consenso español pára el tratamiento de la esquizofrenia - copia

7/31/2019 Consenso espaol pra el tratamiento de la esquizofrenia - copia

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Consenso Espaol de Expertos para

Recomendaciones de Actuacin en el

Tratamiento de la Esquizofrenia

Comit director: Prof. Jos Giner

Prof. Salvador Cervera

Prof. Carmen Leal

Grupo consultor: Dr. Enrique Alvarez

Prof. Enrique Baca

Dr. Miguel BernardoProf. Julio Bobes

Prof. Manuel Camacho

Prof. Valentn Conde

Prof. Juan Gibert

Prof. Miguel Gutirrez

Dr. Jos Manuel Olivares

Dr. Vctor Peralta

Dr. Eduard Vieta


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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia

= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*

Panel de expertos para el Consenso de la Esquizofrenia

Para la realizacin del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la

Esquizofrenia fueron consultados un total de 304 psiquiatras espaoles y para su identificacin se utilizaron diversos

criterios tanto acadmicos como de experiencia clnica en el campo de la esquizofrenia. De los 304 expertos que

recibieron el cuestionario respondieron 212 (un 70%). Las recomendaciones de este consenso reflejan la opinin de

un nmero importante de expertos y no necesariamente la opinin de cada individuo con respecto a cada pregunta.

ACOSTA LPEZ, AlfonsoAGUERA ORTIZ, LuisAGUILAR GARCA-ITURROSPE, EduardoALBERNI CODERCH, JoanALBERT VILA, RemeiALONSO LPEZ, DoloresALVAREZ MARTNEZ, EnricANTN FRUCTUOSO, PedroARGENTEDEL CASTILLO, AdrianARIAS BAL, Manuel

ARIAS HORCAJADAS, FranciscoARRUGAT NEBOT, Francisco JavierBACA BALDOMERO, EnriqueBALBO AMBROSOLI, EduardoBALLSELLS VALLS, MerBARCEL IRANZO, ManuelBARCIA SALORIO, DemetrioBARREIRO MARN, PedroBENAVENTE MARTN, Jos LuisBERCHE CRUZ, CarlesBERNARDO ARROYO, MiguelBLANCO BLANCO, Javier

BLANCO GARROTE, Jos AntonioBLANCO LOBEIRAS, Jos ManuelBLANCO PICABIA, AlfonsoBLANCO PRADAS, FernandoBLASCO MARTNEZ, JuliaBOATAS ENJUANES, FernandoBOBES GARCA, JulioBORREGO HERNANDO, OlgaBORT RUZ, JuanBOSQUE GABARRE, ClaraBOUSOO GARCA, ManuelBUSTO ARENAS, Javier

CABO SUAREZ, AlejandroCADEVALL DIGUEZ, JoanCAMACHO LARAA, ManuelCAMACHO MUOZ, ManuelCMARA TERUAL, Jos M.CAMIRUAGA BILBAO, CarmenCAMPO GUERRA, FernandoCAMPORRO ROCES, BeatrizCANO VALERO, JuliaCAASDE PAZ, FernandoCARBONELL MASIA, CarlosCARO REBOLLO, Francisco

FERRE NAVARRETE, FranciscoFRAGA LISTE, JuliaFRANCH VALVERDE, Juan IgnacioFRANCO FERNNDEZ, M DoloresFRANCO MARTN, ManuelFRUGONI PERDOMO, AngelFUENTENEBRODE DIEGO, FilibertoGALN MORENO, FernandoGALINDO MENNDEZ, AlfredoGARCA CAMPAYO, Javier

GARCA CASTELLANO, EnriqueGARCA MAHIA, CarmenGARCA PARS, GemmaGARCA RIBERA, CarlosGARCA RUZ, FranciscoGARRIDO MARTNEZ, AlfonsoGASCN BARRACHINA, JosepGAST FERRER, CristobalGEIJO URIBE, SorallaGIBERT RAHOLA, JuanGIMENO TEJEDOR, AntonioGINER UBAGO, Jos

GMEZ GIL, EstherGMEZ PREZ, IsidroGMEZ ROBINA, FelisaGONZLEZDE CHVEZ, ManuelGONZLEZDE PABLOS, EmilioGONZLEZ HERNNDEZ, LuisGONZLEZ INFANTE, Jos ManuelGONZLEZ JOVELLAR, SusanaGONZLEZ LLERA, FernandoGONZLEZ OLIVEROS, RubnGONZLEZ PINTO, AnaGONZLEZ SEIJO, Juan Carlos

GONZLEZ TORRES, Jos MiguelGOTOR DAZ, PabloGRACIA MARCOS, RamnGRAU MORILLO, MonteserratGUERRO CERRATO, DelioGUIMN UGARTECHETA, JosGUIRAL TORNER, AlbertGUTIRREZ CASARES, Jos ManuelGUTIRREZ FRAILE, MiguelGUTIRREZ MOYANO, LuisHERNNDEZ MARTNEZ, JosHERNNDEZ MONSALVE, Mariano

CARRASCO PEREA, Jos LuisCASAIS MARTNEZ, LeonardoCASAS BARQUERO, NievesCASAS BRUGU, MiguelCASAS LOSADA, AlfonsoCASTRO DONO, CarlosCASTRO LUNA, JosCERVERA ENGUIX, SalvadorCHAMORRO GARCA, LorenzoCHINCHILLA MORENO, Alfonso

COLODRN ALVAREZ, AntonioCONDE LPEZ, ValentnCORNES IGLESIAS, Jos ManuelCORTELL SIVERA, AlfredoCOSTA MOLINARI, Josep MaraCOTRINADE LUNA, EstebanCRISOSTOMO PIZARRO, RicardoCRUZ MONTES, AntonioCUEVAS MUOZ, PastoraDE ARCE CORDN, RosarioDELA GANDARA MARTN, JessDELA TORRE HIGUERAS, Carlos

DELAS HERAS LIERO, ElenaDE LINARES SCHMITERLW, CarlosDE LINARES SCHMITERLW, FranciscoDE SANTIAGO SASTRE, JosDEL MORALDEL OLMO, EnriqueDELGADO CRIADO, ManuelDELGADO CRUZ, LuisDELGADO GONZLEZ, JosDEZ MANRIQUE, Juan FranciscoDOCASAR BERTOLO, LuisDOURDIL PREZ, Federico AntonioDURN GARRIDO, Luca

EGUILUZ URUCHURTU, Jos IgnacioELIZAGARATE ZABALA, EdortaELORZA GUISASOLA, JulianELVIRA CRUAES, V. JuanENRQUEZ CONCEPCIN, RitaESCUDERO NAFS, AntonioESPARZA RODRGUEZ, JaimeEZCURRA SNCHEZ, JessFABREGAT, VicenteFERNNDEZ LIRIA, AlbertoFERNNDEZ MORAL, AntonioFERNNDEZ-VILLAMOR ORTIZ, Ral


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Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000

PALAU VIDAL, DiegoPALICIO GONZLEZ, LeandroPALMER VICIEDO, RamnPALOMO ALVAREZ, TomsPARAMO FERNNDEZ, MarioPARELLADA RODN, EduardPAZ GONZLEZ, Mara

PEDRS ROSELLO, AlfonsoPELLEJERO MORENO, AdolfoPENASA LPEZ, BlancaPERALTA MARTN, VictorPERALTA RODRIGO, ConcepcinPEREA SAENZ, Jos ManuelPREZ ALFEREZ, NicolsPREZ BRAVO, AvelinaPREZ CRESPO, FranciscoPEREZDE HEREDIA FLORES, Jos LuisPREZ ESPINOSA, M TeresaPREZ JIMNEZ, Jess

PREZ SENDINO, AgustnPREZ SOL, VctorPREZ-IIGO GANCEDO, Jos LuisPINTOR PREZ, LuisPLA VIDAL, JorgePONCEDE LEN HERNNDEZ, CarmenPONS VILLANUEVA, AlexPOYO CALVO, FelixPRETEL PIQUERAS, JuanPRIETO MAESTRE, NievesPRIETO VIVES, JessPUCHADEZ MUOZ, Paz

QUIROGA YAEZ, PabloRAMREZ NEBREDA, NicolsRICO GARCA, PilarRIOS RIAL, BertaRIVERA VILLAVERDE, AlvaroROCA BENNASAR, MiguelRODAO GARCA, Jos MaraRODRIGO TORRIJOS, FernandoRODRGUEZ CALVN, Jos LuisRODRGUEZDEL TORO, CarmenRODRGUEZ LINDE, EnriqueRODRGUEZ MARTNEZ, Alfonso

RODRGUEZ MARTNEZ, Jos ManuelRODRGUEZ PULIDO, FranciscoROJO MORENO, JuanROS MONTALBN, SalvadorROYUELA LPEZ, AngelRUBIO LARROSA, VicenteRUFO CAMPOS, Jos AntonioRUIZ CARAZO, F. JavierRUIZ MERINO, AntonioRUIZ SANZ, FranciscoSAINZ CORTN, EnriqueSALA AYMA, Jos Mara

SALGADO MNDEZ, MaraSALGADO SERRANO, PurificacinSAMADA ROMERO, PilarSAN MOLINA, LuisSNCHEZ GARCA, MilagrosSNCHEZ SAHIS, IgnasiSANJUAN ARIAS, Julio

SANTAMARIA PREZ, LuisSANTO-DOMINGO CARRASCO, JoaqunSANTOS GMEZ, Jos LuisSANZ MENARGUEZ, Jos AntonioSARRI CLOSA, CarmenSARR MALUQUER, SalvadorSEGOVIA LPEZ, Jos MiguelSERRALLONGA PAREU, JoanSERRANO VZQUEZ, ManuelSEVA DAZ, AntonioSOL CASTELL, AlbertSOLER INSA, Pere AntnSORIA GARCA, Juan ManuelSULEIMAN RASHID, Jehad KamelSZERMAN BOLOTNER, NestorTABARES DOMNGUEZ, PascualTEIXID PERRAMN, CristinaTIFFON DOMENECH, LuisaTOLEDO ROMERO, FranciscoTOLOSA OYARBIDE, MarcosTORRE GARNICA, PedroTORRES GONZLEZ, FranciscoTORTAJADA BONASELT, IgnacioTOTORICA PAGALDAY, Jos LuisTRUJILLO CUBAS, Angel

