La duración mínima exigida para los síntomas varía de unas clasificaciones

diagnósticas a otras. Mientras que la CIE-10 publicada en 1992 (16) no plantea

ningún requisito temporal, la versión de esta clasificación con los criterios de in-

vestigación (73) y el DSM-IV-TR (13) proponen una duración mínima de 6 me-



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ses, limitación que no comparten algunos autores (2), quienes argumentan que

una duración de los síntomas de 1 mes (como requería el DSM-III) sería más

apropiada (74).

1.5. CURSO

Se calcula que un tercio de los pacientes con TAG no solicitan ayuda terapéu-

tica específica (75), y que un alto porcentaje vagan por los servicios de atención

primaria y especializada como «enfermos funcionales» sin llegar a ser diagnosti-

cados, hecho que, en la opinión de algunos autores, puede deberse a la resistencia

inicial de los psiquiatras a considerar el TAG un trastorno mental indepen-

diente (2), y a la dificultad de los afectados para reconocer sus propios sínto-

mas (a veces las quejas somáticas son muy predominantes; sólo un 13,3% de los

pacientes con TAG presentan ansiedad como queja primaria) y atribuirlos a un

trastorno emocional (33). Wittchen y cols. (33) entrevistaron a médicos de aten-

ción primaria y encontraron que el reconocimiento diagnóstico del TAG por

parte de los facultativos era sólo del 34,4% de los casos, cifra muy inferior a la

correspondiente al reconocimiento de la depresión mayor (64,3%) o del TAG co-

mórbido con depresión (43,2%). Esta ausencia de diagnóstico explica el elevado

consumo de recursos médicos entre estos pacientes (33) y el aumento de conse-

cuencias negativas (p. ej., incremento de la carga sobre el sistema de atención sa-

nitaria, incremento de la morbimortalidad, riesgo de depresión comórbida) si no

se trata el TAG subyacente (76). Estos datos respaldan los obtenidos en el ECA,

que indicaban que el TAG se asociaba a un deterioro psicosocial significativo y

a un claro efecto negativo sobre la calidad de vida (33, 71). El análisis de los da-

tos del NCS revela que los pacientes con TAG que reciben tratamiento por lo ge-

neral son de mayor edad y están casados (76). La información retrospectiva queproporcionan los estudios epidemiológicos (29, 77) y clínicos (78, 79) sugiere que

su curso clínico tiende a ser recidivante, fluctuante y crónico, y los escasos estu-

dios prospectivos existentes (52, 80, 81) arrojan resultados acordes con esas esti-

maciones. En el estudio ECA, un 40% de los pacientes presentaba una duración

del TAG superior a 5 años (29), y se han publicado cifras de duración media del

trastorno de hasta 20 años (55, 81). De hecho, es, de todos los trastornos por

ansiedad, el que con menos probabilidad tiene una remisión espontánea, refi-

riendo el Harvard/Brown Anxiety Disorder Research Program (HARP) tasas de

remisión completa de sólo el 15% a los 2 meses, el 25% a los 2 años (81) y el 38-

40% a los 5 años (52). En otro estudio longitudinal, la tasa de remisión espontá-

nea del TAG se situó en torno al 25% a los 7-9 años de seguimiento (77). Son fac-tores predictores de mal pronóstico un curso crónico del trastorno en el pasado,

la comorbilidad somática, depresiva y con trastornos de la personalidad (77, 82)

(sobre todo de los grupos B y C) (52, 78), y las relaciones familiares conflictivas

(52, 82), sin que se hayan encontrado variables sociodemográficas que funcionen

como predictoras significativas del curso del trastorno (52, 83).

