TRASTORNOS ANSIOSOS

Dr. Claudio Fullerton U.Programa de Formación de Especialistas en

Psiquiatría. Facultad de Medicina.

Universidad de Chile.

2013

¿Cómo se puede definir la ansiedad?

ANSIEDAD

Emoción humana básica presente en toda la patología psiquiátrica. Corresponde a una sensación

desagradable de expectación aprensiva, de presentimiento de peligro y sensación de espera

incierta. Puede ser considerada normal o patológica.

Ansiedad.

Aspectos psíquicos

de la molestia

(síntomas del área

respiratoria).

Angustia.

Componentes

somáticos (sensación

de opresión precordial

y epigástrica).

¿Cuáles son los trastornos por ansiedad?

Se ha llegado al consenso que los trastornospor ansiedad corresponden a una familiade trastornos, con diferencias entre ellos.

Trastornos por Ansiedad.DSM-IV-TR

• Trastorno de Pánico sin agorafobia.

• Trastorno de Pánico con agorafobia.

• Agorafobia sin historia de trastorno de pánico.

• Fobia específica.

• Fobia Social o Trastorno de Ansiedad Social.

• Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

• Trastorno por Estrés Postraumático.

• Trastorno por Estrés Agudo.

• Trastorno de Ansiedad Generalizada.

• Trastorno de Ansiedad debido a....(especificar enfermedad médica.

• Trastorno de Ansiedad no especificado.

¿Son frecuentes los trastornos de

ansiedad?

WHO World Mental Health Survey Consortium 2004;291:2581-2590

Diagnóstico Prevalencia Edad de inicio (años)

Sexo Edad (años)12 m

(%)de vida

(%)12 m

severo (%)

T. Ansiedad 18.1 28.8 4.1 (22.8) 11 60% más probabilidad en mujeres

30-44

Agorafobia 0.8 1.4 0.3 (40.6) 20 - 30-44

TAG 3.1 5.7 1.0 (32.3) 31 - 45-59

TOC 1.0 1.6 0.5 (50.6) 19 - 30-44

TEPT 3.5 6.8 1.3 (36.6) 23 - 45-59

T. Pánico 2.7 4.7 1.2 (44.8) 24 - 30-59

Fobia Social 6.8 12.1 2.0 (29.9) 13 - 30-44

Fobia específica 8.7 12.5 1.9 (21.9) 7 - 18-59

National Survey on Drug Use and Health , Sitio web NIMH, E.E.U.U. 2012.

Prevalencia de Vida de Tres Trastornos Ansiosos, en estudios poblacionales.

Trastorno Generalizado de Ansiedad

6 estudios 2,3% – 13,1%

Fobia Social 8 estudios 0,5% – 13,3%

Fobia Específica 7 estudios 5,4% - 11,3%

Kaplan y Sadock. Comprehensive textbook of Psychiatry.

ExógenosIndividuales

Exposición a

estrés o

eventos vitales.

Uso de Drogas

Parentaje.

“Modeling”

Sensibiliza

ción.

Factores genéticos

Temperamento

Inhibición

conductual

Sensitividad

ansiosa

Trastorno

Psiquiátrico o

médico pre-

existente

Reactividad

autonómica.

Sensibilidad

respiratoria.

Factores

neurobiológicos

Factores

neuroendocrinos

Factores de vulnerabilidad para los

Trastornos por Ansiedad

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.

Dr. Claudio Fullerton U.

2013.

Historia.

• Anterior neurosis de angustia. Aparece en el DSM-III. Incluyó sintomatología ansiosa no específica, excluida del resto de las categorías propuestas.

• Diagnóstico muy controvertido.

• Alta comorbilidad.

• Comparte muchos síntomas con cuadros depresivos, especialmente “neurosis depresiva”.