UGARTE MAUROLAGOITIA, Juan JessUQUERELLA BENABENT, Miguel AngelURIARTE URIARTE, JosVALENCIANO PO, RafaelVALLE CABRERA, Jos R.VALLE FERNNDEZ, JessVALLEJO RUILOBA, JulioVALLS CALLOL, VicenVALMISA GMEZDE LARA, EulalioVARONA MARTNEZ, AlbertoVZQUEZ BARQUERO, Jos LuisVEGA PIERO, Miguel

VLEZ NOGUERA, Juan LuisVERDEGUER DUMONT, MiguelVICENTE SOBRINO, Mara JosVICO CANo, DiegoVIDAL PARDO, FranciscoVIETA PASCUAL, EduardVILLAGRAN MORENO, Jos MaraVILLAR GARCA, MarianoYAEZ SNCHEZ, Jos JulioYLLA SEGURA, LuisZARRANZ HERRERA-ORIA, I. MaraZUBIA ZUBIA, Begoa

HERNNDEZ ROSELL, RodolfoHERRERA ARROYO, JosHOSPITAL BALADA, DolorsIBAEZ GUERRA, ElenaIGLESIAS RODRGUEZ, FelipeINDURAIN EGUILLOR, AlfonsoJIMNEZ ARRIERO, Miguel Angel

JUAN BERNA, Jos AntonioJULI ZAPATA, JordiLASA, AlbertoLEAL CERCOS, CarmenLEAL HERRERO, FernandoLIZARRAGA SOBRINO, JonLONJEDO MONZO, JosLPEZ GONZLEZ, EliseoLPEZ MANZANO, Juan CarlosLPEZ-IBOR ALIO, Juan JosLUCAS ROIG, RicardoLUQUE LUQUE, Rogelio

MACHO VIVES, Jos LuisMADARAIAGA ZAMALLOA, IakiMADRIGAL GALICIA, Juan JosMANERO LPEZ, EliseoMANZANERA LPEZ, Francisco J.MARIANO GALLETERO, JosMARTNEZ ACIEN, CarlosMARTNEZ GARCA, Jos JavierMARTNEZ LARREA, AlfredoMARTNEZ ROIG, MiguelMARTNEZ VILLAMARN, JosMASEGOZA PALMA, Manuel

MATARREDONA CATAL, JosMATEO MARTN, IldefonsoMAYORAL MOYANO, SacramentoMEJIASDEL ROSAL, FernandoMENCHN MAGRI, Jos ManuelMENGUAL PRIMS, AlfonsoMERINO AGUADO, JavierMIRA SEMPERE, RamnMIR AGUADE, EmilioMONEDERO CAAS, GonzaloMONLEN MONZONIS, VicenteMONS REVILLA, Juan

MURO ROMERO, Jos JuanMURRAIZ BURRIANA, MiguelNARBONA VERGARA, GuillemoNIETO RODRGUEZ, EvaristoOBIOLS LLANDRICH, JordiOLIVARES DAS, Jos M.ORTA RODRGUEZ, JosORTEGA RUZ, Rosa AranchaORTIGOSA DIGN, Juan CarlosORTIZ-CAAVATE CEBALLOS, InmaculadaPADIAL MOLINA, EnriquePADILLA MENDIVIL, Pablo


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Indice general

A. Introduccin ..................................................................................................................... 9

Justificacin .................................................................................................................................... 9

Metodologa y procedimientos .......................................................................................................11Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas ................................................ 12

B. Resumen del Consenso .................................................................................................. 14

1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo ...................................................... 14

1A: Seleccin del antipsictico ..................................................................................................... 14

1B: Seleccin de un tratamiento coadyuvante .............................................................................. 14

2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico ...............................................................15

2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional ......................................... 15

2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico .................................................... 15

3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo .....................................................................16

4. Facilitando el alta hospitalaria ............................................................................................... 17

5. Tratamiento de mantenimiento ............................................................................................... 18

6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento ..................................................................18

6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria ........................................................................... 18

6B: Intervenciones programadas ................................................................................................... 19

7. Apoyo a la adherencia del tratamiento ................................................................................... 20

8. Evaluacin mdica y de situaciones especiales ...................................................................... 21

8A: Evaluacin mdica ................................................................................................................. 21

8B: Evaluacin de situaciones especiales ..................................................................................... 22

9. Seleccin del tratamiento coadyuvante ................................................................................... 23

10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos ..............................................24

10A: Efectos secundarios extrapiramidales persistentes con antipsicticos convencionales ........ 24

10B: Discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno ............................................................. 24

10C: Otros efectos secundarios ..................................................................................................... 25

10D: Efectos sobre la funcin sexual ............................................................................................ 25

10E: Efectos secundarios de los antipsicticos atpicos................................................................ 25

C. Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia ..................................................... 26

D. Resultados de las preguntas .......................................................................................... 29


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Introduccin

Justificacin

En 1998, la Sociedad Espaola de Psiquiatra, public el Consenso de Expertos sobre Evaluacin y Tratamien-to de la Esquizofrenia (1) con el propsito de ofrecer a los profesionales de la salud mental, a los propios

enfermos y a sus familiares una revisin actualizada de la situacin, desde una perspectiva eminentemente

clnica.

En los ltimos dos aos, se han producido avances en la investigacin que hacen necesaria una revisin de las

pautas de actuacin que se vienen utilizando en la clnica psiquitrica. Este es precisamente el propsito de la

presente edicin del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actualizacin en el Tratamiento

de la Esquizofrenia.

Los avances en la investigacin, especialmente los relacionados con el tratamiento farmacolgico de la enfer-

medad, han seguido dando frutos disponindose en la actualidad de nuevos frmacos que estn aportando

mejoras considerables en cuanto a las posibilidades de recuperacin de la enfermedad, por lo que las personas

que padecen esquizofrenia pueden progresar en su calidad de vida, lo que est facilitando la posibilidad de

tener una vida ms independiente y productiva. Adems, se dispone de numerosas publicaciones de estudios

controlados en el mbito de la efectividad de la combinacin de abordajes psicosociales, junto con diversos

tratamientos farmacolgicos, en el contexto de un abordaje integral de patologas como la esquizofrenia, que

conviene tener en cuenta.

Por tanto, parece oportuno revisar y actualizar las pautas de actuacin clnica a la luz de las nuevas herramien-

tas disponibles, para poder proponer recomendaciones de actuacin consensuadas que tengan en cuenta los

nuevos conocimientos disponibles.

Desde que hace cincuenta aos se comercializ el primer frmaco con propiedades antipsicticas como trata-

miento eficaz de esta patologa, han aparecido numerosos medicamentos que podemos agrupar en dos catego-

ras: antipsicticos clsicos y antipsicticos atpicos o de nueva generacin.

Los primeros son muy eficaces pero no estn exentos de efectos secundarios graves y molestos; los segundos

son los ms recomendados actualmente por los expertos como tratamiento de eleccin para la mayora de los

pacientes con esquizofrenia, por su eficacia y por tener menos probabilidades de producir los efectos secunda-

rios tan molestos propios de los antipsicticos clsicos.

Eficacia, mnimos efectos indeseables y cumplimentacin correcta del tratamiento son los tres factores ms

relevantes a considerar en la eleccin del tratamiento antipsictico utilizado para las diversas formas de esqui-

zofrenia. Esto es lo que determina los cuatro objetivos fundamentales del tratamiento antipsictico: control de

los sntomas, evitar las recadas, mejora de la calidad de vida y facilitar la integracin socio-laboral y familiar

del paciente esquizofrnico.

Por otro lado, se sabe que la esquizofrenia detenta mltiples formas de presentacin, con mayor o menorpredominio de sntomas positivos, sntomas negativos y/o sntomas de desorganizacin, que posiblemente se

corresponden con distintos substratos biolgicos, y muestran distintos grados de manifestacin - fase aguda, de

estabilizacin, de mantenimiento, de recuperacin - a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Por estos

hechos es evidente que un nico antipsictico o grupo de antipsicticos que acten de la misma forma no

pueden ser igualmente eficaces en todos los enfermos.

Debido a la variabilidad de las respuestas de los pacientes a los distintos tratamientos, los clnicos nunca

deberan sentirse obligados a utilizar solamente pautas teraputicas consistentemente establecidas, tampoco

sera aconsejable embarcarse en acciones no estandarizadas, sino que lo recomendable es, cuando los casos que

se tratan se van complicando y personalizando, asegurar que la decisin de pauta a tomar se base en criterios


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suficientemente documentados y en recomendaciones de expertos que orientan sobre como ayudar mejor a un

paciente que no est respondiendo bien al tratamiento o que muestra complicaciones importantes, que sugieren

una modificacin del plan teraputico establecido.

Como no siempre se puede tener cerca a un experto, e incluso en el caso de que se disponga de uno, no se puede

saber si su opinin es la ms acertada para el caso que nos ocupa, la solucin a un problema concreto puede no

ser fcil.

Esta es la razn principal por la que se ha elaborado este Consenso Espaol de Expertos para Recomendacionesde Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia en el que las pautas de actuacin que se proponen estn

basadas en una encuesta amplia dirigida a un numeroso grupo de psiquiatras espaoles y con un procedimiento

previamente estructurado que sea de ayuda en el trabajo clnico diario.

Conviene tener en cuenta que las recomendaciones que se proponen reflejan las opiniones de los expertos y no

necesariamente la opinin de cada individuo con respecto a cada tema.