Como ya se ha comentado, el TAG presenta una elevada comorbilidad con

otros trastornos mentales (51, 84), como el trastorno de angustia, la depresión,

la patología somática, la fobia social, los trastornos de personalidad y el abu-

so de alcohol (75, 85). En concreto, se han publicado tasas de comorbilidad del

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3-27% para el trastorno de angustia, 16-59% para la fobia social y 8-39% para

la depresión mayor (86, 87). Según los datos del NCS, sólo un tercio de los pa-

cientes con TAG en el momento de la evaluación no presentaban otro trastor-

no mental reciente o concomitante (51), siendo el trastorno depresivo mayor la

comorbilidad psiquiátrica encontrada con más frecuencia (62%) (25). Se cal-cula que, a lo largo de la vida, un 90% de los pacientes acabará presentando

otro cuadro psiquiátrico. Por lo que respecta a la depresión, se acepta que el

TAG antecede más que sucede a los cuadros depresivos (23): en más del 60%

de los individuos con trastorno depresivo mayor del NCS, éste era un trastor-

no mental secundario, y en otra muestra de atención primaria (15) los pacien-

tes con depresión y TAG presentaban una menor edad de inicio de los síntomas

que los que sólo tenían depresión mayor. Aproximadamente dos tercios de los

pacientes con depresión mayor secundaria refirieron antecedentes de trastor-

nos de ansiedad, siendo el TAG el trastorno primario en el 9,4% de los casos.

El tiempo medio entre el inicio del TAG y la depresión mayor en este subgru-

po fue de 1,5 años (88). La comorbilidad aumenta la gravedad de los síntomas,

la frecuencia de consultas y de hospitalizaciones y el riesgo de suicidio; ade-

más, complica la respuesta terapéutica e incide negativamente en la calidad de

vida de los pacientes. Los pacientes deprimidos con TAG comórbido proceden-

tes de una muestra ambulatoria (15) diferían de los pacientes con depresión

pura en que presentaban una menor edad de inicio de la enfermedad depresi-

va, mayor ideación suicida, peor funcionamiento social, mayor prevalencia de

otros trastornos de ansiedad, alimentarios y somatomorfos, y mayor riesgo de TAG

entre familiares de primer grado. Estos hallazgos han sido reproducidos en di-

versos estudios (8, 9, 89, 90).

La comorbilidad depresiva en el TAG también puede aumentar la probabili-

dad de recibir un tratamiento adecuado (52), y quizá por este motivo algunos es-

tudios encuentran que el deterioro de la calidad de vida es superior entre los pa-cientes con TAG puro o depresión pura que entre aquellos en los que ambos tras-

tornos se presentan de forma concomitante (8, 31, 32). Así, en una muestra de

atención primaria se encontró que sólo un 21% de los pacientes con TAG puro

se encontraban en tratamiento con un antidepresivo, un 12,5% eran remitidos al

especialista y un 44,5% de los casos no se trataban. Por el contrario, cuando co-

existía un trastorno depresivo, la cifra de pacientes en tratamiento antidepresi-

vo se elevaba al 34,5%, un 21,7% se derivó a especialistas y sólo un 26,1% que-

dó sin tratamiento (33).

Precisamente la elevada comorbilidad del TAG con otros trastornos menta-

les es un argumento de los autores que cuestionan la validez del TAG como una

entidad clínica independiente, aunque Zimmerman y cols. (15), al analizar lacomorbilidad entre TAG y depresión mayor, concluyen apoyando el carácter in-

dependiente del TAG y proponen que sea diagnosticado incluso aunque los sín-

tomas de ansiedad se limiten al episodio depresivo. La investigación de estos

autores sobre 322 pacientes concluye que los pacientes deprimidos con TAG que

sólo se produce durante el curso de un episodio depresivo y que, por tanto, no

podría ser diagnosticado con criterios DSM-IV, son indistinguibles en sus carac-

terísticas clínicas, psicosociales y demográficas y en su historia familiar de los

pacientes deprimidos con TAG ajustado a los criterios DSM-IV. Además, ambos

grupos difieren de los pacientes deprimidos sin TAG, por lo que sugieren que el



18/81

criterio de exclusión basado en la supuesta relación jerárquica entre la depresión

mayor y el TAG sea eliminado. También Kessler y cols. (8) analizan los datos re-

lativos a TAG y depresión mayor procedentes del NCS (n = 8.098) y del Midlife

Development in the United States Survey (n = 3.032), y concluyen que una pro-

porción sustancial de los casos de TAG de la población general se producen deforma independiente al trastorno depresivo mayor. Por otro lado, dos estudios

concluyen que el curso evolutivo del TAG —a diferencia de otros trastornos afec-

tivos y de ansiedad— es independiente de su carácter primario o secundario a

otro trastorno comórbido (52, 91).