Ghaemi et al. Psychiatr Clin N Am 35 (2012) 73-86

DSM-III-R DSM-IV

Dos o más áreas de

preocupación

Preocupación excesiva,

persistente e incontrolable

Al menos 6 meses Al menos 6 meses

18 síntomas accesorios 6 síntomas accesorios

3 clusters: 2 clusters:

Tensión motora Tensión motora

Vigilancia y revisión Vigilancia y revisión

Hiperactividad autonómica

Brown T. 1997.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASSÍNTOMAS ASOCIADOS

Hiperactividad

autonómica

Tensión motora

Vigilancia y revisión

Preocupación

Irritabilidad

Inquietud.

Tensión muscular.

Fatigabilidad.

Alteraciones del sueño.

Desconcentración

“Rigidez Autonómica”

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA DSM-5

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), la mayoría de los días, que se prolongan más de seis meses.

B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de seis meses). En los niños solo se requiere de un síntoma:

(1) Inquietud o impaciencia.(2) fatigabilidad fácil.(3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.(4) Tensión muscular.(5) irritabilidad(6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación de sueño no reparador).

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA DSM-5 (Continuación).

D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo)

F. La perturbación no se explica mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, la ansiedad o preocupación sobre presentar un crisis de pánicoen el trastorno de pánico, una evaluación negativa en el trastorno de ansiedad social (fobia social), contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de figuras de apego en el trastorno de ansiedad de separación, recordatorios de eventos traumáticos en el TEPT, engordar en la anorexia nerviosa, molestias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percibir una apariencia desagradable en el trastorno dismorfofóbico, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad de enfermedad o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia u otros trastornos delirantes.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

• Incertidumbre sobre los criterios diagnósticos apropiados.

• El requerimiento que la ansiedad sea excesiva y persista por más de 6 meses son los puntos más controversiales.

• Síndromes de ansiedad generalizada de menor duración y no excesivos en relación a estresores objetivos son tan discapacitantes como el cuadro completo.

• Discusión: trastorno en si o fase prodrómica o residual de una depresión o un trastorno de pánico; o forma atenuada de un trastorno obsesivo compulsivo o fobia social.

• Algunos autores prefieren considerarlo una vulnerabilidad que debiera codificarse en el Eje II.

Características.

• No hay un temor específico a un objeto o situación.• No hay un patrón de reacción sintomática distintivo.• Los escenarios temidos no son ni bizarros, ni

improbables ni inflexibles.• La evitación, aunque es central, es menos evidente y a

menudo es prominente en un nivel cognitivo-emocional.

• El componente clave del TAG, la preocupación incontrolable y persistente, es fácilmente confundida con el concepto corriente de preocupación.

• Los trastornos comórbidos vuelven difícil el diagnóstico de TAG.

Hoyer J y Gloster AT. Psychiatr Clin North Am 2009 Sep;32(3):629-40.

Modelo tripartito de la ansiedad y depresión (Clark y Watson, 1991).

TAG Otros Trastornos de

Ansiedad

Trastornos del Ánimo

Afecto negativo(tensión general)

++ ++ ++

Hiperactividad Fisiológica

+ o - ++ -

Ausencia de afecto positivo(Anhedonia)

- - ++

Clark y Watson, 1991.

Epidemiología.

Prevalencia de vida: 2.8% a 6.6%Prevalencia 12 meses: 0.9% a 3.6%

Chile (Vicente et al):Prevalencia 1.6% 6 meses.0.9% en un mes

Doble de prevalencia en mujeres.

Mayores niveles en el rango de 45 a 55 años.

Prevalencia en ancianos: 10.2%

Mayor prevalencia: poco apoyo social; menores ingresos; viudos, separados y divorciados

AP –OMS(1994):Prevalencia 1m: 7.9%. Chile, Santiago Oriente: 18.7%.

Alonso, Lepine y ESEMeD/MHEDEA 2000, 2007Vicente et al. 2004. Kessler et al. 2005; Estudio OMS, 1994.Davidson et al. 2010.