Este Consenso de Expertos, basado en aportaciones anteriores de otros estudiosos del tema (2), difiere de otros

consensos para el tratamiento de la esquizofrenia actualmente disponibles (1) en lo siguiente:

1. Las preguntas que se formulan se centran en las decisiones teraputicas ms especficas, para las que no

se suelen encontrar recomendaciones detalladas en los consensos actualmente disponibles.

2. Las opiniones que se reflejan se han obtenido a partir de una amplia muestra de expertos consultados

entre los que se ha obtenido un elevado porcentaje de respuestas. Las recomendaciones que han resulta-

do de este proceso, representan la opinin actual de una amplia muestra de expertos espaoles.

3. Las respuestas de los expertos a cada una de las preguntas se presentan de manera detallada y cuantifica-

da, en un formato sencillo, con el propsito de que el lector pueda evaluar el nivel de apoyo de los

expertos a cada una de las recomendaciones.

4. Las recomendaciones se presentan de una manera sencilla y prctica con objeto de facilitar la localiza-

cin exacta del problema del paciente que se quiere consultar y facilitan el seguimiento de lo que los

expertos sugieren hacer a continuacin.

Este planteamiento establecido, en el que se basan las decisiones teraputicas actuales en el consenso de losexpertos, puede considerarse que margina los estudios relevantes de tratamientos realizados en ensayos clni-

cos que se encuentran en la literatura cientfica. No es as, ambos procedimientos son complementarios y tiles

para la finalidad que se propone: la de constituir una ayuda en el trabajo clnico diario.

Las razones sobre las que se basa esta opinin son tres:

1. La mayora de los ensayos clnicos son difciles de generalizar en la prctica clnica debido a que priori-

zan la validez interna sobre cualquier otro parmetro y requieren unos criterios de seleccin de la mues-

tra de pacientes muy rigurosos. En la prctica clnica, el tpico paciente que ms preocupa suele presen-

tarse con trastornos comrbidos y con un historial teraputico lleno de fracasos, que ha requerido varios

tratamientos diferentes, dados en combinacin o secuencialmente. Este tipo de pacientes suelen ser

excluidos de los ensayos clnicos.

2. Los ensayos clnicos controlados disponibles, no pueden tener en cuenta todas las posibilidades y con-

tingencias que surgen en la prctica clnica. En este sentido, son necesarios protocolos elaborados por

expertos, porque la prctica clnica es tan complicada que constantemente est generando muchas ms

cuestiones que las que proporciona la investigacin clnica, menos extensa por ser ms sistemtica.

3. Los cambios que suelen ocurrir en la prctica clnica son mucho ms rpidos que los necesariamente ms

lentos esfuerzos cientficos que se realizan para ofrecer la documentacin adecuada para justificar di-

chos cambios

Por todo ello, la opinin de los expertos es un puente crucial entre la literatura cientfica clnica y la prctica

clnica a la hora de desarrollar recomendaciones de actuacin prcticas (3).


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Finalmente, unas breves consideraciones sobre la validez de las opiniones que se presentan en estos protocolos.

No cabe duda que la opinin de los expertos no es un hecho contundente o paradigmtico sino que est sujeto

a revisiones continuas en funcin del avance cientfico de nuestros conocimientos. Tambin puede ocurrir que

las recomendaciones que se exponen a continuacin no estn basadas en una informacin cientfica del todo

completa y puede ser necesario revisarlas peridicamente, pero como son fruto de la experiencia personal, a

pesar de todo el tener en cuenta la opinin de los expertos es a menudo el mejor medio que tenemos para

establecer recomendaciones consensuadas. No cabe duda que la cuantificacin de las opiniones de un amplio

nmero de expertos ser probablemente ms fiable que las opiniones de cualquier grupo ms pequeo de

expertos o que la de un solo individuo (3).

Bibliografa:

1. Consenso espaol sobre evaluacin y tratamiento de la esquizofrenia. Sociedad Espaola de Psiquiatra. Madrid, 19982. Protocolos del Consenso de Expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. A. Frances, J. P. Docherty, D.A. Kahn. The

Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 12B. Vol. 57. 19963. Guas de consenso y recomendaciones de expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. J.. Mc Evoy, P.L. Scheifer y A.

Frances. The Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 11. Vol. 60. 1999

Metodologa y procedimientos

Se identificaron 334 expertos espaoles en el campo de la esquizofrenia, de los que 304 aceptaron ser consul-

tados. Se recibieron 212 cuestionarios. De estos, se eliminaron un total de nueve por considerarse no vlidos (5

en blanco y 4 no valorables por posible violacin de la confidencialidad), analizndose un total de 203 (68% de

los consultados).

Dada la confidencialidad de las respuestas no es posible identificar quin contest el cuestionario. Por ello en

el panel de expertos se cita a todos los consultados.

Para realizar la encuesta con el mayor rigor, se aleatoriz el orden en que las preguntas eran formuladas a los

consultados.

Descripcin del cuestionario

El cuestionario empleado const de 55 situaciones clnicas para las cuales se debi puntuar cada una de las

diversas opciones teraputicas que se detallaban en funcin del grado de adecuacin de las mismas segn el

criterio de los expertos que participaron en la encuesta.

El grado de adecuacin se puntu de 1 a 5 considerando cada valor de la siguiente manera:

1= Extremadamente inapropiado: un tratamiento que nunca utilizara

2= Normalmente inapropiado: un tratamiento de tercera lnea que raramente utilizara

3= Ambiguo: tratamiento de tercera lnea que utilizara alguna vez (ejemplo: si fallara el tratamiento de

primera lnea)4= Apropiado: tratamiento de primera lnea que utilizara a menudo

5= Extremadamente apropiado: es mi tratamiento de eleccin (puede haber ms de uno por pregunta)

Resultados de la encuesta

En el informe de resultados se muestran los resultados de la encuesta en su totalidad. Se incluyen:

Las opciones de tratamiento ordenadas segn la puntuacin dada por los expertos

Un grfico de barras que muestra los intervalos de confianza para cada una de las elecciones

Una tabla con los valores numricos


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Los intervalos de confianza del 95%

Para cada tem valorado en cada una de las 55 situaciones clnicas planteadas, primero se determin la media,

la desviacin estndar y el intervalo de confianza del 95% (IC). El IC es un intervalo estadsticamente calcula-

do que explica que en el caso de que la encuesta se volviera a pasar a otro grupo similar de expertos hay una

probabilidad del 95% de que la media quedara comprendida dentro de ese intervalo.

Los intervalos de confianza del 95% se muestran como barras horizontales para cada opcin de tratamiento.

Cuando las barras no se solapan, ello indica que existe una diferencia estadsticamente significativa entre las

puntuaciones medias de las dos opciones.

Categoras de puntuacin

Para cada tem en el que hubo consenso, se design un valor de primera, segunda o tercera lnea. Este valor se

determin por la categora en la que se situaba el IC de su media. Para ser valorado en la categora de primera

lnea, el IC al completo tena que ser igual o mayor a 3,5. Para ser puntuado en la categora de segunda lnea, el

IC tena que situarse entre 3,5 y 2,5. Para la tercera lnea, una parte del IC tena que ser igual o menor a 2,5. Al

asignar una puntuacin para cada tem, se sigui una regla rgida para evitar la probabilidad de sobreestimar un

tem. Por ello, se asign la puntuacin ms baja dentro de la que caa el IC. Por ejemplo, si la parte ms baja del

IC incluso rozaba la categora menor siguiente, se consider el tem como parte del grupo ms bajo.

Los tratamientos de eleccin (los tems puntuados con un 5 por, al menos, la mitad de los expertos) estn

indicados con una estrella. Para evaluar los tems que no alcanzaron consenso, se emple la prueba de 2,

calculada con el programa SPSS versin 9.0, aplicado a la distribucin entre las tres categoras. Los tems que

segn dicha prueba resultaron no presentar consenso se muestran en los grficos con barras de IC sin sombrear.

Valores numricos

A continuacin del grfico, se muestra una tabla de valores numricos para la puntuacin media ( ) y para la

desviacin estndar (DE) de cada tem, y el porcentaje de expertos que puntuaron la opcin como de primera,

segunda o tercera lnea, as como el tratamiento de eleccin*. Para obtener estos resultados se utiliz el progra-

ma Excel 97.0 con el que para obtener los porcentajes se utiliz el sistema de redondeo a un decimal.

*Nota: el porcentaje para el tratamiento de eleccin tambin est incluido en el porcentaje total de la primera lnea

Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas

El Consenso Espaol para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia es el resulta-

do del acuerdo de un importante nmero de psiquiatras espaoles expertos en el manejo de los pacientes

esquizofrnicos acerca de las actuaciones teraputicas ms recomendables para el abordaje de este trastorno.

La utilidad de disponer de recomendaciones consensuadas radica en poner al servicio de los clnicos de una

herramienta til a la que acudir en el proceso de toma de decisiones. Dichas recomendaciones resumen la

opinin mayoritaria de psiquiatras tanto clnicos como acadmicos respecto a las pautas a utilizar en el trata-

miento de la esquizofrenia basadas tanto en datos de la bibliografa disponible hasta el momento, as como en

la prctica clnica actual.

Se han examinado las opiniones de una amplia muestra de expertos espaoles de primera lnea, consiguindose

un porcentaje muy elevado de respuestas, lo que garantiza que las recomendaciones son autorizadas y repre-

sentan la opinin actual de los expertos.

Las situaciones clnicas sobre las que se consult (55 preguntas), tambin fueron seleccionadas mediante con-

senso en funcin de su importancia y frecuencia en la clnica cotidiana. En cada una de las situaciones se

adjuntaron las posibles alternativas teraputicas disponibles en Espaa.