Otros autores, por el contrario, encuentran tasas inferiores para esta comor-

bilidad concreta (un tercio de los casos en la muestra de Wittchen y cols. [33]), y

sugieren que pueda tratarse de un artefacto. Los investigadores (2) argumentan

que tasas superiores de comorbilidad publicadas en la literatura científica co-

rresponden a muestras en tratamiento por especialistas (de salud mental) duran-

te la década que sigue a la introducción del DSM-III, en el que se consideraba el

TAG como un pródromo, residuo o marcador de gravedad del trastorno depresivo

(86, 92). De hecho, la investigación posterior ha demostrado que el TAG es más

independiente del trastorno depresivo en muestras de la comunidad que en mues-

tras clínicas en tratamiento por especialistas (2, 25, 93).

Esta mayor comorbilidad referida en los estudios con muestras clínicas de

pacientes en tratamiento acepta dos interpretaciones posibles (2). En primer lu-

gar, que los pacientes con TAG que presentan otros trastornos afectivos o de an-

siedad comórbidos se encuentran más motivados para solicitar ayuda terapéuti-

ca. Según este planteamiento, el TAG puede ser un trastorno independiente, pero

sólo alcanza relevancia clínica cuando se encuentra asociado a otros trastornos

psicopatológicos. Una segunda posibilidad es que la presencia de otro trastorno

añadido al TAG facilite el autorreconocimiento del paciente del carácter patoló-

gico de su ansiedad. Es decir, que aunque los pacientes con TAG se preocupanpor un sinnúmero de asuntos, tendrían dificultades para percibir esta preocupa-

ción como excesiva en ausencia de otro trastorno que reconocen como patológi-

co más fácilmente.

Por otro lado, el TAG también coexiste a menudo con otras enfermedades

médicas —fundamentalmente con el síndrome del colon irritable (94), la colitis

ulcerosa (95), la diabetes mellitus (96) y el síndrome de fatiga crónica (97)— sien-

do también el pronóstico de éstas más desfavorable cuando la ansiedad perma-

nece sin tratamiento (98-100).

1.6. TRATAMIENTO

El abordaje terapéutico del TAG comprende intervenciones psicológicas y

farmacológicas. El tratamiento psicológico incluye técnicas de relajación (101,

102) meditación, biorretroalimentación (biofeedback) y terapia cognitivo-con-

ductual (101-103). La revisión de los estudios comparativos efectuada por Gor-

man (1) sugiere que en torno al 50% de los pacientes pueden recuperar un nivel

de funcionamiento normal después de la psicoterapia, aunque los pacientes con

síntomas poco graves pueden constituir un subgrupo que no responda a los tra-

tamientos psicológicos. Al igual que en el abordaje del trastorno depresivo ma-

Introducción 9


19/81

yor, la combinación de terapia psicológica y farmacológica puede constituir una

opción prometedora.

En lo que respecta al tratamiento psicofarmacológico del TAG, se han em-

pleado diversos tipos de fármacos y entre los más usados cabe citar las benzo-

diazepinas, la buspirona y los antidepresivos. También se han empleado anti-histamínicos en el tratamiento de la ansiedad por sus propiedades sedativas, así

como los bloqueadores β-adrenérgicos para el control de los síntomas físicos de

la ansiedad, aunque estos agentes carecen de poder ansiolítico específico.

En la década de 1980, los fármacos de primera elección eran las benzodiaze-

pinas (104). El uso de estos agentes farmacológicos en el tratamiento del TAG se

vio favorecido por su seguridad (105, 106) y rápido inicio de acción (107-111),

pero se ha visto limitado por sus efectos adversos (sedación, deterioro psicomo-

tor, etc.) (108, 112-115), los problemas de abstinencia (108, 112, 116, 117) y el po-

