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TRASTORNOS ANSIOSOS
Dr. Claudio Fullerton U.Programa de Formación de Especialistas en
Psiquiatría. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile.
2013
ANSIEDAD
Emoción humana básica presente en toda la patología psiquiátrica. Corresponde a una sensación
desagradable de expectación aprensiva, de presentimiento de peligro y sensación de espera
incierta. Puede ser considerada normal o patológica.
Ansiedad.
Aspectos psíquicos
de la molestia
(síntomas del área
respiratoria).
Angustia.
Componentes
somáticos (sensación
de opresión precordial
y epigástrica).
¿Cuáles son los trastornos por ansiedad?
Se ha llegado al consenso que los trastornospor ansiedad corresponden a una familiade trastornos, con diferencias entre ellos.
Trastornos por Ansiedad.DSM-IV-TR
• Trastorno de Pánico sin agorafobia.
• Trastorno de Pánico con agorafobia.
• Agorafobia sin historia de trastorno de pánico.
• Fobia específica.
• Fobia Social o Trastorno de Ansiedad Social.
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
• Trastorno por Estrés Postraumático.
• Trastorno por Estrés Agudo.
• Trastorno de Ansiedad Generalizada.
• Trastorno de Ansiedad debido a....(especificar enfermedad médica.
• Trastorno de Ansiedad no especificado.
Diagnóstico Prevalencia Edad de inicio (años)
Sexo Edad (años)12 m
(%)de vida
(%)12 m
severo (%)
T. Ansiedad 18.1 28.8 4.1 (22.8) 11 60% más probabilidad en mujeres
30-44
Agorafobia 0.8 1.4 0.3 (40.6) 20 - 30-44
TAG 3.1 5.7 1.0 (32.3) 31 - 45-59
TOC 1.0 1.6 0.5 (50.6) 19 - 30-44
TEPT 3.5 6.8 1.3 (36.6) 23 - 45-59
T. Pánico 2.7 4.7 1.2 (44.8) 24 - 30-59
Fobia Social 6.8 12.1 2.0 (29.9) 13 - 30-44
Fobia específica 8.7 12.5 1.9 (21.9) 7 - 18-59
National Survey on Drug Use and Health , Sitio web NIMH, E.E.U.U. 2012.
Prevalencia de Vida de Tres Trastornos Ansiosos, en estudios poblacionales.
Trastorno Generalizado de Ansiedad
6 estudios 2,3% – 13,1%
Fobia Social 8 estudios 0,5% – 13,3%
Fobia Específica 7 estudios 5,4% - 11,3%
Kaplan y Sadock. Comprehensive textbook of Psychiatry.
ExógenosIndividuales
Exposición a
estrés o
eventos vitales.
Uso de Drogas
Parentaje.
“Modeling”
Sensibiliza
ción.
Factores genéticos
Temperamento
Inhibición
conductual
Sensitividad
ansiosa
Trastorno
Psiquiátrico o
médico pre-
existente
Reactividad
autonómica.
Sensibilidad
respiratoria.
Factores
neurobiológicos
Factores
neuroendocrinos
Factores de vulnerabilidad para los
Trastornos por Ansiedad
Historia.
• Anterior neurosis de angustia. Aparece en el DSM-III. Incluyó sintomatología ansiosa no específica, excluida del resto de las categorías propuestas.
• Diagnóstico muy controvertido.
• Alta comorbilidad.
• Comparte muchos síntomas con cuadros depresivos, especialmente “neurosis depresiva”.
Ghaemi et al. Psychiatr Clin N Am 35 (2012) 73-86
DSM-III-R DSM-IV
Dos o más áreas de
preocupación
Preocupación excesiva,
persistente e incontrolable
Al menos 6 meses Al menos 6 meses
18 síntomas accesorios 6 síntomas accesorios
3 clusters: 2 clusters:
Tensión motora Tensión motora
Vigilancia y revisión Vigilancia y revisión
Hiperactividad autonómica
Brown T. 1997.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICASSÍNTOMAS ASOCIADOS
Hiperactividad
autonómica
Tensión motora
Vigilancia y revisión
Preocupación
Irritabilidad
Inquietud.
Tensión muscular.
Fatigabilidad.
Alteraciones del sueño.
Desconcentración
“Rigidez Autonómica”
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA DSM-5
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), la mayoría de los días, que se prolongan más de seis meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de seis meses). En los niños solo se requiere de un síntoma:
(1) Inquietud o impaciencia.(2) fatigabilidad fácil.(3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.(4) Tensión muscular.(5) irritabilidad(6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación de sueño no reparador).