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Las recomendaciones generadas por el Consenso de Expertos responden a una necesidad de los clnicos por

resolver situaciones complejas de pacientes que a veces son difciles de clarificar con los datos procedentes de

la bibliografa disponible. Los pacientes de la prctica clnica habitual con frecuencia se aproximan muy poco

a los pacientes del ensayo clnico controlado. En muchas ocasiones, las conclusiones de estudios sistemticos,

controlados, no pueden dar respuestas tiles a la hora de resolver problemas habituales de pacientes frecuentes

en la prctica cotidiana que presentan una realidad clnica mucho ms compleja.

Adems, los cambios que suelen ocurrir en la atencin asistencial son mucho ms rpidos que los que seproducen en el avance de la documentacin cientfica que los soporte. Por todo ello, la opinin de los expertos

constituye un puente crucial entre la literatura cientfica y la prctica clnica, siendo de gran utilidad a la hora

de dar respuesta a situaciones clnicas cotidianas.

Las recomendaciones, resultado del consenso, no constituyen en ningn caso pautas rgidas de actuacin y

presentan la limitacin de que pueden no ser apropiadas o vlidas en algunos casos. En este sentido, su cumpli-

miento no garantiza un resultado satisfactorio en todos los pacientes, por lo que los profesionales que las

consulten deben tener presente siempre su propio juicio clnico a la hora de tratar a sus pacientes.

Los autores del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la

Esquizofrenia no asumen ninguna obligacin ni se hacen responsables de los problemas que pudieran surgir de

su utilizacin.

Obviamente, estas recomendaciones nunca pueden sustituir el buen juicio clnico y el sentido comn. El obje-

tivo ltimo de este trabajo no es otro que el de tratar de mejorar la atencin y por lo tanto la calidad de vida de

los pacientes esquizofrnicos.

No obstante hay que insistir en que la medicina basada en pruebas (Evidence Based Medicine) establece que

las recomendaciones construdas sobre la elaboracin estadstica de la experiencia personal de un grupo de

clnicos, por muy amplio que este sea, han de ser consideradas con un valor relativo y nunca han de ser vistas

como una prueba con validez cientfica. Como se dice repetidamente en la introduccin del presente trabajo su

principal justificacin radica en ser, por una parte, representativo de la prctica de un numeroso y significativo

grupo de psiquiatras espaoles y por otra ilustrar al clnico prctico sobre la concordancia o discrepancia de su

propia prctica en relacin a la opinin mayoritaria.


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En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin

I. Episodio psictico agudo

1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo

1A: Seleccin del antipsictico

Preguntas: 1, 2, 3

Resumen: Los expertos recomiendan risperidona como tratamiento de elec-

cin en el primer episodio psictico, en las dos situaciones planteadas (predo-

minio de los sntomas positivos o predominio de los sntomas negativos). Las

recomendaciones de primera lnea en estas dos situaciones clnicas son, en el

primer caso, antipsicticos convencionales de alta potencia (como el haloperi-

dol) y olanzapina; y en el segundo cuando predomina la sintomatologa nega-

tiva, olanzapina fue recomendado de primera lnea.

1B: Seleccin de un tratamiento

coadyuvante

Preguntas: 4, 5

Resumen: Los expertos recomiendan aadir una benzodiazepina al antipsic-

tico para tratar el insomnio inicial y la inquietud y la utilizacin de un trata-

miento anticolinrgico profilctico cuando se utilizan antipsicticos conven-

cionales de alta potencia.

Primer episodio psictico con

sntomas positivos

Primer episodio psictico con

sntomas negativos

Reagudizacin tras

incumplimiento teraputico

Primera

lnea

Risperidona

Antipsicticos convencionales

de alta potencia

(p.ej., haloperidol)

Olanzapina

Risperidona

Olanzapina

Volver a instaurar el

tratamiento anteriormente

establecido, que fue eficaz

Risperidona

Segunda

lnea

Zuclopentixol acufase Olanzapina

Depot

Antipsicticos convencionales

de alta potencia(p.ej., haloperidol)

Inquietud inicial e insomnio Tratamiento anticolinrgico profilctico

Primera

lnea

Aadir una benzodiazepina al antipsictico

(p.ej., loracepam)

Aadir un antipsictico ms sedante

Antipsictico convencional de alta potencia

Segunda

lnea

Resumen del Consenso


13/52

15



2B: Respuesta insuficiente al tra-

tamiento antipsictico atpico

Preguntas: 10, 11

2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico

2A: Respuesta insuficiente al tra-

tamiento antipsictico con-

vencional

Preguntas: 6, 7, 8, 9

Resumen: Risperidona es el tratamiento de eleccinrecomendado en pacien-

tes con una exacerbacin aguda de la esquizofrenia, que no responden adecua-

damente a una dosis y un tiempo de tratamiento adecuado con antipsicticos

convencionales, tanto si la sintomatologa persistente es predominantemente

positiva como si es predominantemente negativa.En un segundo escaln y como tratamientos de primera lnea, tanto si predo-

mina la sintomatologa positiva o negativa, se recomienda cambiar a olanzapi-

na. Otra opcin a tener en cuenta es el cambio a clozapina.

Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de

esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna respuesta teraputica al fr-

maco antipsictico de eleccin se debe mantener el tratamiento inicial durante

un perodo mnimo 2 semanas y poco ms de 3 semanas como mximo.

En los pacientes que presentan una respuesta parcial despus de una semana

de tratamiento con el antipsictico de eleccin, el perodo de espera mnimo

recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacolgica, es de 3 semanas y

el mximo, de 6 semanas.

Psicopatologa positiva persistente Psicopatologa negativa persistente

Primera

lnea

Cambiar a risperidona

Cambiar a olanzapina



Segunda

lnea

Cambiar a clozapina Cambiar a clozapina

Recomendaciones complementarias para 2A y 2B:

1. Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna

respuesta teraputica al frmaco antipsictico de eleccin se debe mantener el tratamiento inicial durante un perodo mnimo 2

semanas y mximo de 3 semanas como mucho6.

2. En los pacientes que presentan una respuesta parcial despus de una semana de tratamiento con el antipsictico de eleccin, el

perodo de espera mnimo recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacolgica, es de 3 semanas y, el mximo, de 6

semanas7.

Resumen: Cuando la situacin planteada a los expertos es la respuesta

insuficiente a un tratamiento antipsictico atpico, si la sintomatologa

predominante es positiva, la recomendacin como tratamiento de elec-

cin es aadir un antipsictico convencional de alta potencia (como

haloperidol o zuclopentixol) al frmaco atpico. Tambin se recomien-

da como primera lnea el cambio a otro frmaco atpico.

Si la sntomatologa persistente es predominantemente negativa, el cambio a

otro atpico (clozapina, risperidona u olanzapina) es la estrategia de eleccin y

como segunda lnea se recomienda aadir un antidepresivo al antipsictico

inicial.

Psicopatologa positiva pe rsistente Psicopatologa negativa persistente

Primera

lnea

Aadir un ant ipsictico convencional de

alta potencia (p.ej., haloperidol o zuclopentixol)

Cambiar a otro antipsictico atpico

Cambiar a otro antipsictico atpico

(clozapina, risperidona, olanzapina)

Segunda

lnea

Aadir un antidepresivo al antipsictico inicial


14/52

16



Enfoque teraputico de la

psicoterapia individual durante

la hospitalizacin

Plan de contacto con la familia

durante el ingreso

Objetivos del contacto con la

familia

Primera

lnea

Psicoeducacin (esquizofrenia

y su tratamiento)

Visita en los 3 primeros

das hbiles

Visita durante la primera

semana

Obtener una historia del

tratamiento previo delpaciente y la respuesta

Evaluar las interacciones

familiares

Segunda

lnea

Abordaje

cognitivo-conductual

Contacto telefnico en los

3 primeros das

Contacto telefnico el

primer da

Coordinar recursos

asistenciales

3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo

Resumen: Cuando la hospitalizacin es necesaria debido a una exacerbacin aguda de una esquizofrenia crni-

ca, asociada a factores estresantes psicosociales e incumplimiento teraputico, los expertos recomiendan de

eleccin, un internamiento breve (1-2 semanas) y que tenga como objetivo fundamental la remisin de los

sntomas y trabajar conjuntamente con el equipo ambulatorio en la identificacin de los factores estresantes y

los factores que puedan determinar el cumplimiento. Se destaca la importancia de un contacto temprano (prime-ros tres das hbiles) con la familia durante el internamiento con el objetivo primario de obtener una historia del

tratamiento previo y de la respuesta del paciente, y tambin evaluar las interacciones familiares. Ofrecer al

paciente psicoeducacin sobre la enfermedad y su tratamiento y las estrategias cognitivo-conductuales se consi-

deran tambin fundamentales durante la hospitalizacin.

Plan teraputico en paciente esquizofrnico crnico con exacerbacin aguda, tras factores estresantes

psicosociales e incumplimiento teraputico

Primera

lnea

Hospi talizacin (1-2 semanas), cen trndose en la remisin de los sntomas y la iden tificacin de

estresores situacionales y factores de cumplimiento. Trabajar con el equipo ambulatorio estos

aspectos.

Hospitalizacin (3-4 semanas) que permita una remisin sustancial de los sntomas. Identificar y

comenzar el tratamiento de los estresores situacionales y de los factores de cumplimiento

Segunda

lnea

Hospitalizacin (< 1 semana), centrndose en la remisin de los sntomas. Derivar al equipo de

consultas para evaluacin y tratamiento de los estresores psicosociales y los factores de cumplimiento

Preguntas: 12, 13,

14, 15


15/52

17



II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento

4. Facilitando el alta hospitalaria

Resumen: Quiz el aspecto ms importante en la organizacin del alta del paciente es asegurar que durante los

primeros das este bien controlado y que acuda a la primera consulta ambulatoria. En este sentido, se recomien-da programar desde el hospital la primera cita del paciente con el equipo ambulatorio, en un plazo de una o dos

semanas tras del alta. As mismo, se considera importante facilitarle el informe de alta al paciente y al equipo

ambulatorio adems de suministrar al paciente la suficiente medicacin hasta la primera visita.