tencial de abuso en los tratamientos a largo plazo que conllevan (50, 105, 108,

118, 119). Las benzodiazepinas constituyen la familia de sedantes más exten-

dida en el momento actual, hasta el punto de que, en España, ocupan el se-

gundo lugar en número de prescripciones tras los analgésicos, antipiréticos y

antiinflamatorios (120). Los datos procedentes de la Encuesta Domiciliaria sobre

Consumo de Drogas en España del año 2001 (121) parecen confirmar estos datos,

ya que el 2,5% de la población entre 15 y 64 años tomaba tranquilizantes que no

habían sido recetados por un médico, y el 1,6% somníferos en las mismas condi-

ciones. Los problemas de abuso, el desarrollo de tolerancia y síntomas de absti-

nencia, el menoscabo cognitivo en los tratamientos prolongados, etc. han conduci-

do a diversos países a establecer normativas que regulan su dispensación. En esta

línea, la Agencia Española del Medicamento emitió una circular (20 de marzo de

2000) (122) en la que limitaba las indicaciones, pautas posológicas y duración de

los tratamientos con benzodiazepinas y análogos (tabla 1-2). Esta regulación es-

tablece que, en los trastornos de ansiedad, las benzodiazepinas sólo están indi-


Agencia española del medicamento: Circular 3/200 sobre el uso de benzodiazepinas a

Ansiedad

La duración del tratamiento debe ser lo más corta posible

Es necesario reevaluar al paciente en intervalos regulares

La duración del tratamiento debe ser inferior a 8-12 semanas, incluyendo la retirada gradual

Si es necesario sobrepasar la duración del tratamiento, se sopesarán cuidadosamente los beneficios y

los riesgos

Insomnio

La duración del tratamiento será lo más corta posible

El tratamiento se establecerá en la dosis más baja recomendada. No exceder la dosis máxima

No deben sobrepasarse las 4 semanas de tratamiento

Advertencia y precauciones

Tolerancia: posible pérdida de eficacia con respecto a los efectos hipnóticos

Dependencia: puede provocar dependencia física y psíquica. Su retirada puede acompañarse de síntomas

de retirada, ansiedad e insomnio de rebote

Amnesia

a Información que debe figurar en la ficha técnica de benzodiazepinas y análogos.

Tabla 1-2


20/81

cadas cuando el trastorno es intenso y limita la actividad del paciente o le so-

mete a una situación de estrés importante. De forma general, la duración total

del tratamiento no debe superar las 8-12 semanas, incluyendo en dicho período

el tiempo necesario para la retirada gradual del fármaco (14).

Al margen de los inconvenientes mencionados, la eficacia de las benzodiaze-pinas en el tratamiento a largo plazo del TAG no parece tan firme como se ha-

bía supuesto (quizá con la excepción del alprazolam [123]), y varios estudios han

demostrado que, a pesar de la mejoría temprana de los síntomas de ansiedad, los

efectos de las benzodiazepinas no son significativamente diferentes a los del pla-

cebo al cabo de 4-6 semanas (109, 124-126), y que su beneficio se extiende prin-

cipalmente al alivio de síntomas somáticos, en lugar de los síntomas psicológi-

cos (entre los que se incluye la preocupación excesiva, un rasgo primordial del

TAG) (106, 109, 127-129).

A finales de la década de 1980 y a principios de la de 1990 varios ensayos clí-

nicos demostraron la eficacia ansiolítica de la buspirona (130, 131), sugiriendo

que este fármaco (perteneciente al grupo de las azapironas) debería constituir el

tratamiento de elección del TAG, ya que no es tan sedante como las benzodiaze-

pinas, no produce alteraciones psicomotoras, cognitivas o síntomas de retirada,

y no es susceptible de abuso (112, 132). Sin embargo, las expectativas suscitadas

alrededor de la buspirona se vieron pronto defraudadas por su lento inicio de ac-

ción (131, 133-139), las múltiples dosis diarias requeridas (140), la aparente fal-

ta de relación dosis-respuesta (139, 141), la debilidad de su potencia ansiolítica

(142, 143) y la mayor frecuencia de interrupciones del tratamiento por efectos

secundarios (144, 145).