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA DSM-5 (Continuación).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo)
F. La perturbación no se explica mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, la ansiedad o preocupación sobre presentar un crisis de pánicoen el trastorno de pánico, una evaluación negativa en el trastorno de ansiedad social (fobia social), contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de figuras de apego en el trastorno de ansiedad de separación, recordatorios de eventos traumáticos en el TEPT, engordar en la anorexia nerviosa, molestias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percibir una apariencia desagradable en el trastorno dismorfofóbico, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad de enfermedad o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia u otros trastornos delirantes.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
• Incertidumbre sobre los criterios diagnósticos apropiados.
• El requerimiento que la ansiedad sea excesiva y persista por más de 6 meses son los puntos más controversiales.
• Síndromes de ansiedad generalizada de menor duración y no excesivos en relación a estresores objetivos son tan discapacitantes como el cuadro completo.
• Discusión: trastorno en si o fase prodrómica o residual de una depresión o un trastorno de pánico; o forma atenuada de un trastorno obsesivo compulsivo o fobia social.
• Algunos autores prefieren considerarlo una vulnerabilidad que debiera codificarse en el Eje II.
Características.
• No hay un temor específico a un objeto o situación.• No hay un patrón de reacción sintomática distintivo.• Los escenarios temidos no son ni bizarros, ni
improbables ni inflexibles.• La evitación, aunque es central, es menos evidente y a
menudo es prominente en un nivel cognitivo-emocional.
• El componente clave del TAG, la preocupación incontrolable y persistente, es fácilmente confundida con el concepto corriente de preocupación.
• Los trastornos comórbidos vuelven difícil el diagnóstico de TAG.
Hoyer J y Gloster AT. Psychiatr Clin North Am 2009 Sep;32(3):629-40.
Modelo tripartito de la ansiedad y depresión (Clark y Watson, 1991).
TAG Otros Trastornos de
Ansiedad
Trastornos del Ánimo
Afecto negativo(tensión general)
++ ++ ++
Hiperactividad Fisiológica
+ o - ++ -
Ausencia de afecto positivo(Anhedonia)
- - ++
Clark y Watson, 1991.
Epidemiología.
Prevalencia de vida: 2.8% a 6.6%Prevalencia 12 meses: 0.9% a 3.6%
Chile (Vicente et al):Prevalencia 1.6% 6 meses.0.9% en un mes
Doble de prevalencia en mujeres.
Mayores niveles en el rango de 45 a 55 años.
Prevalencia en ancianos: 10.2%
Mayor prevalencia: poco apoyo social; menores ingresos; viudos, separados y divorciados
AP –OMS(1994):Prevalencia 1m: 7.9%. Chile, Santiago Oriente: 18.7%.
Alonso, Lepine y ESEMeD/MHEDEA 2000, 2007Vicente et al. 2004. Kessler et al. 2005; Estudio OMS, 1994.Davidson et al. 2010.
Kessler et al. 2005; Angst et al. 2009
Estudio prospectivo mostró inicio del cuadro a edades más tempranas: 15 años en promedio. 50% de los casos se habían manifestado a los 30 años (DSM-III)
Curso.Se considera que el curso es crónico en la mayoría de los casos, con cifras entre 60% y 66% para mantención del diagnóstico a los 5 años.
Sin embargo, hay evidencia que el curso más corriente sería el de un cuadro recurrente con períodos libres de síntomas en cerca la mitad de los casos.
En un período de 20 años se observó más mejoría que empeoramiento en la ansiedad.
Angst et al. 2009
COMORBILIDAD
Buscan tratamiento
por otro trastorno de
ansiedad o del ánimo
Buscan tratamiento
por algún trastorno físico
asociado al estrésTAG
Diagnóstico Comórbido Prevalencia
Depresión Mayor 62%
Distimia 40%
Abuso y dependencia de alcohol 38%
Fobia Social 34%
Fobia Simple 35%
Crisis de pánico 21%
General 66.3%
De vida 90.4%
Wittchen et al.1994; Van Ameringen et al. J Nerv Ment Dis 2013 Jan;201(1):52-5
Asociación con Enfermedades Médicas.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Diabetes Mellitus
Patología Tiroidea
Úlcera Péptica
Enfermedad cardio y cerebrovascular.
COMORBILIDAD
Dificulta diagnóstico especialmente en atención primaria.Complica la evolución de los cuadros médicos.
Comorbilidad psiquiátrica.
• Menor remisión y
recuperación en cuadros
comórbidos con trastorno
de personalidad evitativa y
dependiente.
• Relación temporal entre
TAG y Depresión.
Massion et al. Arch Gen Psychiatr 2002; Weisberg. J Clin Psychiatry 2009; Moffitt et al.
Arch Gen Psychiatry 2007
Calidad de vida y Discapacidad.La discapacidad es alta. 38% de pacientes con algún grado de discapacidad en atención primaria.
Discapacidad mayor a la producida por varias enfermedades médicas.