Desde los dispositivos ambulatorios, la disponibilidad de un horario telefnico para consultar y cubrir eventua-

les problemas en los primeros das tras el alta y el seguimiento telefnico del paciente si no acude a la primera

cita, tambin se consideran muy importantes para facilitar la continuacin del tratamiento tras el alta hospitala-

ria. Otros aspectos importantes son todos aquellos que facilitan de alguna forma la comunicacin con el enfermo

(dar al paciente la medicacin suficiente hasta la primera cita ambulatoria, ofrecer un horario de disponibilidad

telefnica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria, si el paciente no acude a la cita

telefonear...)

Tiempo mximo para laprimera cita ambulatoria, tras

ingreso hospitalario por

reagudizacin psictica

Servicios proporcionados por elpersonal hospitalario antes del

alta

Servicios proporcionados por elpersonal ambulatorio

Primera

lnea

1 semana despus del alta Programar la primera visi ta

ambulatoria para el paciente

Dar el informe de alta al

paciente y enviar copia al

mdico del ambulatorio

Dar al pac iente la suficien te

medicacin hasta la primera

cita ambulatoria

Ofrecer un horario de

disponibilidad telefnica para

cubrir posibles problemas hasta

la primera cita ambulatoria

Facilitar la visita del paciente

al centro ambulatorio, antes

del alta

Si el paciente no acude a la

primera vista, telefonear a la

familia/residencia y solicitar

su apoyo

Ofrecer un horario de

disponibilidad telefnica para

cubrir posibles problemas hasta

la primera cita ambulatoria Si el paciente no acude a la

primera cita, telefonear para

una segunda

Segunda

lnea

2 semanas despus del alta

De 2 a 4 das laborables

tras el alta

3 semanas despus del alta

Si el paciente no se presenta a la

cita ambulatoria, visitarle en su

domicilio/residencia asistida Telefonear al paciente despus

del alta, para recordar su primera

visita ambulatoria

Visita al paciente en el

hospital antes del alta

Preguntas: 16, 17, 18


16/52

18



5. Tratamiento de mantenimiento

Resumen: Uno de los aspectos primordiales en el xito del tratamiento de la esquizofrenia es la adecuacin y

mantenimiento del tratamiento a largo plazo, con el objetivo de prevenir o retrasar las recadas. Los expertos consi-

deran que, en el primer episodio que ha evolucionado muy favorablemente al tratamiento farmacolgico, este debe

mantenerse durante perodos prolongados (24 meses, 12 meses e incluso, durante perodos mayores de 3 a 5 aos).

En el caso de pacientes con varios episodios de esquizofrenia y con buena respuesta teraputica, los expertosrecomiendan perodos de mantenimiento todava ms amplios, de ms de 5 aos e, incluso, durante toda la vida.

Duracin del tratamiento framacolgico de

mantenimiento, en un paciente con un primer

episodio psictico con muy buena respuesta

teraputica

Duracin del tratamiento framacolgico de

mantenimiento, en un paciente con varios

episodios de esquizofrenia con muy buena

respuesta teraputica

Primera

lnea

24 meses

12 meses

Ms de 5 aos

Toda la vida

Segunda

lnea

3-5 aos Entre 2 y 5 aos

Recomendaciones complementarias:

1. No hubo consenso en la pauta de disminucin de la dosis de antipsictico de mantenimiento, en un paciente estable y con

efectos adversos (sedacin excesiva y sntomas extrapiramidales)21. La pauta ms aceptada por los expertos fue disminuir una

dosis equivalente a 10 mg/da de haloperidol, cada 2 semanas (tiempo total de 6 semanas), partiendo de una dosis de

mantenimiento equivalente a 40 mg/da de haloperidol y hasta alcanzar 10 mg/da.

6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento

Resumen: En funcin de la respuesta y cumplimiento de la medicacin losexpertos recomiendan abordajes teraputicos ms intensos en los casos con

mal cumplimiento y ms laxos en los pacientes con mejor respuesta y cumpli-

miento. En los casos resistentes a la medicacin consideran de primera lnea

programas de hospital de da con control de la medicacin.

6A: Frecuencia y tipo de asisten-cia ambulatoria


Respondedor a la medicacin y

cumplidor

Respondedor a la medicacin y

no cumplidor

Resistente a medicacin

Primera

lnea

Visitas ambulatorias cada 4 sem

Rehabilitacin sociolaboral

con control de la medicacin

Centro de actividades

psicosociales, con control

de la medicacin

Programa de hospital de da



psicosociales, con controlde la medicacin

Programa de hospita l de

da con control de la

medicacin

Segunda

lnea

Abordaje cognitivo-conductual Visitas cada dos semanas

Rehabilitacin sociolaboral


Visitas clnicas semanales

Visitas clnicas semanales

Visitas clnicas cada 2 semanas


psicosociales, con control

de la medicacin



17/52

19



6B: Intervenciones programadas


Resumen: Los expertos recomiendan intervenciones psicosociales centradas

en el consumo de sustancias, rehabilitacin ocupacional y laboral. De eleccin

programas de psicoeducacin a la familia sobre aspectos claves de la enferme-

dad.

Mejora del funcionamiento

ocupacional

Conflicto familiar Consumo de sustancias

Primera

lnea

Programa laboral de transicin

o de apoyo, especial para

pacientes con enfermedad

mental grave

Centro Especial de Trabajo

(CET) con entidad propia y

que permita una contratacin

equiparable a una empresa

con una tutela adecuada

Programa de hospital de da

con enfoque ocupacional

Ofrecer a la familia

psicoeducacin centrada

en el cumplimiento de la

medicacin, la evitacin de

estrs, y la identificacin

de signos de recada

Ensear a la familia

habilidades de afrontamiento

para reducir la carga que

supone cuidar de una persona

con enfermedad mental

Tratar de reducir los niveles

de "expresividad emocional"

en la familia centrndose en

los comentarios crticos y en

la sobreimplicacin

Tratamiento para el consumo

de sustancias integrado en el

programa estndar de

tratamiento de la esquizofrenia

Tratamiento para la

esquizofrenia integrado en el

programa estndar para el

consumo de sustancias

Segunda

lnea

Acordar grupos

multifamiliares para

disminuir el aislamiento

entre las familias y aumentar

el apoyo mutuo

Identificar e interpretar ladinmica familiar

problemtica que est

contribuyendo a la

psicopatologa del paciente

Tratamiento ambulatorio

estndar para la esquizofrenia,

adems de un programa

separado que ofrezca un

tratamiento estructurado

estndar para el consumo de

sustancias


18/52


19/52

21



III. Aspectos generales del tratamiento

8. Evaluacin mdica y de situaciones especiales

8A: Evaluacin mdica

Preguntas: 31

Resumen: Los expertos recomiendan como esenciales la realizacin de un

anlisis de deteccin de drogas, una analtica general y un hemograma com-pleto. Las otras pruebas de evaluacin fueron consideradas como tiles. Los

expertos consideran que no pueden olvidarse las causas orgnicas de la enfer-

medad.

Pruebas o procedimientos diagnsticos de en pacientes con un primer episodio psictico

Primera

lnea

Anlisis de deteccin de drogas

Analtica general

Hemograma completo

Segunda

lnea

Examen neuropsicolgico

Tcnicas de Neuroimagen

Electrocardiograma (ECG)

Exmenes psicolgicos generales

Test de embarazo

Electroencefalograma (EEG)

Anlisis de orina

Screening de neurosfilis


20/52

22



8B: Evaluacin de situaciones especiales

Preguntas: 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38

Resumen: En los casos de agitacin durante los primeros das de hospitalizacin los expertos recomiendan ante

la mnima sospecha de mala cumplimentacin el cambio de va de administracin o forma galnica. Tambin de

primera lnea recomiendan aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional o un antipsictico ms

sedante.

En pacientes agresivos con la familia no aparecen recomendaciones teraputicas de primera lnea.En pacientes con alto riesgo de suicidio recomiendan como tratamiento de primera lnea aadir un antidepresivo

al antipsictico as como el uso de terapia electroconvulsiva.

En embarazadas durante el primer trimestre que presentan una reagudizacin de la esquizofrenia la terapia

electroconvulsiva es recomendada como tratamiento de primera lnea.

La megadosis de antipsicticos no se recomienda como estrategia de primera lnea en ninguna situacin clnica.

En aquellos pacientes con ingesta compulsiva de agua recomiendan cambiar el antipsictico convencional por

risperidona como nico antipsictico de primera lnea.

Los pacientes en tratamiento con un antipsictico depot que presentan exacerbaciones agudas y analticas posi-

tivas para alcohol y/o cocana se recomienda en primer lugar comenzar un programa psicosocial para consumo

de sustancias sin cambiar la pauta farmacolgica.