Kessler et al. 2005; Angst et al. 2009

Estudio prospectivo mostró inicio del cuadro a edades más tempranas: 15 años en promedio. 50% de los casos se habían manifestado a los 30 años (DSM-III)

Curso.Se considera que el curso es crónico en la mayoría de los casos, con cifras entre 60% y 66% para mantención del diagnóstico a los 5 años.

Sin embargo, hay evidencia que el curso más corriente sería el de un cuadro recurrente con períodos libres de síntomas en cerca la mitad de los casos.

En un período de 20 años se observó más mejoría que empeoramiento en la ansiedad.

Angst et al. 2009

COMORBILIDAD

Buscan tratamiento

por otro trastorno de

ansiedad o del ánimo

Buscan tratamiento

por algún trastorno físico

asociado al estrésTAG

Diagnóstico Comórbido Prevalencia

Depresión Mayor 62%

Distimia 40%

Abuso y dependencia de alcohol 38%

Fobia Social 34%

Fobia Simple 35%

Crisis de pánico 21%

General 66.3%

De vida 90.4%

Wittchen et al.1994; Van Ameringen et al. J Nerv Ment Dis 2013 Jan;201(1):52-5

Asociación con Enfermedades Médicas.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Diabetes Mellitus

Patología Tiroidea

Úlcera Péptica

Enfermedad cardio y cerebrovascular.

COMORBILIDAD

Dificulta diagnóstico especialmente en atención primaria.Complica la evolución de los cuadros médicos.

Comorbilidad psiquiátrica.

• Menor remisión y

recuperación en cuadros

comórbidos con trastorno

de personalidad evitativa y

dependiente.

• Relación temporal entre

TAG y Depresión.

Massion et al. Arch Gen Psychiatr 2002; Weisberg. J Clin Psychiatry 2009; Moffitt et al.

Arch Gen Psychiatry 2007

Calidad de vida y Discapacidad.La discapacidad es alta. 38% de pacientes con algún grado de discapacidad en atención primaria.

Discapacidad mayor a la producida por varias enfermedades médicas.

Deterioro del funcionamiento social y satisfacción con la vida

La calidad de vida está sustancialmente alterada, producto del trastorno, no de la comorbilidad.

Esta alteración no está relacionada con la severidad de los síntomas.

Barrera y Norton, 2009;Estudio OMS,1994; Mendlowicz et al. Am J Psychiatry 2000

Modelos de la Etiología de TAGVulnerabilidad

Preocupación y afecto

negativo normales

Preocupación y afecto

negativo excesivos

Sobrerespuesta

Neurobiológica

al estrés

Sistemas noradrenérgico,

serotoninérgico y complejo

GABA-BZP.

Alteración procesos

de regulación de emociones

Barlow. 1988; Etkin et al. 2010.

Factores Genéticos

Agregación familiar. Se ha calculado el riesgo de TAG en familiares de primer grado de sujetos con TAG seis veces superior a familias control.

En meta-análisis de estudios de gemelos, se ha determinado que el TAG es moderadamente heredable genéticamente, (32% de la varianza es atribuible a la genética).

Ej. polimorfismo del gen del transportador de serotonina .

Etiología de TAGAspectos genéticos de Vulnerabilidad

Heredabilidad 30%

Kendler et al. 1992, 1992, 1995, 2003, 2004.

Genes compartidos con

Depresión (t. del ánimo)

Factores ambientales

TAG Trastornos del

Ánimo

Historia de Trauma

Apego inseguro

Estresores actuales

Estresores:

Pérdida

Peligro

Estructura Cambio Funcional

Amígdala

dACC

rACC

Existiría una alteración de la conectividad entre estructuras

límbicas y regiones de corteza prefrontal (OFC).

Trasmisión glutamatérgica alterada.

Ayling et al. 2012; Riaza et al. Pharmacol Biochem Behav 2012.