Deterioro del funcionamiento social y satisfacción con la vida
La calidad de vida está sustancialmente alterada, producto del trastorno, no de la comorbilidad.
Esta alteración no está relacionada con la severidad de los síntomas.
Barrera y Norton, 2009;Estudio OMS,1994; Mendlowicz et al. Am J Psychiatry 2000
Modelos de la Etiología de TAGVulnerabilidad
Preocupación y afecto
negativo normales
Preocupación y afecto
negativo excesivos
Sobrerespuesta
Neurobiológica
al estrés
Sistemas noradrenérgico,
serotoninérgico y complejo
GABA-BZP.
Alteración procesos
de regulación de emociones
Barlow. 1988; Etkin et al. 2010.
Factores Genéticos
Agregación familiar. Se ha calculado el riesgo de TAG en familiares de primer grado de sujetos con TAG seis veces superior a familias control.
En meta-análisis de estudios de gemelos, se ha determinado que el TAG es moderadamente heredable genéticamente, (32% de la varianza es atribuible a la genética).
Ej. polimorfismo del gen del transportador de serotonina .
Etiología de TAGAspectos genéticos de Vulnerabilidad
Heredabilidad 30%
Kendler et al. 1992, 1992, 1995, 2003, 2004.
Genes compartidos con
Depresión (t. del ánimo)
Factores ambientales
TAG Trastornos del
Ánimo
Historia de Trauma
Apego inseguro
Estresores actuales
Estresores:
Pérdida
Peligro
Estructura Cambio Funcional
Amígdala
dACC
rACC
Existiría una alteración de la conectividad entre estructuras
límbicas y regiones de corteza prefrontal (OFC).
Trasmisión glutamatérgica alterada.
Ayling et al. 2012; Riaza et al. Pharmacol Biochem Behav 2012.
Existiría una alteración de la conectividad entre estructuras
límbicas y regiones de corteza prefrontal (OFC).
Tromp et al. Arch Gen Psychiatry 2012
http://archpsyc.jamanetwork.com/multimedi
aPlayer.aspx?mediaid=4197183
Modelos TAG
• Modelos teóricos comparten importancia de la evitación de experiencias afectivas internas: pensamientos, creencias y emociones.
• Tres tipos de modelos: cognitivos, emocionales/experienciales e integrados.
• La preocupación excesiva actúa como una estrategia cognitiva de afrontamiento que se manifiesta en comportamientos evitativos.
Behar et al. J Anxiety Disord 2009 Dec;23(8):1011-23;
Andrews et al. Depression and Anxiety 0:1–14, 2010.
Modelos de TAG.
Modelos cognitivos
• Efecto de las cogniciones como el mecanismo patogénico primario. Intolerancia a la incertidumbre, orientación negativa hacia los problemas (creencias sobre la capacidad propia para resolver los problemas), meta-creencias sobre la preocupación (preocupación sobre la preocupación).
Modelos emocionales/conductuales
• Efecto de las emociones (poca comprensión y regulación de las emociones) y conductas (experiencias de evitación; comportamientos para evitar experiencias internas displacenteras lo que inhibe o reduce otros comportamientos que darían valor y sentido a la vida).
Behar et al. 2009; McEvoy y Mahoney, Behavior Therapy 2012
Tratamiento.
Psicoterapia.Un porcentaje importante de pacientes responde igualmente bien tanto a psicoterapias como a medicamentos.
Borkovec, 2001
Psicofármacos.Los antidepresivos serían los fármacos de primera línea. Luego se debería utilizar la Buspirona, especialmente frente a la intolerancia de los efectos secundarios de los anteriores. Solo en último lugar se consideraría a las benzodiacepinas, por el riesgo de adicción.
Modalidad de psicoterapia
Psicoterapia Psicodinámica. Poca información.
Psicoterapia Cognitivo Conductual.
La más utilizada y estudiada.Meta-análisis: Tamaño de efecto variable 0.7 a 1.54. Efecto perdurable a un año.Mejor al combinar estrategias: técnicas de relajación, re-estructuración cognitiva, etc.Menor tasa de abandono.
Hoge et al.2004, Borkovec, 2001
Psicofármacos.
• Los ISRS y los IRSN : medicamentos de primera líneaen el tratamiento.
• Respuesta: 50% de los casos.
• Alcanzada la respuesta se debe mantener el tratamiento por un año.
• Al suspender la medicación la recaída es frecuente.
• El NNT (number needed to treat) se ha calculado en 5.15.
Schmitt et al. Rev Bras Psiquiatr 2005 ; Reinhold et al. Expert Opin Pharmacother 2011
Medicación Dosis
ISRS
Escitalopram 10-20 mg
Paroxetina 10-60 mg
IRSN
Duloxetina 30-120 mg
Venlafaxina 37.5-225 mg
Azapirona
Buspirona 15-60 mg
Medicamentos aprobados para el tratamiento de TAG. FDA, 2008.