Agitacin primeros das de

hospitalizacin

Agresiv id ad e n la fam ilia Alto ri es go d e su ic id io

Primera

lnea

Cambiar la va de administracin

o la forma galnica ante

la mnima sospecha de

mala cumplimentacin

Aadir una benzodiazepina

al antipsictico aadir un

antipsictico ms sedante

Aadir un antidepresivo

Terapia electroconvulsiva

Segunda

lnea

Aadir un acufase

Aumentar la dosis del

agente antipsictico

Cambiar a un antipsictico

ms sedante

Aadir una benzodiazepina

al antipsictico convencional

Comenzar un enfoque

psicoteraputico


Aadir carbamazepina al

antipsictico convencional

Cambiar antipsictico conven-

cional ms sedante (o aadir 1)


Cambiar a clozapina




21/52

23



Reagudizacin en el primer

trimestre de embarazo

Megados is de antips ict ico Inges ta compuls iva de agua

Primera

lnea

Terapia electroconvulsiva Cambiar a risperidona

Segunda

lnea

Neurolpticos

convencionales

Antipsicticos atpicos

Bajos niveles plasmticos de

antipsictico

Agresividad manifiesta en un

primer episodio psictico agudo

Esquizofrenia que no

responde a dosis habituales

Riesgo de suicidio


Exacerbaciones agudas con depot y analticas positivas para alcohol y/o cocana

No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias

Depresin Excitacin Ansiedad persistente

Farmacoterapia Psicoterapia Aadir una

benzodiazepina al

antipsictico convencional



Aadir una

benzodiazepina

Primera

lnea

Aadir un antidepresivo

y como tratamiento de

eleccin un ISRS

Terapia

rehabilitadora

Segunda

lnea



Psicoeducacin

explicativa de la

enfermedad

Terapia interpersonal

Terapia cognitivo-

conductual

Cambiar a c lozapina Cambiar a olanzapina


Cambiar a un antipsictico

convencional ms sedante

(o aadir)

Cambiar a clozapina

9. Seleccin del tratamiento coadyuvante

Resumen: Los expertos recomiendan como tratamiento de eleccin en pacientes con depresin aadir un anti-

depresivo al antipsictico clsico y dentro de stos consideran de eleccin los ISRS y de segunda lnea venla-

faxina o antidepresivos tricclicos. Cambiar el antipsictico convencional por risperidona es considerado como

buena estrategia de segunda lnea. Abordajes no farmacolgicos (psicoterapia rehabilitadora, psicoeducacin)

son opciones con escasa relevancia segn los expertos.

Para la excitacin persistente consideran de primera lnea aadir una benzodiazepina al antipsictico convencio-

nal, cambiar el antipsictico a olanzapina o risperidona, sin ser ninguna de eleccin.

Cuando la situacin clnica es ansiedad persistente consideran de eleccin aadir una benzodiazepina. El cam-

bio a olanzapina, risperidona o un antipsictico ms sedante (o aadir) son buenas opciones de primera lnea y

por detrs el cambio a clozapina.

La terapia electroconvulsiva se recomienda como tratamiento de eleccin en pacientes con esquizofrenia catatnicacon importante sintomatologa estuporosa y de primera lnea en pacientes con riesgo elevado de suicidio o embara-

zadas en primer trimestre. En esquizofrenia resistente a antipsicticos atpicos es una opcin de segunda lnea.

La adecuacin del uso de dos antipsicticos asociados (incisivo y sedante) solo la consideran de primera lnea en

aquellos pacientes con insomnio pertinaz. En menor proporcin y como segunda lnea en aquellos pacientes

muy angustiados, sin que exista consenso en los casos con inquietud psicomotriz y en los que tienen anteceden-

tes de conducta agresiva.

Preguntas: 39, 40, 41,

42, 43, 44, 45


22/52

24



10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos

Terapia electroconvulsiva Adecuacin dos antipsicticos (incisivo y sedante)

Primera

lnea

Esquizofrenia catatnica con importante

sintomatologa estuporosa

Riesgo elevado de suicidio

Paciente psictica en el primer trimestre de

embarazo

Paciente con insomnio pertinaz

Segunda

lnea

Esquizofrenia resistente a los antipsicticos

atpicos

Cuadros esquizofrnicos con intensa agitacin

Paciente muy angustiado

10A: Efectos secundariosextrapiramidales persistentes

con antipsicticos

convencionales

Preguntas: 46, 47

Resumen: Ante la presencia de efectos secundarios extrapiramidales persis-tentes en pacientes tratados con antipsicticos convencionales, los frmacos

de eleccin fueron risperidona y olanzapina en caso de presentar bradicinesia

y rigidez importante. Estos dos antipsicticos fueron elegidos de primera lnea

en caso de acatisia persistente y rigidez muscular persistente.

Bradicinesia persistente y rigidez

resistente a anticolinrgico

Acatisia persistente y rigidez muscular

resistente a anticolinrgico

Primera

lnea





Segunda

lnea

Cambiar a clozapina Aadir una benzodiacepina

Cambiar a clozapina

Aadir propanolol

10B: Discinesia tarda y sndrome

neurolptico maligno

Preguntas: 48, 49

Resumen: En pacientes con discinesia tarda grave los antipsicticos atpicos

son los recomendados de primera lnea por los expertos, en el siguiente orden

clozapina, olanzapina y risperidona. En los casos con sndrome neurolptico

maligno se recomienda por este orden: risperidona, clozapina y olanzapina.

Dicinesia tarda Sndrome neurolptico maligno

Primera

lnea

Cambiar a clozapina




Cambiar a clozapina


Segunda

lnea


23/52

25



10C: Otros efectos secundarios

Preguntas: 50

Resumen: Risperidona es el antipsictico recomendado de eleccin en pa-

cientes con importante sedacin.

10D: Efectos sobre la funcin

sexual

Preguntas: 51, 52

Resumen: En mujeres con efectos secundarios sobre la funcin sexual se re-

comienda como tratamiento de primera lnea olanzapina. Olanzapina y risperi-

dona son buenos tratamientos de segunda lnea en pacientes varones.

Importante sedacin

Primera

lnea


Segunda

lnea


Cambiar a otro antipsictico convencional

Hombres Mujeres

Primera

lnea


Segunda

lnea



Disminuir la dosis del antipsictico convencional

Aadir sildenafilo

Cambiar a clozapina


Disminuir la dosis del antipsictico convencional

Cambiar a clozapina

10E: Efectos secundarios de los

antipsicticos atpicos


Resumen: Cuando un paciente presenta efectos secundarios con antipsicti-

cos atpicos los expertos recomiendan disminuir la dosis del frmaco, tratar

especficamente los efectos secundarios y en ltimo lugar cambiar el antipsi-

ctico por otro atpico, opcin considerada de primera lnea cuando los efectos

secundarios son debidos a olanzapina.

Clozapina Risperidona Olanzapina

Primera

lnea

Bajar la dosis del antipsictico

Tratar especficamente losefectos secundarios

Bajar la dosis del antipsictico

Tratar especficamente losefectos secundarios

Bajar la dosis del

antipsictico

Tratar especficamente los

efectos secundarios

Cambiar a otro antipsictico

atpico

Segunda

lnea


atpico


atpico


24/52

26



Episodiopsicticoagudo

Efectossecundarios

Respuestaadecuada,sincomplicaciones

Agenteelegido:risperidona.Continuardurantealmenos2semanas

Bajarladosisotratarlosefectossecundarios

Inquietudoinsomnio Aadirbenzodiazepina

Continuarmedicacinalmenoshasta6semanas

Respuestaparcialalas3semanasdelapsicofarmacologa

Norespuestaalas2-3semanasdelapsicofarmacologa

Respuestainadecuadaefectossecundariosintolerables

Respuestaadecuadayefectossecundariostolerables

Mantenerlamedicacinantipsictica

Respuestaadecuadayefectosadversostolerables

Aadirunantipsicticoconvencionaldealtapotencia

Cambiaraotroantipsicticoatpico

Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia


25/52

27



Ansiedadpersistente

Resistentealamedicacin

Respondealamedicacinynocumplidor

Respondealamedicacinycumplidor

Consumodesustancias

Depresin

Malcumplidorcon

efectosextrapiramidales

antipsicticosconvencionales

por

Excitacinpersistente

Sintomatologaestuporosa

Efectosextrapiramidalespersistentesconunantipsictico

convencional

DiscinesiatardaSNMconantipsicticoconvencional

Aadirunabenzodiazepina

Programadehospitaldedaconmanejodemedicacinyofreceralafamiliapsicoeducacin

Controldelamedicacinenhospitaldeda,centrodeactividadespsicosocialesyvisitasclnicas

Visitasambulatoriasocentrospsicosocialesconcontroldelamedicacin

rehabilitacinsociolaboralo

Formulacindepot

Continuarconelmismotratamientofarmacolgicoyempezarprogramapsicosocialparaconsumodesustancias

AadirunISRS;considerarterapiarehabilitadora

Cambiararisperidona

Aadirbenzodiazepinaocambiaraolanzapinaorisperidona

Terapiaelectroconvulsiva

Cambiararisperidonauolanzapina

Cambiaraantipsicticosatpicos

Nocumplimiento

Importantesedacin Cambiararisperidona

Efectossecundariosconantipsicticosatpicos

Bajarladosisotratarespecficamentelosefectossecundarios

Seguimientoymantenimiento

Cumplimentacin

AspectosClnicos

EfectosSecundarios


26/52

28



Reagudizacinenelprimer

trimestredeembarazo

Megadosisdeantipsictico

Ingestacompulsivadeagua

Exacerbacionesagudascondepotyconsumodealcohol


Nosejustificacomotratamientodeeleccinnideprimeralnea

Cambiararisperidona

Altoriesgodesuicidio Aadirunantidepresivooterapiaelectroconvulsiva

Empezarprogramapsicosocialparaconsumodealcohol

Situacionesespeciales

Agitacinprimerosdasdehospitalizacin

Asegurarcorrectacumplimentacinoaadirunabenzodiazepinaounantipsicticomssedante


27/52


29


1Por favor, punte cada tem como tratamiento farmaco-lgico inicial para un paciente con un comienzo agudo deun primer episodio de esquizofrenia con psicopatologa pre-

dominantemente positiva.

Comentarios: Risperidona fue recomendado como tratamiento

farmacolgico inicial de eleccin en el primer episodio psicti-

co, de comienzo agudo y con predominio de psicopatologa po-

sitiva. Los antipsicticos convencionales de alta potencia y la

olanzapina tambin son tratamientos de primera lnea.