Existiría una alteración de la conectividad entre estructuras

límbicas y regiones de corteza prefrontal (OFC).

Tromp et al. Arch Gen Psychiatry 2012

http://archpsyc.jamanetwork.com/multimedi

aPlayer.aspx?mediaid=4197183

Modelos TAG

• Modelos teóricos comparten importancia de la evitación de experiencias afectivas internas: pensamientos, creencias y emociones.

• Tres tipos de modelos: cognitivos, emocionales/experienciales e integrados.

• La preocupación excesiva actúa como una estrategia cognitiva de afrontamiento que se manifiesta en comportamientos evitativos.

Behar et al. J Anxiety Disord 2009 Dec;23(8):1011-23;

Andrews et al. Depression and Anxiety 0:1–14, 2010.

Modelos de TAG.

Modelos cognitivos

• Efecto de las cogniciones como el mecanismo patogénico primario. Intolerancia a la incertidumbre, orientación negativa hacia los problemas (creencias sobre la capacidad propia para resolver los problemas), meta-creencias sobre la preocupación (preocupación sobre la preocupación).

Modelos emocionales/conductuales

• Efecto de las emociones (poca comprensión y regulación de las emociones) y conductas (experiencias de evitación; comportamientos para evitar experiencias internas displacenteras lo que inhibe o reduce otros comportamientos que darían valor y sentido a la vida).

Behar et al. 2009; McEvoy y Mahoney, Behavior Therapy 2012

Tratamiento.

Psicoterapia.Un porcentaje importante de pacientes responde igualmente bien tanto a psicoterapias como a medicamentos.

Borkovec, 2001

Psicofármacos.Los antidepresivos serían los fármacos de primera línea. Luego se debería utilizar la Buspirona, especialmente frente a la intolerancia de los efectos secundarios de los anteriores. Solo en último lugar se consideraría a las benzodiacepinas, por el riesgo de adicción.

Modalidad de psicoterapia

Psicoterapia Psicodinámica. Poca información.

Psicoterapia Cognitivo Conductual.

La más utilizada y estudiada.Meta-análisis: Tamaño de efecto variable 0.7 a 1.54. Efecto perdurable a un año.Mejor al combinar estrategias: técnicas de relajación, re-estructuración cognitiva, etc.Menor tasa de abandono.

Hoge et al.2004, Borkovec, 2001

Psicofármacos.

• Los ISRS y los IRSN : medicamentos de primera líneaen el tratamiento.

• Respuesta: 50% de los casos.

• Alcanzada la respuesta se debe mantener el tratamiento por un año.

• Al suspender la medicación la recaída es frecuente.

• El NNT (number needed to treat) se ha calculado en 5.15.

Schmitt et al. Rev Bras Psiquiatr 2005 ; Reinhold et al. Expert Opin Pharmacother 2011

Medicación Dosis

ISRS

Escitalopram 10-20 mg

Paroxetina 10-60 mg

IRSN

Duloxetina 30-120 mg

Venlafaxina 37.5-225 mg

Azapirona

Buspirona 15-60 mg

Medicamentos aprobados para el tratamiento de TAG. FDA, 2008.

Antidepresivos.

Paroxetina

• Utilidad en el corto plazo.

• Efectividad similar a la imipramina.

• Mejora síntomas como ansiedad, preocupación y tensión.

• Permite remisión y recaída (6 meses).

• Inicio de acción: 8 - 12 semanas de tratamiento.

• Uso 12 meses

Venlafaxina.

• Efectiva y bien tolerada por los pacientes.

• Útil en el corto y el largo plazo logrando la remisión y la prevención de recaídas.

• Formulaciones de liberación retardada.

• En general los AD debieran usarse por un lapso de 12 meses al menos.

Buspirona. Azapirona, agonista parcial de receptores 5 HT1A.

No tiene efecto inmediato.

No produce euforia de desinhibición, sin efectos secundarios sobre funciones cognitivas o psicomotoras, ni abuso potencial.