Antidepresivos.
Paroxetina
• Utilidad en el corto plazo.
• Efectividad similar a la imipramina.
• Mejora síntomas como ansiedad, preocupación y tensión.
• Permite remisión y recaída (6 meses).
• Inicio de acción: 8 - 12 semanas de tratamiento.
• Uso 12 meses
Venlafaxina.
• Efectiva y bien tolerada por los pacientes.
• Útil en el corto y el largo plazo logrando la remisión y la prevención de recaídas.
• Formulaciones de liberación retardada.
• En general los AD debieran usarse por un lapso de 12 meses al menos.
Buspirona. Azapirona, agonista parcial de receptores 5 HT1A.
No tiene efecto inmediato.
No produce euforia de desinhibición, sin efectos secundarios sobre funciones cognitivas o psicomotoras, ni abuso potencial.
Sería igualmente efectiva que las BZP en tratamiento del TAG.
Debe usarse regularmente, dividido en tres dosis, y por varias semanas (1-2) para tener el efecto buscado. Se recomienda iniciar con 5 mg dos a tras veces al día, para llegar hasta 30 a 60 mg/día.
Tiene propiedades antidepresivas.
No presenta síntomas de privación.
Sería ideal para pacientes que no han usado antes BZP.
Medicamento.
Otros ISRS
Sertralina
Citalopram
Tricíclicos
Imipramina
Benzodiacepinas
Alprazolam
Clonazepam
Lorazepam
Pregabalina
Quetiapina
Otros Fármacos.
Pregabalina.• Acción a nivel de los canales de Ca presinápticos,
modulando la liberación de neurotransmisores. Análogo estructural del GABA.
• Inicio de acción precoz (1° semana).
• Dosis 300 a 600 mg al día. Equivalente a 75 mg de venlafaxina.
• Efectiva sobre síntomas somáticos y emocionales.
• En general bien tolerada. Efectos secundarios más comunes: somnolencia, mareo, cefalea y sequedad bucal.
• No presenta síndrome de privación.
Montgomery et al. J Clin Psychiatry 2006; Rickels et al. Arch Gen Psychiatry 2005
Wensel et al. Am Pharmacother 2012
Antipsicóticos Atípicos.
• Utilidad por determinar.
• Resultados con olanzapina, risperidona y quetiapina de liberación inmediata son contradictorios.
Gao et al. Expert Rev. Neurother. 9(8), 1147–1158 (2009)
Quetiapina.• Meta-análisis: 26% mayor respuesta que placebo
(reducción del 50% de síntomas en HAM-A).
• Útil en TAG no complicado.
• Sin utilidad demostrada como potenciador en tratamiento de TAG resistente a tratamiento.
• Dosis: 150mg/día, liberación prolongada.
• Superior a placebo y similar al uso de paroxetina 20 mg y escitalopram 10 mg. También superior a placebo en la prevención de recaídas.
• Se asocia a abandono de tratamiento y aumento de peso.
Maher et al. JAMA 2011; LaLonde y Van Lieshout. J Clin Psychopharmacol 2011; Gao et al.
Expert Rev. Neurother. 9(8), 1147–1158 (2009)
Benzodiacepinas.
Ya no son de primera línea.
No es claro cuan beneficiosas puedan ser a la larga.
Eficacia marcada en 35% de pacientes; mejoría moderada en el 40% y en un 25% no hay cambio.
Los pacientes tratados con BZP tendrían índices de recaída más altos: 60 a 80% vs. 38%, aunque esto puede deberse a la confusión con síntomas de privación de las BZP.
Diferentes BZP son efectivas a dosis equivalentes.
Debe usarse la menor dosis posible y por el tiempo más corto. Dosis flexibles e intermitentes, más que un esquema diario fijo, con disminución gradual del fármaco. Esto permitiría disminuir la frecuencia de dependencia y de privación.
Imipramina.
Igualmente efectiva que las BZP.
Efectiva en reducir la ansiedad anticipatoria.
Uno de los tres antidepresivos más claramente útiles en este cuadro.
El inicio del efecto sería aun más lento que con Buspirona.
Tiene perfil de efectos secundarios molestos.
Útil cuando hay comorbilidad con depresión o trastorno de pánico
Otros Tratamientos.
• Evidencia limitada para la EMTr de bajafrecuencia de región frontal.
• No se ha estudiado tratamientos específicos según sexo, a pesar de la mayor prevalencia del trastorno en mujeres.
Pallanti y Bernardi, Intenational Clinical Psychopharmacology 2009;
Bekker y van Mens-Verhulst, Gend Med. 2007;4[Suppl B]:$178-$193
Otros Aspectos de Tratamientos.