Risperidona 4,7 0,6 74% 96% 3% 2%

3,9 0,9 27% 67% 27% 6%

3,8 1,0 27% 69% 19% 12%

3,3 1,1 12% 41% 36% 22%

3,2 1,2 15% 43% 32% 25%

Antipsicticosconvencionalesdealtapotencia(p.ej.,haloperidol)

Olanzapina

Zuclopentixolacufase

Combinacindeantipsicticoconvencionalyanticolinrgico

Combinacindefenotiazinaconbutirofenona(ejemplo:tioridazina+haloperidol)

Clozapina

2,7 1,1 7% 21% 35% 44%

2,3 1,1 4% 15% 29% 56%

Antipsicticosconvencionalesdebajapotencia(p.ej.,clorpromacina)

2,0 0,9 1% 4% 21% 75%

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea

3lneaDEXTerceralnea Segundalnea

95%INTERVALOSDECONFIANZAPrimeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

2Por favor, punte cada uno de los siguientes tems comotratamiento farmacolgico inicial para un paciente conun comienzo insidioso de un primer episodio de esquizofre-

nia con psicopatologa predominantemente negativa.

Comentarios: Cuando el comienzo del primer episodio psicti-

co es insidioso y con predominio de la psicopatologa negativa,

el tratamiento farmacolgico inicial de eleccin seleccionado por

los expertos, fue risperidona.

Por otra parte, olanzapina se consider como tratamiento de pri-

mera lnea. Ninguna otra opcin fue considerada vlida.

Risperidona 4,7 0,6 81% 97% 2% 1%

4,2 0,8 38% 83% 12% 5%

2,0 0,9 1% 6% 19% 76%

Olanzapina

2,6 1,0 2% 15% 36% 50%Antipsicticoconvencionalde

altapotencia(p.ej.,haloperidol)

2,6 1,2 10% 24% 35% 41%Clozapina

Antipsicticoconvencionaldebajapotencia(p.ej.,clorpromacina)

Combinacindefenotiazinaconbutirofenona(ejemplo:tioridazina+haloperidol)


2,0 0,8 0% 5% 22% 72%

1,8 0,9 0% 4% 21% 75%

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea


95%INTERVALOSDECONFIANZA

Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

I. Episodio psictico agudo

1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo

1A. Seleccin del antipsictico

Resultados de las preguntas


28/52

30



3Cul sera su actitud teraputica inicial ante un pacienteingresado que padece una reagudizacin de su esquizo-frenia tras varios meses de incumplimiento teraputico? Por

favor, punte cada una de las siguientes estrategias terapu-

ticas.

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

Volverainstaurareltratamientoanteriormenteestablecido,quefueeficaz

4,4 1,0 61% 83% 10% 7%

4,0 0,9 28% 78% 16% 6%

3,5 0,9 11% 55% 32% 13%

3,5 1,4 31% 57% 19% 24%

3,1 0,9 4% 32% 40% 28%

Risperidona

Olanzapina

Depot

Antipsicticoconvencionaldealtapotencia(p.ej.,haloperidol)


Clozapina

2,8 1,1 8% 29% 31% 40%

2,4 1,0 3% 11% 33% 57%


1,9 0,8 1% 2% 20% 79%

1 2 3 4 5 %% % %

Comentarios: En cuanto a la actitud inicial ante una reagudiza-

cin debido a incumplimiento teraputico, el tratamiento de elec-

cin fue volver a instaurar el tratamiento anteriormente estableci-

do que fue eficaz. Tambin risperidona se consider tratamiento

de primera lnea.

4Por favor, punte cada una de las estrategias teraputicassiguientes para controlar la inquietud y el insomnio, du-rante los 2-3 primeros das de hospitalizacin en un paciente

que ya est r ecibiendo dosis teraputicas de un antipsictico.

Comentarios: Para controlar la inquietud y el insomnio en los

primeros das de hospitalizacin, de un paciente en tratamiento

antipsictico, la estrategia de eleccin de los consultados result

ser la de aadir una benzodiacepina. La adiccin de un antipsi-

ctico ms sedante fue considerada tambin de primera lnea.

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

Aadirunabenzodiazepinaalantipsictico(p.ej.,loracepam)

4,8 0,5 80% 97% 2% 1%

3,9 1,1 34% 74% 14% 12%

2,7 1,0 6% 22% 36% 42%

2,6 1,1 5% 21% 33% 45%

Aadirunantipsicticomssedante

Cambiaraunantipsicticomssedante

Aumentarladosisdelagenteantipsictico

1,9 0,9 1% 3% 24% 73%Aadircarbamazepinaalantipsictico

1,6 0,7 1% 1% 11% 88%Aadirlitioalantipsictico

5Por favor, punte la adecuacin del tratamiento antipar-kinsoniano anticolinrgico profilctico (por ejemplo, en-tre 2-4 mg/da de biperideno) cuando se est utilizando uno

de los siguientes antipsicticos como tratamiento de la exa-

cerbacin aguda de la esquizofrenia.

Comentarios: Los expertos consideran que el uso de antipsic-

ticos convencionales de alta potencia conlleva la indicacin de

frmacos antiparkinsonianos como profilctico. Por el contrario,

no se aconseja su uso profilctico cuando se indiquen antipsic-

ticos convencionales de baja potencia o antipsicticos atpicos.

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

Antipsicticoconvencionaldealtapotencia(p.ej.,haloperidol)

4,3 0,9 54% 86% 11% 4%

2,6 1,1 3% 20% 33% 47%

2,4 1,0 3% 14% 33% 53%

1,7 0,8 1% 3% 14% 84%


Risperidona

Olanzapina

1,4 0,7 1% 2% 8% 91%Clozapina

1B. Seleccin de un tratamiento coadyuvante para tratar el insomnio inicial y la inquietuddurante un episodio agudo


29/52


31


6En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia,

que presenta muy poca o ninguna respuesta teraputica

al frmaco antipsictico de eleccin, cuntas semanas espe-

rara, desde el momento en que empez el tratamiento, hasta

que apareciera una respuesta adecuada antes de decidirse a

cambiar de estrategia farmacolgica?. (Indique con una cruz

el nmero de semanas)

Comentarios: En los casos de no respuesta a un tratamiento los

expertos consideran que es necesario mantenerlo durante al me-

nos 2 semanas y, como mximo 3 semanas, antes de cambiar de

tratamiento antipsictico, aunque la respuesta inicial obtenida

sea muy poca o ninguna.

DEX95%INTERVALOSDECONFIANZA

Comomximo

Comomnimo

1 3 7 11 155 9 13

3,5 1,7

2,0 1,0

7En un paciente con un episodio agudo de esquizofreniaque presenta una respuesta parcial despus de una sema-na en tratamiento con el antipsictico de eleccin, cuntas

semanas esperara, desde el momento en que empez el tra-

tamiento, a que apareciera una respuesta adecuada antes de

decidirse a cambiar de estrategia farmacolgica? (Indique

con una cruz el nmero de semanas)

Comentarios: Ante una repuesta parcial, la recomendacin de

los expertos fue esperar como mnimo 3 semanas y como mxi-

mo 6 semanas antes de cambiar de estrategia farmacolgica.

2,7

1,5

DEX95%INTERVALOSDECONFIANZA

Comomximo

Comomnimo

6,1

3,2

1 3 7 11 155 9 13

8Tras la administracin de un antipsictico convencionalcomo tratamiento de la exacerbacin aguda de la esquizo-frenia, el paciente contina mostrando psicopatologa predo-

minantemente positiva. (Asuma que ha seleccionado la dosis

teraputica mxima). Por favor, punte cada uno de los si-

guientes tems como su siguiente estrategia de tratamiento.

Comentarios: Los expertos recomendaron la risperidona como

estrategia de eleccin ante pacientes que no responden adecua-

damente a antipsicticos convencionales y padecen exacerbacin

aguda con predominio de sntomas positivos. Por otra parte, olan-

zapina se consider un tratamiento de primera lnea. El cambio a

otro antipsictico convencional produjo una dispersin en las

respuestas.

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

Cambiararisperidona 4,5 0,7 59% 88% 10% 2%

3,8 0,9 22% 70% 22% 8%

3,6 0,9 16% 59% 32% 10%

3,0 1,2 12% 32% 36% 31%

2,6 1,2 7% 25% 31% 45%

Cambiaraolanzapina

Cambiaraclozapina

Cambiaraotroantipsicticoconvencional


Aadirlitioalantipsicticoseleccionado 1,8 0,8 1% 4% 13% 83%

Aadirvalproatoalantipsicticoseleccionado 1,8 0,8 0% 4% 11% 85%

2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico

2A. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional


30/52

32



9Tras el tratamiento antipsictico y antiparkinsoniano enla exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el pacientemuestra una psicopatologa predominantemente negativa. No

hay signos predominantes de psicopatologa positiva, depre-

sin ni acinesia. Por favor, punte cada uno de los siguientes

tems como su siguiente estrategia de tratamiento.

Comentarios: Cuando predominan los sntomas negativos tras

el control de la reagudizacin aguda el cambio a risperidona es la

estrategia de eleccin. El cambio a olanzapina fue tambin una

opcin de primera lnea.

10Tras la administracin de un antipsictico atpico (clo-zapina, risperidona, olanzapina) como tratamiento dela exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el paciente conti-

na mostrando psicopatologa predominantemente positiva.(Asuma que ha seleccionado la dosis teraputica mxima).

Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como su

siguiente estrategia de tratamiento.

Comentarios: Ante una respuesta insuficiente en sintomatolo-

ga positiva a un antipsictico atpico la estrategia de eleccin es

aadir un neurolptico convencional de alta potencia. El cam-

biar de antipsictico atpico tambin es una alternativa de prime-ra lnea.