La creciente impopularidad de las benzodiazepinas en el tratamiento a lar-

go plazo del TAG condujo a Lader (146) a denunciar un vacío terapéutico en

este trastorno, el cual vinieron a subsanar los estudios que, a partir de media-

dos de la década de 1990, aportaron pruebas cada vez más abrumadoras a fa-vor de la eficacia terapéutica de los antidepresivos en el TAG. Los fármacos an-

tidepresivos reunían algunas de las condiciones exigidas en el tratamiento de

este trastorno: que fueran agentes farmacológicos que actuaran fundamental-

mente sobre los síntomas nucleares del trastorno, que fueran útiles además so-

bre la comorbilidad, con eficacia, tolerancia y bajo potencial de abuso demos-

trados en el tratamiento a largo plazo, y con formas de administración (toma

única diaria) que favorecieran la adhesión terapéutica (14). Por ello se han eva-

luado en el TAG agentes como los antidepresivos tricíclicos, la trazodona y la

nefazodona (109, 128, 147-150), pero los resultados han sido muy limitados, y

en algunos casos su interpretación se ha complicado por la inclusión de pacien-

tes con depresión mayor (151). Sólo se ha demostrado en ensayos clínicos con-trolados con placebo la eficacia de la imipramina en el TAG sin depresión co-

mórbida (109, 128, 150). El efecto ansiolítico de la imipramina es equivalente o

incluso superior al obtenido con las benzodiazepinas y, a diferencia de éstas y

de la buspirona, también actúa sobre los síntomas depresivos, aunque su inicio

de acción es más lento y actúa predominantemente sobre los síntomas psíquicos

del TAG (106, 109, 128). Otros inconvenientes de estos antidepresivos tricíclicos

que limitan su uso en el tratamiento a largo plazo del TAG (1) son su perfil de

efectos adversos (hipotensión postural, sequedad de boca, edema, visión borro-

sa, ganancia ponderal, estreñimiento, trastornos del ritmo cardíaco, etc.) (152,

Introducción 11


21/81

153), sus interacciones medicamentosas (153), su potencial tóxico o letal en so-

bredosis (154), etc.

Entre los antidepresivos, la venlafaxina, sobre todo en su forma de liberación

sostenida (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, IRSN) es

el agente que ha aportado hasta el momento más pruebas de su eficacia en elTAG (155-158), tanto en el tratamiento a corto plazo (143, 159) como a los 6 me-

ses de seguimiento (71, 160), así como en pacientes sin depresión comórbida (71,

143, 159, 161) y en pacientes ancianos (162), y es el primero que vio aprobada su

indicación en el tratamiento del TAG tanto en Estados Unidos como en España;

además, constituye el tratamiento de elección en el TAG a juicio de algunos au-

tores (1). La venlafaxina se asocia a algunos efectos adversos, como sequedad de

boca, somnolencia, náuseas, temblores, etc. (163), aunque la incidencia de algu-

nos de estos efectos disminuye en el tratamiento a largo plazo (158). La eficacia

de la venlafaxina para reducir los síntomas de ansiedad (evaluada según la Es-

cala de Hamilton para la Ansiedad, HARS) ha podido demostrarse después de la

primera semana de tratamiento (71), y se mantiene en el tratamiento prolonga-

do a los 6 meses (160), pudiendo demostrarse en este momento una tasa de res-

puesta del 66% (≥50% de mejoría respecto a la puntuación basal en la HARS) y

una tasa de remisión de síntomas del 43% (puntuación total en la HARS ≥7)

(157).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son fárma-

cos seguros que también han demostrado su eficacia en el TAG (1), en particular

la paroxetina (106, 164), que es, junto con la venlafaxina, el único antidepresivo

que tiene actualmente aprobada en España la indicación de tratamiento de este

trastorno. En comparación con las benzodiazepinas, el inicio de acción de la pa-

roxetina es más lento, pero la reducción de síntomas de ansiedad fue significati-

vamente mayor a las 4 semanas de tratamiento, y el agente demostró desde la

primera semana su eficacia en la mejoría de los correlatos somáticos de la an-siedad y del estado de ánimo (106, 164). Otros trabajos refieren resultados posi-

tivos con otros ISRS, como un ensayo controlado con placebo que demuestra la

eficacia de la sertralina en el tratamiento del TAG en niños y adolescentes (43).

Otros fármacos también han mostrado indicios de eficacia en el tratamiento

del TAG, como la mirtazapina, la nefazodona (147) y la hidroxicina (142, 165),

un antagonista de los receptores histaminérginos H1 de acción sedativa, pero

cuya eficacia y tolerancia en un tratamiento a largo plazo no han sido conve-

nientemente estudiadas.