Sería igualmente efectiva que las BZP en tratamiento del TAG.

Debe usarse regularmente, dividido en tres dosis, y por varias semanas (1-2) para tener el efecto buscado. Se recomienda iniciar con 5 mg dos a tras veces al día, para llegar hasta 30 a 60 mg/día.

Tiene propiedades antidepresivas.

No presenta síntomas de privación.

Sería ideal para pacientes que no han usado antes BZP.

Medicamento.

Otros ISRS

Sertralina

Citalopram

Tricíclicos

Imipramina

Benzodiacepinas

Alprazolam

Clonazepam

Lorazepam

Pregabalina

Quetiapina

Otros Fármacos.

Pregabalina.• Acción a nivel de los canales de Ca presinápticos,

modulando la liberación de neurotransmisores. Análogo estructural del GABA.

• Inicio de acción precoz (1° semana).

• Dosis 300 a 600 mg al día. Equivalente a 75 mg de venlafaxina.

• Efectiva sobre síntomas somáticos y emocionales.

• En general bien tolerada. Efectos secundarios más comunes: somnolencia, mareo, cefalea y sequedad bucal.

• No presenta síndrome de privación.

Montgomery et al. J Clin Psychiatry 2006; Rickels et al. Arch Gen Psychiatry 2005

Wensel et al. Am Pharmacother 2012

Antipsicóticos Atípicos.

• Utilidad por determinar.

• Resultados con olanzapina, risperidona y quetiapina de liberación inmediata son contradictorios.

Gao et al. Expert Rev. Neurother. 9(8), 1147–1158 (2009)

Quetiapina.• Meta-análisis: 26% mayor respuesta que placebo

(reducción del 50% de síntomas en HAM-A).

• Útil en TAG no complicado.

• Sin utilidad demostrada como potenciador en tratamiento de TAG resistente a tratamiento.

• Dosis: 150mg/día, liberación prolongada.

• Superior a placebo y similar al uso de paroxetina 20 mg y escitalopram 10 mg. También superior a placebo en la prevención de recaídas.

• Se asocia a abandono de tratamiento y aumento de peso.

Maher et al. JAMA 2011; LaLonde y Van Lieshout. J Clin Psychopharmacol 2011; Gao et al.

Expert Rev. Neurother. 9(8), 1147–1158 (2009)

Benzodiacepinas.

Ya no son de primera línea.

No es claro cuan beneficiosas puedan ser a la larga.

Eficacia marcada en 35% de pacientes; mejoría moderada en el 40% y en un 25% no hay cambio.

Los pacientes tratados con BZP tendrían índices de recaída más altos: 60 a 80% vs. 38%, aunque esto puede deberse a la confusión con síntomas de privación de las BZP.

Diferentes BZP son efectivas a dosis equivalentes.

Debe usarse la menor dosis posible y por el tiempo más corto. Dosis flexibles e intermitentes, más que un esquema diario fijo, con disminución gradual del fármaco. Esto permitiría disminuir la frecuencia de dependencia y de privación.

Imipramina.

Igualmente efectiva que las BZP.

Efectiva en reducir la ansiedad anticipatoria.

Uno de los tres antidepresivos más claramente útiles en este cuadro.

El inicio del efecto sería aun más lento que con Buspirona.

Tiene perfil de efectos secundarios molestos.

Útil cuando hay comorbilidad con depresión o trastorno de pánico

Otros Tratamientos.

• Evidencia limitada para la EMTr de bajafrecuencia de región frontal.

• No se ha estudiado tratamientos específicos según sexo, a pesar de la mayor prevalencia del trastorno en mujeres.

Pallanti y Bernardi, Intenational Clinical Psychopharmacology 2009;

Bekker y van Mens-Verhulst, Gend Med. 2007;4[Suppl B]:$178-$193

Otros Aspectos de Tratamientos.