Cambiararisperidona 4,5 0,7 62% 92% 8% 1%

4,1 0,9 36% 82% 13% 5%

3,4 1,0 14% 47% 38% 15%

2,7 1,3 9% 25% 28% 47%

2,5 1,0 1% 15% 37% 48%

Cambiaraolanzapina

Cambiaraclozapina

Esperacontrolada

AadirunantidepresivodeltipoISRSalantipsicticoincial

Aadirlitio 1,7 0,7 0% 1% 11% 88%

Aadirunfrmacodopaminrgico(p.ej.,bromocriptina,amantadina,L-DOPA)

Aadirunestimulante(p.ej.,dextroanfetamina)

1,5 0,7 0% 0% 9% 91%

1,3 0,6 0% 0% 7% 93%

Aadirotrotipodeantidepresivoalantipsicticoinicial

2,1 0,9 1% 3% 29% 68%

Cambiaraotroantipsicticoconvencional 2,1 0,9 1% 7% 23% 70%

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

Aadirunneurolpticoconvencionaldealtapotencia(p.ej.,haloperidolozuclopentixol)

4,4 0,9 54% 88% 7% 5%

4,0 1,0 32% 72% 20% 8%

2,7 1,2 7% 25% 35% 41%

2,1 0,9 1% 7% 23% 70%

2,0 0,9 1% 8% 17% 75%

Cambiaraotroantipsicticoatpico


Aadirvalproatoalantipsicticoseleccionado

Aadirlitioalantipsicticoseleccionado

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

2B. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico


31/52


33


Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

Cambiaraotroantipsicticoatpico(clozapina,risperidona,olanzapina)

4,4 0,8 55% 88% 10% 3%

3,4 1,2 13% 50% 27% 23%

2,2 0,9 1% 7% 27% 66%

1,8 0,8 1% 4% 13% 83%

Aadirunantidepresivoalantipsicticoinicial

Aadirlitio

Aadirunfmacodopaminrgico(p.ej.,bromocriptina,amantadina,L-DOPA)

1,6 0,8 0% 2% 14% 84%Aadirunestimulante(p.ej.,dextroanfetamina)

11Tras el tratamiento con un antipsictico atpico (cloza-pina, risperidona, olanzapina) en la exacerbacin agu-da de la esquizofrenia, el paciente muestra una psicopatolo-

ga predominantemente negativa. No hay signos predominan-

tes de psicopatologa positiva, depresin ni acinesia. Por fa-

vor, punte cada uno de los siguientes tems como estrategia

de tratamiento siguiente.

Comentarios: Cuando la sintomatologa negativa no responde

al uso de un antipsictico atpico, los expertos consideran como

nica opcin plausible el cambio de antipsictico atpico.

12Por favor, punte cada uno de los siguientes planes deactuacin teraputica para un paciente esquizofrnicocrnico con exacerbacin psictica aguda, que r ecientemen-

te ha padecido factores estresantes de tipo psicosocial y no ha

cumplido con el tratamiento prescrito.

Comentarios: Los expertos consideran lo ms adecuado una hos-

pitalizacin breve, entre una y dos semanas, siempre y cuando se

consiga una cierta remisin de los sntomas y un cierto cambio

de los factores situacionales. Por ello, tambin se considera ade-

cuado que el tratamiento se prolongue durante tres o cuatro se-

manas con tal de que se consiga el mismo objetivo. Obviar el

control de los factores estresantes es considerado como una se-

gunda opcin aunque acorte el periodo de hospitalizacin.

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

4,5 0,7 60% 90% 9% 2%

3,9 0,9 27% 68% 26% 7%

Hospitalizacindurante3-4semanasquepermitaunaremisinsustancialdelossntomas.Identificary

comenzareltratamientodelosfactoresestresantessituacionalesydelosfactoresdecumplimiento

Hospitalizacindurantemenosdeunasemana,centrndosenicamenteenlaremisindelos

sntomas.Derivaralequipodeconsultasparalaevaluacinytratamientodelosfactoresestresantesdetipopsicosocialylosfactoresdecumplimiento.

2,9 1,0 5% 24% 42% 34%

Hospitalizacindurante1-2semanas,centrndoseenlaremisindelossntomasylaidentificacindefactoresestresantessituacionalesyfactoresde

cumplimiento.Trabajarconelequipodelambulatorioparaconseguirmodificarloscambiosdelosestresoressituacionalesy

losfactoresdecumplimiento

3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo


32/52

34



13Por favor, punte cada uno de los siguientes enfoquesteraputicos dirigidos a las sesiones de psicoterapia in-dividual, en el caso de un paciente esquizofrnico que se en-

cuentra hospitalizado durante unos das por un episodio psi-

ctico agudo. La psicoterapia individual se define como una

sesin programada, t a t, entre el paciente y un profesional

que utiliza una o ms tcnicas especficas. Es una actividad

independiente de los grupos diarios o de otras actividades de

millieu. Por favor, punte de 1 a 5 la(s) estrategia(s) msadecuada(s), dando valores ms bajos a las otras estrategias,

segn su criterio.

Comentarios: Los expertos consideran la estrategia psicoedu-

cativa como la tcnica psicoteraputica ms adecuada durante el

ingreso de un enfermo psictico. El abordaje cognitivo-conduc-

tual tambin es una opcin a tener en cuenta. Es de sealar el

poco acuerdo que suscitan el uso de otras estrategias psicotera-

puticas como el abordaje interpersonal y el entrenamiento en

habilidades sociales.

14Por favor, punte la adecuacin de cada uno de los si-guientes programas de visita de los familiares en el casode un paciente ingresado hace pocos das debido a exacerba-

cin aguda de la esquizofrenia. Considrese que la familia

est disponible y se responsabiliza. Considerar en las pun-

tuaciones el realismo de dicho programa, tanto con respec-to a la disponibilidad del equipo asistencial como de las fami-

lias.

Comentarios: Los expertos consideraron muy importante el con-

tacto temprano con la familia durante la hospitalizacin, tenien-

do en cuenta la situacin ideal de una familia disponible y res-

ponsable. La recomendacin de eleccin fue establecer un con-

tacto en los tres primeros das hbiles o al menos en la primera

semana del ingreso. La opcin del contacto telefnico se consi-dera aceptable pero no suficiente.

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

Psicoeducacinqueofrezcainformacinsobrelanaturalezadelaesquizofreniaysutratamiento

4,0 1,0 31% 68% 21% 11%

3,6 1,1 17% 52% 30% 18%

3,0 1,2 14% 34% 33% 33%

3,0 1,1 10% 33% 35% 33%

2,2 1,3 8% 22% 15% 63%

Abordajecognitivo-conductualcentradoenestrategiasorientadasalarealidad,

paramejorarlaesquizofrenia

Abordajeinterpersonalparaentenderlosproblemasenlasrelacionesimportantes

Entrenamientoenhabilidadessocialesutilizandoestrategiasconductualesparamejorarlaconducta

interpersonalyotrashabilidadesNinguna;utilizarnicamentelaterapiademillieu

Abordajepsicodinmicodeapoyo,paraclarificarlasemocionesylosconflictos

2,1 1,2 5% 16% 10% 74%

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

Visitaenlostresprimerosdashbilesdespusdelingreso

4,2 1,0 54% 76% 15% 9%

3,8 1,1 24% 70% 18% 12%Visitadurantelaprimera

semanatraselingreso

2,8 1,3 13% 27% 36% 37%Contactotelefnicodurantela

primerasemanatraselingreso

2,4 1,2 7% 15% 30% 55%Visitaenlasdossemanastraselingreso

3,5 1,2 19% 58% 18% 24%Contactotelefnicoenlostres

primerosdastraselingreso

3,5 1,5 34% 55% 17% 28%Contactotelefnicoelprimerda

hbiltraselingreso


33/52


35


16Se da de alta a un paciente estabilizado despus de sertratado por exacerbacin aguda de su esquizofrenia.El paciente ha mostrado una buena recuperacin y vivir con

sus padres o en una residencia asistida. Por favor, punte la

adecuacin de los siguientes tiempos mximos para la prime-ra cita ambulatoria de este paciente.

15Por favor, evale la adecuacin de los siguientes obje-tivos para un contacto familiar, en el caso de un pa-ciente que lleva ingresado poco tiempo debido a una exacer-

bacin aguda de su esquizofrenia.

Comentarios: El objetivo prioritario del contacto temprano con

la familia fue obtener una historia del tratamiento previo y de la

respuesta del paciente a dicho tratamiento. Obtener una evalua-

cin de las interacciones familiares tambin fue considerado un

objetivo de primera lnea. Destaca la falta de acuerdo sobre si

ste es el momento oportuno para iniciar un programa psicoedu-

cativo.

Comentarios: En opinin de los expertos, la primera cita ambu-

latoria tras un ingreso hospitalario, debe establecerse pronto, con-

siderndose una semana lo ms adecuado. Parece poco recomen-

dable al da siguiente del alta o despus de cuatro semanas.

Obtenerunahistoriadeltratamientopreviodelpacienteylarespuestaadichotratamiento

4,8 0,5 84% 98% 1% 1%

3,9 0,8 24% 72% 21% 7%

3,2 1,1 12% 46% 31% 23%

3,1 1,1 10% 35% 35% 30%

2,3 1,0 2% 9% 28% 62%

Obtenerunaevaluacindelasinteraccionesfamiliares

Coordinarrecursosasistenciales

Iniciarunprogramapsicoeducacional

Comenzarunaterapiafamiliarcentradaentemasconflictivosydecomunicacin

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1 2 3 4 5 %% % %

Tr.deeleccin

1lnea

2lnea



Primeralnea

1semanadespusdelalta 4,1

2semanasdespusdelalta

De2a4daslaborablesdespusdelalta


Primerdalaborabledespusdelalta


1,0 42% 72% 18% 10%

3,6 1,1 28% 60% 25% 15%

3,1 1,4 21% 39% 20% 41%

2,8 1,2 10% 33% 28% 40%

2,3 1,3 8% 18% 16% 66%

2,2 1,1 4% 16% 20% 65%

1 2 3 4 5 %% % %

II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento

4. Facilitando el alta hospitalaria


34/52

36



17Se va a dar de alta a un paciente esquizofrnico paraderivarlo a asistencia ambulatoria. Por favor, puntecada uno de los siguientes servicios a dar por el personal hos-

pitalario antes del alta. Punte los servicios que cree que son

ms esenciales para asegurar la continuidad en la asistencia,

dando

consenso español pára el tratamiento de la esquizofrenia - copia

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