Con todo, los ensayos clínicos sobre los que se apoyan estas recomendaciones

no se encuentran exentos de limitaciones. En primer lugar, no puede olvidarse

que el cambio en la tendencia del manejo farmacológico del TAG es, en parte,consecuencia de su reciente definición como un trastorno de curso crónico, ne-

cesitado, por tanto, de tratamientos a largo plazo, y con una elevada comorbi-

lidad con los trastornos depresivos. Además, la ya mencionada evolución del

concepto del trastorno en los últimos 20 años, con el desplazamiento del énfa-

sis desde los síntomas somáticos (DSM-III) a los síntomas psíquicos (DSM-IV),

también explica su focalización actual en el tratamiento antidepresivo. Todavía

en la actualidad se mantienen estas diferencias entre el DSM-IV (que enfatiza

los síntomas psíquicos y la pérdida del control sobre la ansiedad) y la CIE-10

(con una mayor focalización sobre los síntomas somáticos) (2).



22/81

Por otro lado, los estudios disponibles sobre el uso de psicofármacos en elTAG presentan conclusiones difícilmente extrapolables debido a la inclusión depacientes con depresión mayor y a la ausencia de control con placebo y de se-guimientos a largo plazo (imprescindibles en un trastorno crónico como el TAG).

En este contexto no puede olvidarse la insuficiencia de los instrumentos dediagnóstico y evaluación del TAG. Efectivamente, los trastornos de ansiedad, in-cluido el TAG, son a menudo infradiagnosticados y, en consecuencia, permanecensin tratamiento específico, sobre todo en atención primaria (33). Los síntomas so-máticos acompañantes (p. ej., gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos)pueden plantear al clínico dificultades en el diagnóstico diferencial entre el TAGy otras afecciones médicas (94, 166, 167), de forma que, por desgracia, en muchoscasos estos pacientes son diagnosticados de trastorno «funcional» pero no recibentratamiento para el trastorno de ansiedad subyacente (167), lo que puede expli-car el elevado consumo de recursos médicos en los pacientes con TAG (30, 168).Estudios recientes en atención primaria refieren la elevada frecuencia de consultasque realizan estos pacientes al médico de cabecera (el doble que otros pacientes concaracterísticas sociodemográficas y físicas equiparables) y a los especialistas (sobretodo gastroenterólogos: la probabilidad de encontrarse en tratamiento por trastor-nos gástricos es dos veces mayor que la de encontrarse en seguimiento psiquiátri-co). Así, a menudo los pacientes con TAG no son identificados y tratados hasta queno se han instaurado otros trastornos mentales de forma comórbida, como la de-presión, los trastornos por uso de sustancias u otros trastornos de ansiedad. Lapresencia de estos diagnósticos adicionales puede oscurecer el reconocimiento delTAG subyacente, retrasar su tratamiento específico y probablemente alimentar elescepticismo de los psiquiatras acerca de la existencia del TAG como un trastornoindependiente (1).

El uso de instrumentos psicométricos para afinar el diagnóstico del TAG se

enfrenta también con dificultades (14). Las escalas que se utilizan en los ensa-yos clínicos se han desarrollado teniendo más en cuenta las concepciones anti-guas de este trastorno que el concepto actual, mucho más centrado en lo psíqui-co (170). En un intento por solventar esta limitación, los estudios más recientesemplean aquellos factores más específicos del trastorno, como el factor de ansie-dad psíquico y los ítems 1 (humor ansioso) y 2 (tensión) (104) de la HARS (171).Los conceptos de respuesta al tratamiento y remisión (172, 173) (tabla 1-3) másusados en los ensayos clínicos se fundamentan también en esta escala. Otros ins-trumentos recomendados en la evaluación del TAG son la Escala de Detección deTrastorno de Ansiedad Generalizada según el DSM-IV de Carroll y Davidson(174), la Escala Breve de Ansiedad de Tyrer y cols. (175) y la Escala de Ansiedad

de Covi (176).

1.7. CONCLUSIONES

En definitiva, el TAG se asocia a un importante deterioro psicosocial y de lacalidad de vida, que produce una notable interferencia en la vida de los pacien-tes afectados y un aumento de la morbilidad y la mortalidad cuando permanecesin tratamiento (29, 98-100, 177), por lo que constituye un importante problemade salud pública. El análisis de los resultados de dos amplios estudios epide-

Introducción 13


23/81

miológicos norteamericanos (178, 179) revela que el TAG se encuentra entre las10 dolencias crónicas más invalidantes en términos de pérdidas de días labora-bles, con un grado de deterioro psicosocial comparable a la diabetes, la artritis

o la úlcera péptica.El deterioro de la calidad de vida es especialmente evidente en caso de de-presión mayor comórbida (25). No obstante, el empobrecimiento de la calidad devida en los pacientes con TAG puro es equivalente al que refieren los pacientescon depresión mayor pura (31), y el deterioro del nivel de funcionamiento psico-social en los afectados por TAG no puede ser atribuido simplemente a la depre-sión comórbida (8).

Muchos de los pacientes solicitan ayuda profesional y hacen un amplio usode fármacos para aliviar sus síntomas (25), por lo que son necesarios tratamien-tos prolongados y agentes terapéuticos que hayan demostrado claramente su efi-cacia y la ausencia de efectos adversos a largo plazo. Además del sufrimientosubjetivo que conlleva, se trata de un trastorno que ocasiona significativas car-

gas económicas para la sociedad. A modo de ejemplo, los costes totales del tra-tamiento de los trastornos de ansiedad (incluyendo el TAG) representaron en1990 un 31,5% del presupuesto del Departamento de Sanidad destinado a la sa-lud mental en Estados Unidos. Los costes directos (tratamiento médico) consti-tuyeron el 23,1% del total, y los indirectos (p. ej., pérdida de productividad, sui-cidios) el 76,1% (180).


Criterios de remisión y respuesta al tratamiento en el TAG

Criterios de remisión

Puntuación en la HARS ≤ 7

Reducción de los síntomas basales de al menos el 70% que se traduzca en un estado prácticamenteasintomático con una mejoría significativa del funcionamiento sociolaboral del sujeto

Criterios de respuesta

Reducción de los síntomas basales de al menos el 50%. Esta disminución puede ser compatible con de-

terioro del funcionamiento sociolaboral o distrés personal significativo

Tabla 1-3

Grupo Internacional de Consenso en Depresión y Ansiedad: recomendacionessobre el tratamiento farmacológico del TAG

1. El tratamiento de primera elección son los antidepresivos IRSN, ISRS o tricíclicos no sedativos.

En los casos de larga evolución o con múltiples trastornos comórbidos en los que pueda haber un

aumento del riesgo suicida, los antidepresivos más indicados son los IRSN o los ISRS

2. Otras opciones terapéuticas que pueden contemplarse son la buspirona y la hidroxicina

3. Los antipsicóticos son una elección inapropiada para el tratamiento del TAG

4. En caso de que se trate de una reacción de ansiedad aguda con una duración esperada de 2 a 6

semanas —y no de un TAG crónico— es apropiado el uso de benzodiazepinas

5. Si los pacientes ya han iniciado un tratamiento con benzodiazepinas, la elección del antidepresivo

dependerá de las posibles interacciones entre éste y las benzodiazepinas

De Ballenger y cols. (182).

Tabla 1-4


24/81

Por último, con respecto al tratamiento del TAG, una revisión de la literaturacientífica actual permite realizar algunas recomendaciones (1) (tabla 1-4). La psi-coterapia —en particular la terapia cognitiva, cognitiva-conductual y las técnicasde relajación— puede ser efectiva, tanto de forma aislada como en combinación

con un abordaje psicofarmacológico (181). De los agentes farmacológicos dispo-nibles, los antidepresivos son más efectivos que las benzodiazepinas y se encuen-tran libres de algunos de sus efectos adversos (aunque éstas puedan tener algunautilidad en el tratamiento agudo y de breve duración de la ansiedad). Entre losantidepresivos, los indicados como tratamiento de primera elección del TAG se-rían la venlafaxina en su formulación de liberación lenta y la paroxetina.

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